頸椎術(shù)后患者的疑難病例討論

頸椎手術(shù)術(shù)后患者的疑難病例討論ICU

本文檔共26頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分相關(guān)知識(shí)了解1病史匯報(bào)2護(hù)理評(píng)估3護(hù)理診斷4護(hù)理措施、評(píng)價(jià)5

疑難問題討論6本文檔共26頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分頸椎，指頸椎骨，頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個(gè)椎間盤，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，頸椎共有6個(gè)椎間盤。除第1、第2頸椎結(jié)構(gòu)有所特殊外，其余頸椎與胸、腰段椎骨大致相似，均由椎體、椎弓、突起等基本結(jié)構(gòu)組成。椎體在前，椎弓在后，兩者環(huán)繞共同形成椎孔。所有的椎孔相連就構(gòu)成了椎管，脊髓就容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動(dòng)頻率最高、負(fù)重較大的節(jié)段。相關(guān)知識(shí)了解本文檔共26頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分各部椎骨的特征寰椎（第1頸椎）無椎體、棘突、關(guān)節(jié)突。由前后弓和兩個(gè)側(cè)塊組成本文檔共26頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分各部椎骨的特征樞椎（第2頸椎）有齒突棘突粗大本文檔共26頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分寰樞關(guān)節(jié)三個(gè)關(guān)節(jié)面帶動(dòng)頭部左右旋轉(zhuǎn)本文檔共26頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分各部椎骨的特征3-6頸椎特征椎體小呈橢圓形橫突有孔（內(nèi)有椎動(dòng)、靜脈通過）棘突分叉本文檔共26頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分各部椎骨的特征隆椎（第7頸椎）棘突最長，末端不分叉是臨床上計(jì)數(shù)椎骨和人針灸取穴的重要體表標(biāo)志（低頭）本文檔共26頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分一般資料姓名：陳守慶

性別：男性年齡：77歲職業(yè)：退休婚姻情況：已婚病案號(hào)：194022床號(hào)：5床入院日期：2017-10-11既往史：飲酒史10年，否認(rèn)過敏史。本文檔共26頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分

簡要病情患者陳守慶，男，77歲，因"摔傷致頸部疼痛，伴活動(dòng)受限、雙上肢無力3天。"于2017-10-1112:31由門診以頸6椎體外傷性滑脫頸5、6椎間盤突出頸3-6椎體不穩(wěn)頸椎退行性病變頸4椎體棘突骨折收入骨二科，于2017年10月16日在全麻下行頸椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)，19時(shí)35分，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。10月17日11時(shí)三十分轉(zhuǎn)往骨二科。本文檔共26頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分病情介紹

入院情況：患者及家屬自訴于3天前在田地干活時(shí)從四輪車上摔下，頭頸部著地，當(dāng)即出現(xiàn)頸部疼痛，伴活動(dòng)受限、雙上肢無力，患者在霍城縣中醫(yī)院就診，查頸部CT:頸椎間盤未見明顯異常，給予患者止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療?；颊呋丶倚菹⒑筇弁窗Y狀明顯加重，現(xiàn)為求系統(tǒng)診治，來我院門診就診收入骨二科入院診斷：中醫(yī)診斷：頸4椎體外傷性滑脫血瘀氣滯證頸4、5椎體不穩(wěn)血瘀氣滯證西醫(yī)診斷：頸4椎體外傷性滑脫頸4、5椎體不穩(wěn)本文檔共26頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分護(hù)理評(píng)估

