常見危重急癥院前急救

常見危重急癥(jízhèng)院前急救廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬(fùshǔ)醫(yī)院蘇雪娥教授第一頁，共四十三頁。精選ppt【概述(ɡàishù)】危重急癥（Criticalemergency）是指突然發(fā)生(fāshēng)可直接危及病人生命的病癥。而急救（firstaid）則是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對病人采取合適的緊急救治，臨床特點：第二頁，共四十三頁。精選ppt院前急救(jíjiù)的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性EMSS第一重要環(huán)節(jié)處理及時正確與否直接決定預(yù)后提高急救醫(yī)療(yīliáo)的總體水平減少醫(yī)療糾紛第三頁，共四十三頁。精選ppt目的(mùdì)與技術(shù)目的：維持與搶救生命，預(yù)防繼發(fā)損傷和安全運送技術(shù)：通氣支持(zhīchí)、循環(huán)支持(zhīchí)、止血止痛、固定包扎和安全運送第四頁，共四十三頁。精選ppt應(yīng)診(yìngzhěn)技巧經(jīng)典(jīngdiǎn)診斷疾病程序“急”當先看、問、摸、測、想同等到位第五頁，共四十三頁。精選ppt病情(bìngqíng)判斷思維程序與內(nèi)涵頻死、即時(jíshí)有生命危險致死性或非致死性從重→輕的思維過程內(nèi)涵：呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔第六頁，共四十三頁。精選ppt【突發(fā)(tūfā)呼吸困難伴低氧血癥】

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急危重疾患1．應(yīng)急處理：

①精神支持：②合適體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道2．應(yīng)診程序(chéngxù)：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性體查：③監(jiān)測脈搏、血氧飽和度第七頁，共四十三頁。精選ppt3.可逆性誘因探索與處理：＜1＞、大氣道阻塞：

氣管異物多見于老人、小孩①病人表現(xiàn)：痛苦、窒息感，用手來抓頸前部②阻塞嚴重程度判斷：觀察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸運動1）尚能維持通氣，能強力咳嗽

應(yīng)鼓勵病人堅持用力(yònglì)咳嗽，力爭自行把異物咳出。2）痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)法，邊吸引邊背部叩擊。第八頁，共四十三頁。精選ppt

3)病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺－－－提示嚴重阻塞病人突然不能講話(jiǎnghuà)，不能咳嗽，不能呼吸－－－提示完全阻塞

急救：應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。海氏法－－－即用手拳或手掌沖擊法原理方法小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

第九頁，共四十三頁。精選ppt喉頭(hóutóu)梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭(hóutóu)水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：細導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）第十頁，共四十三頁。精選ppt<2>端坐位呼吸困難：

張力性氣胸重癥哮喘(xiàochuǎn)急性左心衰（肺水腫）

第十一頁，共四十三頁。精選ppt張力性氣胸(qìxiōnɡ)

1）氣管觸診(chùzhěn)明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法第十二頁，共四十三頁。精選ppt哮喘窒息

1）表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲病史(bìnɡshǐ)、發(fā)作時間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音第十三頁，共四十三頁。精選ppt2）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿0.125-0.25稀釋(xīshì)靜注（無禁忌）地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即氣管插管人工通氣第十四頁，共四十三頁。精選ppt急性(jíxìng)左心衰（急性(jíxìng)肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，

CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢）大量(dàliàng)泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）第十五頁，共四十三頁。精選ppt不明原因(yuányīn)的呼吸困難

急性心包填塞肺梗塞主動脈竇瘤急診科床邊檢查(jiǎnchá)：胸片、超聲心動圖、緊急CT第十六頁，共四十三頁。精選ppt4.轉(zhuǎn)送醫(yī)院(yīyuàn)指征：維持基本生命功能，

血氧飽和度（SaO2)≧90%5.轉(zhuǎn)送途中措施:

①安置合適體位②持續(xù)呼吸循環(huán)支持③嚴密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地搶救第十七頁，共四十三頁。精選ppt【急性循環(huán)衰竭（休克）】

