中西醫(yī)診治糖尿病

主要內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷糖尿病分型糖尿病綜合治療全面控制中醫(yī)藥治療

本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分一、糖尿病流行病學(xué)本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分糖尿病在全球快速流行DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.2011年2030年全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人數(shù)(百萬(wàn))366552國(guó)家/地區(qū)2011年國(guó)家/地區(qū)2030年1.中國(guó)90.01.中國(guó)129.72.印度61.32.印度101.23.美國(guó)23.73.美國(guó)29.64.俄羅斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉國(guó)16.86.日本10.76.墨西哥16.47.墨西哥10.37.俄羅斯14.18.孟加拉國(guó)8.48.埃及12.49.埃及7.39.印度尼西亞11.810.印度尼西亞7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病人數(shù)(20-79歲)排名前10位的國(guó)家/地區(qū)單位:百萬(wàn)糖尿病患病率(%)(20-79歲)本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分中國(guó)糖尿病患病率再創(chuàng)新高5次全國(guó)糖尿病患病率調(diào)查顯示：中國(guó)糖尿病患病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)調(diào)查年份*僅行空腹血糖篩查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國(guó)14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)網(wǎng)站/page.jsp?id=15本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻*城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)2010(ADA2010)調(diào)查人數(shù)30萬(wàn)10萬(wàn)21萬(wàn)10萬(wàn)4.6萬(wàn)9.8658萬(wàn)年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20≥18篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

*GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)

T2DM為主，占93.7%，T1DM5.6%，其他0.7%患病率高低與經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)缺乏兒童和1型糖尿病的流行病學(xué)資料，20歲以下2型糖尿病人數(shù)顯著增加未診斷的糖尿病患者比例更高，60%預(yù)計(jì)2030年，成人糖尿病人數(shù)達(dá)1.3億本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分我國(guó)糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素華人糖尿病患病率高于當(dāng)?shù)匕追N人，富裕國(guó)家華人糖尿病患病率大于10%;環(huán)境因素能量攝入相對(duì)過(guò)多，運(yùn)動(dòng)減少，肥胖人群增加遺傳+肥胖，協(xié)調(diào)增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)人口老年化，人群壽命延長(zhǎng)60歲以上人口超過(guò)10%。其他：出生人口低體重？、精神壓力？:焦慮抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分科技進(jìn)步健康退步?：壽命延長(zhǎng)，帶病生存thousandsofyears100years本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分人類的進(jìn)化20021900?不怕饑餓：就怕過(guò)飽WithApologiestoStephenJayGould本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分二、糖尿病的診斷本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史沿革依據(jù)血糖切點(diǎn)1979血糖分布FPG≥7.8mmol/LPPG≥11.1mmol/L1997血糖與并發(fā)癥的關(guān)系FPG≥7.0mmol/LPPG≥11.1mmol/L2009A1C與并發(fā)癥的關(guān)系A(chǔ)1C≥6.5%FPG≥7.0mmol/LPPG≥11.1mmol/L

糖尿病診斷依據(jù)血糖水平，1979年尚未完全闡明血糖與并發(fā)癥的密切聯(lián)系，血糖切點(diǎn)依據(jù)血糖水平與顯著糖尿病癥狀之間的關(guān)系確定；1997年血糖切點(diǎn)依據(jù)血糖水平與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系確定；盡管認(rèn)識(shí)到A1C反映長(zhǎng)期血糖水平，與并發(fā)癥的關(guān)系更為緊密，但是由于檢測(cè)手段的不足，各實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的A1C變異大，無(wú)法作為一致性標(biāo)準(zhǔn)；隨著檢測(cè)手段的進(jìn)步，A1C實(shí)現(xiàn)了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化，2009年依據(jù)A1C與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系確定A1C作為糖尿病診斷的切點(diǎn)。本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分“中等程度”視網(wǎng)膜病變患病率開始增加的血糖水平是HbA1c6.5%VistisenDetal.DiabetesCare2009,32:397-403.將HbA1c以0.5%為間距表示的視網(wǎng)膜病變的患病率和嚴(yán)重程度NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分A1C測(cè)定更穩(wěn)定，更準(zhǔn)確A1C檢測(cè)血糖檢測(cè)患者日間差異

