大量出血與大量輸

大量失血(shīxuè)與大量輸血

第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt嚴(yán)重(yánzhòng)外傷移植手術(shù)嘔血(ǒuxuè)、咳血血管(xuèguǎn)手術(shù)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt一、概念(gàiniàn)1、成年人大量失血的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

①24h內(nèi)失血量達(dá)到或超過(guò)全身血容量(róngliàng)；②3h內(nèi)失血量達(dá)到全身血容量的50％；③進(jìn)行性失血的速度達(dá)150ml／h；④持續(xù)失血的速度達(dá)1.5ml／(kg·min)，且失血時(shí)間超過(guò)20min；⑤使用擴(kuò)容治療和其他干預(yù)治療手段后失血量仍然不能代償，并導(dǎo)致循環(huán)衰竭。

滿(mǎn)足上述5個(gè)條件中的任意1個(gè)，即可診斷為大量失血。

第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt附：兒童大量失血的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)其年齡、體質(zhì)量略有不同：早產(chǎn)兒的估計(jì)血容量為90～100mL／kg，月齡<3個(gè)月嬰兒為80～90mL／kg，月齡>3個(gè)月嬰兒為70mL／kg，肥胖兒童為65mI／kg。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt2．大量輸血（MT）

大量失血的首選治療方法為大量輸血。不同國(guó)家(guójiā)MT的定義略有差異，主要包括：

①24h內(nèi)輸血量達(dá)到或超過(guò)全身血容量；②24h內(nèi)輸注10UPRBC；③24h內(nèi)輸注20UPRBC；④1h內(nèi)輸注4UPRBC并有進(jìn)～步用血需求；⑤3h內(nèi)輸血量達(dá)到或超過(guò)全身血容量的50％；第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt

MT我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：①指24h內(nèi)給成年人輸注超過(guò)20u紅細(xì)胞（2012中華輸血雜志：大于或等于0.3u/kg），或輸注血液制品超過(guò)患者血容量的1-1.5倍；②1h內(nèi)輸注血液制品超過(guò)全身(quánshēn)血容量的50％；③輸血速度超過(guò)1.5ml／(kg·min）。

滿(mǎn)足上述3個(gè)條件中的任意1個(gè)，即可診斷為大量失血。

臨床上，患者急性失血量達(dá)自身血容量的30℅-50℅時(shí)，往往需要大量輸血。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt二、失血的生理(shēnglǐ)變化

成人出血量（ml）收縮壓（mmHg）心率（次/min）CVP（cmH2O）尿量（ml/h）＜70012070-805-1040-501000-200090-10090-1000-5＜302000-3500＜70＞130-50第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt（1）、Hb嚴(yán)重缺乏,HbO2減少,paO2下降。lgHb可結(jié)合氧1.34－1.39ml，每1000ml動(dòng)脈血可向組織供氧200ml；

當(dāng)Hb100g/L、HCT30%時(shí)、是HbO2的峰值，血氧運(yùn)輸量（DO2）增加、是維持組織供氧的理想水平；（2）、輕度失血，Hb＞80g/L，維持正常循環(huán)血量健康者無(wú)癥狀；

失血使Hb低于70g/L時(shí)，HCT降低，后負(fù)荷減少、血粘度和血管阻力下降，末梢循環(huán)血量增加；嚴(yán)重失血Hb＜40g/L，HCT在16-21%時(shí)，是病人耐受失血的最低安全界限(jièxiàn)，ECG監(jiān)測(cè)ST段下降，提示心肌缺血。心功能不全時(shí)，快速輸血、容易心衰和肺水腫。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt（3）、失血量達(dá)血容量50%以上，不復(fù)蘇是致命的，而失血達(dá)30-50%血容量的低血壓處于失代償休克狀態(tài)即接近死亡。（4）、當(dāng)循環(huán)血量不足時(shí)，病人對(duì)麻醉藥的耐受量顯著降低，有時(shí)少量局麻藥注入硬膜外腔可導(dǎo)致(dǎozhì)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至心跳驟停第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt三、血容量(róngliàng)及失血量計(jì)算1、正常人體內(nèi)的全血量