于2017年10月16日在全麻下行頸椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。入科時(shí)患者神志清，精神差，自訴術(shù)區(qū)疼痛，尚可忍受，心電監(jiān)護(hù)示：HR60bpm、R17bpm、BP158/77mmHg、SpO2：96%。查體：口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音及干濕性啰音，心率60次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，3-5次/分，雙下肢無水腫，頸部術(shù)區(qū)輔料覆蓋，外觀無滲血，頸托固定，保留頸部術(shù)區(qū)引流管，引流出血性引流液。頸托本文檔共26頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分中醫(yī)辨病辨證患者有外傷史，結(jié)合病史及輔助檢查，四診合參，屬中醫(yī)"骨折滑脫"范籌?；颊咭蛟馐芡饬Γ罟遣荒?，骨斷筋傷，骨斷則失承重之功，功能障礙，筋傷皮裂則耗傷氣血，血溢脈外，氣行則血行，氣滯則血瘀，不通則痛，故疼痛、腫脹、出血，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，不通則疼。結(jié)合舌脈，四診合參，本病病位在筋骨，病性屬實(shí)，證為血瘀氣滯。本文檔共26頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分中醫(yī)辯證施護(hù)氣為血之帥,血為氣之母”;“氣行則血行,氣滯則血瘀“血瘀體質(zhì)在精神調(diào)養(yǎng)上，要培養(yǎng)樂觀的情緒。精神愉快則氣血和暢，營衛(wèi)流通，有利血瘀體質(zhì)的改善加強(qiáng)體育鍛煉,尤其要加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng).血瘀常常是氣滯,氣虛所致,經(jīng)常運(yùn)動(dòng)才能使氣血運(yùn)行暢通無阻.本文檔共26頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分頸椎術(shù)后主要的護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關(guān)2.生命體征改變的可能：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān)3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4.腦脊液漏的可能：與術(shù)中損傷硬脊膜，硬脊膜縫合不好有關(guān)5.軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后疼痛、頸部制動(dòng)有關(guān)6.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口，各種引流管有關(guān)本文檔共26頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分護(hù)理措施

1.有窒息的可能：與創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢；傷口引流通暢，無血腫壓迫；病人未出現(xiàn)窒息。護(hù)理措施：

1、給予氧氣吸入，密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律及深度，有無呼吸困難等缺氧癥狀，監(jiān)測血氧飽和度，床邊備吸痰裝置、氣切包。

2、觀察切口敷料滲血情況，警惕血腫壓迫脊髓、氣管引起窒息。（1）保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量。（2）觀察頸部切口敷料滲血及頸部腫脹情況。（3）一旦發(fā)現(xiàn)血腫壓迫，出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、氣促、紫紺等窒息先兆，立即匯報(bào)醫(yī)生予以緊急處理。（協(xié)助醫(yī)生敞開傷口，剪開縫線，清除血腫。若血腫清除后呼吸仍未改善，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開。

3、頸圍固定，頸部兩側(cè)置沙袋制動(dòng)，嚴(yán)防頭頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)致頸部植骨塊松動(dòng)，壓迫氣管而窒息。

4、進(jìn)食注意事項(xiàng)：（1）術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食（進(jìn)食流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食）（2）飲水、進(jìn)食速度宜慢且均勻，觀察有無嗆咳。

5、遵醫(yī)囑使用脫水劑和少量激素，以減輕頸部脊髓水腫，防止窒息。效果評(píng)價(jià)：患者呼吸通暢，未發(fā)生窒息

本文檔共26頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分護(hù)理措施2.生命體征改變的可能：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)護(hù)理措施：1、.密切觀察生命體征至少每半小時(shí)至1小時(shí)測量血壓，脈搏和呼吸一次，連續(xù)6小時(shí)。2.密切注意呼吸情況觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度等，出現(xiàn)呼吸困難原因有以下幾點(diǎn)：(1).術(shù)后出血壓迫氣管所致(2).喉頭水腫(3).脊髓水腫和脊神經(jīng)根水腫。3.注意頭頸部的制動(dòng)

局部制動(dòng)不僅可減少出血，且可防止植骨塊或人工關(guān)節(jié)的滑出，因此術(shù)后尤其是24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡可能減少頭頸部的活動(dòng)次數(shù)及幅度，特別是高位椎節(jié)施術(shù)者。4.脊髓神經(jīng)功能觀察由于手術(shù)的牽拉刺激，以及術(shù)后出血、水腫的壓迫，可造成或加重脊髓及神經(jīng)的損傷，所以應(yīng)密切觀察病人的四肢感覺和運(yùn)動(dòng)是否存在，可囑病人握拳、抬腿。評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)本文檔共26頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分護(hù)理措施

