一月快速康復(fù)外科處理高危人群的關(guān)節(jié)置換手術(shù)

近十年來(lái)，人工關(guān)節(jié)置換在國(guó)內(nèi)得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，在嚴(yán)重的髖、膝關(guān)節(jié)疾患治療中適應(yīng)證逐步明確，手術(shù)技術(shù)日臻成熟，大宗病例證實(shí)療效肯定，已成為臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一。

對(duì)髖、膝骨關(guān)節(jié)炎采用人工關(guān)節(jié)置換被譽(yù)為“治療中的革命性進(jìn)展”。關(guān)節(jié)假體是臨床使用最為廣泛和成熟的內(nèi)植入物。本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分高齡：社會(huì)人口老年化，高齡病人手術(shù)數(shù)量增加；機(jī)體功能處于邊緣或臨界狀態(tài)，多合并有二種以上基礎(chǔ)疾病本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分高危：嚴(yán)重感染、低蛋白血癥、器官功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病、腦心管意外等本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分

假體松動(dòng)、感染、脫位、骨折及其它機(jī)體并發(fā)癥是影響關(guān)節(jié)置換效果的主要因素。如何提高假體置換術(shù)后療效、減少并發(fā)癥發(fā)生是極為關(guān)注問(wèn)題圍手術(shù)期內(nèi)正確處理可以“防危于未然”，加速患者康復(fù)過(guò)程，可以提高患者術(shù)后的滿意度本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分快速康復(fù)外科（Fast-tracksurgery)是指應(yīng)用臨床上已成熟的理論與方法來(lái)減少與阻斷對(duì)病人機(jī)體的應(yīng)激，降低病人機(jī)體由此產(chǎn)生的負(fù)反應(yīng)，以加快病人從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過(guò)來(lái)，更快的康復(fù)。應(yīng)強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)、縮短住院日，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，不增加返院率快速康復(fù)外科（Fast-tracksurgery)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分快速康復(fù)外科（Fast-tracksurgery)減少圍手術(shù)期內(nèi)病人的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體更小的創(chuàng)傷維持圍手術(shù)期內(nèi)病人的器官功能止痛\早期活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)防治圍手術(shù)內(nèi)并發(fā)癥減少住院時(shí)間，使病人快速、早期康復(fù)盡量少的藥物及手術(shù)干預(yù)，維持機(jī)體應(yīng)激傳遞系統(tǒng)，爭(zhēng)取早日下床活動(dòng)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)入路熟練、適合患者具體情況的假體類型采用腰段硬膜外麻醉，減少過(guò)多麻醉藥物對(duì)患者血壓、脈搏的影響術(shù)后止痛、早期功能練習(xí)高齡病人注意圍手術(shù)期內(nèi)用藥安全性，應(yīng)適當(dāng)減量本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分麻醉方式的選擇腰段硬膜外麻醉方式對(duì)患者影響小，維持了機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，實(shí)施方便，術(shù)后患者清醒快。對(duì)于老年患者應(yīng)為首選方式。本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分圍手術(shù)期內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估：全身情況及關(guān)節(jié)功能術(shù)前機(jī)體狀態(tài)的調(diào)整與改善對(duì)伴有內(nèi)科疾患情況進(jìn)行相應(yīng)處理同病人的交流，告知手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分關(guān)節(jié)置換術(shù)中處理麻醉方式選擇，同麻醉醫(yī)師的溝通配合手術(shù)組成員的配合、假體類型與大小的選擇、手術(shù)操作的規(guī)范化進(jìn)行術(shù)中生命體征動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)、是否需要輸血本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分術(shù)后處理生命體征監(jiān)護(hù)止痛手術(shù)感染的預(yù)防和治療預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用維持心肺等重要器官功能及營(yíng)養(yǎng)支持肢體功能練習(xí)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分圍手術(shù)期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生狀況

