非心臟手術心血管評估指南演示文稿

非心臟手術心血管評估指南演示文稿本文檔共34頁；當前第1頁；編輯于星期六\18點6分優(yōu)選非心臟手術心血管評估指南本文檔共34頁；當前第2頁；編輯于星期六\18點6分ACC/AHA本文檔共34頁；當前第3頁；編輯于星期六\18點6分本文檔共34頁；當前第4頁；編輯于星期六\18點6分ESC本文檔共34頁；當前第5頁；編輯于星期六\18點6分ACC/AHA相關指南和聲明

clinicalpracticeguidelines

(CPGs)本文檔共34頁；當前第6頁；編輯于星期六\18點6分ACC/AHA既往的危險分層模式將手術風險分為低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南編寫委員會將其簡化歸類為低風險（主要心臟不良事件（MACE）風險<1%）和風險升高（主要心臟不良事件風險≥1%）。編寫委員會認為，相互合作的“圍手術期團隊”是圍手術期評估的基石，它依賴于外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及主要照顧者等相關參與者的密切溝通。應該讓患者參與這種合作關系，尊重患者的選擇權和目標，促進決策共享。本文檔共34頁；當前第7頁；編輯于星期六\18點6分ESC手術風險分級低危（＜1%）表淺手術、胸部、牙科、甲狀腺、眼部、置換型手術、無癥狀頸動脈手術（頸動脈支架、內膜剝離術）、微小婦科手術、微小整形術（半月板切除）、微小泌尿外科手術（經(jīng)尿道前列腺切除）。中危（1%至5%）腹膜內手術(脾切除、食管裂孔修補、膽囊切除)、癥狀型頸動脈手術、外周動脈成形術、血管瘤修復術、頭頸部手術、大型神經(jīng)手術及整形術(髖關節(jié)、脊柱)、大型婦科手術或大型泌尿外科手術、腎移植、非大型胸腔內手術。高危（＞5%）主動脈及主要大血管手術、開放式下肢血運重建術、開放式下肢截肢術、開放式下肢血栓栓塞清除術、十二指腸-胰腺手術、肝部分切除術、膽管手術、食管切除術、腸穿孔修復術、腎上腺切除術、膽囊全切術、肺切除術、肺或肝移植。本文檔共34頁；當前第8頁；編輯于星期六\18點6分ESC手術風險評估對于接受低中度危險非心臟手術的心臟病患者，建議在麻醉師輔助下評估期

