胸腔積液教案專業(yè)知識培訓(xùn)課件

6/23/20231授課目錄胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機制胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實驗室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療6/23/20232胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸液滲出機理6/23/20233胸膜腔示意圖16/23/20234胸膜腔示意圖26/23/20235人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜

胸膜腔

臟層胸膜（體循環(huán)）（肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔6/23/20236

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜影響液體進出胸膜腔的壓力對比cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機制6/23/20237病因和發(fā)病機制

WhatCausesPleurisy？胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液胸膜毛細血管通透性增加------滲出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷------血胸、膿胸、乳糜胸6/23/20238臨床表現(xiàn)6/23/20239一、癥狀(symptoms)呼吸困難(dyspnea)胸痛(Chestpain)咳嗽(cough)同側(cè)呼吸受限(ipsilateralrestrictionofchestwallmotion)注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別6/23/202310結(jié)核性胸膜炎癥狀特點（tuberculopleurisy）多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重6/23/202311惡性胸腔積液癥狀特點(malignantpleuraleffusion)

多見于中年以上一般無發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀6/23/202312二、體征(signs)胸腔積液的體征

少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：原發(fā)疾病的體征6/23/202313三、輔助檢查(examinations)胸部X線檢查(radiograph)B超檢查(ultrasound)胸腔穿刺(thoracentesis)胸液檢查和胸膜活檢(pleuralbiopsy）纖維支氣管鏡(bronchoscope)胸腔鏡檢查和開胸術(shù)(thoracoscope)6/23/202314(一)影像學(xué)檢查肋膈角變鈍右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高低的弧形影6/23/202315大量積液表現(xiàn)為整個患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)6/23/202316包裹性積液6/23/202317(二)B超示胸腔積液定位、定量、引導(dǎo)穿刺6/23/202318(三)胸液穿刺和積液實驗室檢查分析

6/23/202319【一】外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.0182、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.0183、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣5、乳狀胸水：乳糜胸6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致7、黑色胸液：曲菌感染6/23/202320【二】細胞(cell)1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細胞及間皮細胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。S增多提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：6/23/2023216、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到腫瘤細胞多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。6/23/202322【三】pH正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0;對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖6/23/202323【四】病原體(pathogeny)1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽性率僅20%2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體6/23/202324【五】蛋白質(zhì)(protein)

滲出液(extravasate)：

胸水/血清>0.5,蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗陽性漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主Rivalta試驗陰性6/23/202325【六】類脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；甘油三脂含量較高(>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高，見于胸導(dǎo)管破裂2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞），膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常。見于各種陳舊性胸腔積液6/23/202326【七】葡萄糖(glucose)

正常人：胸水中與血中含量相近漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可<3.3mmol/L6/23/202327【八】酶(enzyme)LDH：胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯

滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6

惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染：LDH>500U/LADA：在淋巴細胞內(nèi)含量較高

結(jié)核性胸膜炎時>100U/L6/23/202328【九】免疫學(xué)檢查(immunologyexamination)結(jié)核性胸水：胸水中TC↑，可高達90%；胸水IFN＞200pg/mLSLE及類風(fēng)濕：胸水中補體C3、C4↓，免疫復(fù)合物的含量↑6/23/202329【十】腫瘤標志物(oncologicmarkers)

CEA：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)更早更顯著惡性胸水:胸水

>20μg/L；胸水/血清

>1

胸水端粒酶測定

其他腫瘤標志物聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率6/23/202330胸膜活檢(pleuralbiopsy):經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時，活檢標本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢6/23/202331(四)支氣管鏡咯血和懷疑有氣道阻塞(五)胸腔鏡或開胸活檢檢查臟層胸膜，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍、以及鄰近器官受累6/23/202332診斷和鑒別診斷6/23/202333確定有無胸腔積液滲出液和漏出液鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：6/23/202334一、確定有無胸腔積液

癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別

體征鑒別要點：胸廓扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側(cè)移位

6/23/202335二、鑒別滲出液(extravasate)與漏出液(transudation

)漏出液滲出液胸液外觀清亮透明微濁比重1.0161.018蛋白定性陰性陽性蛋白定量30g/L30g/L胸液/血清蛋白0.50.5乳酸脫氫酶(LDH)200U/L200U/L胸液/血清LDH0.60.6白細胞計數(shù)100106/L100106/L6/23/2023361.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標準6/23/202337

漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。

滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎；三、尋找胸腔積液的病因6/23/2023381.類肺炎性胸腔積液病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細胞增高，中性粒細胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低。6/23/2023392.結(jié)核性胸腔積液3.惡性胸腔積液

發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性胸水增長速度慢快癌細胞陰性陽性LDH200~400U/L＞500U/LpH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽性染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織6/23/202340治療6/23/202341病因治療胸腔抽液胸膜粘連術(shù)6/23/202342一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時1首次排液量不超過700ml。2以后每次抽液量不超過1000ml3大量胸腔積液每周抽液2~3次4注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細）。注意事項6/23/202343治療原則(theprincipleoftreatment)

控制感染

引流促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能二、類肺炎性胸腔積液和膿胸6/23/202344三、惡性胸腔積液

1、全身化療：部分小細胞肺癌；2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；3、胸腔局部化療4、胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑5、封鎖胸膜腔6/23/202345SUMMARYOF

PLEURALEFFUSIONThereareabout5to15mlofpleuralfluid,buttherateofturnoverofpleuralfluidinhumansisrapidandmayexceed1LperdayOverexceedvolumeofpleuralfluidisakindofpathologiccondition6/23/202346SUMMARYOF

PLEURALEFFUSION(CONTINUE)Thehallmarksofpleuraleffusionarepain,ipsilateralrestrictionofchestwallmotion,breathlessnessLessthan300mlofpleuralfluidisnotdetectedeasilyexceptbysomespecialapproaches6/23/202347SUMMARYOF

PLEURALEFFUSION(CONTINUE)Themainusefulfindingsarebasedonthefollowingexaminations:X-rayradiographUltrasoundThoracentesisandlabexaminationsBronchoscopeThoracoscope6/23/202348SUMMARYOF

PLEURALEFFUSION(CONTINUE)Pleuralbiopsyisindicatedwhentheinitialclinicalimpressionsuggestsamalignantortuberculouseffusionorifpleuralfluidanalys