血管外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2021版

血管外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 2021版

目錄第一章動脈造影技術(shù) -3-第二章鞘管、導(dǎo)絲及導(dǎo)管 -6-第三章球囊與支架 -12-第四章穿刺與止血技術(shù) -17-第五章頸動脈狹窄的腔內(nèi)治療 -23-第六章弓上分支動脈狹窄及閉塞病變的腔內(nèi)治療 -28-第七章腎動脈狹窄的腔內(nèi)治療 -33-第八章主髂動脈狹窄的腔內(nèi)治療 -35-第九章下肢動脈狹窄的腔內(nèi)治療 -40-第十章主動脈夾層的腔內(nèi)治療 -47-第十一章胸主動脈瘤的腔內(nèi)治療 -53-第十二章腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療 -64-第十三章布加氏綜合征的腔內(nèi)介入治療 -78-第一章血管造影技術(shù)第一節(jié)動脈造影動脈造影包括造影劑的注射和圖像序列的采集。注射造影劑后，應(yīng)該在造影劑到達靶血管前就開始采集圖像。開始采集圖象后，應(yīng)當(dāng)囑患者保持靜止不動以防止出現(xiàn)偽影。造影劑的注射量根據(jù)術(shù)者對靶血管流量、流速估計進行調(diào)整。在管徑較大的血管內(nèi)，需要選擇短時間內(nèi)打出足夠劑量造影劑的造影導(dǎo)管，在管徑較小的血管內(nèi)，單孔的選擇性導(dǎo)管即可。在阻力較高的血管內(nèi)，可調(diào)小造影劑的注射速度，延長注射時間。圖像采集速率也可根據(jù)血流速度進行調(diào)整。一、頭臂動脈的造影特點：(1)距離股動脈穿刺點較遠(yuǎn)，需用較長的導(dǎo)管、導(dǎo)絲：(2)存在中風(fēng)風(fēng)險（導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作、微氣泡、導(dǎo)管內(nèi)血栓引起）。使用造影導(dǎo)管超選進入主動脈弓各分支動脈時，導(dǎo)管頭端應(yīng)當(dāng)進入分支動脈內(nèi)數(shù)公分或更多以防止造影時導(dǎo)管彈回主動脈弓。如果主動脈弓部或弓部分支血管開口處存在明顯閉塞性病變，導(dǎo)管操作引起中風(fēng)的風(fēng)險將很大，應(yīng)當(dāng)考慮為患者安排其它影像學(xué)檢查。1、頸動脈造影頸動脈造影可以使用高壓注射器，要保證導(dǎo)管頭端距離病變足夠遠(yuǎn)，進入分支血管要足夠深，避免注射時導(dǎo)管頭端彈出，同時需注意要用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管避免血栓形成并反復(fù)核查防止小氣泡進入。對頸動脲分又部位的觀察可采用正位、斜位和側(cè)位。顱內(nèi)動脈的顯影常用湯氏位和側(cè)位。在無名動脈中，造影注射速度4-8ml／秒，持續(xù)3-4秒，圖像采集4幀／秒，投照角度通常為右前斜位(RAO)；頸總動脈造影造影劑注射通常為3-5ml/秒，持續(xù)2-3秒。頸動脈分叉常采用前后位(AP)和側(cè)位投照。由于分叉部位和頸內(nèi)動脈近端病變常位于動脈前壁，需要采取斜位、側(cè)位投照以更好的顯示管徑狹窄。造影時囑患者屏住呼吸，肩下沉。2、鎖骨下動脈造影經(jīng)股動脈穿刺鎖骨下動脈造影的第一步是主動脈弓部造影，主動脈弓部造影通常就能很好的評估鎖骨下動脈。但如果鎖骨下動脈存在嚴(yán)重病變，與其它分支相比，其顯影將非常緩慢，從而需要選擇性造影評估。導(dǎo)管置入鎖骨下動脈后，抽吸檢查有無微氣泡、使用肝素鹽水沖洗，爾后與高壓注射器連接。造影劑注射速度為4-6ml／秒，持續(xù)3-4秒，圖像采集4幀／秒。注射造影劑時應(yīng)遠(yuǎn)離病變或椎動脈開口以防止動脈夾層形成或栓塞。多數(shù)情況下，鎖骨下動脈造影足以評估椎動脈情況。當(dāng)需要進一步明確椎動脈情況時，可以超選進入椎動脈低壓注射造影劑，注意椎動脈極易痙攣。當(dāng)存在鎖骨下動脈竊血時，圖像采集需延時直至顯示椎動脈有反向血流迸入鎖骨下動脈。鎖骨下動脈造影還可以采取同側(cè)肱動脈穿刺入路。導(dǎo)管置入后，手推4-8ml造影劑通常就能很好的完成鎖骨下動脈造影。但如果鎖骨下動脈病變嚴(yán)重，血流較小，穿刺肱動脈是極為困難的，這時需要超聲的引導(dǎo)。二、主動脈弓造影穿刺股動脈，置入標(biāo)準(zhǔn)的4F或5F股動脈鞘，進導(dǎo)絲直至其頭端位于升主動脈內(nèi)，注意避免導(dǎo)絲進入左心室或冠狀動脈導(dǎo)致心律失常，然后沿導(dǎo)絲進入90cm長的豬尾導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端置于升主動脈。圖像采集范圍應(yīng)當(dāng)包括主動脈弓、頸動脈和椎動脈顱外段。調(diào)整投照角度充分展開主動脈弓(LAO位)。撤出導(dǎo)絲，豬尾導(dǎo)管連接高壓注射器。囑患者造影開始后屏住呼吸，避免吞咽動作。造影劑注射速度通常為15ml/秒，持續(xù)2秒鐘，圖象采集速度為4幀／秒，持續(xù)6-8秒或直至造影劑流空。三、內(nèi)臟動脈和腎動脈造影造影的特點：(1)內(nèi)臟動脈和腎動脈容易痙攣，從而引起器官缺血：(2)這些動脈的位置受呼吸和膈肌運動的影響很大：(3)從股動脈入路進入內(nèi)臟和腎動脈的角度較銳，某些病例中需要選擇近端肱動脈穿刺入路。l、腹腔干和腸系膜上動脈造影股動脈穿刺，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入4F或5F的豬尾導(dǎo)管至膈肌水平。使用高壓注射器以8-12ml/秒的速度，持續(xù)3秒行腹主動脈造影。選擇眼鏡蛇導(dǎo)管進入內(nèi)臟動脈開口至少l-2cm，以防止膈肌運動或推造影劑時導(dǎo)管彈出。腹腔干和腸系膜上動脈的造影造影劑注射速度為4-6ml/秒，持續(xù)3秒，圖像4幀／秒。側(cè)位投照時，腹腔干和腸系膜開口顯示最清楚，但其遠(yuǎn)端分支在前后位(AP)或斜位上顯示最為清楚。如果導(dǎo)管需在內(nèi)臟動脈中停留數(shù)分鐘，可給予硝酸甘油防止血管痙攣。2、腎動脈造影先行腎動脈附近的主動脈造影（導(dǎo)管頭端位于腎動脈開口附近），透視下將導(dǎo)絲送至T12水平。置入豬尾導(dǎo)管，手推少量稀釋造影劑以證實導(dǎo)管位于腔內(nèi)。應(yīng)用高壓注射器，分別取正位、右前斜和左前斜位投射。這三種投射角度都可以確定腎臟血管解剖，還可以估計腎臟的大小和形狀。通常以15ml／秒的速度注射40ml造影劑，體重較輕的患者，12ml/秒的速度注射30ml足夠?？梢哉{(diào)整導(dǎo)管位置，以避免造影劑反流進入腸系膜上動脈，干抗左腎動脈開口的顯示。選擇性腎動脈造影可以提供腎臟血管解剖的詳細(xì)分布。將眼鏡蛇導(dǎo)管送至腎門區(qū)，部分退出導(dǎo)絲使尖端重新塑形，導(dǎo)管尖端向目標(biāo)側(cè)沿主動脈壁滑行。多數(shù)情況下，導(dǎo)管可彈進腎門。如果導(dǎo)管不能掛住腎動脈，用親水導(dǎo)絲輔助送入導(dǎo)管。腎動脈開口于主動脈側(cè)壁稍偏后，通常被主動脈壁遮擋，同側(cè)前斜10。就能很好觀察腎動脈開口情況。造影劑速度3-6ml/秒，持續(xù)2-3秒。導(dǎo)管如果需停留在腎動脈內(nèi)數(shù)分鐘，提前進行全身肝素化，跨過病變后局部給予硝酸甘油防止血管痙攣。四、主髂動脈造影主髂動脈造影的常用導(dǎo)管為4F或5F的豬尾導(dǎo)管或Omni-flush導(dǎo)管。導(dǎo)管頭端置于腎動脈開口附近。如果考慮行多個支架治療時，選用標(biāo)記導(dǎo)管，第一個標(biāo)記置于腎動脈下緣，圖像范圍向下包至胸12-腰1水平，橫向包括雙側(cè)腎臟。囑患者屏住呼吸，造影劑注射6-15ml/秒，持續(xù)2-3秒，圖像4幀／秒，直至造影劑流空。前斜30度投照可展開對側(cè)髂動脈分叉和同側(cè)股動脈分叉。五、下肢動脈造影造影導(dǎo)管置于腎動脈水平，圖像采集范圍包括主動脈至雙足，即所謂“步進”技術(shù)。另外一種方法是先行主髂動脈造影，再行股動脈造影，以此類推，造影至雙足背動脈。“步進“技術(shù)要點：透視下使患者髖、雙膝和雙足位于一直線，向頭移動造影床，避免橫向移動，確定開始和結(jié)束采集圖像的造影床位置并鎖定，先手動從腹主動脈至雙足移動一次造影床，采集圖像供減影用。囑患者保持不動，造影床退回原位，注射造影劑，控制造影床追蹤造影劑至雙足獲得腎下主動脈一下肢動脈造影圖像，造影劑注射速度7-lOml／秒，持續(xù)8-12秒。使用“步進”技術(shù)可以在注射造影劑的同時得到造影劑流經(jīng)范圍的長距離造影圖像。但是當(dāng)某一側(cè)的動脈存在閉塞或狹窄病變，雙下肢動脈的造影劑流速將存在差異，從而導(dǎo)致某一側(cè)下肢動脈評估不充分。此外，由于病變的存在，主動脈內(nèi)注射的造影劑可能無法到達足背動脈等遠(yuǎn)端動脈，此時需要超選進入胭動脈、脛動脈行進一步造影。股動脈及膝下動脈造影股動脈造影入路有對側(cè)股動脈穿刺“翻山”和同側(cè)股動脈穿刺兩種。造影可使用標(biāo)準(zhǔn)造影導(dǎo)管或鞘管。造影劑既可手推也可機注。股動脈造影的最簡單方法是分4-5次分別推注6-lOml造影劑分段采集下肢動脈圖像。在股胭動脈部位，脛動脈、足背動脈存在閉塞性病變的患者則需要超選胭以下動脈造影，一般選用長、直、帶多個側(cè)孔的導(dǎo)管，導(dǎo)管盡量向遠(yuǎn)端放置。足背動脈造影通常在腹主動脈注入的造影劑很難使足背動脈清晰顯影。當(dāng)需要獲得足部動脈的詳細(xì)信息時，要盡量將導(dǎo)管放置在胭動脈中，在l一2秒內(nèi)手推5-lOml造影劑，完成造影。造影一般采用髖關(guān)節(jié)外展，膝關(guān)節(jié)放松的體位。