63例患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，平均年齡82.3歲。

術(shù)后傷口周圍血腫形成，傷口延遲愈合6術(shù)后尿潴留，伴或不伴有尿路感染31腹脹、納差，上消化道癥狀14便秘或腹瀉12嗜睡、神志間斷性模糊11血壓過(guò)低，術(shù)后貧血28消瘦、低蛋白血癥4患肢腫脹、靜脈回流受阻9局部皮膚對(duì)碘伏過(guò)敏8臀背部褥瘡6假體周圍骨折3本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分心血管疾病術(shù)前評(píng)估心臟功能、心臟超聲檢查病人長(zhǎng)期口服藥物對(duì)手術(shù)的影響（如降壓藥、抗凝藥等）輸液量的控制術(shù)后心臟功能的支持本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)（非心臟手術(shù)）高危險(xiǎn)手術(shù)缺血性心臟病病史（心肌梗死、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性、病理性Q波等）心衰病史腦血管病史術(shù)前使用胰島素術(shù)前血清肌酐超過(guò)177qmol/l

骨科手術(shù)多屬于中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，但對(duì)于發(fā)生血管容量明顯變化或多次輸血患者，因容量及負(fù)荷的改變，危險(xiǎn)水平相對(duì)升高本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分圍手術(shù)期內(nèi)處理：1，心臟病治療用藥不間斷，尤其服用B-受體阻滯劑2，注意：減少心肌缺血、心衰促發(fā)因素、循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變等因素3，術(shù)后過(guò)度疼痛可誘發(fā)或加重心肌缺血現(xiàn)象，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者要給予恰當(dāng)?shù)闹雇粗委?，建議圍手術(shù)期內(nèi)使用B-受體阻滯劑，隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)可減少中-高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者的短期或長(zhǎng)期死亡率5，建議內(nèi)科醫(yī)生參與術(shù)前及術(shù)后的治療本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分高血壓較多關(guān)節(jié)病人術(shù)前存在高血壓?jiǎn)栴}研究表明：針對(duì)術(shù)后30天死于心血管疾病的76名患者研究，術(shù)前具有高血壓病史為對(duì)照組4倍分為：嚴(yán)重高血壓、輕到中度高血壓、繼發(fā)性高血壓高血壓可誘發(fā)多種心血管反應(yīng)，加劇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：充血性心力衰竭、腎功能損害、腦血管意外、冠脈阻塞性疾病。危險(xiǎn)因素與高血壓嚴(yán)重程度有關(guān)術(shù)后血壓降的過(guò)低或低血容量可導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血現(xiàn)象降壓藥物的安全性：利尿劑（低鉀、血容量丟失）、血管緊張素酶抑制劑（阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)的代償活化狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、鈣通道阻滯劑（抑制血小板聚集，術(shù)后出血增加）-------圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分患者女性高血壓，術(shù)前存在低血鉀、貧血狀況。術(shù)前糾正低鉀，改善營(yíng)養(yǎng)，控制血壓，并評(píng)估心臟功能可以耐受手術(shù)后，一期進(jìn)行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后第7天下地活動(dòng)。本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分腎臟病患者圍手期內(nèi)評(píng)估和處理準(zhǔn)確記錄出入量、透析的入路、每日營(yíng)養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)（低鈉低蛋白飲食）避免或注意應(yīng)用：含鉀的靜脈制劑、保鉀藥物、NSAID、血管緊張素酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、肝素需劑量調(diào)整使用：氨基糖甙類抗生素、萬(wàn)古霉素、地高辛腎臟功能衰竭時(shí)用藥需咨詢?？漆t(yī)師容量狀態(tài)：肺臟、心臟、水腫和血壓尿毒癥體征：臭氣、震顫、心包磨擦音、神志實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：生化指標(biāo)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分女性，80歲。既往有高血壓、慢性腎功能不全、冠心病、痛風(fēng)病史。