麻醉 房顫與房撲

房顫與房撲南開醫(yī)院心內(nèi)科房顫的定義心房纖顫簡稱“房顫”是一種很常見的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱的蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮。房顫的病因?qū)W有器質(zhì)性心臟病1、與心房壓力升高有關的疾病2、炎癥和心房侵潤性疾病3、與衰老有關的心房纖維化4、心包炎和心臟術后綜合征5、心臟外傷6、冠心病無器質(zhì)性心臟病1、中毒性反應：藥物、酒精、一氧化碳等2、交感活性增加：焦慮、甲亢、嗜鉻細胞瘤藥物、酒精、咖啡3、副交感活性增加4、電解質(zhì)紊亂5、特發(fā)性房顫的發(fā)病機制確切機制不明1、異位局灶自律性增強

心房及肺靜脈內(nèi)等多處的異位興奮灶發(fā)放的快速沖動可以導致房顫的發(fā)生2、多子波折返機制

≥4~6個子波→房顫維持（心房面積/子波波長）沖動在房內(nèi)傳導可呈不規(guī)則的微型環(huán)形折返，引起并維持房顫。

3、心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及心房肌的電重構(gòu)心房肌的電重構(gòu)在房顫的維持機制起著重要作用。房顫的分類（一）按發(fā)生機制：原發(fā)性房顫—單個房早觸發(fā)（多為陣發(fā)性）繼發(fā)性房顫—繼發(fā)于其它房性心律失常按自主神經(jīng)影響：迷走型房顫—好發(fā)于迷走神經(jīng)興奮時腎上腺素型房顫—好發(fā)于交感神經(jīng)興奮時按基礎心臟?。?/p>

特發(fā)性（孤立性）房顫—未發(fā)現(xiàn)基礎心臟病病理性房顫—證實有基礎心臟病（瓣膜病和非瓣膜?。┓款澋姆诸悾ǘ┌磁R床發(fā)作的特點過去：快速AF和慢性AF最新分類：（3P分類）陣發(fā)性AF（paroxysmal

）：AF能自行轉(zhuǎn)復，持續(xù)時間<7天（大多小于24h）持續(xù)性AF（

persistent）：房顫不能自動轉(zhuǎn)復，持續(xù)時間>7天，≤1年永久性AF（

permanent）：持續(xù)時間>1年。轉(zhuǎn)復失敗或不宜轉(zhuǎn)復

注意！初發(fā)性房顫和長期持續(xù)房顫房顫的分類（三）按體表心電圖特點

粗顫：V1導聯(lián)心房顫動波(f波）電壓>0.1mv。

細顫：V1導聯(lián)心房顫動波(f波）電壓≤0.1mv。房顫的分類（四）按心內(nèi)電圖分類Ⅰ型：有規(guī)律的心房激動，心房之間有等電位線。Ⅱ型：有規(guī)律的心房激動，心房之間無明顯等電位線。Ⅲ型：無規(guī)律的心房激動，心房之間無等電位線。Ⅳ型：記錄過程中，其分型在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型之間變化。房顫的診斷心電圖是診斷房顫的特異檢查對于陣發(fā)性房顫患者有時需要行24小時動態(tài)心電圖檢查。另外，還需要其他一些輔助檢查，包括心臟超聲、甲狀腺功能等，目的是尋找房顫的潛在病因。房顫的心電圖的表現(xiàn)①P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距絕對不規(guī)則的房顫波（f波），頻率約350～600次/min；以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)為明顯。

②心室律絕對不規(guī)則。房室傳導正常者，心室率通常在100～160次/min之間。異常傳導者，有時心室率可以大于200次/min

③QRS波群通常0.06-0.10s，但振幅并不一致；伴室內(nèi)差異性傳導、束支傳導阻滯或預激綜合征時，QRS波群增寬、畸形。

3個或3個以上心動周期的R-R間期絕對不等。注意！房顫的心電圖表現(xiàn)—細顫房顫的心電圖表現(xiàn)—細顫房顫的心電圖表現(xiàn)—粗顫ⅠⅡⅢRV1V4LV2V5FV3V6房顫的心電圖表現(xiàn)—粗顫房顫的心電圖表現(xiàn)—細顫、快速心室反應房顫的心電圖表現(xiàn)—細顫、快速心室反應心房纖顫伴房室傳導阻滯的心電圖表現(xiàn)房顫伴一度房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯心電圖幾乎無法診斷。房顫時的心房律和心室律均不規(guī)則,房室傳導比例也不固定,因而不能根據(jù)f-R間期的延長來診斷一度房室傳導阻滯。當器質(zhì)性心臟病人發(fā)生房顫,未經(jīng)洋地黃治療,休息時心室率在60次/分左右,心律不規(guī)則,可考慮合并一度房室傳導阻滯的可能。房顫伴二度房室傳導阻滯（一）房顫伴二度房室阻滯的問題存在不同的看法和爭論，不少文獻提出下列診斷標準：

f波數(shù)目與下傳的QRS波的比例低于10:1，且出現(xiàn)3次以上；平均心室率<50bpm；大于1.5s的RR間期出現(xiàn)3次以上；有交界性或室性逸搏3次以上者。符合上述一條標準則可診斷，符合條件越多，診斷的可靠性越大。