當(dāng)同側(cè)股淺動脈存在閉塞病變時，造影劑注入股總動脈，造影劑的量要足夠大使其能夠到達足部。造影劑注入后會導(dǎo)致缺血一側(cè)的下肢不適，引起肢體活動，影響造影質(zhì)量，但這同時也提示我們造影劑從注入到到達缺血肢體的時間間隔。在嚴(yán)重缺血的患者，造影劑從股動脈注入后，一般要延遲20秒才能到達足部。造影劑到達缺血足部的感覺對患者來說較為難受，在行選擇性足背動脈造影前可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。六、主動脈瘤的主動脈造影主動脈造影不能精確的評估主動脈瘤的真實最大瘤徑，以及瘤體的整體形態(tài)。然而，造影用于評估流入流出道是非常有用的。腹主動脈瘤造影要在腎動脈上方機注造影劑，不能在瘤腔內(nèi)注射造影劑，以避免將瘤腔內(nèi)的血栓吹散，造成異位栓塞。斜位或特殊角度有助于對動脈瘤頸的顯示。造影劑到達瘤體遠(yuǎn)端時往往已經(jīng)被稀釋，因此常需要再作一次造影以評估遠(yuǎn)端流出道的情況。各部位動脈造影的造影劑注射量及特點見下表。造影類型導(dǎo)管放置導(dǎo)管類型洼射造影劑采集圖像造影導(dǎo)管選擇性導(dǎo)管容積時間速率a延遲時間成像序列（每秒成像及時間）頭臂部動脈主動脈弓升主動脈X30204/秒，4-6秒無名動脈無名動脈X153-45/1504/秒，4-8秒頸總動脈頸總動脈X6-1224／804/秒，4-8秒鎖骨下動脈鎖骨下動脈X6-1525／10O4/秒，4-8秒腋動脈腋動脈X6-1033／904/秒，4-10秒胸部動脈降主動脈降主動脈近端X30204/秒，4-8秒內(nèi)臟動脈鄰近內(nèi)臟動脈的主動脈區(qū)域降主動脈遠(yuǎn)端X、24204/秒，4-8秒腹腔動脈及腸系膜上動脈內(nèi)臟動脈x6-1834／12O4/秒，4-10秒腎動脈腎動脈X824／8O4/秒，4-10秒主髂動脈主髂動脈鄰近腎動脈的主動脈區(qū)域x18-2438／2404／秒，4-8秒腹主動脈及其流出道鄰近腎動脈的主動脈區(qū)域x60-906-128／721或24/秒，6-12秒腹股溝以下動脈雙側(cè)流出道腎下主動脈x60-706-82-42-4/秒8-20/秒股動脈髂外動脈及股動脈xx1025／1002-4/秒4-20/秒膝下及足部動脈股動脈及胭動脈XX4-122-33／9(l-44-2.0/秒第二節(jié)靜脈造影一、下肢深靜脈順行造影【適應(yīng)證】檢查下肢深靜脈通暢與否，靜脈阻塞性質(zhì)、范圍、程度以及側(cè)支循環(huán)建立的情況，了解交通支靜脈功能及深靜脈瓣膜情況。【禁忌證】l、確診或高度懷疑有急性肺動脈栓塞者。2、確診或高度懷疑有急性下肢深靜脈血栓形成者。3、血液高凝狀態(tài)者?！静僮鞣椒俺绦颉?、病人仰臥于X線機平臺上，用12～16號血管穿刺針向近心端穿刺患肢足背淺靜脈，對不易穿刺或穿刺失敗者可做靜脈切開。2、頭高足低位，傾斜30?！?5。，延緩造影劑回流速度。3、踝部環(huán)扎橡皮止血帶，以阻斷淺靜脈為度。4、囑病人用健肢踏在X線機踏板上，患肢處于懸垂位，稍向內(nèi)旋，持續(xù)均勻地注入造影劑。5、在監(jiān)視器觀察下，跟隨造影劑，自距小腿（踝）關(guān)節(jié)到盆腔部位全程攝正位片。6、深靜脈通暢者，可按壓病人腹部，并令病人憋氣、鼓腹讓其做Valsalva運動，觀察深靜脈反流情況。7、撤除止血帶，讓病人平臥，緩慢注入生理鹽水或肝素鹽水。【注意事項]1、前需做碘過敏試驗，對比劑采用非離子型對比劑，目前有優(yōu)維顯和碘海醇，腎功能不全者可采用副作用較小的等滲對比劑碘克沙醇。2、雖然少數(shù)人碘過敏試驗陰性，但造影時仍有不同程度的變戀反應(yīng)，此時仍要給予必要的治療。3、老年病人、慢性腎功能不全的病人，甚至所有擬行造影的病人在造影前后均可進行24小時水化。造影后鼓勵病人多喝水，以利于對比劑的排泄。對血液黏稠度高者，術(shù)后可酌情給予抗凝和祛聚治療，避免血栓形成。一、F肢深靜脈逆行造影【適應(yīng)證】逆行造影可以清楚的顯示髂、股靜脈情況，可以補充下肢深靜脈順行性造影的不足，同時準(zhǔn)確的顯示深靜脈瓣膜的位置、形態(tài)，判斷功能不全的深靜脈瓣膜的類型和程度等?！窘勺C]1、確診或高度懷疑有急性肺動脈栓塞者。2、確診或高度懷疑有急性下肢深靜脈血栓形成者。3、血液高凝狀態(tài)者?！静僮鞣椒俺绦颉?、病人仰臥位，消毒大腿、會陰和下腹部皮膚。在患肢腹股溝韌帶動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5cm處局部麻醉，尖刀挑開皮膚一小孔，以Seldinger方法穿刺股總靜脈。2、頭高足低位，傾斜60。。3、靜脈導(dǎo)管放置于髂外靜脈內(nèi)，注入造影劑，觀察髂靜脈、下腔靜脈通暢情況。4、將導(dǎo)管緩慢退至股骨頭水平，注入造影劑，同時按壓病人腹部，并讓其做Valsalva運動，向下觀察深靜脈反流和靜脈瓣膜情況。5、在監(jiān)視器觀察下攝正位片。6、經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水或肝素鹽水。7、拔除導(dǎo)管，穿刺點局部壓迫止血。8、術(shù)后臥床、抬高患肢，24h后下床活動?！咀⒁馐马棥颗c下肢深靜脈順行性造影相同。三、上肢靜脈造影常用的方法是經(jīng)肘正中靜脈或外周手背靜脈入路，手臂外展5-10度，要求患者屏住呼吸，在5秒內(nèi)注入50ml造影劑。造影劑注入后囑患者手臂抬高60度，持續(xù)3秒。在注射10毫升造影劑之后，要求患者屏氣，一旦獲得足夠的圖像，造影劑的注射就停止。四、下腔靜脈一髂靜脈造影股靜脈入路：穿刺后置入5F鞘管，0.035英寸導(dǎo)絲置于髂總靜脈，5F的豬尾導(dǎo)管或腔靜脈導(dǎo)管進入髂總或下腔靜脈進行腔靜脈／髂靜脈造影。頸內(nèi)靜脈入路：0.035英寸導(dǎo)絲通過右心房到下腔或髂總靜脈。手推造影劑速度lOml/秒，總量20ml。五、腸系膜上靜脈和門靜脈造影腸系膜上靜脈造影可以間接地由腸系膜上動脈造影完成，也可通過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)穿刺或經(jīng)皮肝穿刺的方法直接進入腸系膜上靜脈造影來完成。由腸系膜上動脈注射形成的靜脈相能夠提供腸系膜上靜脈區(qū)域流入門靜脈系統(tǒng)的影像。建立動脈通路之后，4F造影導(dǎo)管置入主動脈，選入腸系膜上動脈，手推造影劑確定導(dǎo)管位置，機械注入造影劑，注射速度5ml/耖，總量lOml。經(jīng)皮肝穿刺的方法是一種直接進入門靜脈系統(tǒng)的有效技術(shù)。在超聲引導(dǎo)下，在皮膚上標(biāo)記右側(cè)門靜脈與右側(cè)肝靜脈重疊于同一平面，且門靜脈更靠近超聲探頭的一點，用18號穿刺針無菌條件下穿刺右側(cè)門靜脈，可進行門靜脈及腸系膜上靜脈的造影，以及溶栓、血管成形、支架置入等治療。六十年代Rosch發(fā)明了經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)穿刺的門靜脈造影方法，改變了肝穿刺的技術(shù)，并發(fā)展為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)最好在全麻或者靜注大劑量鎮(zhèn)靜劑下進行。10F的鞘管通過右頸內(nèi)靜脈放入下腔靜脈，應(yīng)用彎頭造影導(dǎo)管選入肝靜脈，鞘管的尖端進入肝靜脈。選擇合適型號的經(jīng)頸靜脈穿刺針自肝靜脈通過肝實質(zhì)進入門靜脈分支。0.035英寸加硬導(dǎo)絲置入腸系膜上靜脈，穿刺針換成5F多孔造影導(dǎo)管，置于門靜脈進行造影。六、布加綜合征的血管造影可以經(jīng)股靜脈或經(jīng)頸靜脈入路。應(yīng)用Simmons1導(dǎo)管或者眼鏡蛇導(dǎo)管從腹股溝進入肝上下腔靜脈，選入肝靜脈。直的或成角的導(dǎo)管很容易從頸靜脈放入肝流出道。手推5-lOml造影劑，以顯示閉塞的肝靜脈系統(tǒng)特殊的蜘蛛樣影像。某些情況下，例如下腔靜脈阻塞，成像的最佳方式是下膣靜脈造影。豬尾導(dǎo)管放置在遠(yuǎn)端下腔靜脈的水平，速度15ml/秒，總量30ml。第二章鞘管、導(dǎo)絲及導(dǎo)管第一節(jié)鞘管一、鞘管的操作技巧鞘管根據(jù)其長短可分為長鞘、短鞘，單純造影的一般用短鞘即可，根據(jù)其治療需要還有翻山處理對側(cè)下肢的翻山鞘、處理頸動脈的長Shuttle鞘，處理腎動脈的腎動脈Guiding以及特殊需要的抗折鞘等。鞘管具有一側(cè)邊連通接口，可在術(shù)中抽取血樣、壓力監(jiān)測、注入擴血管藥物或造影劑。放置導(dǎo)絲的時候，最好使導(dǎo)絲尖端伸出穿刺針管腔，并且保證其進入動脈的部分距離穿刺針的尖端足夠的遠(yuǎn)，以保證導(dǎo)絲尖端較軟的部分伸出動脈穿刺點。穿刺后先行透視，之后將導(dǎo)絲導(dǎo)入理想位置。之后拔除穿刺針，拔除時需壓迫穿刺點。導(dǎo)絲最好用肝素鹽水沖洗。選擇一個合適的鞘管，用肝素鹽水浸泡鞘管和與之配套的擴張器，并沖洗其管腔。開始操作時，關(guān)閉鞘管側(cè)臂的開關(guān)。擴張器底座需鎖死，防止其在鞘管進入時退出。檢查皮膚穿刺點是否需要進行預(yù)擴張，并確認(rèn)導(dǎo)絲硬度是否足以使鞘管進入。使用鞘管相配套的導(dǎo)絲以保證鞘管的進入。如果鞘管較粗較長，或是腹股溝區(qū)有瘢痕，則要選用硬度更大的導(dǎo)絲。無論用哪種導(dǎo)絲，都要確保導(dǎo)絲足夠長，以保證導(dǎo)絲尖端較軟的部分置于動脈內(nèi)，而導(dǎo)絲主干較硬的部分在動脈穿刺針內(nèi)。術(shù)者用一只手輕柔的壓迫穿剌點，另一只手推動脈鞘管順著導(dǎo)絲進入皮膚，然后進入動脈。在鞘管置于動脈內(nèi)期間，必須要持續(xù)對穿刺點進行壓迫。必須逐步推動鞘管近端部位使得鞘管逐漸進入動脈，以防止鞘管在進入組織的過程中發(fā)生彎折。鞘管在皮下前進或是后退時都需旋轉(zhuǎn)鞘管進行操作。鞘管進入時，將鞘管的側(cè)管放于方便操作的部位，通常是向著術(shù)者的方向。