偏癱功能康復(fù)治療

(一)急性期康復(fù)治療腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療(包括原發(fā)病治療，并發(fā)癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療)的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后開始進(jìn)行，相當(dāng)于Brunnstrom分期的1?2期本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同時(shí)，配合患側(cè)各種感覺刺激和心理疏導(dǎo)，以及相關(guān)的康復(fù)治療如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。1。體位與肢體的擺放在急性期，多數(shù)腦卒中患側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)不能或很弱，肌張力低。因此正確的體位與肢體擺放尤為重要。正確體位可以抗痙攣、防關(guān)節(jié)脫位、攣縮，促分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。為增加患側(cè)的感覺刺激，多主張患側(cè)臥位，患側(cè)臥位有利于患側(cè)肢體整體伸展，可以控制痙攣的發(fā)生，又不影響健側(cè)的正常使用。此時(shí)頭部要自然舒適，患側(cè)上肢盡量前伸，將患肩拉出，避免其不受壓和后縮；肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位，掌心向上；腕關(guān)節(jié)自然背伸，指關(guān)節(jié)伸展；患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微曲；健側(cè)上肢自然放置于體側(cè)；健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下墊一較長(zhǎng)軟枕，踝背屈90?。健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，在軀干前后方各置一軟枕，以保持軀干完全側(cè)臥位、而非半側(cè)臥位；患上肢充分前伸，肘、腕、指?jìng)€(gè)關(guān)節(jié)伸展，掌心向下，肩關(guān)節(jié)屈曲100?左右，患上肢下墊枕；患下肢髖膝下方墊枕，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，并防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；健側(cè)上肢自然舒適；健側(cè)下肢髖膝略微屈曲，自然放置。仰臥位時(shí)，患側(cè)肩胛骨和骨盆下應(yīng)墊薄枕，防止日后的后縮，患側(cè)上肢呈肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；患側(cè)下肢呈屈髖、屈膝、足踩在床面上(必要時(shí)給予一定的支持或幫助)或伸髖、伸膝、踝背屈90?(足底可放支持物或置丁字鞋，但痙攣期除外，以免足底受刺激引發(fā)緊張性反射而加重足下垂)。2。患肢被動(dòng)活動(dòng)為了保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹和僵硬，促進(jìn)患側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)的早日出現(xiàn)，以被動(dòng)活動(dòng)患肢為主?；顒?dòng)順序?yàn)閺慕侮P(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，一般每日2?3次，每次5分鐘以上，直至患肢主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)。同時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，通過(guò)視覺反饋和治療師言語(yǔ)刺激，有助于患者的主動(dòng)參與。被動(dòng)活動(dòng)宜在無(wú)痛或少痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，以免造成軟組織損傷。肩關(guān)節(jié)：屈曲、外展、內(nèi)收等方向的訓(xùn)練應(yīng)使肱骨呈外旋位，在正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免不必要的損傷。前臂：易出現(xiàn)旋前攣縮(即旋后受限)。訓(xùn)練時(shí)，治療師一手固定患者上臂下部，另一手握住腕部，緩緩地使前臂旋后。腕、手指關(guān)節(jié)：訓(xùn)練時(shí)應(yīng)充分對(duì)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)進(jìn)行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)：保持髖關(guān)節(jié)的伸展能力非常重要。