<2%12–15%測(cè)定的穩(wěn)定性已實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化41％的設(shè)備會(huì)出現(xiàn)顯著誤差室溫下穩(wěn)定性穩(wěn)定放置1－4小時(shí)，血糖降低3－10mg/dlDiabetesCare2009;32（7):1327本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分血糖測(cè)定和OGTT的缺陷穩(wěn)定性較差，F(xiàn)BG和P2hBG一致率不高短期的生活方式改變對(duì)血糖影響大靜脈血的葡萄糖濃度隨取血后留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降取血后迅速處理標(biāo)本并加入抑制糖代謝的穩(wěn)定劑是臨床實(shí)驗(yàn)室難以實(shí)施的不同的分析方法及采用儀器檢測(cè)結(jié)果差別較大BrunsDEetal.ClinChem,2009,55(5):1-3.本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分OGTT在臨床中實(shí)施困難SternMP,etal.DiabetesCare,2002,25:1851-1856.ChristopherDS,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93(7):2447-2453.OrchardTJ.DiabetesCare,1994,17:326-338.15OGTT的缺點(diǎn)難以正確使用和在臨床推廣本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分用HbA1c診斷糖尿病是否更為理想？InternationalExpertCommittee.DiabetesCare.2009，32：1327-1334.16什么是理想的糖尿病診斷和篩查方法HbA1c檢測(cè)用于診斷糖尿病的優(yōu)點(diǎn)本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分WHO2011：血糖及HbA1c檢測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)項(xiàng)目血糖HbA1c檢測(cè)前準(zhǔn)備如果用于診斷，則要求嚴(yán)格無(wú)樣本保存對(duì)快速處理、血漿或血清分離并至少保存于4℃，要求嚴(yán)格避免在溫度>23℃的條件下保存超過(guò)24h，應(yīng)存放在4℃條件下（最少穩(wěn)定1周）檢測(cè)方法應(yīng)用廣泛尚不能全世界廣泛應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化根據(jù)參考方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化根據(jù)參考方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化日常校準(zhǔn)充分充分干擾因素和疾病嚴(yán)重疾病可能使血糖升高嚴(yán)重疾病可能縮短紅細(xì)胞壽命并降低HbA1c數(shù)值血紅蛋白病影響小可能在某些方法中影響測(cè)定結(jié)果血紅蛋白病表型無(wú)影響大多數(shù)檢測(cè)不受影響費(fèi)用在大多數(shù)中低收入國(guó)家可以負(fù)擔(dān)大多數(shù)中低收入國(guó)家無(wú)法負(fù)擔(dān)用糖化血紅蛋白診斷糖尿病——WHO咨詢報(bào)告．中國(guó)糖尿病2011,19:2-10.17本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分1280例人群篩查結(jié)果以FBG≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%診斷DM時(shí)，敏感性為91.0%，(明顯高于單獨(dú)檢測(cè)FBG，p＜0.01）特異性為96.1%。以FBG≥7.0mmol/L+HbA1c≥6.5%診斷DM時(shí)，其敏感性和特異性分別為98.8%和100%。本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分血糖異常分類DiabetesCare2010,33(suppl1):S62FPG5.6-6.9mmol/l(IFG，空腹血糖受損)75gOGTT2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/l(IGT,糖耐量減低）

A1C5.7-6.4%(糖尿病前期）本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分糖尿病診斷1HbA1c≥6.5%或2FBG≥7.0mmol/L?？崭怪附?小時(shí)或3OGTT試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（75g無(wú)水葡萄糖溶于水中）或患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L注：兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)不一致時(shí)，達(dá)標(biāo)者復(fù)查一次任何指標(biāo)小于上述標(biāo)準(zhǔn)不能排除糖尿病;無(wú)癥狀者，1-3條需復(fù)查。

