血漿置換的臨床應(yīng)用

血漿置換的臨床應(yīng)用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心王欣芳本文檔共22頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\3點12分什么是血漿置換

1914年，Abel首次進行了血漿去除術(shù)1959年，Waldenstrom將其應(yīng)用于疾病治療，血漿置換技術(shù)蓬勃發(fā)展血漿置換概念機體血液循環(huán)中存在的病原物質(zhì)對某些疾病的發(fā)生發(fā)展起重要作用,是介導(dǎo)組織器官損傷的主要致病因子,臨床上常需清除這些病原以達到治療某些疾病。血漿置換(plasmaexchangePE;plasmapheresis)系通過血漿分離裝置,利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾出,棄去患者的異常血漿,然后將血液的有形成分以及所補充的置換液回輸體內(nèi),血漿中所存在的一些致病的物質(zhì),代謝產(chǎn)物(如肝衰竭時)和一些自身免疫病的自身抗體和毒物亦隨之被剔除的治療方法。本文檔共22頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\3點12分血漿置換療法的分類按血漿分離方式非選擇性血漿分離法離心式血漿分離法膜式血漿分離法目前通常所進行的單純血漿置換選擇性血漿分離法雙重濾過法(doublefiltrationplasmapheresis,DFPP)

是將分離出來的血漿再通過膜孔更小的血漿成分分離器將分子量大的蛋白將剔除去,留下白蛋白等小分子蛋白,加上補充液輸回人體的治療方法血漿吸附療法(plasmaadsorption,PA)

將分離的血漿經(jīng)過吸附器(內(nèi)充填選擇性的吸附物質(zhì))除去血漿中致病因子的方法冷卻濾過法（cryofiiltration，CF）利用部分致病性大分子物質(zhì)在寒冷條件下聚集形成冷凝沉淀物而在復(fù)溫后分離的特點，是冷卻的血漿通過一定孔徑的濾過膜截留沉淀的物質(zhì)，從而達到選擇性清除的目的。其他分離方法如血漿電泳法，理化結(jié)合分離法，落差式血濾法等本文檔共22頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\3點12分血漿置換適應(yīng)癥

主要分為3類疾病:

Ⅰ類疾病:指某些疾病診斷一旦明確,應(yīng)立即(或必須)進行血漿置換治療Ⅱ類疾病:即某些疾病常規(guī)治療無效時,則應(yīng)盡快考慮血漿置換治療Ⅲ類疾病:臨床上有散在的病例報告,需要進一步進行臨床驗證本文檔共22頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\3點12分表血漿置換術(shù)適應(yīng)證

疾病類別疾病名稱

Ⅰ類1.血栓性血小板減少性紫癜2.重癥肌無力3.無腎功能不全的肺出血腎炎綜合征4.腎功能不全的新月體性腎小球腎炎5.高黏滯綜合征(1)原發(fā)性(快速進展)(2)Wegener肉芽腫(3)多結(jié)節(jié)動脈炎6.輸血后紫癜7.甲狀腺危象8.中毒(結(jié)合蛋白的毒素)9.多神經(jīng)炎型遺傳性運動失調(diào)癥(Refsumdisease)10.家族性高膽固醇血癥Ⅱ類1.多發(fā)性神經(jīng)根炎(吉蘭巴雷綜合征)2.伴有免疫復(fù)合物的進行性血管炎3.難治性進行性紅斑狼瘡4.伴有抑制物的血友病5.同種腎移植排斥反應(yīng)6.無腎功能不全的新月體性腎小球腎炎Ⅲ類1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2.多發(fā)性硬化癥3.肌萎縮性側(cè)索硬化癥4.皮肌炎5.幼年型牛皮癬關(guān)節(jié)炎6.伴有腎功能不全的肺出血腎炎綜合征7.免疫性血小板減少性紫癜8.母嬰血型不合9.彌漫性體血管角質(zhì)瘤10.自身免疫性溶血性貧血11.純紅細胞再生障礙性貧血12.轉(zhuǎn)移性癌癥13.白塞病14.炎癥性結(jié)腸炎15.預(yù)防心臟移植后的免疫排斥反應(yīng)本文檔共22頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\3點12分血漿置換適應(yīng)癥的致病因子

疾病致病因子分子量系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗DNA抗體、免疫復(fù)合物(IC)15萬血友病(Ⅷ因子治療無效)抗Ⅷ因子抗體20～200萬類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性因子、IC、IgM15萬巨球蛋白血癥IgM97萬冷球蛋白血癥冷球蛋白15萬高粘度血癥免疫球蛋白97萬家族性高膽固醇血癥LDL220～270萬雷諾病巨球蛋白30萬血小板減小性紫癜IC15萬自身免疫性溶血性貧血紅細胞抗體15萬Rh血型不合抗D抗體15萬支氣管哮喘IgE19萬重癥肌無力抗AchR抗體15萬多發(fā)性骨髓瘤IgG、IgA、IgD15萬肺出血腎炎綜合癥抗腎小球基底膜抗體15萬甲狀腺危象游離T47.7萬急/慢性肝衰竭芳香族氨基酸>500萬等與蛋白結(jié)合毒素本文檔共22頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\3點12分血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用肝臟疾病血液系統(tǒng)血栓性血小板減少性紫癜(TTP)免疫性血小板減少性紫癜(ITP)冷凝集素病高黏綜合征溶血性疾病巨球蛋白血癥本文檔共22頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\3點12分血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病格林巴利綜合征(GBS),重癥肌無力(MO)多發(fā)性硬化(MS)代謝性疾病家族性高膽固醇血癥甲亢危象腎臟疾病抗腎小球基底膜(GBM)抗體性腎炎寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎IgA腎病和紫癜性腎炎腎移植本文檔共22頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\3點12分血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用風(fēng)濕性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)原發(fā)性小血管炎重癥中毒