在仰臥位下，充分屈曲健側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，同時(shí)用另一手向下方(床面方向)按壓患側(cè)膝關(guān)節(jié)，達(dá)到伸展患側(cè)髖關(guān)節(jié)的作用。髖外展內(nèi)收，利用沙袋固定健側(cè)膝部，使健側(cè)下肢保持在輕度外展位，治療者用雙手托起患側(cè)下肢，作外展內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。髖內(nèi)旋，仰臥位下，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，治療者一手托起小腿做髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)：治療者用一手托起膝部呈屈膝位，另一手握住足跟，同時(shí)用右前臂將足底向背伸方向運(yùn)動(dòng)，牽張跟腱。活動(dòng)肩胛骨：活動(dòng)肩胛骨可在仰臥位、健側(cè)臥位、坐位進(jìn)行。治療者一手托起患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣使其向前上方運(yùn)動(dòng)，避免向后運(yùn)動(dòng)，以防肩關(guān)節(jié)回縮強(qiáng)化。3。 床上活動(dòng)早期床上運(yùn)動(dòng)是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容之一，應(yīng)盡早作使患者從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練。（1） 上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：雙手叉握，患手拇指置于健手拇指之上（Bobath握手），利用健側(cè)上肢進(jìn)行患側(cè)上肢的被動(dòng)活動(dòng)。注意肘關(guān)節(jié)要充分伸展，肩關(guān)節(jié)前屈。也可在健側(cè)上肢的幫助下，作雙上肢伸肘，肩關(guān)節(jié)前屈、上舉運(yùn)動(dòng)。雙手叉握上舉運(yùn)動(dòng)多用于維持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及抑制痙攣。（2） 翻身訓(xùn)練：定時(shí)翻身（每2小時(shí)一次）是預(yù)防壓瘡的重要措施，并可促進(jìn)全身反應(yīng)和肢體活動(dòng)，對(duì)患者十分重要。開始應(yīng)以被動(dòng)為主，待患者掌握翻身動(dòng)作要領(lǐng)后，由其主動(dòng)完成。向健側(cè)翻身時(shí)，取Bobath握手，伸展肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)90°屈曲位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。由雙上肢、肩部帶動(dòng)軀干翻向健側(cè)，隨后旋轉(zhuǎn)骨盆，帶動(dòng)下肢翻向健側(cè)。治療師對(duì)患側(cè)下肢可給予最小限度的輔助。向患側(cè)翻身時(shí)，取Bobath握手，伸展肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)90°屈曲位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)；健側(cè)下肢屈曲，腳支撐床面并配合健側(cè)上肢，借助慣性，翻向患側(cè)。治療師在患側(cè)膝部給予輔助，并注意保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)。（3） 橋式運(yùn)動(dòng)（仰臥屈髖屈膝挺腹運(yùn)動(dòng)）：仰臥位，上肢放于體側(cè)，雙下肢屈髖屈膝，足平踏于床面，伸髖使臀部抬離床面，維持此姿勢(shì)并酌情持續(xù)5?10秒鐘。雙刺橋式運(yùn)動(dòng)：治療師幫助患者將兩腿屈曲，雙腳在臀下平踏床面，讓患者伸髖將臀部抬離床面，下肢保持穩(wěn)定，持續(xù)5?10秒。必要時(shí)，治療師可以幫助將患膝穩(wěn)定住。單側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)：當(dāng)患者完成雙橋運(yùn)動(dòng)后，可讓患者伸展健腿，患側(cè)下肢支撐將臀部抬離床面。動(dòng)態(tài)橋式運(yùn)動(dòng)：在做雙橋運(yùn)動(dòng)時(shí)，雙髖做內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋運(yùn)動(dòng)。（4） 側(cè)方移動(dòng)：仰臥位，先做橋式運(yùn)動(dòng)，然后再向左或右側(cè)移動(dòng)臀部，待臀部放至床面后，分別移動(dòng)肩部、頭部，最后調(diào)整全身姿勢(shì)。4。 