骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防演示文稿

骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防演示文稿本文檔共29頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分前言關(guān)節(jié)置換手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中嚴(yán)重循環(huán)抑制，甚至心跳驟停。其原因往往與骨水泥的使用有關(guān)，稱之為骨水泥植入綜合癥。該并發(fā)癥國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率約為5.6％，已引起麻醉學(xué)界高度重視，現(xiàn)將國內(nèi)近年來報(bào)道的5例因骨水泥使用致心跳驟停病例討論如下本文檔共29頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換(THA)是目前開展最多的人工關(guān)節(jié)置換。按假體固定方式，分為骨水泥和非骨水泥固定型。骨水泥能充分填充假體－骨界面的空隙，對(duì)提高近、中期假體穩(wěn)定性有良好的作用，適用于高齡體弱尤其是骨質(zhì)疏松的患者。但在術(shù)中注入骨水泥時(shí)，易導(dǎo)致骨水泥植入綜合征本文檔共29頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分骨水泥植入綜合征骨水泥使用過程中對(duì)心血管系統(tǒng)的影響以及由此產(chǎn)生的低血壓、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心跳驟停、死亡等臨床表現(xiàn)被稱為骨水泥植入綜合征(Thebonecementimplantationsyndrome)本文檔共29頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分5例骨水泥致心跳驟停骨水泥植入后引發(fā)心跳驟停的病例近幾年來時(shí)有報(bào)道,我們僅就其中5例進(jìn)行分析研究：編號(hào)性別年齡(y)ASA分級(jí)手術(shù)名稱心停發(fā)生時(shí)間麻醉方法預(yù)后

1女77Ⅲ級(jí)全髖置換術(shù)注入骨水泥后2分鐘未知死亡

2女77Ⅲ級(jí)全髖置換術(shù)注入骨水泥后數(shù)分鐘全麻痊愈

3女78Ⅱ級(jí)全髖置換術(shù)注入骨水泥后5分鐘連硬痊愈

4女73Ⅱ級(jí)全髖置換術(shù)注入骨水泥后1.5分鐘連硬死亡

5女96Ⅲ級(jí)股骨頭置換術(shù)注入骨水泥后4分鐘全麻死亡本文檔共29頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分例1女，96歲，左股骨粗隆間粉碎性骨折二周擬行股骨頭置換術(shù)，術(shù)前ASAⅢ～Ⅳ級(jí)、頻發(fā)室早、BP110～130∕70～90mmHg。用異丙酚芬太尼靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)中向骨髓腔注入骨水泥4min后，就出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，靜脈阿托品0.5mg無效，繼續(xù)加快輸液靜注麻黃素20mg、阿托品0.5mg仍無效，血壓測不出，心率35次∕分，經(jīng)反復(fù)靜脈注射腎上腺素、多巴胺及地塞米松并暫停手術(shù)回復(fù)平臥位仍無效，15分鐘后心跳停止，經(jīng)多方搶救無效死亡。（解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院）本文檔共29頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分例2女性，77歲，因1年前股骨頸骨折愈合不良而擬行全髖置換術(shù)，術(shù)前一般情況良好，可步行登6樓，心功能正常。手術(shù)過程順利，生命體征平穩(wěn)。當(dāng)注入骨水泥后2分鐘患者心率、血壓急驟下降，HR﹤40次/分，SBP﹤40mmHg，立即積極搶救，但因心臟對(duì)藥物反應(yīng)極差至無反應(yīng)而死亡。（上海仁濟(jì)醫(yī)院）本文檔共29頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分例3女性，73歲，因右股骨頭無菌性壞死擬行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前一般情況良好，BP140/90mmHg，HR90次/分。采用連硬麻醉，L2-3穿刺，注入1.6％利多卡因和0.2％丁卡因混合液，平面T8－L3，因血壓下降而靜脈注射麻黃素15mg后回升。填充骨水泥時(shí)HR95次/分，1.5min后銳減至45次/分，靜脈注射阿托品無效，心跳呼吸停止。經(jīng)復(fù)蘇治療12min后心跳呼吸恢復(fù)（共用阿托品3.5mg、腎上腺素7mg）。術(shù)后患者呼吸困難，雙肺濕羅音并有大量氣道分泌物，送ICU后當(dāng)晚死亡。（中華麻醉學(xué)雜志）本文檔共29頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分例4女性，78歲，因右股骨頭無菌性壞死擬行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前一般情況良好，BP160/90mmHg。采用連硬麻醉，注入1％利多卡因和0.15％丁卡因混合液，平面T8－L3，血壓平穩(wěn)。術(shù)中在填充骨水泥5min后驟減至40次/分，在靜脈注射阿托品的同時(shí)，心跳呼吸停止。經(jīng)心肺復(fù)蘇血壓始終﹥75/40mmHg,5min后心跳呼吸恢復(fù)，HR102次/分，血壓146/88mmHg，雙肺濕羅音，后經(jīng)脫水、利尿、糾酸等綜合治療后康復(fù)出院。（廣州市一院）本文檔共29頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分例5女性，77歲，因右股骨骨折擬行全髖置換術(shù)。術(shù)前有高血壓、冠心病、心肌缺血及糖尿病史10年，采用全麻，入室BP190/100mmHg，HR85次/分，SPO296％。靜脈用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、愛可松氣管插管，麻醉用65％N2O+35%O2維持，間斷注射芬太尼、愛可松病人生命體征平穩(wěn)。術(shù)中用骨水泥后血壓驟降至80/50mmHg，經(jīng)靜注麻黃素?zé)o效后又注入多巴胺、腎上腺素、地塞米松等仍無效，血壓降至30/20mmHg，心率由108次/分降至72次/分，立即置于平臥位搶救，此時(shí)ECG顯示室撲，經(jīng)電除顫后恢復(fù)室性心率，繼續(xù)進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇治療，24小時(shí)后病人生命體征平穩(wěn)，20天后出院（一軍醫(yī)大西南醫(yī)院）本文檔共29頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分討論該5例心搏驟停的患者均明確與應(yīng)用骨水泥有關(guān)。應(yīng)用骨水泥后即刻至數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)循環(huán)功能衰竭包括低血壓、肺動(dòng)脈高壓,心源性休克，低氧血癥,心律不齊,直至心搏驟停。本文檔共29頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分1.骨折：研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與脂肪栓塞及心搏驟停之間明顯相關(guān)。