房顫伴二度房室傳導阻滯（二）在心電圖診斷房顫伴二度房室阻滯時，北京大學人民醫(yī)院心臟電生理室將其分成三種不同的臨床情況，而分別考慮。

1房顫伴重度二度房室阻滯（高度房室傳導阻滯）介于二度與幾乎完全房室傳導阻滯之間,特點為交界性逸搏或室性逸搏（包括室性融合波）QRS波占記錄總數(shù)的50％以上。

2房顫伴輕度二度房室阻滯

診斷時主要依靠伴長RR間期（>1.5s）的逸搏心律及其多次出現(xiàn)。

3房顫伴偶發(fā)的長RR間期或逸搏心律

心電圖記錄中僅偶爾出現(xiàn)1～2次的RR間期>1.5s，或僅僅1～2次的室性或結(jié)性逸搏的情況。慎重起見，我們認為還應結(jié)合其他臨床情況，診斷或不診斷

心率43bpmECG診斷？房顫伴三度房室傳導阻滯特點：心房顫動時出現(xiàn)緩慢而規(guī)則的心室率(＜60次/min)心室率的QRS波系室上性者，頻率在40～60次/min時為房室交接區(qū)性逸搏心律；如QRS波寬大畸形、時限≥0.12s頻率在25～40次/min時為室性逸搏心律。無心室奪獲。心房顫動伴三度房室傳導阻滯

心室率慢而顯著不規(guī)則,QRS波群寬大畸形,表現(xiàn)心房顫動,三度房室傳導阻滯,室性逸搏心律。頻率35~38次/min

.房顫伴寬QRS波群的心電圖表現(xiàn)房顫伴寬QRS波群心電圖表現(xiàn)房顫同時出現(xiàn)異常的QRS波群時束支傳導阻滯預激綜合征室內(nèi)差異性傳導心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導的心電圖特點

寬QRS波群有長間歇、短聯(lián)律間期的規(guī)律，且聯(lián)律間期不固定。寬QRS波多呈右束支阻滯型，V1導聯(lián)多為三相型的QRS波群，QRS波的起始向量與正常下傳者相同，

寬QRS波無固定聯(lián)律間期(配對間期)，其后也無代償間歇。寬QRS波多在心室率較快的情況下出現(xiàn)，心室率減慢后消失。同一導聯(lián)上可見不同程度的QRS波增寬及變形。心房顫動預激綜合征預激綜合征伴心房顫動的特點是：心室率多在180～240次/min；心室節(jié)律絕不規(guī)則，R-R間期相差可大于0.03～0.10s；QRS波寬大畸形，但起始部可見到預激波；無心室奪獲故無室性融合波；發(fā)作前后，心電圖可見到預激綜合征的圖形(表1)。預激綜合癥房顫快速心室反應房顫與預激綜合征患者

心房顫動伴束支傳導阻滯心室律絕對不齊，QRS時間0.12-0.16sQRS波形易變性小，一般與時相無關寬大的QRS波群完全相同心室率減慢后QRS波形不變心房撲動的定義是一種快速而較為規(guī)則的心房節(jié)律，心房波寬大呈規(guī)律的鋸齒狀，等電位線消失，頻率多達240-430BPM，因房室傳導比例不同，心室率可規(guī)則或不規(guī)則。QRS波正常，或因室內(nèi)差異傳導，或傳導阻滯，QRS波也可增寬異常。心房撲動的機制主要由心房內(nèi)大折返所致右房峽部（隱性拖帶）緩慢傳導區(qū)心房撲動分型（一）根據(jù)折返環(huán)路峽部依賴性，非峽部依賴性（損傷性大折返型房性心動過速），非典型性（在機制上與粗房顫難于區(qū)分）。

心房撲動分型(二）

根據(jù)體表12導聯(lián)心電圖分類

典型房撲（I型房撲、普通型房撲、常見型房撲）：峽部依賴；

F/II、III、AVF呈負向，或負正雙向鋸齒波，

F/V1為正向或正負雙向。

心房率240-340BPM。

心房撲動分型(三）

不典型房撲（II型房撲、非普通型、少見型房撲）：

F/II、III、AVF呈正向鋸齒波，

F/V1為負向，F(xiàn)/V6為正向。心房率較快，可達340-430BPM。心房撲動—典型房撲心房撲動-典型房撲心房撲動-非典型房撲心房撲動—典型房撲在150BPM的心室率要始終促使我們考慮考慮2:1傳導作為診斷心房撲動。

心房撲動—典型房撲心房撲動2:1房室傳導：V1導聯(lián)，箭頭指向兩個撲浪每個QRS波。心房撲動伴束支阻滯LBBB和心房撲動2:1