呼吸科慢阻肺診療規(guī)范指南

呼吸科慢性阻塞性肺疾病臨床規(guī)范診療指南（2018年版）依據(jù)：中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社等.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年.中華全科醫(yī)師雜,2018,17(11):856-87《內(nèi)科（第八版。一、定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的常見疾病，氣流受限多呈進(jìn)行|生發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。二、慢阻肺的診斷慢阻肺的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)危險因素接觸史體征嗽后V7示。：.方，。.，性。擇1．緊急轉(zhuǎn)診：當(dāng)慢阻肺患者出現(xiàn)中重度急性加重，經(jīng)過緊急處理后癥狀無明顯緩解，需要住院或行機(jī)械通氣治療，應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。2．普通病房住院指征：①癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；②重度慢阻肺；③出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫)；④有嚴(yán)重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常)；⑤初始藥物治療急性加重失敗；⑥高齡患者；⑦診斷不明確；⑧院外治療無效或醫(yī)療條件差。入住監(jiān)護(hù)病房指征①對初始急診治療反應(yīng)差的嚴(yán)重呼吸困難②意識狀態(tài)改變，包括意識模糊昏睡昏迷③持續(xù)性低氧血(PaO<40mmHg或進(jìn)行性加重和／或嚴(yán)重或進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH<725)氧療或無創(chuàng)通氣治療無效④需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需要使用升壓藥。普通病房住院后慢阻肺患者病情評估及治療規(guī)范流程一.進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)：1第一診斷必須符合ICD-1J44.001/J44.101慢性阻塞性肺病伴有急性加重疾病編碼；2當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。二進(jìn)入臨床路徑后按臨床路徑診療規(guī)范診療病情有變異退出臨床路徑患者根據(jù)不同變癥對癥治療。三、入院1-3天根據(jù)患者病情合理安排檢查：1、必需的檢查項目：（1）血、尿、大便常規(guī)；（2r（-聚體）、血沉、c反應(yīng)蛋白（CR），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、痰找抗酸桿菌）；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動圖、腹部超聲、肺功能（病情允許時）。2、根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT、下肢血管彩超。嚴(yán)嚴(yán)。.估慢性阻塞性肺疾病氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV1)肺功能分級 氣流受限程度GOLD1級 輕度GOLD1級 中度GOLD1級 重度GOLD1級 極重度

FEV1占預(yù)計%≧80%50≈30≈<30%注GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議FEV1第1秒用力呼氣容積2癥狀評估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷mMRC對呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，或采用慢阻肺患者自我評估測試(CAT問卷進(jìn)行評估m(xù)MRC僅反映呼吸困難程度0-1為癥狀少2以上為癥狀多CAT圍0—0分0～01～0；l～0；l～0響)，0上。改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷(mMRC)對呼吸困難嚴(yán)重程度的評估表評價等級 嚴(yán)重程度mMRC0級 只在劇烈活動時感到呼吸困難mMRC1級 在快走或上緩坡時感到呼吸困難mMRC2級 由于呼吸困難比同齡人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸mMRC3級 在平地上步行100m或數(shù)分鐘需要停下來呼吸mMRC4級 因為明顯呼吸困難而不能離開房屋或者換衣服時也感到氣短慢性阻塞性肺疾病患者自我評估測試問卷(CAT)狀 分 癥狀我從不咳嗽 0l2345我一點痰也沒有 0l2345我沒有任何胸悶的感覺 0l2345當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時沒0l2345

我總是在咳嗽我有很多很多痰我有很嚴(yán)重的胸悶感覺當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時感有氣喘的感覺 覺嚴(yán)重喘不過氣來我在家里面能夠做任何事情0l2345 我在家里面能夠做任何事情都很受影響盡管我有肺部疾病但我對外0l2345 由于我有肺部疾病對離開家出很有信心 一點信心都沒有我的睡眠非常好 0l2345 由于我的肺部疾病我的睡眠相當(dāng)差我精力旺盛 0l2345 我一點精力都沒有注：數(shù)字0～5表示嚴(yán)重程度，請標(biāo)記最能反映你當(dāng)前情況的選項，在數(shù)字上√，每個問題只能標(biāo)記1個選項3．急性加重風(fēng)險評估：根據(jù)癥狀、肺功能、過去1年急性加重史等預(yù)測未來急性加重風(fēng)險。高風(fēng)險患者具有下列特征：癥狀多mMRC評分≧2或CAT評分10分FEV1占預(yù)計值<5去1≧2加≧1。.、骼選。慢性阻塞性肺疾病合并癥評估檢查項目測血壓心臟超聲檢查BNPNT—proBNP心電圖血生化D一二聚體CTPA下肢靜脈超聲x線、胸部CT血氣分析焦慮抑郁量表骨密度