休克是嚴重的循環(huán)障礙(zhàngài)使器官得不到氧合血的灌流，導(dǎo)致細胞死亡，生命器官功能衰竭。第十八頁，共四十三頁。精選ppt休克思維(sīwéi)程序：想到休克發(fā)熱(fārè)：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識改變：藥物中毒第十九頁，共四十三頁。精選ppt院前接診一問：詢問病史了解(liǎojiě)意識狀況；二看：病人表情、膚色及呼吸；三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強弱與血壓情況。第二十頁，共四十三頁。精選ppt休克(xiūkè)早期臨床表現(xiàn)（1）意識狀態(tài)(zhuàngtài)改變皮膚色澤及溫濕情況判斷血壓的臨床意義必須注意下列幾點：①不能只看當時測出血壓的絕對值，必須與病人的基礎(chǔ)血壓進行比較分析考慮臨床意義；②必須結(jié)合(jiéhé)脈搏、脈壓及上述組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義。呼吸與脈率異常血壓（BP）變化第二十一頁，共四十三頁。精選ppt休克(xiūkè)早期臨床表現(xiàn)（2）休克指數(shù)（SI）變化(biànhuà)：對估計失血低血容量休克有參考價值。休克指數(shù)=脈搏/收縮壓當SI=1，表示(biǎoshì)丟失約20-30%血容量失血量約1000ml,當SI=2，表示丟失約30-50%血容量失血量約1000-2000ml。第二十二頁，共四十三頁。精選ppt凡有休克動因的病人突然口干躁動不安皮膚蒼白(cāngbái)多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細速>100次/分MAP<65mmHg脈壓<20mmHg，SI=1現(xiàn)場急救指征與措施

（1）

就地呼吸(hūxī)循環(huán)支持的指征：第二十三頁，共四十三頁。精選ppt現(xiàn)場應(yīng)急救治(jiùzhì)措施（2）就地取材，迅速有效止血(zhǐxuè)、有效止痛；關(guān)懷、安慰，提供精神支持；體位：有利于保證重要器官供血體位或稱自身輸血(shūxuè)體位，即平臥位，把雙下肢抬高20°左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人的頭肩、下肢均抬高20～30°。第二十四頁，共四十三頁。精選ppt現(xiàn)場(xiànchǎng)應(yīng)急救治措施（3）呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場采用鼻塞或面罩輸氧）。開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。補充血容量：無論何種病因引起的休克，都有絕對或相對循環(huán)血容量不足(bùzú)，抗休克首要措施是早期合理有效補足血容量，可迅速逆轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安。第二十五頁，共四十三頁。精選ppt1.過敏性休克(xiūkè)主因(zhǔyīn)：過敏原→周圍血管迅速擴張→TVR↓↓→有效循環(huán)血量不足，機體無代償時間，血壓迅速下降→生命器官灌流量急劇減少→病人突然昏厥、意識喪失、周圍脈搏血壓測不到。常見藥物：如青霉素、血清制劑和疫苗等。常見休克(xiūkè)現(xiàn)場急救第二十六頁，共四十三頁。精選ppt過敏性休克應(yīng)急救治(jiùzhì)措施阻斷過敏原氧療靜注血管收縮(shōusuō)藥：腎上腺素輸液補容使用糖皮質(zhì)激素：甲基強的松龍或地塞米松第二十七頁，共四十三頁。精選ppt2.失血性休克(xiūkè)主因是循環(huán)血容量↓↓，失血速度快，失血量多，機體代償時間短，病人很快出現(xiàn)意識改變(gǎibiàn)，周圍脈搏血壓測不到。迅速補容采血檢測血型、血紅蛋白、紅細胞及紅血球壓積（HCT）常見于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、食道靜脈曲張破裂出血及圍產(chǎn)期出血等。第二十八頁，共四十三頁。精選ppt血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用如病人休克已相當嚴重，血壓測不到，躁動不安，現(xiàn)場短時間擴容來不及，可靜脈注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至80～90mmHg，爭取在20分鐘盡快擴容使休克緩解。輸液的質(zhì)：先晶體后糖液輸液速度(sùdù)：先快后慢，適量補充血漿增容劑第二十九頁，共四十三頁。精選ppt穩(wěn)定病人回醫(yī)院(yīyuàn)指征與途中措施①病人躁動緩解(huǎnjiě)，可觸及撓動脈搏動②血氧飽和度（SaO2≧90%)③安置平臥位④持續(xù)呼吸循環(huán)支持⑤嚴密觀察呼吸、神志、脈搏及血壓，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地搶救第三十頁，共四十三頁。精選ppt休克(xiūkè)診治中的幾個問題第三十一頁，共四十三頁。精選ppt休克(xiūkè)的分類1、低血容量(róngliàng)性休克≈▲PCWP↓（CVP↓）→CO↓→SVR↑2、心性休克≈▲CO↓→PCWP↑（CVP↑）→SVR↑血管性阻塞性