本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分妊娠糖尿病的診斷妊娠糖尿病高危婦女曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史所有妊娠婦女應(yīng)在24-28周采取以下方法測(cè)定血糖1）一步法：75gOGTT2）兩步法：先行50gOGTT，一小時(shí)后血糖大于7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT。

本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分三、糖尿病分型本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分糖尿病分型1型糖尿病爆發(fā)性1型糖尿病：可能病毒感染導(dǎo)致B細(xì)胞破壞有關(guān)青少年起病的1型糖尿?。翰《靖腥?，免疫介導(dǎo)成人起病的1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（器官特異性）特發(fā)性糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，但自身免疫指標(biāo)2型糖尿病胰島素抵抗為主伴胰島B細(xì)胞功能缺陷胰島B細(xì)胞功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗特發(fā)型糖尿

分8各亞型妊娠糖尿病妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ú慌懦焉锴耙汛嬖谔悄虿】赡埽┗旌闲蕴悄虿??必要時(shí)淡化分型：根據(jù)病情決定治療不論1型或2型均是B細(xì)胞功能衰竭相關(guān)的疾病，僅是衰竭的病因和程度不同而已本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別

1型糖尿病2型糖尿病起病急或較急，“三多一少”不典型年齡多30歲以下多30歲以上家族史常無(wú)常有酮癥常見不常見，多有誘因胰島素或C肽低或缺乏高或正?；虻椭委熞葝u素生活方式、口服藥物或胰島素自身免疫病常合并無(wú)

以上鑒別特點(diǎn)均不是絕對(duì)的本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分四、糖尿病的治療本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分（一）糖尿病的治療原則治療原則全面控制（降糖、控壓、調(diào)脂、抗血小板等）綜合治療（六駕馬車）個(gè)體化(評(píng)估）：治療方案、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分（二）綜合治療

綜合治療-六駕馬車，缺一不可手段：1糖尿病教育是前提2合理的飲食計(jì)劃3適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)4藥物治療是重要的輔助手段5代謝手術(shù)可使部分患者緩解或治愈6血糖監(jiān)測(cè)是理想控制的重要保證

基礎(chǔ)本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分HbA1c達(dá)標(biāo)個(gè)體化<7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎?。?。<6.0%（若無(wú)明顯低血糖時(shí)，可獲得更多有益）。適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限壽命；合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。粌和?；病程很長(zhǎng)但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定。

血糖控制個(gè)體化本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分兒童及青少年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

餐前睡前HbA1c理由0-6歲5.6-10.06.1-11.17.5-8.5避免低血糖6-125.6-10.06.1-10.0<8.0低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低13-195.0-7.25.0-8.3<7.5有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)考慮發(fā)育和精神健康如無(wú)低血糖，建議達(dá)7.0%以下