針對的合并癥或并發(fā)癥高血壓心血管疾病心功能不全心律失常糖尿癡寓脂血癥稿尿酸血癥肺栓塞，靜脈血栓栓塞癥肺栓塞肺栓塞／靜脈血栓栓塞癥肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核等呼吸衰竭焦慮抑郁骨質(zhì)疏松

檢查頻率定期每年1次必要時或按需每年1次或按需每年1次必要時或按需必要時或按需必要時或按需每年1次必要時或按需每年1次每年1次注BNP腦鈉肽NT—proBNPN一末端腦鈉肽前體CTPA肺動脈CT血管造影DOSE指數(shù)DOSEPI評分mMRC評分 FEV1占預(yù)計吸煙狀態(tài)每年病情加重（分） （分） 值％ 次數(shù)（次）0 0-1 >50％ 不吸煙 0-11 2 30％-4％ 吸煙 2-32 3 30％ - >33 4 - - -注：-無5.多維評估工具目前已開發(fā)出多維評估工具預(yù)測慢阻肺患者的預(yù)后例如，指數(shù)，包含以下項目：體重指(B)、氣流阻塞程(O，以FEV1占預(yù)計值％表示)、呼吸困(，以mMRC評分表)。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用DOSE指數(shù)評估可能更可行，DOSE評分≥4分表明入院的風(fēng)險更高并且死亡率更高。它包含呼吸困難(D以C示)度O以1示)煙態(tài)gs，)率ern，)。療預(yù)體。：1、X、2。3合(醇2．5g林5g，3／d人)和(異胺0g日3—4入)復(fù)劑(支25l丙銨50g和丁醇25mg次2l日3-4次吸人)儲或霧治。4．霧化I(如吸用德，次2g，3~4次／d，程10～4d等)素(松0～0g，5～7)。5：)增痰3；)的2；)治。：)院；)常4年)期(近3內(nèi))；)重V％0％)；)素(近2松>0g／)。：)加，使第1或第2代用B酶第2第3；)時可環(huán)、假的B時可加用氨基糖苷類藥物；(3)應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選藥3d困為5～d。6和處癥。7。準(zhǔn)1。2示F1占善3、X。療1癥和。2)最助，。)年齡5括3價肺炎球菌結(jié)合疫苗(PCV13)和23價肺炎球菌多糖疫(PPSV23)(3)穩(wěn)定期慢阻肺患者的藥物治療：藥物治療應(yīng)遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸和。)打、續(xù)6～8薦指理。(5)氧療慢阻肺穩(wěn)定期患者進(jìn)行長期家庭氧療的具體指征PaO55mmHg或動脈血氧飽和度(SaO，)≤88％，有或無高碳酸血癥；PaO，為55～60mmHg或SaO，<89％，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容>O．55)。長期氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸人氧氣，流量1．0～2．0L／rain，每H吸氧持續(xù)時間>15h。長期氧療的目標(biāo)是使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO，I>60mmHg和／或使SaO，升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧氣供應(yīng)”5引-。慢性呼吸衰竭的患者進(jìn)行長期氧療可以提高靜息狀態(tài)下嚴(yán)重低氧血癥患者的生存率。(6)無創(chuàng)通氣：已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無創(chuàng)通氣聯(lián)合長期氧療對某些患者尤其是在日問有明顯高碳酸血癥的患者或許有一定益處無創(chuàng)通氣可以改善生存率但不能改善生命質(zhì)量慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣在改善生存率和降低住院率方面有明確益處。(7)其他：外科治療(肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺移植)和支氣管鏡介入治療等。3．穩(wěn)定期藥物治療方案：藥物治療可以緩解病情癥狀，降低急性加重的風(fēng)險和嚴(yán)重程度以及改善患者的健康狀況和運動耐量慢阻肺穩(wěn)定期的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同選擇的治療方法也有所不同根據(jù)患者是否能夠自主吸人有無足夠的吸氣流速口手是否協(xié)調(diào)選擇正確的吸人裝置霧化吸人給藥對于一部分年老體弱吸氣流速較低疾病嚴(yán)重程度較重使用干粉吸人器存在困難的患者可能是更佳選擇。（1)支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療的基本藥物針對有呼吸困難和運動受限患者的最初治療包括SABA(如沙丁胺醇或特布他林)或SAMA(如異丙托溴銨)。這些藥物為“按需”使用，在無法提供LAMA時，可考慮規(guī)律使用。(2)根據(jù)患者癥狀、肺功能、急性加重風(fēng)險進(jìn)行分層。對于輕度或中度氣流受限(FEV．占預(yù)計值％≥50％)的患者，在吸人技術(shù)和依從性都良好的情況下，加A或A仍括S／A劑A／)。(3)有嚴(yán)重氣流阻塞(FEV。占預(yù)計值％<50％)、癥狀多或頻發(fā)急性加重的患者，建議采用聯(lián)合治療，包括ICS／LABA或LA