≈▲SVR↓→CO↑→PCWP↓（CVP↓）（感染性、過敏性、創(chuàng)傷性）3、血管性休克(xiūkè)第三十二頁，共四十三頁。精選ppt休克(xiūkè)的病理生理改變血容量(róngliàng)減少血管張力失調(diào)心排量降低組織(zǔzhī)灌流不足微循環(huán)障礙細胞缺氧代謝紊亂有效循環(huán)血量減少休克損傷組織細胞重要器官功能障礙休克并MOF第三十三頁，共四十三頁。精選ppt維持(wéichí)血壓三要素血容量(róngliàng)（Q）心排量（CO）外周血管阻力（TVR）循環(huán)支持就是調(diào)節(jié)這三者達到保持一定的CO及一定水平的血壓以保證組織器官的灌流。救治目的：保證氧輸送（DO2),組織器官得到足夠(zúgòu)氧合血的灌注因DO2=COXCaO2CaO2=1.34XHbXSaO2所以DO2COX1.34XHbXSaO2第三十四頁，共四十三頁。精選ppt救治(jiùzhì)原則迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到(dédào)氧合血灌流不使乳酸增加保護心泵和糾正低血壓。第三十五頁，共四十三頁。精選ppt輸液應(yīng)注意(zhùyì)實現(xiàn)（1）明確輸液目的及適應(yīng)癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。了解病人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴重程度。輸液中嚴密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人的意識、呼吸及脈搏（心率(xīnlǜ)）變化。第三十六頁，共四十三頁。精選ppt輸液(shūyè)應(yīng)注意事項（2）監(jiān)測每小時尿量及尿比重，調(diào)節(jié)輸液速度。急性失血性休克補容后應(yīng)監(jiān)測血色素（Hb）及紅細胞壓積（HCT）。如HCT<30%應(yīng)適當輸全血或濃縮(nónɡsuō)紅細胞，使HCT保持達30%。第三十七頁，共四十三頁。精選ppt調(diào)節(jié)周圍阻力應(yīng)根據(jù)病因相應(yīng)處理(chǔlǐ)∵外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/CO×80∴當高心排血量時，血壓不低時，TVR已下降，外周血管阻力與心排血量呈負相關(guān)，與心肌耗氧正相關(guān)。第三十八頁，共四十三頁。精選ppt心功能正常時：按上述公式，心排量高，TVR↓，因TVR↓以舒張壓降低為主，脈壓增大，若MAP<65mmHg時，心肌灌注降低→心排量反而下降，不宜使用血管擴張劑，須應(yīng)用緩和(huǎnhé)的血管收縮藥，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保證心肌灌注,才能提高心排量。第三十九頁，共四十三頁。精選ppt循環(huán)功能不全時：后負荷是決定心排量的主要因素。由于機體代償(dàichánɡ)TVR↑及低氧血癥，如PaO2<60mmHg(SaO2<90%),TVR↑故應(yīng)用硝普鈉

等血管擴張劑降低TVR，提高心排量，可取得良好療效。經(jīng)足量補容后，血流動力學(xué)仍未改善，CVP