CVD

風險率，優(yōu)化治療。（Ⅱb，C）對于接受高危非心臟手術的已知心臟病患者或

CVD

高風險患者，建議組合多學科專家組進行會診評估圍手術期

CVD

風險率。（Ⅱa，C）本文檔共34頁；當前第9頁；編輯于星期六\18點6分MET-代謝當量ESC患者功能能力評估ESC/ESA

新指南明確提出評估患者功能能力（Functionalcapacity，F(xiàn)C）是評估圍手術期

CVD

風險率的重要一步，具體方式為，借助代謝當量（METs）進行

FC

評估。若患者

MET＜4，F(xiàn)C

較差，患者圍手術期

CVD

事件發(fā)生率較高。僅胸外科手術可見

FC

降低與患者預后死亡率升高存在相關性，其他非心臟手術未見。FC

升高與預后理想相關，即使患者有

IHD

或其他風險因素。本文檔共34頁；當前第10頁；編輯于星期六\18點6分AHA臨床危險因素1.瓣膜性心臟病臨床上懷疑中度或以上瓣膜狹窄或反流的患者在以下情況應進行超聲心動圖檢查：1）既往1年內無超聲心動圖檢查；2）較最近一次評估時體格檢查或臨床狀態(tài)出現(xiàn)明顯變化（I，C）。在評估癥狀及瓣膜狹窄或反流程度的基礎上，對于符合瓣膜介入治療適應癥的成人，擇期非心臟手術前進行瓣膜介入治療可有效降低圍手術期風險（I，C）。對于風險升高的擇期非心臟手術患者，以下患者進行術中和術后血流動力學監(jiān)測是合理的：（1）無癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄（IIa，B）（2）無癥狀的嚴重二尖瓣反流（IIa，C）（3）無癥狀的嚴重主動脈瓣反流但左室射血分數(shù)正常（IIa，C）（4）無癥狀的嚴重二尖瓣狹窄、但瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊分離術（IIb，C）本文檔共34頁；當前第11頁；編輯于星期六\18點6分2.其他臨床危險因素圍手術期CIED（心血管植入電子裝置）管理：CIED患者擇期術前，外科手術醫(yī)師和CIED隨訪內科醫(yī)師應協(xié)商CIED高級圍手術期管理計劃。（I，C）。肺動脈高壓非心臟手術患者，除非不耐受，應繼續(xù)長期肺動脈靶向治療（磷酸二酯酶5抑制劑、鳥苷酸環(huán)化酶激動劑、內皮素受體拮抗劑、前列腺素）。（I，C）。肺動脈高壓患者，尤其是圍手術期高風險者，除非延遲風險高于可能的益處，非心臟手術前由肺動脈高壓專家進行圍手術期評估是有益的。（IIa，C）。本文檔共34頁；當前第12頁；編輯于星期六\18點6分多因素危險指數(shù)驗證有效的風險預測工具可有效預測非心臟手術患者圍手術期主要心臟不良事件MACE的風險（IIa，B）。對于圍手術期MACE低風險的患者，不推薦計劃手術前進一步的檢測（III，C）。本文檔共34頁；當前第13頁；編輯于星期六\18點6分第一步：對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術的患者，首先評估手術的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術期治療和手術進行的臨床危險因素，同時進行合理的監(jiān)測和基于臨床評估的治療策略。第二步：如果手術緊急或擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征，如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南的指南指導藥物治療（GDMT）進行心臟病學評估和治療。第三步，如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險因素，結合臨床或外科風險估計圍手術期MACE的的風險?？墒褂妹绹饪漆t(yī)師協(xié)會的NSQIP風險計算器(http://)結合RCRI和估計的外科風險。比如對于極低手術風險的手術（眼科手術），即使合并多種危險因素，患者MACE的風險仍然較低；而對行大血管手術的患者，即使合并較少的危險因素也可能使MACE的風險升高。第四步，如果患者出現(xiàn)MACE的風險較低，無須進行進一步檢測，患者可以開始手術。第五步，如果患者出現(xiàn)MACE的風險升高，使用如DASI等客觀檢測方法或量表評估心功能容量，如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（≥4METs），無須進一步評估即可進行手術。第六步，如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，臨床醫(yī)師應咨詢患者和圍手術期團隊，以明確進一步的檢測是否會影響圍手術期治療和患者的選擇（如選擇原來的手術或接受CAGB或PCI的意愿均依據(jù)檢測的結果）。如果會有影響，藥物負荷試驗是合適的。對于心功能容量未知的患者，可進行運動負荷試驗。如果負荷試驗異常，根據(jù)試驗的異常范圍，可以考慮冠狀動脈造影和血運重建；然后患者可在GDMT(指南指導藥物治療)下進行手術，也可考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥放療）或對癥治療。如果負荷試驗正常，可根據(jù)GDMT進行手術。第七步，如果檢測不影響決策選擇或治療，可按GDMT進行手術或考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥放療）或對癥治療。ACC/AHA圍手術期冠心病的心臟評估步驟本文檔共34頁；當前第14頁；編輯于星期六\18點6分1、12導聯(lián)心電圖對有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周動脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結構性心臟病的患者，除低危手術外，圍手術期行靜息12導聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手術外，懷疑冠心病的無癥狀患者可考慮行靜息12導聯(lián)心電圖（IIb，B）。對接受低危手術的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息12導聯(lián)心電圖（III，B）。2、左室功能評估對于原因不明的呼吸困難患者，圍手術期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對于出現(xiàn)嚴重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1年內未評估左室功能的患者，可以考慮再次評估（IIb，C）不推薦常規(guī)評估圍手術期左室功能（III，B）。