如果在鞘管進入的時候，擴張器的底座松動并退出，那么鞘管的開口端就會強行進入組織并可能對鞘管本身及動脈造成損傷。這時應(yīng)該將鞘管重新組裝并重新進行操作。期間，需壓迫動脈穿刺點直至感覺到鞘管進入動脈，這樣可以防止皮下淤血。在鞘管尖端進入動脈后，要減少進入時的力度。推動鞘管開始進入動脈時會感覺到阻力，之后的進入就會很容易、平滑。如果阻力持續(xù)存在，也許是操作有誤差，可以行透視檢查。鞘管置入后，用肝素鹽水沖洗。在用鞘管進行造影后，應(yīng)該經(jīng)常沖洗鞘管管腔。應(yīng)該在任何操作之后都立即沖洗管腔。在對大血管或是較迂曲的血管進行操作時，最好用縫線將鞘管固定于皮膚上，以防止鞘管可能會在較粗或是叫迂曲的血管中發(fā)生滑動。如果使用的導(dǎo)管與鞘管是同一型號（例如5F的導(dǎo)管置于5F的鞘管中），那么導(dǎo)管將完全阻塞鞘管管腔，將不能通遺鞘管側(cè)臂注射造影劑及肝素鹽水。在進行腔內(nèi)操作時，應(yīng)明確鞘管尖端的位置，防止球囊或是支架沒有伸出鞘管而不能釋放。如果股動脈穿刺點鈣化較嚴(yán)重或是其周圍有很多瘢痕組織，導(dǎo)絲可能會很容易的進入動脈，但是擴張器或是鞘管進入會非常困難。這種情況下，擴張器的尖端可能會被較硬的動脈壁彈回，整個穿刺系統(tǒng)，包括導(dǎo)絲及鞘管，可能在皮下組織中發(fā)生彎折。如果患者體態(tài)偏胖且動脈有瘢痕組織，則更容易發(fā)生上述情況。術(shù)者應(yīng)導(dǎo)入擴張器并使皮下的導(dǎo)絲伸直。在擴張器放入之后，根據(jù)病情或是輸送鞘管的需要，可能需要更換硬度更大的導(dǎo)絲。二、鞘管基本型號導(dǎo)絲的直徑單位是英寸。“035”代表導(dǎo)絲的直徑是0.035英寸?？晒┻x擇的導(dǎo)絲直徑有“010、014、018、025、035及038”。每一款導(dǎo)絲的直徑都有與之相配套的導(dǎo)管。最常用的導(dǎo)絲規(guī)格是“014和035”。導(dǎo)管的單位是“French”。該單位是對導(dǎo)管周長的描述?！癋rench”系統(tǒng)是以圓周率為基礎(chǔ)的，圓周率就是一個圓的周長和這個圓直徑的比值。用導(dǎo)管或鞘管的“French”尺寸除以圓周率或是除以3，即可得到導(dǎo)管或鞘管的直徑。例如，6F的鞘管，其直徑是2mm，24F的鞘管，其直徑懸8mm。除以3即可轉(zhuǎn)換“French”尺寸，得到的結(jié)果就是動脈穿刺點的直徑。擴張器和導(dǎo)管都是用外徑(OD)描述的，而鞘管是用內(nèi)徑(ID)描述的。鞘管的內(nèi)徑表示可以通過其管腔的器材的尺寸，如5Fr的鞘管適合5Fr的導(dǎo)管。標(biāo)準(zhǔn)的5Fr鞘管其外徑為6或7Fr，也就是比血管穿刺點大l-2Fr，但其實際臨床意義不大。鞘管有多種直徑，常見直徑在4-6Fr，因為大多數(shù)診斷及球擴導(dǎo)管適合這一大小。放置支架通常需6-8Fr的鞘管，髂動脈和股淺動脈(SFA)多選擇6-12Fr，主動脈則需22-25Fr。鞘管有多種長度：3-5cm，l0-12cm，22-25cm，30-40cm和90-lOOcm。l0-12cm是標(biāo)準(zhǔn)長度，適合大多數(shù)外周血管診斷和介入操作，3-5cm通常應(yīng)用于血透通路。中等長度則適用于對側(cè)髂動脈或股動脈及腎動脈。此類鞘管有預(yù)成形的頭部或抗扭曲的特性，有助于進入主動脈分叉。某些廠商會在鞘管末端安置不透光標(biāo)記以利熒光下顯影。這在介入操作中尤為重要，比如在釋放支架前可以了解支架是否已完全伸出鞘管。最長的鞘管可完成頸動脈和對側(cè)脛動脈的介入操作。三、使用鞘管的注意事項：1、使用鞘管前，應(yīng)先行用肝素鹽水沖洗并擦拭鞘管及擴張器。2、關(guān)閉鞘管側(cè)管的開關(guān)。3、反復(fù)確認(rèn)鞘管型號。4、犄擴張器完全鎖定或插入至鞘管底座。5、預(yù)擴皮膚入路點。6、檢查導(dǎo)絲類型及位置。7、用擴張器預(yù)擴入路隧道。8、進行鞘管裝置交換時應(yīng)對穿刺點進行壓迫。9、鞘管及擴張器一起輸送至體內(nèi)。10、輸送導(dǎo)絲。11、插入鞘管時手持鞘管主體進行操作。12、旋轉(zhuǎn)鞘管并輕柔進入皮下組織。13、壓迫動脈穿刺點直至鞘管尖端進入動脈。14、鞘管的側(cè)管向著術(shù)者的方向。15、檢查鞘管上的擴張器以確認(rèn)其不會退出。16、如果輸送中有阻力，馬上停止前進并檢查。17、插入鞘管直至其底座。18、鞘管放置完成后，拔除擴張器，對鞘管進行抽吸并沖洗。19、如果鞘管周圍有滲血，可以換較大的鞘管。20、切忌沒有擴張器單獨使用鞘管進入。21、如果鞘管尖端受損或不規(guī)則，需及時更換。22、將鞘管縫于皮膚上防止其滑出（一般不用）。23、如果導(dǎo)管完全充滿鞘管管腔，不應(yīng)向側(cè)管內(nèi)注入液體。24、應(yīng)該明確鞘管尖端在血管腔內(nèi)的位置。第二節(jié)導(dǎo)絲一、導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及基本特性導(dǎo)絲的基本特性包括導(dǎo)絲硬度，操控性、柔順性和光滑性。理解導(dǎo)絲現(xiàn)有的設(shè)計和基本結(jié)構(gòu)有助于選擇合適的導(dǎo)絲完成手術(shù)。l、結(jié)構(gòu)導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)包括內(nèi)部的堅硬軸心和外部緊緊纏繞的彈簧圈。內(nèi)部軸心導(dǎo)絲稱為軸絲，保證了導(dǎo)絲的硬度，其向尖端逐漸變細(xì)，使尖端較柔軟。軸絲外部由不銹鋼彈簧圈纏繞而成。導(dǎo)絲內(nèi)含有一較細(xì)的安全導(dǎo)絲，其作用是連接軸絲至外部彈簧圈的頂端，防止兩者分離。通常在導(dǎo)絲表面涂上親水性聚合物，如聚四氟乙烯以增加其光滑度。這種特性有利于導(dǎo)絲前進以及導(dǎo)管／導(dǎo)絲的交換。導(dǎo)絲的頭部形狀對其通過性能起主要作用，“J”型頭創(chuàng)傷最小，不容易形成夾層或?qū)е卵艽┛祝诵螤铍y以通過嚴(yán)重狹窄的病變。導(dǎo)絲頭部可塑形為所需形狀，塑形的頭部使導(dǎo)絲易于進入分支血管。導(dǎo)絲配備一個扭轉(zhuǎn)裝置，此裝置可提供1：1的旋轉(zhuǎn)比率。2、分類導(dǎo)絲根據(jù)頭端形狀可分為“J”形頭、直頭、成角等不同類型。根據(jù)導(dǎo)絲的直徑可分為0.035英寸、0.038英寸、0.018英寸、及0.014-0.018英寸微導(dǎo)絲等。根據(jù)導(dǎo)絲的作用可分為穿刺導(dǎo)絲、選擇性導(dǎo)絲和交換導(dǎo)絲等。每種導(dǎo)絲有不同長度規(guī)格（如80cm、145cm、180cm、260cm、300cm等）。交換導(dǎo)絲的標(biāo)準(zhǔn)長度為145cm到300cm。145cm長的導(dǎo)絲可用于輸送導(dǎo)管進行常規(guī)的造影檢查。180cm萇的導(dǎo)絲用于主動脈分叉的翻山操作，可以輸送導(dǎo)管至對側(cè)股淺動脈。260-300cm長的導(dǎo)絲用于進行主動脈弓、頸動脈造影及主動脈支架置入等長距離操作。(1)穿刺導(dǎo)絲(Startingguidewires)尖端非常柔軟，常用于輸送導(dǎo)管及進行無創(chuàng)性操作。Bentson導(dǎo)絲(Cook,lnc、U．S．A．)是一個比較理想的選擇，它具有柔軟的尖端，主體為鋼化結(jié)構(gòu)，直徑為0.035英寸，標(biāo)準(zhǔn)長度規(guī)格為145cm，特殊病變時還可選擇更長的導(dǎo)絲。(2)選擇性導(dǎo)絲操控性好，表面涂有親水涂層。在通過狹窄病交或不規(guī)則病變時，帶親水涂層的導(dǎo)絲非常有用，它可以循血流通路走行。親水涂層的導(dǎo)絲遇水時非常光滑，使術(shù)者感覺導(dǎo)絲會在操作時向前滑動，實際上這種導(dǎo)絲非常穩(wěn)定。當(dāng)需要通過親水導(dǎo)絲交換不同的導(dǎo)管，最好選擇較硬的又不易滑動的導(dǎo)絲。(3)交換導(dǎo)絲具有堅固的內(nèi)芯，因此較其他導(dǎo)絲更硬。將導(dǎo)絲換作交換導(dǎo)絲會確保操作的安全性。如果腔內(nèi)治療裝置的入路較曲折，或是裝置較粗大，那么此時就應(yīng)考慮使用交換導(dǎo)絲了。交換導(dǎo)絲明顯增強腔內(nèi)治療裝置的通過力量，可以輕松的輸送腔內(nèi)治療裝置，并且可以控制腔內(nèi)治療裝置順利通過扭曲病變或是遠(yuǎn)端病變通路，Amplatz，Rosen和Lunderquist是幾款比較合適的交換導(dǎo)絲。加硬導(dǎo)絲不應(yīng)在最初通過病變部位時使用，因為它可能會對血管腔造成損傷。在進行復(fù)雜的腔內(nèi)操作時，如進行復(fù)雜的、多支架重建血管或釋放移植血管時，加硬導(dǎo)絲對操作的幫助非常大。二、導(dǎo)絲操作的一般原則操控導(dǎo)絲首先應(yīng)明確導(dǎo)絲的頭端與透視成像下病變部位的相互關(guān)系。耐心的觀察導(dǎo)絲在血管腔內(nèi)的形態(tài)變化及行進路線。l、用肝素鹽水浸泡導(dǎo)絲，使得導(dǎo)絲功能更佳。有親水涂層的導(dǎo)絲在使用前必須用肝素鹽水浸泡。當(dāng)每次交換導(dǎo)絲完成時，用肝素鹽水擦拭導(dǎo)絲。2、增強穿刺導(dǎo)絲柔軟尖端的硬度，以便其可以順利通過穿刺針并通過動脈入路點。3、標(biāo)準(zhǔn)的、非柔軟的導(dǎo)絲尖端可以利用手指及止血鉗塑形，使其頭端變得彎曲。4、如果導(dǎo)絲不能通過穿刺針，應(yīng)及時更換導(dǎo)絲。5、經(jīng)常使用透視引導(dǎo)，如果導(dǎo)絲的尖端已經(jīng)靠近病變但是還沒有通過病變，此時須間斷進行透視，確保導(dǎo)絲尖端沒有發(fā)生遷移或撞擊病變區(qū)域。盲目輸送導(dǎo)絲可能導(dǎo)致血管損傷。