成人的總血量約占體重的7-8%

幼兒的總血量約占體重的9%

成人70-80ml/kg

兒童或嬰兒(yīngér)80-90ml/kg

參與循環(huán)的血量占全身血量的70-80%，其余的則貯存在肝、脾內(nèi)2、計(jì)算血容量和血漿量

全血容量（ml）=體重（kg）×70ml

血漿量（ml）=血容量（ml）×(1.0—實(shí)測(cè)HCT值)

例如：體重70kg病人、HCT0.42計(jì)算結(jié)果：

全血容量（ml）=70kg×70ml/kg=4900ml，血漿量（ml）=4900×（）=2842ml

第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt3、失血量計(jì)算：（1）、按HCT值變化計(jì)算失血量

·失血量（ml）=體重（kg）×70ml×（術(shù)前HCT-術(shù)中HCT/術(shù)前HCT）

·例如(lìrú)：60kg病人、術(shù)前HCT40%，術(shù)中HCT28%，計(jì)算結(jié)果：

·失血量60×70×（40-28）/40=1260ml

（2）、估測(cè)失血量：失血病人HCT下降每4%約失血500ml第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt四、大量輸血(shūxuè)方案（MTP）

方案一：紅細(xì)胞、FFP、PLT考慮按6：4:1輸注，即相當(dāng)于我國(guó)12u紅細(xì)胞：800mlFFP:1UPLT方案二：紅細(xì)胞、FFP、PLT考慮按1:1:1輸注，即相當(dāng)于我國(guó)1u紅細(xì)胞：100mlFFP：1u的PLT目前，MTP在注重(zhùzhòng)預(yù)防凝血功能障礙和PLT減少前提下，推薦在輸注PRBC的同時(shí)給予合適劑量的FFP和PLT，并建議按照PRBC：FFP：PLT以1：1：1的比例配備血液制品，該制品中血液成分配比更接近于全血。這種著重于早期糾正凝血功能的止血復(fù)蘇方法，更有助于提高患者的生存率。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選pptMTP實(shí)施(shíshī)流程（1）、MTP啟動(dòng)閾值①預(yù)計(jì)總需求紅細(xì)胞大于或等于20U；②存在明顯的是失血性休克和活動(dòng)性出血的證據(jù)；（2）、主管醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師電話(huà)通知輸血科，同時(shí)采集血液樣本派專(zhuān)人送檢；（3）、輸血科立即派主治或以上(yǐshàng)級(jí)別醫(yī)師參與整個(gè)MTP的實(shí)施；第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt（4）、輸血科在急診配血完成后按預(yù)案配發(fā)血液組分，凝血結(jié)果出來(lái)前盡早使用FFP，根據(jù)病情及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)加發(fā)紅細(xì)胞、FFP、血小板或Fib及冷沉淀，并盡早使用抗纖溶藥物，對(duì)于頑固性出血的患者，考慮加用重組活化因子VII；（5）、每次輸血前后，救治(jiùzhì)小組做一次實(shí)驗(yàn)室檢查（包括凝血、動(dòng)脈血?dú)獾龋┎z查體溫變化；（6）、實(shí)驗(yàn)室檢查正常和（或）沒(méi)有活動(dòng)性出血的證據(jù)，停止MTP第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt大量(dàliàng)輸血檢測(cè)項(xiàng)目及檢測(cè)頻率輸血前：輸血科：ABO血型鑒定、RH（D）定型、抗體篩查、交叉配血檢驗(yàn)科：血常規(guī)、常規(guī)血凝實(shí)驗(yàn)（PT、APTT、INR、TT、Fib），血生化，血?dú)?，必?bìyào)時(shí)檢測(cè)FDP、D-dimer第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt輸血(shūxuè)開(kāi)始后：