物理因子治療常用的有局部的機(jī)械性刺激（如用手在肌肉表面拍打等）、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部空氣壓力治療，這些可使癱瘓肢體肌肉通過(guò)被動(dòng)引發(fā)的收縮與放松逐步改善其張力。5。 傳統(tǒng)療法 常用的有按摩和針刺治療等，通過(guò)深淺感覺刺激有助于局部肌肉的收縮和血液循環(huán)，從而促進(jìn)患側(cè)肢體功能的改善。（二）亞急性期（恢復(fù)早期）康復(fù)治療本期約相當(dāng)于Brunnstrom分期的2?3期，主要治療目標(biāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥以外，應(yīng)減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合。一般認(rèn)為，發(fā)病后3個(gè)月是腦卒中功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。根據(jù)神經(jīng)發(fā)育學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)的原理、腦的可塑性（plasticity）理論和功能重組（functionlreorganization）理論，針對(duì)個(gè)體情況，綜合使用Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）和運(yùn)動(dòng)在學(xué)習(xí)法等神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，按照人體發(fā)育順序，從近端到遠(yuǎn)端，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，逐步達(dá)到運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)能力的改善。1。 軟癱肢體強(qiáng)化治療患者通過(guò)上述體位的正確擺放和肢體的被動(dòng)活動(dòng)治療后，仍有一部分患者的肢體處于軟癱期，特別是上肢和手。軟癱肢體強(qiáng)化治療的治療原則，除上述治療仍可進(jìn)行外，主要是利用軀干肌的活動(dòng)，促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復(fù)，通過(guò)緊張性反射、姿勢(shì)反射、聯(lián)合反射、共同運(yùn)動(dòng)、Bood感覺刺激等手段，促進(jìn)軟癱肢體肌肉的主動(dòng)收縮和肌張力增高。應(yīng)注意將患側(cè)上肢置于患者的視線之內(nèi)。緊張性反射(tonicreflex):是皮層下中樞(腦干)控制的姿勢(shì)反射。它有頸反射和腰反射等，又可分對(duì)稱性和不對(duì)稱性，在腦卒中時(shí)，因失去大腦皮層的抑制和整合作用而出現(xiàn)。如非對(duì)稱性緊張性頸反射可使面向側(cè)的手臂伸肌張力增高；用對(duì)稱性緊張性頸反射，使頸部后伸，手臂的伸肌張力增高。聯(lián)合反應(yīng)(associatedreaction):是指當(dāng)身體某一部分進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)用力時(shí)，處于靜止?fàn)顟B(tài)的其他部分可產(chǎn)生不隨意的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時(shí)，可引起患側(cè)肌肉收縮，但上下肢的運(yùn)動(dòng)方向不一致。健側(cè)上肢抗阻運(yùn)動(dòng)，可引起對(duì)側(cè)上肢相同方向的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，而下之則運(yùn)動(dòng)方向相反。共同運(yùn)動(dòng)(synergymovement):是脊髓水平的原始運(yùn)動(dòng)，患者在完成某項(xiàng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，可引發(fā)該肢體其他關(guān)節(jié)肌肉同時(shí)進(jìn)行粗大、僵硬的運(yùn)動(dòng)。如患者抬偏癱上臂時(shí)，出現(xiàn)聳肩、肩胛骨后縮、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前/旋后、腕關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收、拇指屈曲內(nèi)收、指間關(guān)節(jié)屈曲等。Rood感覺刺激：短時(shí)間局部皮膚冰刺激，快速逆毛發(fā)生長(zhǎng)方向輕刷刺激，可引起患肢局部的肌張力增加，同時(shí)要求患者做相應(yīng)的肌肉收縮。擠壓或快速活動(dòng)患側(cè)肢體關(guān)節(jié)，可引起相應(yīng)關(guān)節(jié)周圍肌肉出現(xiàn)反射性收縮。2。 床上與床邊活動(dòng)上肢上舉運(yùn)動(dòng)：方法同前，只是患側(cè)上肢主動(dòng)參與的程度增大。下肢屈伸運(yùn)動(dòng)：仰臥位，下肢由伸展位作屈曲運(yùn)動(dòng)，治療者可幫助控制足跟不離開床面或略加助力。