中國ACEI專家共識ACEI在心血管病中應(yīng)用的專家共識

中國ACEI專家共識ACEI在心血管病中應(yīng)用的專家共識本文檔共33頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\11點51分為什么制訂共識？

－中國ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI使用不充分臨床實踐與指南之間存在差距一些存在爭議的問題未達(dá)成共識歐洲共識雖已出臺，并非盡善盡美本文檔共33頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\11點51分三甲醫(yī)院ACEI使用也不充分來自全國12家醫(yī)院;共1301例ACS患者

中華心血管病雜志，2005年，33（9）：789-792cmt/article/050915/a0509153001.htmSTEMI患者ACEI使用率:72%～88.4%北京、上海30家三級甲等醫(yī)院,共3308例AMI患者受ACEI使用率分別為：70%、73%本文檔共33頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\11點51分ACEI如何應(yīng)用仍然存在爭議不同適應(yīng)證相應(yīng)靶劑量？不同ACEI在藥理學(xué)上的差別？本文檔共33頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\11點51分我國共識出臺的意義制訂符合中國心血管疾病患者特點的指南應(yīng)用最新的循證醫(yī)學(xué)研究，提高指南的實時性及對臨床實踐的指導(dǎo)作用規(guī)范ACEI的臨床應(yīng)用，提高ACEI使用率及靶劑量達(dá)標(biāo)率本文檔共33頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\11點51分中國ACEI專家共識的特點偏重臨床應(yīng)用章節(jié)取舍合理證據(jù)力求最新數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤注重客觀公正本文檔共33頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\11點51分回顧五次編委會2006年2月20日 ——啟動2006年4月14日 ——與歐洲共識編寫組主席 Sendon教授交流并確立了中 國ACEI專家共識的特點和方向2006年7月24日 ——初稿的討論2006年11月6日 ——修改稿的討論2007年1月27日 ——多學(xué)科擴大會議討論共識施貴寶公司一直積極配合、支持中華醫(yī)學(xué)會心血管分會及《中華心血管病雜志》制訂中國ACEI專家共識本文檔共33頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\11點51分2007年2月－《共識》發(fā)表于

《中華心血管病雜志》本文檔共33頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\11點51分共識內(nèi)容簡介本文檔共33頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\11點51分專家共識：推薦內(nèi)容的分類分類被推薦方法和（或）治療的有用性或效益Ⅰ已證實和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效Ⅱ關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點Ⅱa有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和（或）有效Ⅱb有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效Ⅲ已證實或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用上海瑞金醫(yī)院施仲偉本文檔共33頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\11點51分專家共識：證據(jù)水平的分級分級被推薦方法和（或）治療的證據(jù)來源A證據(jù)來自多項隨機臨床試驗或多項匯總分析B證據(jù)來自單項隨機臨床試驗或非隨機研究C專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究上海瑞金醫(yī)院施仲偉本文檔共33頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\11點51分ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARB本文檔共33頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\11點51分?是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率?是心衰治療的基石Cornerstone

(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)?是從階段A【前心衰(pre-HF)階段】~D（難治性心衰需特殊干預(yù)者）

每一階段都推薦應(yīng)用的藥物

ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用本文檔共33頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\11點51分39項試驗的薈萃分析結(jié)果

顯示了ACEI對心衰的顯著益處ACEI組降低24％

P<0.001

ACEI降低35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡總死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6本文檔共33頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\11點51分

ACEI適應(yīng)證全部階段A、B、C、D患者

目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險的患者-階段A（IIaA）階段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV級患者（IA）

所有慢性收縮性心力衰竭患者；包括無癥狀的左室收縮功能異常患者都必須使用ACEI，而且需要無限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受ACC/AHA心衰指南-2005本文檔共33頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\11點51分