3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有效止痛。護(hù)理措施：1、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評(píng)分。2、減少或限制增加疼痛的因素。3、指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法，如聽音樂等。4、指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛。5、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增加病人對(duì)疼痛的耐受性。6、疼痛評(píng)分大于等于4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕本文檔共26頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分護(hù)理措施

4.腦脊液漏：與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理護(hù)理措施：1、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液體或清亮液體），出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2、觀察有無腦脊液流出過多后顱內(nèi)壓降低所致頭痛、頭暈、嘔吐、血壓下降等癥狀,并做相應(yīng)的處理。（1）平臥位或頭低足高位。（2）遵醫(yī)囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉溶液。3、預(yù)防感染（1）及時(shí)更換被腦脊液污染的敷料（2）更換引流裝置、傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，以防逆行感染。（3）遵醫(yī)囑使用抗生素。（4）觀察體溫及有無顱內(nèi)感染征象。（5）加強(qiáng)營養(yǎng)，增加抵抗力。效果評(píng)價(jià):未發(fā)生腦脊液漏。

本文檔共26頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分護(hù)理措施5.軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后疼痛、頸部制動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足。護(hù)理措施：1、術(shù)后早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。2、軸線翻身，移動(dòng)病人時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，平移時(shí)應(yīng)多人將患者平直托起，專人固定頭部。翻身時(shí)保持頸肩腰在一直線，避免扭曲。3、協(xié)助病人臥床期間洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。

4。保證床單位的干凈整潔，病區(qū)環(huán)境安靜舒適，以保證患者對(duì)新環(huán)境的接受性。5、告訴病人疾病康復(fù)的過程，增加自信心，并逐漸增加自理能力。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足本文檔共26頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分護(hù)理措施6.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口，各種引流管有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者手術(shù)切口未發(fā)生感染，及其他導(dǎo)管性感染。護(hù)理措施：1、觀察術(shù)區(qū)切口敷料包扎情況：局部潮濕不透氣、切口滲血多或血腫等利于細(xì)菌繁殖，應(yīng)加強(qiáng)傷口周圍的觀察，保持敷料的清潔、干燥。2、生命體征的觀察：患者的體溫變化，局部疼痛的性質(zhì)（跳痛可疑）及時(shí)告知醫(yī)生，如發(fā)生感染需立即加大抗生素的用量，拆除幾針縫線以利引流，根據(jù)具體情況而定。

3、手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證無菌操作，做到“兩前三后“，在接觸患者術(shù)區(qū)易感染部位時(shí)更因該注意，如為患者行肛周護(hù)理后再接觸術(shù)區(qū)切口，應(yīng)該注意手消毒。4、如患者發(fā)生感染（手術(shù)相關(guān)性感染），應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗生素對(duì)癥治療，以及預(yù)防性的抗生素給藥。效果評(píng)價(jià)：患者在ICU期間未發(fā)生感染。本文檔共26頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分問題討論如何完整正確的接診頸椎術(shù)后的病人

？本文檔共26頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分如何完整正確的接診頸椎術(shù)后的病人1.物品準(zhǔn)備床邊備好氧氣,兩個(gè)1斤重的沙袋，專用小枕頭。特殊病人，準(zhǔn)備好相關(guān)設(shè)備，如呼吸機(jī)、吸引器、氣切包、心電監(jiān)護(hù)儀等。本文檔共26頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\18點(diǎn)12分接診術(shù)后病人

患者返回病房時(shí)，一般由麻醉者及參加手術(shù)醫(yī)師陪同，接診護(hù)士應(yīng)協(xié)助將患者抬上病床（此時(shí)醫(yī)生負(fù)責(zé)頭頸部的體位與搬動(dòng)）。將患者放妥后，病房護(hù)士即交接輸血和輸液情況，并迅速測量血壓和脈搏，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于搬運(yùn)及體位改變而出現(xiàn)體位性休克。本文檔共26頁