3、運動試驗對于風險升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學檢查，可進行手術（IIa，B）對于風險升高但心功能容量未知的患者，在治療可能改變的情況下，運動試驗評估心功能容量是合理的（IIb，B）。對于風險升高但心功能容量未知的患者?？梢钥紤]行心肺運動試驗（IIb，B）。對于風險升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學檢查并進行手術可能是合理的（IIb，B）對于風險升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下，可以進一步行運動試驗和心臟影像學檢查評估心肌缺血（IIb，C）。對非心臟手術的低?；颊?，常規(guī)使用無創(chuàng)負荷試驗篩查無用（III，B）。4、非心臟手術前的無創(chuàng)藥物負荷試驗對于非心臟手術風險升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治療有可能改變的話，多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或藥物負荷心肌灌注成像等無創(chuàng)藥物負荷試驗是合理的（IIa，B）。對于非心臟手術低危的患者，無創(chuàng)負荷試驗的常規(guī)篩查無用（III，B）。5、圍手術期冠狀動脈造影不推薦常規(guī)的圍手術期冠狀動脈造影（III，C）.ACC/AHA其它的圍手術期評估手段本文檔共34頁；當前第15頁；編輯于星期六\18點6分ACC/AHA圍手術期治療1、非心臟手術前冠脈血運重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐指南有血運重建的適應癥，非心臟手術前可行血運重建（I，C）。如果僅為減少圍手術期心臟事件，不推薦非心臟手術前常規(guī)冠脈血運重建（III，B）。2、既往PCI患者擇期非心臟手術的時機對于球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術應分別延遲14天和30天（I，B）。對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術最好延遲365天（I，B）。對于需要行非心臟手術的患者，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術相對風險的共同決定是有效的（IIa，C）。如果藥物涂層支架植入后手術延遲的風險大于預期缺血或支架內血栓形成的風險，擇期非心臟手術可考慮延遲180天（IIb，B）。對于圍手術期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入30天內、藥物洗脫支架植入12個月之內不推薦擇期非心臟手術（III，B）。對于圍手術期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后14天內擇期非心臟手術（III，C）。本文檔共34頁；當前第16頁；編輯于星期六\18點6分ESCACC/AHA本文檔共34頁；當前第17頁；編輯于星期六\18點6分3、圍手術期β受體阻滯劑使用長期服用β受體阻滯劑的手術患者可繼續(xù)服用（I，B）。術后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的，無關何時開始使用（IIa，B）。對于心肌缺血中高危的患者，圍手術期開始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）。對于有3項或3項以上RCRI危險因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術前開始使用β受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。對于有長期使用β受體阻滯劑適應癥但無其它RCRI危險因素的患者，圍手術期開始使用β受體阻滯劑降低圍手術期風險的獲益尚不明確（IIb，B）對于開始使用β受體阻滯劑的患者，提前評安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推薦手術當天開始使用β受體阻滯劑（III，B）。本文檔共34頁；當前第18頁；編輯于星期六\18點6分4、圍手術期他汀使用近期服用他汀的擇期手術患者應繼續(xù)服用（I，B）。血管手術患者圍手術期開始服用他汀是合理的（IIa，B）。對于手術風險升高、根據(jù)GDMT有使用他汀的適應癥的患者，可以考慮在圍手術期開始使用他?。↖Ib，C）。5、α2受體激動劑不推薦非心臟手術患者使用α2受體激動劑預防心臟事件。6、血管緊張素轉換酶抑制劑圍手術期繼續(xù)使用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是合理的（IIa，B）。如果術前已停止使用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，臨床條件允許的話術后應盡快重現(xiàn)開始服用（IIa，C）。本文檔共34頁；當前第19頁；編輯于星期六\18點6分7、抗血小板藥物對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4-6周但需要行緊急非心臟手術的患者，應繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風險超過預防支架內血栓形成的獲益（I，C）。對于植入冠脈支架但必須停止P2Y12血小板受體阻滯劑才可以手術的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術后應盡快開始P2Y12血小板受體阻滯劑治療（I，C）。在充分權衡出血和支架內血栓相對風險的基礎上，圍手術期抗血小板治療應由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學家和患者共同決定（I，C）。對于未植入冠脈支架且非心臟手術不緊急的患者，當可能增加心臟事件的風險超過出血增加風險時，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。對于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益（III，B），除非缺血事件的風險超過外科出血的風險（III，C）。8、植入心臟電子設備患者的管理對于圍手術期計劃暫停心律治療的植入型心律轉復除顫器患者，暫停期間應持續(xù)心電監(jiān)測，體外除顫裝置隨時可用，在停止心電監(jiān)測和出院前，應保證植入型心律轉復除顫器重新開始激活工作（I，C）。本文檔共34頁；當前第20頁；編輯于星期六\18點6分1.