俯臥位，在膝關(guān)節(jié)伸展下，向后屈膝，治療者可幫助糾正足內(nèi)翻?？勺麟p下肢交替屈伸運(yùn)動(dòng)，休息時(shí)應(yīng)避免足底的刺激，防止跟腱攣縮與足下垂。橋式運(yùn)動(dòng)：基本動(dòng)作要領(lǐng)同前，可酌情增加難度。臥坐轉(zhuǎn)移：臥坐轉(zhuǎn)移時(shí)要求在側(cè)臥的基礎(chǔ)上，逐步轉(zhuǎn)為床邊坐，開始練習(xí)該動(dòng)作時(shí)，應(yīng)在治療師的幫助指導(dǎo)下完成。注意：若床較高時(shí)，應(yīng)事先準(zhǔn)備一個(gè)高度合適的木凳，便于患者取坐位后墊于足底，雙腳不能懸空。從健側(cè)位坐起時(shí)，先做翻身動(dòng)作，或健側(cè)臥位，將患側(cè)上肢置于體前，指示患者一邊用健側(cè)臂支撐，一邊抬起軀干。必要時(shí)，治療者用一只手在患者頭部給予向上的輔助，另一手幫助患側(cè)下肢移向床邊并沿床緣垂下。從患側(cè)坐起時(shí)，先取患側(cè)臥位，Bobath握手，指示患者在用健手支撐的同時(shí)抬起上部軀干起坐。治療者一手在患者頭部給予向上的輔助，另一手扶住患側(cè)下肢移向床邊并自床緣下垂。坐站轉(zhuǎn)移：坐一站訓(xùn)練時(shí)，患者取坐位，雙足平放于地面，Bobath握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，將重心移至患側(cè)下肢，抬頭向前上方向，伸髖，軀干伸直。治療者從腰部輔助患者，并用自己的膝部抵住患側(cè)膝部，以促進(jìn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展?？赏ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)座位的高度進(jìn)行坐一站轉(zhuǎn)移的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。床邊站：治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)，并給予其患膝一定幫助，防止膝軟或膝過(guò)伸，要求雙側(cè)下肢同時(shí)負(fù)重或患側(cè)為主，防止重心偏向健側(cè)。3。坐位活動(dòng)與臥位相比，坐位有利于軀干的伸展，可促進(jìn)身體和精神狀態(tài)的改善。因此要盡量早坐。（1） 床上坐位：此時(shí)多易后仰，呈半臥位，半臥位會(huì)助長(zhǎng)軀干屈曲，激活下肢伸肌痙攣。因此，原則上不主張半臥位，僅在患者進(jìn)食時(shí)、排泄等不方便的情況下采用。首先保持患者軀干端正，用大枕頭墊于身后，使髖關(guān)節(jié)屈曲90°，將雙上肢置于移動(dòng)小桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下墊枕，以防肘部受壓。（2） 保持正確的坐姿：正確坐姿是頭頸軀干左右對(duì)稱，無(wú)扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，尤其患肩不得偏向后方。軀干伸直；髖、膝、踝關(guān)節(jié)均90°屈曲位；臀部盡可能坐在椅子的偏后側(cè)，以防出現(xiàn)臀部過(guò)度前置，引起軀干后傾，并保持雙側(cè)臀部同等負(fù)重；膝關(guān)節(jié)下的小腿部分保持與地面垂直，避免出現(xiàn)患髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋，足內(nèi)翻、下垂，兩側(cè)臀部負(fù)重不均等。椅子和輪椅的調(diào)整，為盡可能保證患者取得良好的坐姿。有時(shí)需要對(duì)椅子或輪椅進(jìn)行調(diào)整，滿足以下條件：椅面保持水平，椅面高度應(yīng)適合患者的身高及肢體長(zhǎng)度，可用較硬海綿墊、木板足墊調(diào)整，保持膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲。用簡(jiǎn)單輔助用具防止不良坐姿，如髖關(guān)節(jié)外旋傾向，在雙膝間夾一皮球（直徑10cm），使患者主動(dòng)收縮髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌，有效防止髖關(guān)節(jié)外展。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傾向，在患足下墊一楔形板。使用輪椅，應(yīng)注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)：利用輪椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下墜和肩胛骨后縮。在輪椅板上于放置前臂的位置上固定一塊軟板，防止肘部長(zhǎng)期受壓損傷尺神經(jīng)。在輪椅板上于放置手的位置上固定一塊較大的硬海綿，使患者的手置于其上時(shí)自然形成腕關(guān)節(jié)的背伸位。前臂有旋前傾向的屈曲時(shí)，可在輪椅板上放手的位置處固定一個(gè)小立柱，讓患者握住立柱，