口服抗凝藥物知情同意書

江西省贛州市立醫(yī)院口服抗凝藥物治療選擇書姓: 性 年 科 住院尊敬的患者，目前您患有，根據(jù)目前國內(nèi)治療指/CHA2DS2-VASC評分（見背面）或（及）家屬告知，使用華法林治療可能發(fā)生的意外情況以及注意事項：1道出血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血、月經(jīng)量增加等。輕微出血時加患者醫(yī)療費(fèi)用；嚴(yán)重出血時，則有可能輸血及采取其他醫(yī)療措施，將增加醫(yī)療費(fèi)用，最嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡。出血風(fēng)險目前可根據(jù)HAS-BLED評分評估（見背面）。2、其他較少見不良反應(yīng)有（不限于已列舉出的）：惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過敏反應(yīng)、皮膚壞死白細(xì)胞減少、身體疼痛、腎病、血管炎、局部血栓、肝功異常等。3華法林與多種藥物及食物存在相互作用（不限于已列舉岀的）利平、苯妥因鈉、卡馬西平、螺內(nèi)酯、阿司匹林、氯貝丁酯、磺胺類、非笛體類抗炎藥、糖尿病藥氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、唾諾酮類、別瞟醇、甲硝卩坐、美拉卩坐、胺碘酮、鏈激酶、尿激酶、腎上腺素、阿米卡星、維生素B1?間疑胺、縮宮素、萬古霉素、中藥、中成藥、感冒藥、維生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黃、大豆油、黃豆、魚肝海藻類、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、番茄、土豆、豬肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增減弱華法林作用，從而誘發(fā)出血或使華法林不起效4、食物種類及藥物的變化也可增強(qiáng)或減弱華法林作用。5、華法林治療時個體差異大，須嚴(yán)格按醫(yī)生要求規(guī)范服藥，服用華法林時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵從醫(yī)生要求定期監(jiān)測I\R,具體監(jiān)測間期視服用華法林后I\R水平等具體情況而調(diào)整（常規(guī)監(jiān)測I￥R時間第0/4/7/14/21/28天，連續(xù)兩次穩(wěn)定達(dá)標(biāo)后每月一次）。6、目前醫(yī)學(xué)水平尚未發(fā)現(xiàn)或明確的其他副作用。7、如您不選擇服用華法林口服抗凝治療，您也可選擇阿司匹林、氯毗格雷、阿司匹林+氯毗格雷等案，但效果均不如服用華法林，甚至出血風(fēng)險大于華法林，且部分方案費(fèi)用較高。&目前亦有新型抗凝藥物可以選擇，出血風(fēng)險相對較小，如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群酯等，但9梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因這些而導(dǎo)致患者死亡。 以上情況己由醫(yī)生詳細(xì)告知本人，我完全理解上述內(nèi)容，現(xiàn)在我做出以下選擇，責(zé)1 2、若使i先擇不使ffl華決林，俊是/否口行購買選擇新型抗凝藥：o患者或（和）家屬簽字：時間：年CHADS-VASc評22 充血性心衰/左心功能不仝 中風(fēng)/ 血栓中 血管病巒 住齡6?74為M-—......................

- ...............：0分，年中風(fēng)率0%；1分，年中風(fēng)率1.3%；2分，年中風(fēng)率2.2%；3分，年中風(fēng)率3.2%；4分，年中風(fēng)率4%；分，年中風(fēng)率6.7%；分率9.8%分，年中風(fēng)率9.6；，率6.7%；9分，年中風(fēng)率15.2%o總 評分醫(yī)師: 時 HAS—BLED評分值 得分1 1 1 1INR 1老65 11備注：分，年大岀血發(fā)