a、輸血紅細(xì)胞15u后就開(kāi)始復(fù)查血常規(guī)，注意血小板計(jì)數(shù)變化；

b、手術(shù)過(guò)程中，每輸液輸血量達(dá)患者一個(gè)血容量時(shí)檢測(cè)一次血常規(guī)、凝血指標(biāo)，特別注意PLT、Fib變化

c、當(dāng)輸血量大于等于1-1.5個(gè)血容量后，據(jù)病情每1-2小時(shí)對(duì)凝血實(shí)驗(yàn)、血?dú)膺M(jìn)行監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)情況，隨時(shí)修正治療方案。有條件的醫(yī)院應(yīng)用血栓彈力圖（TEG）更快速的提供凝血分析結(jié)果和血小板計(jì)數(shù)指導(dǎo)成分治療。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt<30%晶體(jīngtǐ)液、代血漿及濃縮紅細(xì)胞以上各種(ɡèzhǒnɡ)成分外，加用白蛋白以上(yǐshàng)各種成分外，可輸注血漿需加輸凝血因子（FFP、血小板等）>30%>50%>80%五、輸血原則與選擇第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt1．紅細(xì)胞紅細(xì)胞主要用于糾正貧血、提高攜氧能力，保證(bǎozhèng)組織供氧。（1）、對(duì)于急性大量失血和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和（或）組織氧供不足的創(chuàng)傷患者，需要輸注紅細(xì)胞（2）、對(duì)于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb＜70g/L和（或）Hct＜0.21時(shí)，推薦輸注紅細(xì)胞使Hb維持在70-90g/L，或Hct維持在（3）、對(duì)于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb＞100g/L時(shí)可以不輸注紅細(xì)胞第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt（4）、對(duì)于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb在70-100g/L和（或）Hct在時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高及年齡等因素決定是否輸注紅細(xì)胞。若無(wú)組織缺氧癥狀(zhèngzhuàng)，不推薦輸注紅細(xì)胞。若合并組織缺氧癥狀(zhèngzhuàng)：混合靜脈血氧分壓PmvO2

＜35mmHg，混合靜脈血氧飽和度SVO2

＜65％，和（或）堿缺失加重、血清乳酸濃度增高，推薦輸注紅細(xì)胞（5）、對(duì)于術(shù)后的創(chuàng)傷患者，若存在胸痛、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速且輸液無(wú)效或伴充血性心功能衰竭時(shí)，當(dāng)Hb≤80g/L時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt（6）、對(duì)于合并嚴(yán)重心血管疾病(jíbìng)的創(chuàng)傷患者，Hb＜100g/L時(shí)考慮輸注紅細(xì)胞（7）、對(duì)于中、重度顱腦損傷的患者，Hb＜100g/L時(shí)考慮輸注紅細(xì)胞（8）、在復(fù)蘇完成后，如果患者合并急性肺損傷或ARDS的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免輸注含有白細(xì)胞成分的紅細(xì)胞（9）、對(duì)于需要大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦輸注儲(chǔ)存時(shí)間小于14h的紅細(xì)胞，以減少創(chuàng)傷性凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt2、新鮮冰凍血漿(xuèjiāng)（FFP）FFP用于補(bǔ)充凝血因子以預(yù)防出血和止血。避免FFP用于擴(kuò)容、糾正低蛋白血癥和增強(qiáng)機(jī)體免疫力。（1）、當(dāng)PT、APTT＞1.5倍的參考值，INR＞1.5或血栓彈力圖（TEG）參數(shù)R值延長(zhǎng)時(shí)，推薦輸注FFP。（2）、對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血、預(yù)計(jì)需要輸注≥20u紅細(xì)胞的患者，推薦盡早積極輸注FFP（3）、對(duì)于存在凝血因子缺乏患者，推薦輸注FFP（4）、推薦輸注的首劑量為10-15ml/kg，然后根據(jù)凝血功能及其他血液成分的輸注量決定進(jìn)一步的輸注量。（5）、對(duì)于既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉(zhuǎn)其凝血作用，推薦輸注FFP（5-8ml/kg）。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt3、血小板對(duì)于大量輸血的患者，應(yīng)盡早積極輸注血小板。（1）、PLT＜50×109/L時(shí)考慮輸注；（2）、PLT在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)有無(wú)自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（3）、對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷或嚴(yán)重大量出血多發(fā)傷的患者，血小板應(yīng)維持在100×109/L以上（4）、推薦輸注的首劑量為2u/10kg的濃縮血小板或1治療量單采血小板（5）、如果(rúguǒ)術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫，TEG檢測(cè)顯示MA值降低，提示血小板功能低下時(shí)，血小板輸注不受上述限制。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt4、Fib和冷沉淀（1）、當(dāng)出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或血漿(xuèjiāng)Fib低于時(shí)，推薦輸注Fib和冷沉淀（2）、推薦輸注的首劑量為Fib3-4g/L或冷沉淀2-3u/10kg（3）、推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值及ɑ角決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下應(yīng)使Fib濃度至少達(dá)1.0g/L第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt5、回收式自體輸血（1）、對(duì)于眼中腹腔內(nèi)出血者，如外傷性肝脾破裂，或手術(shù)過(guò)程中失血較多者推薦采用回收式自體輸血（2）、對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)傷超過(guò)4h，或非開(kāi)放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)積聚超過(guò)6h的積血，有溶血和污染危險(xiǎn)，不能使用(shǐyòng)回收式自體輸血（3）、對(duì)于合并全身情況不良，如肝腎功能不全及血液可能混有癌細(xì)胞的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，不能使用回收式自體輸血。第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt六、成分(chéngfèn)輸血的效果1．輸500ml全血提高Hb10g/L