本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分新指南新增對(duì)于老年糖尿病患者的

血糖、血壓、血脂的控制目標(biāo)患者特征/健康狀況預(yù)期壽命推薦的HbA1c目標(biāo)#空腹或餐前血糖(mg/dL)睡前血糖(mg/dL)血壓(mmHg)血脂健康較長(zhǎng)的預(yù)期壽命＜7.5%90～13090～150＜140/80使用他汀類藥物控制血脂(除非存在禁忌癥或不耐受的情況)復(fù)雜/中等健康中度預(yù)期壽命、高治療負(fù)擔(dān)、高低血糖風(fēng)險(xiǎn)、高受傷風(fēng)險(xiǎn)、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)＜8.0%90～150100～180＜140/80使用他汀類藥物控制血脂(除非存在禁忌癥或不耐受的情況)非常復(fù)雜/不健康預(yù)期壽命有限，是否存在獲益不確定＜8.5%100～180110～200＜150/90需綜合考慮他汀類藥物的益處和不良反應(yīng)；二級(jí)預(yù)防為主不同健康狀況下老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂的治療目標(biāo)#如果患者達(dá)到目標(biāo)但未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、嚴(yán)重低血糖或過(guò)度治療負(fù)擔(dān)，可以采用更嚴(yán)格的HbA1c目標(biāo)該表格整合了老年糖尿病患者管理中需考慮的血糖、血壓、血脂情況?；颊叻诸愐粰趦H是大概范圍，并非每位患者都能明確歸類，應(yīng)綜合患者自身?xiàng)l件及醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化治療2014年ADA指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分妊娠期間的血糖控制要更為嚴(yán)格ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63GDM患者孕前1型或2型DM妊娠患者空腹或餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、睡前及夜間3.3–5.4mmol/L（60–99mg/dl）餐后1h≤7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.4–7.1mmol/L（100–129mg/dl）餐后2h≤6.7mmol/L(120mg/dl)糖化血紅蛋白<6.0%避免低血糖ADA指南推薦的妊娠期血糖控制目標(biāo)本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分住院患者血糖控制目標(biāo)住院患者血糖控制目標(biāo)非重癥患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，隨機(jī)血糖＜10mmol/L根據(jù)臨床情況調(diào)整血糖目標(biāo)對(duì)于達(dá)到并能維持血糖控制而無(wú)低血糖的患者，可將目標(biāo)進(jìn)一步調(diào)低終末期疾病和/或預(yù)期生命短的患者，低血糖高?；颊?，可調(diào)高目標(biāo)范圍為了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L時(shí)，重新評(píng)估降糖治療，血糖值＜3.9mmol/L必須調(diào)整治療方案重癥患者血糖>10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建議血糖控制目標(biāo)＜6.1mmol/L1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–382.

MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分中國(guó)圍手術(shù)期住院患者血糖目標(biāo)

病情分類寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)

大中小手術(shù)√術(shù)前HbA1c＜8.5%

精細(xì)手術(shù)（如整形）

√器官移植手術(shù)

√

急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)

大中小手術(shù)√

精細(xì)手術(shù)（如整形）

√器官移植手術(shù)

√

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（征求意見稿）本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分（三）抗糖尿病藥物的選擇本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分抗糖尿病藥物胰島素胰島素促泌劑：促使胰島素分泌磺酰脲類（SU）

非磺酰脲類（苯甲酸衍生物）

DPP-4抑制劑(西格列汀\沙格列?。〨LP-1受體激動(dòng)劑（艾塞那肽、利拉魯肽）噻唑烷二酮類（TZDs）：改善胰島素抵抗羅格列酮吡格列酮a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶

阿卡波糖伏格列波糖雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出苯乙雙胍二甲雙胍鈉糖共同轉(zhuǎn)運(yùn)子-2抑制劑（抑制腎小管重吸收葡萄糖）、

PPARα/γ）雙重激動(dòng)劑-Aleglitazar、選擇性GPR40（屬于G-蛋白偶聯(lián)受體中的一種）激動(dòng)劑

中藥

又稱抗高血糖藥物降血糖藥物本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分近30年來(lái)，不同作用機(jī)制的降糖藥物不斷涌現(xiàn)12345678910111950196019701980199020002010胰島素磺脲類二甲雙胍α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類格列奈類DPP-4酶抑制劑胰淀素類似物膽酸螯合劑SGLT2受體抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑雙胍類降糖藥物種類數(shù)已在中國(guó)上市未在中國(guó)上市迄今全球共有11類降糖藥物，其中8類已在中國(guó)上市。本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分無(wú)需更多抗糖尿病藥物：

利劍在手，巧用才是正道（二甲雙胍+胰島素）

PK需要更多抗糖尿病藥物：

鴻溝擋道，唯有新藥彌補(bǔ)