ACEI用于心力衰竭

患者特征和適應(yīng)證推薦類別證據(jù)水平所有LVEF降低的有癥狀心衰患者（心功能Ⅱ~Ⅳ級）ⅠA

心肌梗死后左室收縮功能異常（有或無心力衰竭癥狀）ⅠA

左室收縮功能異常但無心衰癥狀亦無心肌梗死病史ⅠA

有心力衰竭高發(fā)危險的患者ⅡaA

舒張性心力衰竭ⅡaC

ESC-ACEIConsensus2004本文檔共33頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\11點51分

ACEI的不良反應(yīng)

與AⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)：咳嗽、血管性水腫本文檔共33頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\11點51分

腎功能惡化

重度心衰NYHA-IV級患者、低鈉血癥者易于發(fā)生腎功能惡化ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。如果肌酐增高<30%，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測如果肌酐增高30%，ACEI應(yīng)減量或停用

心衰患者腎功能受損發(fā)生率高(63~29%)

且死亡率相應(yīng)增加1.5~2.3倍可考慮選用肝、腎雙通道排泄的ACEI

當(dāng)CrCl=10~30ml/min，

福辛普利（蒙諾）是唯一不需調(diào)整劑量的ACEI

（ESCACEIConsensus）

本文檔共33頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\11點51分起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d賴諾普利2.5~5mg/d30~35mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d治療心力衰竭的ACEI及其劑量注：表中所列為被美國FDA批準(zhǔn)、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEI本文檔共33頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\11點51分I類ACE-I、β-受體阻滯劑新列I類ARB---當(dāng)不能耐受ACE-I時

ARB亦=ACE-I

一線治療亦是合理的(IIa)

2005ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑本文檔共33頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\11點51分

2005ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACE-I+β-阻滯劑---最佳，應(yīng)盡早聯(lián)合

ACE-I+β-阻滯劑+ALDAnt.(IB)---警惕高鉀血癥

---ACE-I應(yīng)減量

ARB+ACE-I有較小效益---IIb類不推薦ACE-I+ARB+ALDAnt.三者合用本文檔共33頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\11點51分ACEI專家共識：冠心病急性冠狀動脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級預(yù)防及心血管疾病高危患者本文檔共33頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\11點51分ACEI用于STEMI患者：適應(yīng)證Ⅰ類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊撸ˋ）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A）Ⅱa類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的所有患者（A）本文檔共33頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\11點51分ACEI用于STEMI患者：臨床應(yīng)用問題盡早口服使用，從小劑量開始ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用（若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI

是否長期用藥（非選擇性患者）大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長期使用

本文檔共33頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\11點51分ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）Ⅲ類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B）本文檔共33頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\11點51分靈感來自歐洲共識，水準(zhǔn)超越歐洲共識不同于ESC共識理由單獨討論“NSTEMI”STEMI和NSTEMI循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平不同增加“STEMI臨床應(yīng)用中的幾個問題”

指導(dǎo)各級醫(yī)師如何開始、維持、調(diào)整用藥大幅修改“二級預(yù)防”最新試驗發(fā)表，原有認(rèn)識微調(diào)：①低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高?；颊?；②ACEI治療對于低?；颊呷杂幸欢ㄐб妫虎圩笫夜δ苷；颊吖跔顒用}搭橋術(shù)后7天內(nèi)不宜使用ACEI。刪除“預(yù)防心臟猝死”缺乏以猝死為主要終點的臨床試驗；猝死不易界定科學(xué)性實用性先進(jìn)性本文檔共33頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\11點51分ACEI專家共識：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，長期藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國高血壓指南提出優(yōu)先使用某些降壓藥物強適應(yīng)證，ACEI是適用于全部六種強適應(yīng)證的唯一的降壓藥物降壓是硬道理！合理用藥是硬道理！與2007年ESH/ESC高血壓指南不謀而合！本文檔共33頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\11點51分ACE抑制劑：囊括全部六項強適應(yīng)證利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)TheJNC7Report本文檔共33頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\11點51分常見ACEI分類本文檔共33頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\11點51分合理用藥：常用ACEI的藥理學(xué)特性藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時的劑量及給藥方法*卡托普利29512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid貝那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**西拉普利10801.25~5mg,qd0.5~2.5mg,qd依那普利11885~40mg,