輸1u（200ml）濃縮紅細(xì)胞使Hb增加10g/L，HCT增加3%；2．輸100ml新鮮(xīnxiān)冰凍血漿含纖維蛋白原160mg，含其他因子70—100u。輸注劑量10—15ml/kg3．血小板：1u血小板（200ml）可增加（5—10）×109/L。外科、產(chǎn)科出血病人血小板<50×109/L需輸血小板。劑量：1u濃縮血小板/10kg.4.冷沉淀：冷沉淀為新鮮冰凍血漿鮮凍離心而制成。每袋100ml冷沉淀物中含因子Ⅷ35u，纖維蛋白原80mg

第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt七、大量(dàliàng)輸血并發(fā)癥及處理1、體溫下降：（1）、大量快速輸4℃血100ml/min，連輸20min體溫降至34℃—32℃為相對(duì)(xiāngduì)危險(xiǎn)臨界溫度（2）、若體溫降至30℃以下可致嚴(yán)重心律失常，甚至心跳驟停（3）、連輸4℃兩袋血，可使體溫下降0.5℃（4）、在輸血或血制品前應(yīng)當(dāng)加溫和保溫。

第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt

輸血前盡量對(duì)冷藏血進(jìn)行預(yù)熱：37攝氏度溫水加熱血液到32攝氏度，不超過(guò)40℃，以免水溫過(guò)高導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞。（5）、使用充氣升溫毯可使病人得到保暖（6）、將手術(shù)室溫度上調(diào)至24-25℃2、凝血障礙:患者本身狀況（如出血性休克）引起的組織缺血、缺氧導(dǎo)致DIC\血小板活力↓、低溫、酸中毒+稀釋(xīshì)性血小板減少、稀釋(xīshì)性凝血障礙。

輸注過(guò)程應(yīng)密切關(guān)注有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、PLT計(jì)數(shù)，合理實(shí)施MTP，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt3、輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI)：原因庫(kù)存全血時(shí)間長(zhǎng)、血液成分遭到破壞，肺循環(huán)毛細(xì)血管被阻塞；供血者血漿中有白細(xì)胞凝集素和特異性抗體。時(shí)間：輸血后數(shù)分鐘至幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，2-6

h最為常見(jiàn)，偶爾也發(fā)生在輸血后48

h。癥狀：急性呼吸困難、肺水腫、低氧血癥。治療：停止輸血，加強(qiáng)呼吸(hūxī)支持，使用糖皮質(zhì)激素。輸入去白細(xì)胞的血液制品是預(yù)防TRALI有效措施。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt4、免疫反應(yīng)：溶血反應(yīng)——ABO溶血、Rh溶血。嚴(yán)格實(shí)行(shíxíng)輸血前配型檢查機(jī)查對(duì)制度以作預(yù)防，