6、每次輸送導(dǎo)絲數(shù)厘米，如果導(dǎo)絲發(fā)生彎折，輸送裝置可能會很困難，此時，須更換導(dǎo)絲。不要對導(dǎo)絲進行用力的操作。7、當(dāng)導(dǎo)絲尖端觸及病變部位時，術(shù)者須提高警惕；8、當(dāng)使用選擇性導(dǎo)絲時，最好使用扭轉(zhuǎn)裝置。扭轉(zhuǎn)裝置可以為導(dǎo)絲提供1：1的旋轉(zhuǎn)比率。9、交換導(dǎo)絲和導(dǎo)管時，導(dǎo)絲保持平直狀態(tài)，在外部拉緊導(dǎo)絲，防止導(dǎo)絲在導(dǎo)管中松弛及前進。10、在通過導(dǎo)絲輸送腔內(nèi)治療裝置時，須首先明確導(dǎo)絲的位置。11、當(dāng)對親水導(dǎo)絲進行操作時，應(yīng)該固定導(dǎo)絲（用拇指及食指），防止導(dǎo)絲向前或向后滑動。12、撤出導(dǎo)絲后，應(yīng)該將導(dǎo)絲盤旋至其原來的狀態(tài)，防止器械臺混亂。在體外的導(dǎo)絲上放置一塊紗布，防止導(dǎo)絲滑落至操作臺下。13、如果導(dǎo)絲被污染了，術(shù)者必須使用新導(dǎo)絲進行操作。如果導(dǎo)絲的末端被污染，可以去除導(dǎo)絲末端，仍舊保持導(dǎo)絲的原有位置，不要放棄導(dǎo)絲的入路，直至操作完全結(jié)束。14、放置導(dǎo)管或鞘管可以增加導(dǎo)絲的支撐力和推送力。三、選擇導(dǎo)絲的一般原則操作開始前就應(yīng)選擇好合適的導(dǎo)絲，并明確如果這個導(dǎo)絲不能解決問題，下一步應(yīng)該怎么做。一般首選0.035英寸的導(dǎo)絲。冠脈介入治療常用導(dǎo)絲是0.014導(dǎo)絲。一級分支血管，如頸動脈，腎動脈，內(nèi)臟動脈和腹股溝以遠(yuǎn)下肢動脈兩種導(dǎo)絲均可采用，但技術(shù)趨勢是嘗試用0.014導(dǎo)絲進行所有分支動脈的腔內(nèi)重建。0.014英寸導(dǎo)絲更多用于與單軌系，統(tǒng)配合使用治療分支動脈。選擇導(dǎo)絲長度時，患者體內(nèi)的導(dǎo)絲長度必須到達并超過病變部位，確保交換導(dǎo)管可以到達病變鄯位：患者體外的導(dǎo)絲長度必須確?？梢灾С肿铋L的導(dǎo)管，并且要保證導(dǎo)管導(dǎo)入后導(dǎo)絲尾部伸出導(dǎo)管以外，方便術(shù)者對導(dǎo)絲進行操作。導(dǎo)絲長度通常在145cm至300cm之間，在處理一些特殊的病變時，還可選擇更長的導(dǎo)絲。單軌操作系統(tǒng)對體外導(dǎo)絲長度的要求小于同軸操作系統(tǒng)，這是因為導(dǎo)絲在單軌系統(tǒng)導(dǎo)管內(nèi)的長度只占整個導(dǎo)管長度的很小一部分，通常20cm至30cm。第三節(jié)導(dǎo)管一、分類1、造影導(dǎo)管：為細(xì)長的中空管型結(jié)構(gòu)，管壁薄，導(dǎo)管末端可連接注射器或高壓注射器。導(dǎo)管材料主要采用聚四氟乙烯、聚亞氨酯、聚乙烯或尼龍等。導(dǎo)管的親水涂層增加了跟進能力，管壁的中層金屬絲編織結(jié)構(gòu)增加了導(dǎo)管的強度、抗折能力和扭控力。造影導(dǎo)管的作用有：注射造影劑觀察血管形態(tài)；壓力測量獲取血流動力學(xué)資料：藥物或栓塞材料的運輸和釋放：充當(dāng)指引導(dǎo)管等。造影導(dǎo)管按用途一般分為非選擇性造影導(dǎo)管和選擇性造影導(dǎo)管。前者主要有豬尾導(dǎo)管、網(wǎng)球拍導(dǎo)管，主要用于大血管（如主動脈、肺動脈、腔靜脈）行非選擇性造影，導(dǎo)管遠(yuǎn)端的多側(cè)孔允許高速大流量注射造影劑），帶有多個側(cè)孔的直導(dǎo)管亦可歸于非選擇性導(dǎo)管行列，用于頸動脈、髂股動脈、下腔靜脈等的選擇性造影，可相應(yīng)提高造影流量和流章。選擇性造影導(dǎo)管種類繁多，導(dǎo)管頭端具有多種形狀，包括各種單個彎曲和復(fù)雜反向彎曲導(dǎo)管等預(yù)成形導(dǎo)管，末端僅有一個端孔，適用于選擇性血管插管和特定主動脈分支的選擇性導(dǎo)管術(shù)。選擇性導(dǎo)管的造影劑流量和流率通常較非選擇性導(dǎo)管要低。常用的選擇性造影導(dǎo)管包括Vertebral導(dǎo)管（椎動脈導(dǎo)管）、Headhunter導(dǎo)管（獵人頭導(dǎo)管）、Simmon系列導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管（眼鏡蛇導(dǎo)管）、Shep-herd導(dǎo)管（牧羊犬導(dǎo)管）、Mikaelsson腹腔導(dǎo)管、BentsonJB2導(dǎo)管、Vitek導(dǎo)管、Mani導(dǎo)管、RDC導(dǎo)管（腎雙彎導(dǎo)管）等。導(dǎo)管的規(guī)格一般以外徑劃分，常用外徑為4F～7F，普通造影時一般采用小直徑導(dǎo)管，通常為4F和5F導(dǎo)管。選擇性造影時一般采用端孔導(dǎo)管：側(cè)孔功能除了增加造影的流量和流率外，還可提高造影導(dǎo)管的穩(wěn)定性，尤其在高壓注射造影時，可避免導(dǎo)管高幅度擺動損傷血管壁。腹主動脈定位造影的導(dǎo)管長度一般為60～80cm；而在胸主動脈和頸動脈區(qū)域則需要100～120cm長的導(dǎo)管。導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常保持濕潤，進入體內(nèi)前應(yīng)沖洗；術(shù)中間斷沖洗可延長使用壽命并減少導(dǎo)管尖端血塊的形成。2、指引導(dǎo)管：指引導(dǎo)管為介入器材榆送的重要通道，具有輸送、支持、測壓和注射造影劑等功能。合適的指引導(dǎo)管是順利完成球囊擴張和支架成形術(shù)的重要保證。指引導(dǎo)管的外形和結(jié)構(gòu)類似造影導(dǎo)管，但又區(qū)別于造影導(dǎo)管，其特殊要求為指引導(dǎo)管須有足夠的內(nèi)腔以輸送介入器材，同時保持導(dǎo)管的外徑不宜過大以免增加穿刺點的并發(fā)癥。因此其較造影導(dǎo)管更加追求“小外徑、大內(nèi)腔”，同時兼顧指引導(dǎo)管的重要性能如抗折性、扭控性和支撐性等，其設(shè)計、選材和結(jié)構(gòu)更為重要?；窘Y(jié)構(gòu)：管壁由三層結(jié)構(gòu)組成，外層為聚乙烯材料，其性質(zhì)決定導(dǎo)管的形狀和硬度，外表面光滑可防止血管內(nèi)膜損傷和血栓形成：中層為不銹鋼絲的編織網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，為指引導(dǎo)管的骨架，使導(dǎo)管不易塌陷變形并有抗折斷作用并將扭控力傳導(dǎo)至導(dǎo)管頂端；內(nèi)層為尼龍或聚四氟乙烯材料起潤滑作用，減少后續(xù)介入器材與指引導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦力，并預(yù)防血栓形成。指引導(dǎo)管的外徑：按外徑大小分為5F～9F，最常用的外徑為6F和7F，而8F主要用于頸動脈支架。外徑大的指引導(dǎo)管支撐力好，內(nèi)徑相應(yīng)增大，因此處理一些需要較強支撐力的病變（如頸動脈支架成形術(shù)時II型或III型主動脈弓、腎動脈支架成形術(shù)時嚴(yán)重扭曲的腹主動脈）和較為復(fù)雜的病變需要多種器材處理（如開口部或分又部的對吻球囊擴張）及特殊器械（如切割球囊和旋磨）時，大外徑的指引導(dǎo)管為適宜選擇。但大外徑的指引導(dǎo)管對血管的損傷也較大，增加了穿刺點的局部井發(fā)癥。3、溶栓導(dǎo)管：標(biāo)準(zhǔn)的的溶栓導(dǎo)管為直頭多側(cè)孔導(dǎo)管，導(dǎo)管的尖端端孔可通過導(dǎo)絲插入血栓內(nèi)部。灌注段兩端均有不透X線標(biāo)記以精確顯示灌注段長度與位置，灌注段的側(cè)孔主要用于增加溶栓藥物與血栓的接觸面積。灌注段長度介于5～20cm之間，對應(yīng)的側(cè)孔數(shù)目為10～20個不等。需根據(jù)血栓閉塞的長度來選擇接觸血栓的灌注段長度。溶栓時端孔為導(dǎo)絲阻塞，溶栓藥液經(jīng)由側(cè)孔流出，均勻滲透于血栓內(nèi)部。內(nèi)徑一般為3F，可容納灌注導(dǎo)絲構(gòu)成同軸系統(tǒng)以擴大溶栓區(qū)域。4．取栓導(dǎo)管：取栓導(dǎo)管包括Fogarty取栓導(dǎo)管和各種經(jīng)皮取栓導(dǎo)管，主要用于血栓栓塞疾病，如深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞、動脈栓塞、動脈血栓形成及人工血管和血液透析通道血栓形成。Fogarty導(dǎo)管為單腔或雙腔球囊導(dǎo)管，通過直視切開外周血管置入導(dǎo)管并穿越血栓至其遠(yuǎn)端后，生理鹽水或稀釋造影劑充盈球囊回拉自血管切口處以取出血栓。缺點為殘余大量附壁血栓及存在嚴(yán)重的內(nèi)膜損傷。二、使用原則目前造影導(dǎo)管主要為Cordis、Cook及Terumo公司生產(chǎn)，Codis導(dǎo)管體部最硬，其扭矩和操控性佳：Terumo導(dǎo)管體部最軟，易于完成選擇性插管；Cook導(dǎo)管介于兩者之間。三者的選擇遁常依賴于操作者的經(jīng)驗與習(xí)慣。常規(guī)診斷性血管造影趨向采用4F或5F導(dǎo)管，配合0.035英寸導(dǎo)絲。導(dǎo)管外徑的減少可明顯降低局部穿刺點的并發(fā)癥機率。指引導(dǎo)管的選擇與需要采用治療的技術(shù)和設(shè)備相關(guān)，通常6F外徑即可滿足多部位的治療：采用對吻成形或旋磨技術(shù)則通常需要6F以上的導(dǎo)管。導(dǎo)管長度的選擇視入路途徑和插管部位而定，導(dǎo)管必須具有足夠的長度到達目標(biāo)血管，體外應(yīng)有適當(dāng)?shù)拈L度便于操控導(dǎo)管；然而導(dǎo)管過長有時會妨礙操控導(dǎo)管。