河豚中毒毒蘑菇中毒蜂毒中毒產(chǎn)科中應(yīng)用

母嬰血型不合致新生兒溶血妊娠脂肪肝致肝衰竭本文檔共22頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\3點12分單純血漿置換療法置換液的種類和組成

1.新鮮冰凍血漿2.人血白蛋白溶液3.血漿代用品4.晶體液本文檔共22頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\3點12分單純血漿置換療法置換液的選擇基本原則：缺什么，補什么；補足所需量；針對各種置換液的優(yōu)缺點，互相彌補出入速度大致相同,保持血漿膠體滲透壓正常并注意維持水、電解質(zhì)的平衡必要時補充凝血因子和免疫球蛋白晶體和膠體的容積比1:2為妥，即前1/3用晶體，后2/3用5%白蛋白并非每個患者都必須補充新鮮冰凍血漿，但血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及重癥肝炎等患者，推薦置換液全部用新鮮冰凍血漿。血漿代用品最大補充量只能占置換液的20%，且多于剛開始置換時使用。本文檔共22頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\3點12分單純血漿置換療法置換量和頻率血漿置換的頻度取決于病的嚴(yán)重程度及療效,多主張每周3～4次,亦有學(xué)者主張隔日或隔2天1次。理論上，一個血漿總量的液體，可以清除50%以上的某一物質(zhì)，置換至1.3個血漿量，可清除72%，再增加置換量，下降幅度越來越小，所以認(rèn)為每次的置換量以患者的血漿量1～1.3倍為宜。人體血容量的計算公式:1.PV=〔0.065×W(kg)〕(1–Hct)2.PV=(1-Hct)(b+cW)b：常數(shù)，男性1530，女性864c：常數(shù)，男性41，女性47.23.PV=W×70(ml)×〔(1-Hct）×0.91〕本文檔共22頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\3點12分單純血漿置換療法優(yōu)點

對致病物質(zhì)清除相對徹底操作相對簡單適用癥廣泛缺點選擇性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丟失需要大量的血漿，增加輸血風(fēng)險和感染幾率

客觀局限性：很難及時獲得大量新鮮血漿本文檔共22頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\3點12分雙重濾過血漿置換療法DFPP是一種選擇性的血漿分離方法,它利用兩個不同孔徑的濾過器,其一為血漿分離器,其二為血漿濾過器。由于血漿濾過器膜孔徑不同,對白蛋白的阻遏率亦不相同,因而治療時應(yīng)根據(jù)致病物質(zhì)分子量的不同選擇不同膜孔徑的血漿濾過器,使之既能保證完全清除致病物質(zhì),又可最大限度地減少白蛋白的丟失。本文檔共22頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\3點12分雙重濾過血漿置換療法置換液根據(jù)丟棄血漿成份的量補充等量置換液,一般選擇4-5%人血白蛋白溶液及羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐。血漿處理量及頻率

血漿置換過程中,患者體內(nèi)血漿中抗原,抗體免疫復(fù)合物均逐漸減少,血漿蛋白濃度亦明顯下降。此時血管外蛋白質(zhì)逐漸進入血管內(nèi),使血管內(nèi)外蛋白質(zhì)濃度逐步達到平衡。血漿動力學(xué)研究結(jié)果顯示,一般每隔24～48h置換1次比較適宜?；颊哐獫{處理量=體重×1/13×(1-Hct)，或1.5-2血漿量二級分離器的選擇根據(jù)致病物質(zhì)的分子量大小，選擇合適的血漿濾過器本文檔共22頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\3點12分雙重濾過血漿置換療法優(yōu)點蛋白丟失少DFPP通過選擇膜孔徑不同的血漿濾過器可以有針對性地對致病物質(zhì)進行清除。每次分離血漿3～4L,僅丟棄500～600ml致病血漿,保留了大部分白蛋白,在給患者提供更好治療的同時,可以最大限度地減少白蛋白的丟失。不受“血荒”制約減少交叉感染

使用白蛋白置換液,因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少,Siami等回顧了美國近20年來應(yīng)用DFPP治療的患者,無1例發(fā)生敗血癥及營養(yǎng)不良綜合癥。局限性

對致病物質(zhì)的分子量有一定要求

選擇性仍相對稍差

DFPP對病原體的清除并非特異,在致病物質(zhì)被清除的同時,也有其他一些大分子量的物質(zhì)被清除掉,而免疫吸附療法(IP)可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器,利用免疫吸附劑特異性清除血漿里的致病因子,顯然,與IP相比,DFPP特異性明顯不如前者。白蛋白損失

血漿濾過器對白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的損失。病因治療方面的局限D(zhuǎn)FPP有自己的特殊治療作用,適應(yīng)癥都與免疫球蛋白增高有關(guān),DFPP可迅減少這些致病因子在血漿中的濃度,卻不能阻止它的產(chǎn)生,所以DFPP并非病因治療,不能完全替代免疫抑制劑,必須配合免疫抑制劑以及其他治療方能取得更好的效果。本文檔共22頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\3點12分血漿吸附療法非特異血漿