手術引起的

CVD

風險手術引起機體包括體液、交感及溫度在內多方面得到應激反應，這些應激導致心肌供氧需求增高，增加CVD

風險。手術可導致凝血功能及纖溶功能紊亂，在冠脈上表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。減少侵入性麻醉使用可以降低

CVD

中高?；颊叩乃劳雎剩拗茋中g期

CVD

并發(fā)癥。2.

手術方式

CVD

風險率差異若患者需接受開放式手術或腹腔鏡手術，建議評估患者

CVD

風險率。（Ⅰ，C）若腹主動脈瘤（AAA）患者病變≥55mm，且適宜血管內主動脈瓣重建術（EAVR），在可風險評估結果理想基礎上，開放式手術或血管內手術修復均可。（Ⅰ，A）若無癥狀型

AAA

患者不適宜開放手術，可以考慮在最優(yōu)治療的基礎上進行

EAVR。

（Ⅱb，B）若下肢動脈疾病患者需進行血運重建術，臨床專家組應在綜合考慮患者解剖因素、合并癥、及當?shù)刂委煑l件的基礎上制定最優(yōu)方案。（Ⅱa，B）ESC本文檔共34頁；當前第21頁；編輯于星期六\18點6分ESC風險指標ESC/ESA

匯總研究結果，根據(jù)修正后風險指標，下列因素為

CVD

風險因素：IHD（心絞痛和/或陳舊性心肌梗死）、心衰、卒中或短暫性腦缺血、腎功能不全、糖尿病且需胰島素治療。本文檔共34頁；當前第22頁；編輯于星期六\18點6分推薦臨床使用風險指標進行患者術前風險分層。（Ⅰ，B）在圍手術期心臟事件風險率分層方面，推薦使用

NSQIP

模型或

Lee

風險指標。（Ⅰ，B）對于高危組患者，可考慮在術前及大手術后

48

至

72

小時內進行肌鈣蛋白檢測。（Ⅱb，B）對于高危組患者，可考慮檢測

NT-proBNP

和

BNP

以獲得有關患者圍手術期及長期的獨立預后信息。（Ⅱb，B）不推薦使用普適性常規(guī)圍手術期生物標志物進行風險分層及

CVD

預防。（Ⅲ，C）本文檔共34頁；當前第23頁；編輯于星期六\18點6分ESC根據(jù)介入史擇期手術若患者已往

6

年間曾接受

CABG

治療，除非風險率較高，否則推薦非急診、非心臟手術無須行血管造影評估。（Ⅰ，B）若患者接受過

BMS

治療，則至少

4

周后，最佳

3

個月后可考慮非急診、非心臟手術。（Ⅱa，B）若患者接受過

DES

治療，則非急診、非心臟手術宜在術后至少

12

個月后進行，對于二代

DES，此數(shù)值為6

個月。（Ⅱa，B）若患者近期接受球囊擴張術，則非心臟手術至少宜推遲

2

周。（Ⅱa，B）本文檔共34頁；當前第24頁；編輯于星期六\18點6分血運重建（預防型）若患者為穩(wěn)定型冠心病，推薦遵照適用指南行心肌血運重建術。（Ⅰ，B）若患者為穩(wěn)定型冠心病，且適應癥符合