外周血管疾病不同于冠狀動脈，涉及多個部位選擇性插管，術(shù)前應(yīng)合理計劃入路和選擇合適長度的導(dǎo)管。通常采用股動脈途徑行主動脈弓上動脈插管時，造影導(dǎo)管的長度為90～120cm之間。逆行股動脈途徑行腎動脈插管和同側(cè)或?qū)?cè)髂股動脈插管時，導(dǎo)管長度范圍在65～lOOcm之間。順行股動脈途徑行同側(cè)膝下動脈甚至足動脈插管通常需要lOOcm左右的導(dǎo)管。一般來說，導(dǎo)管應(yīng)該與導(dǎo)絲的直徑相配套，導(dǎo)管順著導(dǎo)絲前進，同時須不斷的牽拉導(dǎo)絲以保證導(dǎo)管不會持續(xù)向前滑動。導(dǎo)絲沒有被拉直之前不要推進導(dǎo)管。在使用親水導(dǎo)絲時，須鉗夾導(dǎo)絲后端，防止導(dǎo)絲在導(dǎo)管中突然向前滑動。體外操作導(dǎo)管部位與鞘管距離不應(yīng)太遠(yuǎn)，否則可能使導(dǎo)管及導(dǎo)墼發(fā)生彎折。當(dāng)導(dǎo)管到達導(dǎo)絲中較柔軟的部分時，導(dǎo)管可能會保持原有形狀，導(dǎo)致其可推進性大大降低。此時，應(yīng)繼續(xù)推進導(dǎo)絲，使導(dǎo)管始終在導(dǎo)絲中較硬的部分前進。如果導(dǎo)管順著導(dǎo)絲中較硬的部分還不能被推進，則需推進動脈擴張器繼續(xù)擴張動脈或更換硬度更大的導(dǎo)絲為導(dǎo)管提供額外的支撐力。如果進入血管后導(dǎo)管的可推動性減弱，則可考慮更換硬度更大的導(dǎo)絲。如果導(dǎo)管不能順著導(dǎo)絲進入病變部位，則有可能病變本身阻力較大，或者為狹窄病變且狹窄程度較大，導(dǎo)絲阻塞了剩余的動脈通道，還有可能是導(dǎo)絲進入血管內(nèi)膜下。四、注意事項：1、導(dǎo)管進入體內(nèi)前應(yīng)在體外用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管排空管腔內(nèi)任何固體、血塊包括氣泡；2、使用導(dǎo)管時應(yīng)根據(jù)造影部位和經(jīng)驗仔細(xì)選擇合適的尺寸、長度及頭部形狀；3、當(dāng)通過血管穿刺點將導(dǎo)絲成功放置后，在放置擴張器、鞘管或放置導(dǎo)管止血之前應(yīng)小心用手指壓迫穿刺點進行動脈止血，正確的壓迫可以有效的減少穿刺部位的血腫形成；4、用蚊鉗擴張表皮至合適的尺寸，以便于隨后的擴張器及導(dǎo)管進入；5、應(yīng)沿著導(dǎo)絲中較硬的部分將擴張器或者導(dǎo)管推入至血管中：6、透視下逐步推進導(dǎo)管，每次推進幾厘米；7、推進導(dǎo)管導(dǎo)絲過程中應(yīng)注意體會前進阻力和手感，避免進入內(nèi)膜下夾層通道；8、操作時應(yīng)間斷的牽拉導(dǎo)絲以防止導(dǎo)絲及導(dǎo)管同時前進；9、如果導(dǎo)管需前進距離太長而不易順利到位，通常是由于摩擦力較大所致。此時需放置長鞘、更換硬導(dǎo)絲或者另外選擇動脈穿刺點：10、體內(nèi)操作導(dǎo)管中，應(yīng)間斷用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，預(yù)防管壁內(nèi)微小血栓形成：11、在導(dǎo)管外端沒有返血之前不應(yīng)向?qū)Ч軆?nèi)注射任何物質(zhì)（肝素鹽水和造影劑）；正常血壓下，導(dǎo)管一般有返血，除非導(dǎo)管尖端嵌頓、貼附于血管壁上；12、高壓注射造影劑之前應(yīng)不斷透視下調(diào)整導(dǎo)管尖端位置以確保其游離于血管腔內(nèi)，否則會誘發(fā)夾屢或穿孔：13、高壓注射造影劑之前還應(yīng)回抽造影劑至注射針筒內(nèi)有返血，以避免針筒與導(dǎo)管末端的接口部位氣泡進入體內(nèi)：14、導(dǎo)管末端發(fā)生打結(jié)，用較硬的導(dǎo)絲通過導(dǎo)管將結(jié)解開：15、確定導(dǎo)管位于血管腔內(nèi)除了根據(jù)返血判斷外，還可體外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管透視觀察導(dǎo)管尖端在血管腔內(nèi)的自由活動度；16、少量注射造影劑時，造影劑應(yīng)被血流快速沖刷稀釋，而不是滯留于血管壁造成片狀染色，此時導(dǎo)管位于游離血管腔內(nèi)；17、在拔除導(dǎo)絲后，透視下若不確定導(dǎo)管尖端的位置，可注射少量造影劑，有助于提高導(dǎo)管的可視性；18、撤除導(dǎo)管或交換操作時，導(dǎo)絲應(yīng)固定于原位，同時后撤導(dǎo)管；間斷透視檢查導(dǎo)絲是否處于原位。第三章球囊與支架第一節(jié)球囊球囊的兩個基本作用：一、球囊預(yù)擴張利于后續(xù)支架的順利到位：二、球囊的后擴張保證支架的充分膨脹或良好貼壁。球囊的分類有多種，按照球囊的使用特點分為同軸整體交換型(OvertheWire，OTW)、快速交換型(Rapidexchangesystem，RX)及固定導(dǎo)絲的球囊(balloononwire，臨床上基本不再使用此類球囊)三種：還包括特殊設(shè)計的球囊如灌注球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲聚力球囊、載藥球囊等。按照球囊直徑大小，可大致分為小球囊(2～5mm)，普通球囊(5～12mm)和大球囊(≥12mm)。小球囊一般用于冠狀動脈、胭動脈以下脛腓動脈和直徑偏細(xì)的腎、椎動脈等：普通球囊一般用于頸動脈、腎動脈、髂股胭動脈等，而大球囊一般用于腎下腹主動脈、髂動脈和腔靜脈等。評價球囊導(dǎo)管的性能指標(biāo)一般包括球囊外徑、跟蹤性、推送性、靈活性和順應(yīng)性。一順應(yīng)性球囊和非順應(yīng)性球囊球囊的順應(yīng)性(compliance)是指球囊充盈時每增加一個大氣壓(atm)球囊外形或體積相應(yīng)發(fā)生的變化，是球囊拉伸能力的指標(biāo)。球囊完全充盈后，球囊順應(yīng)性越高，隨充盈壓繼續(xù)增加，球囊體積或外形進一步增大的趨勢越明曼。但對絕大多數(shù)擴張球囊導(dǎo)管來說，增加充盈壓時球囊的長度并不發(fā)生變化，體積的變化主要體現(xiàn)在球囊直徑的變化上。重要參數(shù)：命名壓(Nominalpressure)指球囊獲得預(yù)定直徑所需要的球囊內(nèi)充盈壓，一般命名壓介于6～8atm之間。爆破壓(ratedburstpressure)指體外測試時反復(fù)充盈球囊40次，99.9%球囊不會破裂的最大充盈壓。依球囊順應(yīng)性，目前臨床應(yīng)用的球囊大致分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性球囊和非順應(yīng)性球囊。球囊的順應(yīng)性主要取決于球囊的制作材料。早期的球囊為聚氯乙烯(PVC)材料，為順應(yīng)性球囊。現(xiàn)半順應(yīng)性球囊和非順應(yīng)性球囊主要采用聚乙烯(PE)、聚氨酯、尼龍(Nylon、DuralydM)和聚對苯二甲酸乙二醇酯等材料。后二者是當(dāng)今半順應(yīng)性球囊、非順應(yīng)性球囊制作的主要質(zhì)材。1、順應(yīng)性球囊順應(yīng)性球囊在壓力增加至命名壓或擴張到預(yù)定直徑后，隨充盈壓繼續(xù)增加其直徑和容積可不斷增加，血管內(nèi)遇到阻力時，球囊形態(tài)可發(fā)生變化并向阻力小處擴張，這會導(dǎo)致兩種結(jié)局：一是對周圍病變施加的擠壓力量明顯減少；二是持續(xù)升高充盈壓球囊兩端肩部過度膨脹容易導(dǎo)致正常血管壁損傷引發(fā)夾層。擴張狹窄病變易造成夾層使得顧應(yīng)性球囊一般不用于血管成形術(shù)。但利用順應(yīng)性球囊適應(yīng)血管形態(tài)塑形這一特性，仍有其不可忽視的作用：如頸動脈支架置入術(shù)所使用的Mo.Ma.球囊腦保護裝置就利用順應(yīng)性球囊的塑形特性，低壓擴張確保球囊完全貼壁且不損傷血管壁內(nèi)膜，以完全阻斷頸內(nèi)動脈血流。2、半順應(yīng)性球囊和非順應(yīng)性球囊半順應(yīng)性球囊指球囊充盈壓在命名壓和爆破壓之間繼續(xù)增加時球囊直徑在預(yù)定直徑之上仍有0.25～0.75mm左右的增加范圍。而非順應(yīng)性球囊在球囊直徑完全充盈至指定數(shù)值后不管再增加多少壓力其直徑仍保持不變。兩者耐高壓性能和擠壓病變能力較順應(yīng)性球囊強而對血管形狀的適應(yīng)性則弱于順應(yīng)性球囊。而非順應(yīng)性球囊的出色耐高壓性使其擠壓病變能力較非半順應(yīng)性球囊更強，有利于擴張嚴(yán)重鈣化或纖維化的堅硬病變。半順應(yīng)性球囊，充盈超過命名壓后通過控制壓力可精確調(diào)控球囊直徑。然而，半順應(yīng)性球囊在高于14atm下易出現(xiàn)狗骨頭現(xiàn)象，對病變的擠壓力不足以擴開堅硬的病變，并且病變兩端突起的球囊部分可能損傷病變兩端的正常血管壁組織，造成邊緣效應(yīng)引發(fā)支架兩端的再狹窄或病變處的夾層。如果在高達20atm的壓力時，不僅可能擴不開病變，同時有可能造成嚴(yán)重的血管破裂穿孔或央層事件。此外，支架未完全擴張或貼壁往往是支架內(nèi)血栓和遠(yuǎn)期再狹窄的重要影響因素。因此，在嚴(yán)重鈣化阻力較大的情況下，支架或半順應(yīng)性球囊通常不足以完全擴開病變或使支架充分貼壁。而非順應(yīng)性球囊的超耐高壓性可保證對病變部位持續(xù)施加高壓，可完全擴張病變或使支架充分貼壁。對于此類病變，在使用半順應(yīng)性球囊擴張壓增至16atm或超過球囊爆破壓仍不能使病變壓跡消失時，尤其透視下見血管壁動脈有明顯鈣化時，應(yīng)當(dāng)考慮換用非順應(yīng)性球囊、切割球囊或采用斑塊旋磨術(shù)。不應(yīng)繼續(xù)增加球囊壓力，以免血管破裂穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。