面部浮腫、雙手多處結(jié)節(jié)樣腫塊本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分血常規(guī)（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.12、血紅蛋白89、紅細(xì)胞比積0.3)；血沉67mm；尿素23.2mmol/L；肌酐169umol/L；尿酸432umol/LX線示右側(cè)股骨頸陳舊性骨折本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分圍手術(shù)期內(nèi)用藥應(yīng)避免加重腎臟功能損害口服藥物改善腎臟功能糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)選擇單髖置換，并告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分糖尿病經(jīng)常面對(duì)；糖尿病增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；更易患有心血管疾病、高血壓、腎損害圍手術(shù)期糖尿病控制目標(biāo)：1，避免明顯的血糖升以免；2，避免低血糖發(fā)生（2.2~2.8mmol/l)---心率失常、心臟事件為了改善傷口愈合及降低感染率，多數(shù)醫(yī)師建議圍手術(shù)期內(nèi)血糖應(yīng)控制在7~11mmol/l短期內(nèi)使用胰島素利于圍手術(shù)期內(nèi)血糖的控制術(shù)前評(píng)估主要針對(duì)心肺危險(xiǎn)評(píng)估和糾正，以及有無(wú)發(fā)生腎臟病變本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分血糖的監(jiān)測(cè)及控制，圍手術(shù)期內(nèi)胰島素的應(yīng)用，術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在8.0mmol/l以下術(shù)中可適當(dāng)補(bǔ)充5%的葡萄糖液體，維持機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的需求避免傷口愈合不良、預(yù)防感染發(fā)生男性患者，79歲，左側(cè)股骨頸陳舊性骨折、糖尿病。外院保守治療，骶尾部形成巨大褥瘡，嚴(yán)重貧血狀況（血紅蛋白僅51g/l)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分控制血糖術(shù)前間斷輸血分期處理假體置換手術(shù)及骶尾部褥瘡清創(chuàng)手術(shù)患者獲得康復(fù)。本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分感染患者的圍手術(shù)期處理炎癥的控制、低蛋白血癥以及貧血的糾正等圍手術(shù)期內(nèi)對(duì)感染狀態(tài)的評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、ESR；引流液培養(yǎng)；術(shù)中取材病理切片觀察抗生素骨水泥間隔支撐、靜脈抗生素的應(yīng)用、創(chuàng)面引流的處理二期感染關(guān)節(jié)翻修手術(shù)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分女性，77歲，因右側(cè)股骨頸骨折外院行人工股骨頭置換手術(shù)，術(shù)后2周傷口裂開、流膿，體溫升高入院ID：1001541261診斷：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分外院已行假體取出肢體腫脹、創(chuàng)面膿性分泌物；肢體攣縮感染消耗，嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥局部及全身炎癥反應(yīng)明顯手術(shù)方式、髖關(guān)節(jié)功能的重建本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分圍手術(shù)期內(nèi)處理至關(guān)重要1，營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)+間斷性輸血）2，全身炎癥反應(yīng)控制3，與患者及家屬交流、溝通（感染發(fā)生率、二期翻修手術(shù)處理、再感染的可能性等問(wèn)題）本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分術(shù)中徹底清創(chuàng)脈沖沖洗髓腔及感染死腔抗生素骨水泥間隔支撐，維持髖關(guān)節(jié)張力本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分術(shù)中徹底清創(chuàng)（脈沖沖洗、雙氧水碘伏浸泡）抗生素骨水泥間隔支撐（萬(wàn)古霉素1.0+40g骨水泥）多處封閉式引流（10天以上，術(shù)中及術(shù)后的培養(yǎng)及病理檢查）本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分二期翻修手術(shù)關(guān)鍵：清創(chuàng)、竇道處理；支撐假體的運(yùn)用局部抗生素緩釋系統(tǒng)的運(yùn)用圍手術(shù)期處理翻修成功率可達(dá)90%更為安全的一種治療方式本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)48分二期翻修手術(shù)后，感染消除關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，患