(降糖、降體重、心血管保護(hù)、低血糖少）

抗糖尿病藥物：多研發(fā)還是巧應(yīng)用？本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分38肥胖運(yùn)動(dòng)減少2型糖尿病家族史其他遺傳因素青少年雄性激素分泌過(guò)多環(huán)境因素代償性高胰島素血癥β細(xì)胞功能衰竭失代償性臨床2型糖尿病高血糖微血管并發(fā)癥及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加胰島素抵抗2型糖尿病的病因和對(duì)策(2004)Type2diabetesanddiabetesriskfactorsinchildrenandadolescents.ClinicalCornerstone,6,17-30;(2001)Type2diabetesinchildren.BMJ,322,377-378;(2003)Theburdenoftype2diabetes:arewedoingenough?Diabetes&Metabolism,6,S9-S18原發(fā)性B細(xì)胞功能衰竭多因素：環(huán)境和遺傳胰島素補(bǔ)充二甲雙胍“金標(biāo)準(zhǔn)Metforminandinsulinmaybeenoughfordiabetes!!本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分多種病理生理缺陷導(dǎo)致血糖升高高血糖腸促進(jìn)胰素分泌減少神經(jīng)傳導(dǎo)異常肝糖產(chǎn)生增加胰島素分泌減少葡萄糖攝取減少脂解作用增加腎臟葡萄糖重吸收增加RalphDeFronzo,2008ADABantingLecture胰高糖素生成增加β本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分40二甲雙胍（Metformin）的歷史由于二甲雙胍各方面突出優(yōu)勢(shì)，它的適應(yīng)癥隨著各種研究的不斷開展而延伸2002二甲雙胍能預(yù)防糖耐量受損（IGT）向糖尿病的轉(zhuǎn)化——NIDDK的DPP2004歐盟批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上2型糖尿病兒童2005二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的基石——IDF2006二甲雙胍是貫穿治療全程的一線用藥——ADA/EASD1998“二甲雙胍是唯一可以降低大血管并發(fā)癥的降糖藥物，并能降低2型糖

尿病并發(fā)癥及死亡率?！薄猆KPDS1957二甲雙胍首次在臨床上使用1918提取胍類物質(zhì)山羊豆（Galega），法國(guó)紫丁香（FrenchLilac）中世紀(jì)本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分二甲雙胍多重機(jī)制，全面降糖KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-33.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-301.GreenBD,etal.EurJPharmacol.2006;547(1-3):192-9.減少腸內(nèi)葡萄糖吸收增加活性GLP-1濃度通過(guò)抑制糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出提高外周組織葡萄糖利用降低游離脂肪酸水平

降低基礎(chǔ)肝糖輸出以達(dá)到減低空腹血糖降低餐后血糖全面降低血糖二甲雙胍改善胰島素敏感性改善β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的應(yīng)答41本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分二甲雙胍：首選（無(wú)禁忌癥的情況下）歷史悠久：50余年循證醫(yī)學(xué)證實(shí)安全：無(wú)低血糖(單獨(dú)）、無(wú)致癌致畸有效：可降低FBG\PBG\HbA1c價(jià)格合理：效-價(jià)比高副作用少：胃腸道反應(yīng)，多可耐受，乳酸酸中毒罕見明確的心血管保護(hù)作用，對(duì)腎病可能有益。抑制炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激。降糖之外的作用輕度降壓、改善脂代謝、減輕脂肪肝、預(yù)防糖尿?。↖GT）、降低某些腫瘤發(fā)生、一定程度減輕體重等本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分如何使用普通片（腸溶片)：餐前（每天2-3次）0.5Qd-bid-tid0.75bid-tid1.0bid緩釋片：餐前、餐中或餐后(每天1-2次）0.5，1000,1500,2000Qd相對(duì)緩釋片，普通片對(duì)餐后血糖控制較好，價(jià)格相對(duì)便宜。本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分單一治療的降糖效力干預(yù)措施A1C降低幅度（%）生活方式1.0–2.0二甲雙胍1.0–2.0磺脲類1.0–2.0格列奈類0.5–1.5噻唑烷二酮類0.5–1.4α-糖苷酶抑制劑0.5–1.4DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑0.5-1.00.5-1.0胰島素1.5–3.5?DiabetesCare2009，32:193–203本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分中國(guó)糖尿病防治指南（2007年）超重、肥胖患者飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類α-糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑或DPP-1抑制劑加用胰島素血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)正常體重患者飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類格列奈類、α-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑或DPP-4抑制劑加用胰島素血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)消瘦型？早期應(yīng)用胰島素或初診HbA1c≥9.0%本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分2011《指南》糖尿病治療路徑2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》討論稿聯(lián)合下一步第一步第二步第三步第四步+二甲雙胍選擇余地較窄本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分新指南征求意見稿