非順應(yīng)性球囊通常適用于嚴(yán)重鈣化病變支架植入前的預(yù)擴張或支架植入后的高壓后擴張使支架充分膨脹或貼壁完全。非順應(yīng)性球囊由于擴張力強還應(yīng)用于分叉病變、開口病變、支架重疊處和支架內(nèi)再狹窄等不易擴張的病變。非順應(yīng)性長球囊用于長段閉塞病變時可明顯降低血管成形術(shù)后內(nèi)膜損傷所致的夾層的發(fā)生率。自膨式支架的后擴張亦通常使用非順應(yīng)性球囊使其完全貼壁。二載藥球囊(drug-elutingballoon)藥物洗脫支架的晚期血栓形成與支架的聚合物載體抑制內(nèi)皮修復(fù)和愈合過程有關(guān)，載藥球囊的使用既有抗增殖藥物抑制內(nèi)膜增生防止再狹窄的發(fā)生，又可避免荮物洗脫支架的金屬骨架與聚合物載體長期滯留血管壁內(nèi)造成的晚期血栓形成。與藥物洗脫支架的緩慢持續(xù)釋放藥物方式不同，載藥球囊（紫杉醇洗脫球囊）是在球囊表面的微孔內(nèi)填入紫杉醇，通過球囊擴張與病變的接觸而快速釋放到局部動脈壁內(nèi)。充盈前的球囊使用折疊技術(shù)可預(yù)防球囊在血液中前行時藥物被提前沖刷掉，球囊擴張同時可使75%的藥物劑量滲透入局部動脈壁內(nèi)，阻止血管內(nèi)膜增殖，而剩余的25%藥物劑量于球囊膨脹時被快速血流沖刷掉。三冷凍球囊冷凍成形術(shù)(Cryoplasty)使用的特殊球囊導(dǎo)管，作用原理包括普通球囊的血管成形機械擴張力量和對血管壁的快速冰凍雙重機理。冰凍效應(yīng)通過在血管壁和病變表層產(chǎn)生多數(shù)微小裂縫，可獲得超過普通球囊更為整齊的擴張效果，有效減低局部內(nèi)膜撕裂或夾層的發(fā)生率；還通過改變膠原和彈力纖維的物理性狀，理論上減輕血管壁彈力回縮和降低遠(yuǎn)期的血管負(fù)性重構(gòu)可能性；此外還可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞的凋亡，降低內(nèi)膜增殖或再狹窄的發(fā)生率。理論上冰凍球囊的使用可降低術(shù)中即刻夾層的發(fā)生率，減少困急性并發(fā)癥對支架的需求，改變血管的重塑過程和誘導(dǎo)血管平滑肌凋亡降低再狹窄的機率，但缺乏有力證據(jù)表明冰凍球囊的遠(yuǎn)期療效及終點事伴發(fā)生率要優(yōu)于常規(guī)球囊或支架。第二節(jié)支架外周血管支架的分類標(biāo)準(zhǔn)很多，以支架釋放方式為依據(jù)可分為球擴式(balloo-expandablestent)和自膨式支架(self-expandingstent)；以支架的功能和治療目標(biāo)可分為金屬裸支架(Baremetalstent，BMS)、藥物涂層支架(drugcoatedstent)、覆膜支架(Coveredstent)：根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)設(shè)計可分為管狀支架(slotted-tubestent)、環(huán)狀支架和纏繞支架(coilstent)；根據(jù)支架網(wǎng)眼不同可分為閉環(huán)支架和開環(huán)支架。支架的金屬骨架材料一般為不銹鋼絲、鉭絲和溫控鎳鈦合金及鈷鉻合金等。一球擴式支架：球擴式支架本身無彈性，其設(shè)計是支架預(yù)裝在球囊上，通過球囊導(dǎo)管將支架輸送至血管病變處，球囊擴張到擬定直徑后依靠血管壁回縮力貼附于血管壁，對血管壁不產(chǎn)生持續(xù)膨脹張力。球擴式支架的最大優(yōu)點為釋放時定位精確，尤其適用于開口病變，如椎動脈開口、腎動脈開口病變，此外還具有釋放后短縮現(xiàn)象不明顯、徑向支撐力強于外周自膨式支架等特點。但球擴式支架本身缺乏彈性、受壓后易出現(xiàn)塌陷閉塞，柔韌性欠佳，不太適合于顱外預(yù)動脈、股胭動脈等易受壓或活動關(guān)節(jié)部位；在外周血管僅適用于走形較直、非活動關(guān)節(jié)區(qū)域的局限性短段狹窄閉塞病變(<3cm)。外周動脈疾病可選擇的球擴式支架較少，經(jīng)典的外周球擴式支架以Palmaz(Cordis公司)和Strecker(Boston公司)支架為代表。Palmaz球擴支架及其衍生Genesis系列為Cordis公司生產(chǎn)，為開槽的不銹鋼絲網(wǎng)管狀支架，支架壁厚度極薄僅約0.15mm，采用閉環(huán)型設(shè)計。長度為15～50mm：直徑5～7mm，可用于腎動脈和椎動脈開口部，直徑8～14mm可用于髂股動脈。優(yōu)點為徑向支撐力強，擴張后緊貼血管壁，幾乎不發(fā)生彈性回縮現(xiàn)象，內(nèi)皮化快，不易阻塞分支開口。缺點是縱向柔順性差，不易通過扭曲血管，釋放后整體趨向直線狀態(tài)，對迂曲血管有一定抗力。Strecker球擴支架由O.lmm細(xì)的單根鉭絲編織而成的管型金屬網(wǎng)，表面具有帶負(fù)電的金屬氧化層，可阻止血小板黏附，X線透視下顯影清晰利于準(zhǔn)確定位。擴張后直徑6～12mm，長度40mm。優(yōu)點是與Palmaz支架相比其縱向和徑向柔順性好，易通過扭曲血管，可適應(yīng)血管壁的自然曲度，膨脹后短縮現(xiàn)象較小，無鐵磁性可行核磁檢查隨訪。缺點是徑向支撐力較Palmaz支架小，有一定的彈性回縮現(xiàn)象。因此，對于重度鈣化、閉塞、開口病變應(yīng)使用支撐力強的Palmaz支架，明顯扭曲的病變應(yīng)使用柔順性佳的Strecker支架。Jostent球擴式支架(AbbottVascular公司)具有Palmaz和Strecker支架兩者優(yōu)點，易于定位，徑向支撐力較強，擴張后能緊貼血管壁，不易回縮及移位；縱向柔順性好．有利于順利送入扭曲的弓上頭臂動脈和越過扭曲的腹主動脈分叉部進入對側(cè)髂動脈，操作性強。其另一特點是，支架直徑變化范圍大，直徑可從6mm擴張至12mm。二自膨式支架：自膨式支架的釋放機理與球擴式支架不同，支架壓縮于輸送鞘管內(nèi)并輸送到血管病變處，鞘管外撤時釋放支架，依賴支架自身膨脹張力和血管壁的彈性限制之間取得平衡關(guān)系從而貼附血管壁。自膨式支架的優(yōu)點是柔韌性較好，有利于通過扭曲血管和鈣化病變，能順應(yīng)血管壁的自然曲度，不易受壓變形、甚至可跨越活動關(guān)節(jié)釋放。缺點為釋放時有前向跳躍和短縮現(xiàn)象，以至精確定位釋放稍困難。外周血管除腎動脈、椎動脈外，主要使用自膨式支架，可選擇范圍較球擴式支架較多，經(jīng)典的自膨式支架以Gianturco-Z形支架(Cook公司)、Wa}lstent(BostonScientific公司)、Memotherm(Bard公司)、Smart支架(Cordis公司)為代表，新型自膨式支架主要以鎳鈦合金為材料，包括Symphony支架(BostonScientific公司)、Luminexx支架(Bard公司)、Zilver支架(Cook公司)、Precise(Cordis公司)、Protege文架(EV3公司)、Maris支架(Invatec公司)、Sinus支架(Optimed公司)等。Gianturco-Z形支架采用直徑0.25～0,5mm的不銹鋼絲纏繞成各種長度和直徑的以Z形彎曲圍成的圓柱形結(jié)構(gòu)，輸送方便。特點是支架網(wǎng)孔較大，不易造成血管分支開口處阻塞，徑向支撐力強，無短縮現(xiàn)象。主要用于靜脈系統(tǒng)病變，尤其適用于布加綜合征中肝靜脈開口處的下腔靜脈病變，不易造成肝靜脈和副肝靜脈開口處阻塞。缺點為釋放時具有向前跳躍現(xiàn)象，為增加穩(wěn)定性和防止前向跳躍造成支架移位，應(yīng)常規(guī)使用三節(jié)Z形支架。由于支撐力強，可用于堅韌、纖維化、鈣化或彈性回縮較強的病變。Wallstent支架采用直徑為0.075mm的不銹鋼絲編織成的網(wǎng)管狀結(jié)構(gòu)，優(yōu)點是具有良好的縱向柔順性，易于放在迂曲血管內(nèi)，可用于跨關(guān)節(jié)放置。支架釋放未超過全長的80%時仍可回收支架并調(diào)整位置后再次釋放。缺點為不銹鋼絲纖細(xì)，透視可視性差；徑向擴張力較球擴式支架偏小，對某些堅硬的纖維化或嚴(yán)重鈣化的病變血管不易擴張，需借助球囊后擴張確保支架與血管壁貼壁：膨脹后有明顯短縮，有時定位困難：網(wǎng)眼較同類支架細(xì)小密集，有可能阻塞血管分支，Memotherm、Smart支架等采用鎳鈦合金管經(jīng)激光雕刻切割形成，徑向支撐力強，膨脹后支架短縮小且透視下可視性較不銹鋼Wallstent好。除嚴(yán)重鈣化僵硬病變和局限(1～2cm)的短病變外，一般髂股胭動脈和頸動脈應(yīng)選擇柔韌性較好的自膨式支架。鎳鈦合金自膨式支架整體柔順性佳，與不銹鋼自膨式支架相比擠壓后更容易恢復(fù)形狀：而且不銹鋼絲支架用于股胭動脈時可因抗疲勞性能不良致遠(yuǎn)期支架斷裂發(fā)生率增高。三金屬裸支架(baremetalstent)：表面經(jīng)拋光處理后不再添加任何涂層和覆膜材料的金屬支架稱為金屬裸支架，其問世可非常有效處理血管夾層和急性血管閉塞，提高血管成形術(shù)的成功率和安全性。裸支架已被證實具有兩方面重要價值：作為單獨球囊擴張成形術(shù)失敗的有效補救性措施和降低術(shù)后遠(yuǎn)期再狹窄。常用的金屬裸支架包括球擴式和自膨式支架，特點和類型如上述。這里僅闡述支架的治療原理及其內(nèi)在缺陷。球囊血管成形術(shù)其局限性在于其處理偏心性、鈣化或長段狹窄時其即刻成功率低、術(shù)中急性血管閉塞以及遠(yuǎn)期再狹窄率較高。術(shù)中急性血管閉塞主要由于血管彈性回縮或血管局限夾層以及繼發(fā)血栓形成所致。PTA后的早期和遠(yuǎn)期狹窄通常由于血管彈性回縮、內(nèi)皮損傷后內(nèi)膜增殖及遠(yuǎn)期血管重塑所致。金屬裸支架通過其良好的徑向支撐力為血管壁提供有效的機械支撐作用，從而消除和防止血管彈性回縮和局限夾層所致的急性血管閉塞，提供更大的初始管腔內(nèi)面積和更平滑的內(nèi)膜面以使支架內(nèi)血流趨向正常層流以及限制遠(yuǎn)期血管負(fù)性重構(gòu)所致的再狹窄。