反應(yīng)發(fā)生后停止輸血、補(bǔ)液、抗休克、防止腎功衰竭、糾正DIC等，必要時(shí)血漿置換。過(guò)敏反應(yīng)---常見(jiàn)蕁麻疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸道反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克。大多數(shù)原因是是白細(xì)胞污染，以及微生物、致熱源污染。停止輸血，使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素，重癥者積極抗休克、保持氣道通暢、人工輔助呼吸、使用腎上腺素等治療第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt5、枸緣酸鈉毒性反應(yīng)：大量輸血時(shí)也輸入了枸櫞酸鈉，尚未氧化枸櫞酸鈉與血中鈣離子結(jié)合使血鈣降低。有可能發(fā)生枸鹽酸鹽中毒，尤其(yóuqí)肝功能損害患者，枸鹽酸鹽代謝緩慢積累至中毒水平。當(dāng)合并高鉀時(shí)，中毒危險(xiǎn)更大。病人表現(xiàn)手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢甚至心跳驟停。

處理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命征及反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血鉀、血鈣，輸入庫(kù)存血1000ml以上時(shí)，給予10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣1g第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt6、輸血相關(guān)性紫癜：輸血后血小板減少性紫癜，少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為輸注含血小板的血液制品7-10天后發(fā)生急性、短暫的血小板減少和出血癥狀（皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)，口鼻出血、血尿、消化道出血），可伴寒戰(zhàn)(hánzhàn)、高熱、蕁麻疹，頭痛、胸痛、呼吸困難等。實(shí)驗(yàn)室檢查凝血延長(zhǎng)，血小板＜10×109/L，大多可檢測(cè)到抗HPA-Ia抗體。

本病輸血小板無(wú)效，腎上腺皮質(zhì)激素，靜注免疫球蛋白，血漿置換。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt6、傳染?。阂倚透窝缀捅透窝?、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒、瘧疾、EB病毒感染、黑熱病、回歸熱、絲蟲(chóng)病和弓形(ɡōnɡxínɡ)體病、血液被細(xì)菌污染的敗血癥7、循環(huán)超負(fù)荷：

急速、大量輸血輸液，血容量劇增，超過(guò)受血者心血管負(fù)荷能力。8、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt八、相關(guān)藥物(yàowù)的應(yīng)用止血藥物可減少出血，提高輸血療效，減少血液成分輸注1、抗纖溶藥物（1）、對(duì)于創(chuàng)傷出血的患者，考慮盡早使用抗纖溶藥物（2）、推薦監(jiān)測(cè)所有大出血患者的纖溶功能，對(duì)于明確存在纖溶亢進(jìn)的患者應(yīng)給予(jǐyǔ)抗纖溶藥物（3）、氨甲環(huán)酸可以有效降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，推薦盡早（傷后3h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸，但如果延遲使用，其療效將下降，甚至有害（增加因失血致死的風(fēng)險(xiǎn)）（4）、推薦氨甲環(huán)酸的首劑量為1g，10min內(nèi)靜脈滴注完，隨后以120mg/h泵入維持8h第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。精選ppt（5）、6-氨基已酸的首劑量為100-150mg/kg，隨后1.5ml/kg、min（6）、推薦根據(jù)TEG參數(shù)指定抗纖溶治療，一旦出血得到優(yōu)先控制，應(yīng)停止使用抗纖溶藥物（7）、抑肽酶副作用明顯，不推薦使用。2、重組活化VII因子（rFVIIa）

對(duì)于(duìyú)創(chuàng)傷性患者，如果采取多種措施控制出血，并積極使用