——高血糖治療路徑二甲雙胍仍為一線首選取消二/三線的備選路徑充分考慮藥物衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、療效和安全性等方面的臨床證據(jù)以及我國(guó)國(guó)情如血糖控制不達(dá)標(biāo)(AIC≥7.0%)則進(jìn)入下一步治療一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑備選治療路徑主要治療路徑生活方式干預(yù)2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南征求意見稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）——中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分常規(guī)治療路徑備選治療路徑生活方式干預(yù)如血糖未達(dá)目標(biāo)值(通常HbA1c<7%)，則進(jìn)入下一步治療考慮一線藥物治療考慮二線藥物治療考慮三線藥物治療考慮四線藥物治療二甲雙胍磺脲類基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素(之后基礎(chǔ)+餐時(shí))α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或TZDs或磺脲類或α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍（如未作為一線）α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或TZDsGLP-1受體激動(dòng)劑或或2011IDFTreatmentAlgorithmforPeoplewithType2Diabetes./treatment-algorithm-people-type-2-diabetes2012IDF2型糖尿病治療指南

本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分2013IDF老年糖尿病管理指南：

二甲雙胍是老年患者的一線首選GLP-1受體激動(dòng)劑一線治療二線治療——與一線藥物兩藥聯(lián)用三線治療——口服藥物、胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑三聯(lián)治療后續(xù)方案二甲雙胍磺脲類藥物或DPP-4抑制劑二甲雙胍（如一線未用）磺脲類藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素更換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)磺脲類藥物或DPP-4抑制劑阿卡波糖、格列奈類、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物如未達(dá)到個(gè)體化糖化血紅蛋白目標(biāo)，進(jìn)行下一步治療DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)動(dòng)體2；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1或GLP-1受體激動(dòng)劑或或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素阿卡波糖、格列奈類、GLP-1受體激動(dòng)劑、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物阿卡波糖、格列奈類、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物常規(guī)治療替代治療其他選擇二甲雙胍是老年患者的一線首選2013年版IDF老年糖尿病管理指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分指南要點(diǎn)歸納將理想的血糖控制目標(biāo)定義為HbA1c<6.5%（AACE）或7.0%(ADA)*,并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，安全穩(wěn)定長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。未達(dá)標(biāo)時(shí)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次HbA1c，達(dá)標(biāo)后每6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次HbA1c。積極控制高血糖，血脂紊亂，高血壓和體重，以取得最好的全面病情控制。將所有新診斷的病人盡可能地推薦到糖尿病專科。治療潛在的病理生理缺陷--胰島素抵抗和b細(xì)胞功能缺陷。積極治療病人，以期在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)到將HbA1c達(dá)到個(gè)體化%的控制目標(biāo)。治療3個(gè)月后如病人達(dá)不到HbA1c控制目標(biāo)，考慮聯(lián)合治療。如新診斷的病人HbA1c≥9.0%，應(yīng)立即給予聯(lián)合治療或注射胰島素。用不同作用機(jī)制的口服抗糖尿病藥物來(lái)進(jìn)行聯(lián)合治療，口服抗糖尿病藥物（單藥或聯(lián)合治療）血糖控制不達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合胰島素治療，基礎(chǔ)胰島素可考慮作為首選。聯(lián)合多學(xué)科在相同的理念下分工協(xié)作，努力讓病人得到良好的血糖控制，實(shí)現(xiàn)糖尿病的管理目標(biāo)。*注：在無(wú)法監(jiān)測(cè)HbA1c時(shí)，可用空腹血糖<110mg/dl(6.0mmol/l)來(lái)替代。本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分胰島素短期強(qiáng)化治療后續(xù)方案和監(jiān)測(cè)再次藥物治療：如血糖升高超過(guò)FPG>7mmol/L或PPG>10.0mmol/L則按照中國(guó)糖尿病防治指南推薦流程進(jìn)行藥物治療血糖監(jiān)測(cè)：頭三個(gè)月每月監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)；從第4個(gè)月開始，每三個(gè)月監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)；監(jiān)測(cè)FPG，PPG；本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分2型糖尿?。汉螘r(shí)啟動(dòng)胰島素？沒(méi)有禁忌癥不要太早，不要太晚，及時(shí)啟用可以不用：飲食運(yùn)動(dòng)+一種口服藥達(dá)標(biāo)可以用：一種口服藥物不達(dá)標(biāo)應(yīng)該用：兩種口服藥物不達(dá)標(biāo)必須用：三種口服藥物不達(dá)標(biāo)（偏晚）或并發(fā)癥（已晚）或不能服藥或合并妊娠等。