因此，金屬裸支架繼球囊之后引入腔內(nèi)血管成形術(shù)不僅有效減少血管成形術(shù)失敗率和因彈性回縮和血流限制性夾層所致的急性血管閉塞的發(fā)生率，保證手術(shù)安全性，擴大血管成形術(shù)的適應(yīng)癥，還有助于維持血管的遠(yuǎn)期通暢率，降低遠(yuǎn)期再狹窄。然而金屬裸支架僅僅具有機械支撐作用，缺乏內(nèi)在的生物學(xué)活性，不能抑制內(nèi)膜增殖，后者正是導(dǎo)致遠(yuǎn)期再狹窄的主要機理。與球囊成形術(shù)相比，支架作力人體異物長期留滯于機體血管腔內(nèi)可長期刺激內(nèi)膜致過度增殖并引起支架內(nèi)血栓形成、遠(yuǎn)期再狹窄。金屬裸支架的缺乏生物學(xué)活性的缺陷及遠(yuǎn)期再狹窄率問題導(dǎo)致隨后的覆膜支架、藥物洗脫支架等新產(chǎn)品問世和設(shè)計理念的引入。四覆膜支架(coveredstent，stent-graft)：覆膜支架為在普通金屬裸支架的平臺上覆蓋高分子特殊膜性材料構(gòu)成，是金屬裸支架的支撐理化特性和覆膜材料的特有性能的有效組合。支架型人工血管為用于主動脈的覆膜支架特有命名。覆蓋的高分子膜性材料以生物非降解性聚合物為主，主要有可膨性聚四氟乙烯(expandablepolytetrafluoroethylene，ePTFE)，滌綸(polyethyleneterephthalate,PET，即俗稱dacron)，聚酯(poiyester，PE)，聚氨基甲酸乙酯(polyurethane，PU)，真絲等。靶血管的直徑對選擇不同特性的覆膜材料有特殊要求：對于小直徑的血管，抗血栓形成尤為重要：大口徑的血管(≥lOmm)則機械耐久性是相對突出的問題。相對dacron而言，ePTFE不易致血栓形成，因而被用于直徑≤lOmm的血管覆膜或移植血管材科：Dacron的致炎性反應(yīng)和致纖維增生反應(yīng)較ePTFE明顯，因而用于大口徑的主、髂動脈具有更好耐受性。覆膜支架或支架型人工血管已廣泛用動脈擴張性疾病的腔內(nèi)修復(fù)治療，如主動脈瘤、主動脈夾層和外周動脈瘤、血管損傷所致的假性動脈瘤和動靜脈瘺以及血管成形術(shù)所致的急性破裂穿孔等。由于內(nèi)膜可通過裸支架的網(wǎng)眼增殖導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄缺陷，覆膜支架亦被用于外周動脈閉塞性疾病，借助覆膜材料的物理屏障作用以限制內(nèi)膜在支架腔內(nèi)的增殖。覆膜支架外壁光滑較金屬裸支架容易移位，為防止移位支架兩端增設(shè)倒鉤：覆膜支架或支架型血管長度一般需超出病變長度2cm以上，兩端分別超出病變兩端lcm以上，原則上寧長勿短：支架直徑須大于病變兩端血管直徑l5%～20%，使支架與血管壁嚴(yán)密貼合。與金屬裸支架相比，覆膜支架輸送鞘外徑明顯增粗，用于外周動脈通常為8F～12F，用于主動脈則為16F～24F。主動脈的支架型人工血管一般采用自膨式釋放方式，包括管狀、分叉狀和主單髂型，一般采用覆膜材料全程支架內(nèi)支撐方式。支架型人工血管主要有進口的Talent(Medtronic)和Zenith(Cook)，胭產(chǎn)的有Ancura（深圳先?。┖虯egis[上海微創(chuàng)）。Talent由鎳鈦合金自膨式支架內(nèi)外覆蓋滌綸組成，而Zenith則以GianturcoZ型支架內(nèi)襯ePTFE膜構(gòu)成：兩者近端均有裸支架，可跨越鎖骨下動脈和腎動脈開口釋放而不影響分支血流。外周血管覆膜支架的釋放方式類同于普通金屬裸支架，分為球擴式和自膨式兩種，以自膨式常見。Wallgraft覆膜支架(BostonScientific)，基于Wallstent支架平臺上覆以滌綸，為最常用的覆膜支架之一，其保留了Wallstent的良好徑向支撐力，具有良好的貼壁性能。其輸送與釋放技術(shù)與Wallstent基本一致，輸送鞘管較粗，約9～12F、柔韌性較差?？晒┻x擇直徑為6～14mm，長度為20～90mm。Hemobahn/Viabahn(W.L.Gore公司)覆膜支架亦采用自膨式鎳鈦合金支架平臺，ePTFE內(nèi)襯于支架內(nèi)表面，輸送鞘管10F。Fluency(Bard公司)采用自膨式鎳鈦合金Lumunexx支架平臺，直徑6～lOmm，長度60～80mm，金屬骨架上內(nèi)外兩面覆蓋雙層超薄ePTFE膜，輸送鞘外徑僅9F，內(nèi)層ePTFE膜覆以碳涂層，可阻止血小板黏附，提高遠(yuǎn)期通暢率。Jostent覆膜支架(Jomed公司)以球擴式Jostent支架為平臺，外覆ePTFE膜，可經(jīng)7～8F鞘輸送，擴張后直徑介于4～12mm，常被用于冠狀動脈、腎動脈、椎動脈等深部小口徑血管。覆膜支架存在問題：整體輸送鞘管外徑較粗且僵硬缺乏柔順性，于扭曲血管內(nèi)輸送或釋放常有困難，用于大動脈往往需要動脈切開，不能經(jīng)皮穿刺，局部血管并發(fā)癥較一般支架手術(shù)增多；覆膜材料的皺縮、塌陷和破損造成覆膜的薄弱或破損區(qū)形成支架內(nèi)膜增殖再狹窄或內(nèi)瘺；用于外周中小口徑血管時早期血栓形成幾率增高，而覆膜材料阻礙支架腔內(nèi)的內(nèi)皮化進程亦導(dǎo)致晚期血栓形成；用于外周動脈閉塞性疾病時覆膜支架兩端狹窄仍難以避免。五藥物洗脫支架(drug-elutingstent)內(nèi)皮損傷介導(dǎo)的血管內(nèi)膜過度增殖是再狹窄的最重要環(huán)節(jié)。再狹窄包括3個主要機制：血管壁局部損傷觸發(fā)過度的細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)合成（內(nèi)膜增殖）；球囊撤壓后即刻出現(xiàn)急性彈性回縮：晚期血管重塑或重構(gòu)導(dǎo)致血管內(nèi)徑整體縮小。金屬內(nèi)支架昀出現(xiàn)已有效解決后二者機理所致的再狹窄。藥物洗脫支架的出現(xiàn)既可有效防止球囊成形術(shù)后早期血管彈性回縮和遠(yuǎn)期負(fù)性重構(gòu)所致的再狹窄，又可明顯降低內(nèi)膜增殖所致的再狹窄。藥物洗脫支架置入血管內(nèi)病變部位后，包被于金屬支架表面的聚合物載體所攜帶的抗平滑肌細(xì)胞增殖藥物，自聚合物涂層中以洗脫方式有控制地釋放于局部血管壁病變組織而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。藥物洗脫支架包括三個部分：金屬支架平臺、聚合物載體和抗增殖藥物?？乖鲋乘幬镏饕ɡ着撩顾睾妥仙即純纱箢?。雷帕霉素(rapamycin)亦稱西羅莫司(sirolimus)，為天然大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，擴散入細(xì)胞后與FK506蛋白結(jié)合，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)E2F的釋放和轉(zhuǎn)錄停止、DNA和核糖體轉(zhuǎn)錄蛋白的合成減少，從而抑制平滑肌細(xì)胞的增殖；紫杉醇(paclitaxel)為抗癌藥物，為促進微管二聚體的結(jié)合，阻止微管有絲分裂的進行。其他藥物還有依維莫司(Everolimus)和佐他莫司(Zotorolimus)。第四章穿刺與止血技術(shù)第一節(jié)穿刺用材料穿刺針按大小可分為普通穿刺針和微穿刺針。普通穿刺針一般是18G，可通過0.035英寸導(dǎo)絲，微穿刺針一般是21G，可通過0.018英寸導(dǎo)絲。微穿刺針更適合穿刺細(xì)小而深在的血管。最初的穿刺針都是金屬結(jié)構(gòu)，現(xiàn)在有金屬和塑料套管兩種。金屬穿刺針采用中空一體化設(shè)計。塑料套管穿刺針(16G-24G)由兩部分組成，包括中空的金屬穿刺針和外套塑料套管。指引導(dǎo)絲用于指引鞘管通過。在進行血管腔內(nèi)治療時有很多種選擇。Bentsen導(dǎo)絲是標(biāo)準(zhǔn)的指弓I短鞘管的導(dǎo)絲。該導(dǎo)絲前段彎曲而柔軟，這種設(shè)計有利于避免損傷血管。有時因頭端的彎曲不容易進入穿刺針。此時用3、4、5指握住導(dǎo)絲頭端后方幾英寸的位置，然后用拇指和食指捏住導(dǎo)絲往前推，這樣彎曲的部分就能變直而利于導(dǎo)絲通過。具有親水涂層的導(dǎo)絲(TerumoGlidewire)是另一種常用的指引導(dǎo)絲。其特點是光滑。特別適用于狹窄和閉塞的血管。另外，微穿刺針一般匹配有相應(yīng)的指引導(dǎo)絲便于通過細(xì)小的血管。術(shù)者需要記住的是穿刺針型號不同，可通過的導(dǎo)絲直徑也不相同。穿刺后置入的鞘管多為短鞘，常用直徑在4F-14F之間，長度lOcm-25cm不等。送種鞘管不僅可用于建立腔內(nèi)治療最初的通路，同時也適合用于治療距離穿刺部位病變較近的球囊、支架等通過。4F鞘管可用于造影檢查，而在進行血管腔內(nèi)治療時需要更大的鞘管。目前市場已能提供很好的產(chǎn)品套裝，包括穿刺針、導(dǎo)絲、擴張器和鞘管。使用起來非常方便。隨著器械的快速發(fā)展，鞘管的厚度進一步變薄。薄壁的鞘允許更粗一些的器械穿過，這樣就進一步減小了血管傷口。第二節(jié)動脈穿刺-T肢動脈穿刺l、逆行股總動脈穿刺1953年，Seldlinger發(fā)明了逆行股總動脈穿刺成為動脈入路的金標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的Seldinger技術(shù)是動脈前后壁穿刺。而目前大多數(shù)術(shù)者更愿意采用前單壁穿刺以避免血管后壁損傷。股總動脈具有管徑粗、位置淺、位于股骨頭前方的特點。管徑較粗便于使用較粗大的鞘管而不致引起內(nèi)膜損傷、血管痙攣或血流阻斷：位置表淺便于觸摸和穿刺；位于堅硬的股骨頭表面更有利于術(shù)后壓迫止血。正是這些優(yōu)點使股總動脈成為最主要的穿刺部位，幾乎在90%以上的動脈腔內(nèi)治療中應(yīng)用。對搏動正常的股總動脈逆行穿刺非常簡單。