ESC

指南，可考慮在非心臟手術成功后行晚期血運重建術。（Ⅰ，C）根據(jù)手術應激造成的灌流缺損程度，可考慮高危術前行預防型血運重建術。（Ⅱb，B）不推薦為確診

IHD

的患者行低中危術前預防型血運重建。（Ⅲ，B）ESC本文檔共34頁；當前第25頁；編輯于星期六\18點6分血運重建（常規(guī)）若

NSTE-ACS

患者非心臟手術可安全延期實施，推薦依照

NSTE-ACS

指南診治。（Ⅰ，A）極其特殊情況下需分析討論

NSTE-ACS

血運重建術與非心臟手術的先后順序。（Ⅱa，C）對于非心臟手術后患者，推薦根據(jù)

NSTE-ACS

指南給予積極的血運重建治療。（Ⅰ，B）若半緊急術前患者存在

PCI

指征，推薦二代

DES

治療、BMS

治療或球囊擴張治療。（Ⅰ，B）ESC本文檔共34頁；當前第26頁；編輯于星期六\18點6分心衰若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術，推薦術前行食管超聲評估左室功能且

/

或檢測利鈉肽水平。（Ⅰ，A）若患者確診心衰，且近期接受中高危手術，推薦遵照

ESC

指南，在使用β受體阻滯劑、ACEIs

或

ARBs

藥物、鹽皮質激素拮抗劑及利尿藥的基礎上，優(yōu)化治療。（Ⅰ，A）若患者最近確診心衰，推薦至少在心衰治療

3

月后，行中高危手術。目的是穩(wěn)定左室功能。（Ⅰ，C）推薦心衰患者術前繼續(xù)服用β受體阻滯劑；術前早晨應根據(jù)患者血壓，決定是否停用

ACEIs

或

ARBs

藥物，若決定使用，應監(jiān)測患者血液動力學情況并及時調整劑量。（Ⅰ，C）除非有充足的劑量滴定時間，否則不推薦心衰患者術前服用大劑量β受體阻滯劑。（Ⅲ，B）本文檔共34頁；當前第27頁；編輯于星期六\18點6分高血壓若患者最近確診高血壓，推薦術前監(jiān)測患者終末器官損傷情況及心血管風險因素。（Ⅰ，C）避免高血壓患者術前血壓過大波動。（Ⅱa，B）若患者收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術時間。（Ⅱb，B）本文檔共34頁；當前第28頁；編輯于星期六\18點6分瓣膜心臟?。╒HD）若

VHD

換接受擇期中高危手術，推薦行心臟超聲檢查評估心功能。（Ⅰ，C）若主動脈瓣重度狹窄患者有癥狀，且可以排除手術高危因素，則推薦在擇期低中危非心臟手術前進行主動脈瓣置換術。（Ⅰ，B）若主動脈瓣重度狹窄患者有癥狀，且可以排除手術高危因素，則可以考慮在擇期高危非心臟手術前進行主動脈瓣置換術（Ⅱa，C）若主動脈瓣重度狹窄患者無明顯癥狀，既往無主動脈瓣手術史，則可以考慮行擇期低中危非心臟手術。（Ⅱa，C）若主動脈瓣嚴重狹窄患者有癥狀，且瓣膜手術風險過高，則可以考慮在專家組指導下行主動脈球囊瓣膜成形術或經(jīng)導管主動脈瓣置入術（TAVI）。（Ⅱa，C）若患者存在嚴重瓣膜反流，無嚴重左室功能異常及心衰，可以考慮行擇期非心臟手術。（Ⅱa，C）若患者存在二尖瓣重度狹窄及肺動脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術前行經(jīng)皮二尖瓣擴張術。（Ⅱa，C）本文檔共34頁；當前第29頁；編輯于星期六\18點6分室性心律失常推薦一般室性心律失常患者術前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）推薦持續(xù)性室速患者圍手術期服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療。（Ⅲ，C）

室上性心律失常推薦此類患者術前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）若患者血流動力學不穩(wěn)定，推薦電復律治療。（Ⅰ，C）若室上速患者血流動力學穩(wěn)定，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療。（Ⅰ，C）本文檔共34頁；當前第30頁