以病人為中心的胰島素起始時(shí)間個(gè)體化（應(yīng)該用，可以用）以病人為中心的胰島素治療方案?jìng)€(gè)體化（1次，2次，3次。。）以病人為中心的胰島素使用種類個(gè)體化（豬、人、類似物？）本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分四、全面控制本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分《中國(guó)2型糖尿病防治指南》20102型糖尿病治療全面控制策略本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分新指南2型糖尿病控制目標(biāo)更新：

血糖微調(diào)、血壓放寬、血脂從嚴(yán)的綜合管理檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3甘油三酯(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心?。?.07體重指數(shù)(kg/m2)＜24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22mg/g)女性＜3.5(31mg/g)或：尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30mg/24小時(shí))主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)≥1502型糖尿病的控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.5LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)≥150*毛細(xì)血管血糖中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)201320102010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南征求意見稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分全面達(dá)標(biāo)：監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)

體重達(dá)標(biāo)：減肥－對(duì)付臃腫的殺手血糖達(dá)標(biāo)：降糖－對(duì)付甜蜜的殺手血壓達(dá)標(biāo)：降壓－對(duì)付無(wú)聲的殺手血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂－對(duì)付油膩的殺手血黏達(dá)標(biāo)：降黏－對(duì)付黏稠的殺手本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分中醫(yī)治療糖尿病消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。在世界醫(yī)學(xué)史中，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)最早，且論述甚詳。消渴之名，首見于《素問(wèn)·奇病論》，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱的記載。本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分【病因病機(jī)】消渴病的病因比較復(fù)雜，稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等原因均可導(dǎo)致消渴。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，其病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分【病因病機(jī)】消渴的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟之中，雖有所偏重，但往往又互相影響。本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分【診查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)1．口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。2．有的患者“三多”癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等病證者，應(yīng)考慮消渴的可能性。3．由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分【診查要點(diǎn)】二、病證鑒別1．消渴與口渴癥口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過(guò)程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點(diǎn)。2．消渴與癭病癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分【辨證論治】（一）上消肺熱津傷證口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多，煩熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。證機(jī)概要：肺臟燥熱，津液失布。治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴。代表方：消渴方加減。本方清熱降火，生津止渴，適用于消渴肺熱津傷之證。常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁生津清熱，養(yǎng)陰增液；黃連、黃芩、知母清熱降火。本文檔共73頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)35分（二）中消1．胃熱熾盛證多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實(shí)有力。證機(jī)概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液。治