正確的動脈進針點總是在2-4cm長的股總動脈中段前壁。當(dāng)主、髂動脈存在狹窄性病變時股總動脈可能很難觸及。此時對股總動脈的定位布多種方法：(1)參考骨性標(biāo)記：在X線正位透視下，股總動脈總是位于股骨頭中、內(nèi)l／3交界處，上方不超過髂前上嵴與恥骨嵴的連線，下方不低于股骨頭下緣。(2)參考動脈壁鈣化：當(dāng)股總動脈存在嚴(yán)重鈣化時在X線透視下通常能看到動脈走行。(3)應(yīng)用“路圖”指引：如果對側(cè)股總動脈已經(jīng)穿刺插管，則可對觸摸不到一側(cè)的股總動脈做“路圖”，但由于近端動脈閉塞，通常需要較大劑量的造影劑、較長的時間才能顯示狹窄遠(yuǎn)端的股總動脈。(4)超聲引導(dǎo)：超聲總是術(shù)者的好幫手。即使股總動脈血流很慢也能清楚觀察到動脈壁、血管腔、血管分支、血管鈣化，能清楚觀察穿刺針的穿刺方向和深度。超聲也可顯示為股骨頭的明亮弓形陰影使穿刺位置更準(zhǔn)。因此，專業(yè)血管外科醫(yī)生應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備一臺便攜式超聲儀。逆行股總動脈穿刺是相對安全的，總體穿刺并發(fā)癥約1%。主要是血腫或假性動脈瘤。常與穿刺位置低于股骨頭平面或高于腹股溝韌帶有關(guān)。對于肥胖病人穿刺有更多難度，因為觸診股骨頭困難。有術(shù)者使用腹股溝皮膚皺褶作為股動脈穿刺的標(biāo)志是錯誤的，因腹股溝皮膚皺褶的位置變化相當(dāng)多。對于肥胖病人應(yīng)以股骨頭作為標(biāo)志。如果不能確定股骨頭的位置，推薦在透視下確定正確的穿刺部位。2、順行股總動脈穿刺許多腹股溝韌帶以遠(yuǎn)下肢動脈病變的血管腔內(nèi)操作需要行順行股總動脈穿刺。盡管順行穿刺要求的穿刺部位與逆行穿刺相同，但通常比逆行穿刺困難的多，特別是肥胖病人。穿刺針斜向下穿過軟組織，因此需要在前下腹壁行皮膚切口。肥胖病人需要助手幫助推開腹壁的遮擋。順行穿刺的問題通常是穿刺位置過低。初學(xué)者通常總是穿刺到股淺動脈或股深動脈。即使在股總動脈分叉上方1cm之內(nèi)進行穿刺，導(dǎo)絲也幾乎總是進入股深動脈而不是股淺動脈。這是因為穿刺方向決定的。這種情況的解決辦法包括：(1)“路圖”指引下應(yīng)用彎頭導(dǎo)絲以避開股深動脈開口。(2)先將導(dǎo)絲放入到股深動脈，然后放入彎頭導(dǎo)管引入股深動脈，在斜位透視下小心回撤導(dǎo)管至分叉上方，調(diào)整導(dǎo)管方向指引導(dǎo)絲進入股淺動脈。選擇這樣的操作必須保證穿刺點在股深動脈開口上方的位置。有時也可應(yīng)用4F的短鞘指引。順行股總動脈穿刺同樣存在錯誤穿刺腹股溝韌帶上方動脈的風(fēng)險，這同樣使腹膜后血腫和假性動脈瘤的風(fēng)險增加。若懷疑穿刺部位較高，應(yīng)避免置入大直徑的導(dǎo)管或鞘管以降低風(fēng)險。穿刺引起的腹膜后出血臨床表現(xiàn)隱匿。有時見不到明顯的出血表現(xiàn)，可僅表現(xiàn)為髂窩內(nèi)的腫脹感。通常有心率加快，血壓憲然下降等。因此對懷疑穿刺點過高的病例術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察。3、股淺動脈穿刺由于股淺動脈解剖標(biāo)記不清、血管直徑較細(xì)和難以壓迫止血等原因，腔內(nèi)血管外科的手術(shù)方案設(shè)計一般應(yīng)避免對股淺動脈進行穿刺。但在一些特殊病例可能不得不利用股淺動脈穿刺，比如當(dāng)處理同側(cè)穿刺并發(fā)癥而沒有其它入路選擇時可選擇股淺動脈中、遠(yuǎn)段逆行穿刺。在股淺動脈近段閉塞經(jīng)對側(cè)入路導(dǎo)絲無法進入遠(yuǎn)端股淺動脈時可選擇同側(cè)遠(yuǎn)段股淺動脈的逆行穿刺等。股淺動脈穿刺同樣存在逆行和順性兩種形式。但無論是那種形式都要求穿刺點與病變之間應(yīng)有足夠的距離便于導(dǎo)絲和鞘管的置入。推薦被穿刺的股淺動脈直徑應(yīng)大于5mm且血管壁良好，這將便于術(shù)后應(yīng)用特殊止血裝置。達到上述要求顯然需要超聲引導(dǎo)。有時穿刺股淺動脈也可在“路圖”指引下進行。4、腮動脈逆行穿刺一般采用胭動脈逆行穿刺以治療股淺動脈病變，通常是在順行導(dǎo)絲無法進入閉塞遠(yuǎn)端真腔或近端無合適入路時使用胭動脈逆行穿刺。胭動脈穿刺方法：患者俯臥位，如果導(dǎo)管已置入股總動脈，可用對比劑使胭動脈顯影以指導(dǎo)穿刺，也可選擇超聲引導(dǎo)穿刺。在俯臥位時，胭動脈位于胭靜脈深處，因此采用胭動脈入路時應(yīng)注意避免同時刺穿胭靜脈。胭動脈入路的缺點懸病人取俯臥位帶來的不適和胭窩內(nèi)的穿刺部位較深增加術(shù)后壓迫止血的難度。5、脛腓動脈逆行穿刺由于脛腓動脈位置較深，無法觸及搏動，因此一般不做為穿刺首選，只有當(dāng)遠(yuǎn)近端都無法通過的時候可以考慮超聲引導(dǎo)下行動脈穿刺。6、足背／脛后動脈逆行穿刺足背動脈的位置表淺，便于穿刺和固定，這是臨床常選它們?yōu)閯用}穿刺和置管部位的原因之一。足背動脈遠(yuǎn)端的管徑較小，位置較深。此外，中點相對近端不會受踝關(guān)節(jié)運動的影響。因此，足背動脈穿刺部位選在中點較為合適。一般由于患者下肢病變摸不到搏動，需要在超聲引導(dǎo)下或透視下以動脈壁鈣化為引導(dǎo)，如果已經(jīng)有順行插入的導(dǎo)管，可以注入對比劑引導(dǎo)下使用微穿刺套裝(cook)完成下肢遠(yuǎn)側(cè)血管的穿刺。上肢動脈穿刺1、腋動脈入路手臂外旋外展時腋（肱）動脈可被觸及。肱骨頭位于其后方，稍加壓迫即可完成止血。與股總動脈相比，此段的血管有兩個缺點：一是血管管徑較?。欢青徑蹍埠蜕现窠?jīng)，可引起暫時或永久的神經(jīng)后遺癥。腋動脈和上肢神經(jīng)在腋窩筋膜鞘內(nèi)橫行，因此，即使筋膜鞘內(nèi)一個小血腫也可能壓迫鄰近神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)麻痹。臂叢或腋神經(jīng)穿刺引起的永久性神經(jīng)損傷的機會不大，但性質(zhì)嚴(yán)重。2、肱動脈入路在肘部的肱動脈易于觸及，也較易移動，但穿刺和壓迫都較容易。肱動脈入路的主要缺點是鄰近正中神經(jīng)而且其供血動脈為單支細(xì)小的血管，穿刺部位的局限性動脈夾層可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。正中神經(jīng)通常與動脈走行于肘部正中，但與動脈的關(guān)系變異較多。正中神經(jīng)常常在局麻時被阻滯，或在穿刺時被觸及產(chǎn)生電擊感。偶可發(fā)生永久性神經(jīng)損傷。肱動脈入路一般應(yīng)用于主動脈夾層腔內(nèi)治療時的輔助入路，腎動脈或腸系膜上動脈等向下斜行血管的介入操作，以及逆行無法通過的髂動脈閉塞性病變。3、橈動脈入路近年來選擇橈動脈作為心臟病介入和造影診斷的穿刺入路較為流行。因為手部有充足的尺動脈血供，即使橈動脈受損也少有缺血之虞。穿刺前應(yīng)行Allen's試驗評價手部血供：在壓迫尺動脈和橈動脈時緊握拳頭，然后打開拳頭并松開尺動脈壓迫，若血流通暢，則手部顏色在10s內(nèi)恢復(fù)。Allen's試驗表明94%的病人尺動脈側(cè)支循環(huán)滿意。橈動脈可安全地容納大小在6F以下的導(dǎo)管，并發(fā)癥少見。70%的男性和45%的女性可承受7F導(dǎo)管鞘。暫時性血管閉塞的發(fā)生率約5%，較少發(fā)生永久性直管閉塞。絕大多數(shù)病人以后可再行多次穿刺。橈動脈入路用于非心臟的血管內(nèi)介入操作的文獻報道很少。原因是腸系膜動脈和髂動脈的介入操作需要較長的導(dǎo)管，橈動脈入路降低了導(dǎo)管的操控能力。上肢動脈入路也有造成栓子脫落引起中風(fēng)的風(fēng)險。第三節(jié)靜脈穿刺一、股靜脈穿刺股靜脈上段位于股三角內(nèi)。股三角內(nèi)有股神經(jīng)、股動脈及其分支、股靜脈及其屬支和腹股溝淋巴結(jié)等。股動脈居中，外側(cè)為股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈。尋找股靜脈時應(yīng)以搏動的股動脈為標(biāo)志。穿刺方法：在腹股溝韌帶中部下方2-3cm處，觸摸股動脈博動，確定股動脈走行。方法是左手食、中、無名指并攏，成一直線，置于股動脈上方。臨床上經(jīng)常因過度肥胖或高度水腫的患者，致股動脈博動摸不到時，穿刺點選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中內(nèi)1/3段交界點下方2～3cm處，穿刺點不可過低，以免穿透大隱靜脈根部。能摸到股動脈博動時，手指感覺摸實動脈的走行線，以股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm與腹股溝皮折線交點為穿刺點，胖人穿刺點下移l-2cm，右手持穿刺針，針尖朝向臍，斜面向上，針體與皮膚成30-45度角。胖人角度宜偏大。沿股動脈走行進針，一般進針深度2-5cm。持續(xù)負(fù)壓。見到回血后再作微調(diào)。宜再稍進或退～點。同時下壓針柄10-20度，以確保導(dǎo)絲順利進入。股靜脈穿刺切不可盲目用穿刺針向腹部方向無限制地進針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發(fā)癥。只要找準(zhǔn)部位，邊進邊吸，一般都能穿到。二、頸靜脈穿刺頸內(nèi)靜脈起于顱底頸靜脈孔后部，于鎖骨的胸骨端后方的第一肋內(nèi)側(cè)與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。右側(cè)頭臂靜脈和上腔靜脈的走向一致。頸內(nèi)靜脈位于頸動脈鞘內(nèi)，頸總動脈在其內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)位于后內(nèi)方。頸內(nèi)靜脈的下1/3段位于胸鎖乳突肌的胸