2.高齡老年女性病人：人工關(guān)節(jié)手術(shù)中發(fā)生心搏驟停的病人多為高齡老年病人伴有骨質(zhì)疏松，并且女性發(fā)病率高。心搏驟停的高危因素本文檔共29頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分3.術(shù)前合并心血管疾?。篗ayo的研究發(fā)現(xiàn)，在23例心跳驟停病人中18例術(shù)前有明確的心血管疾病史，缺乏心肺儲(chǔ)備能力。病人常有心律失常、充血性心衰、高血壓、冠心病或其它心臟疾病。本文檔共29頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分骨水泥植入后對(duì)患者心血管的影響⒈組胺釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使是中等程度的組胺釋放都將引起嚴(yán)重的、有時(shí)甚至是致命的心血管并發(fā)癥。本文檔共29頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分⒉對(duì)心肌的毒性作用:直接抑制心肌，可表現(xiàn)為心肌收縮力減弱或傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常。⒊促使血小板聚合。

⒋

Dahl等發(fā)現(xiàn)，骨水泥植入后，其單體大量入血(30s可達(dá)3599ng/ml)可激活凝血系統(tǒng)、具有使肺毛細(xì)血管床凝血酶(thrombin)產(chǎn)生的可能性。本文檔共29頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分

⒌

骨髓腔內(nèi)操作時(shí),骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等進(jìn)入血循環(huán)形成微栓或因產(chǎn)熱使氣體膨脹進(jìn)入血循環(huán)形成氣栓。本文檔共29頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分骨水泥致心跳驟停的發(fā)病機(jī)制⒈甲基丙烯酸樹脂的毒性作用⑴骨水泥是一種高分子聚合物，又稱丙烯酸類粘合劑，包括聚甲基丙烯酸甲酯粉劑和甲基丙烯酸甲酯液態(tài)單體兩種成分。在應(yīng)用骨水泥時(shí)釋放出大量的骨水泥單體甲基丙烯酸甲脂(MMA)。⑵有研究認(rèn)為骨水泥引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)是由MMA的毒性作用引起的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，MMA具有心肌抑制作用，還可引起血管擴(kuò)張。本文檔共29頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分⑶目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,全髖置換術(shù)中,當(dāng)向髓腔內(nèi)填塞骨水泥和插入股骨柄時(shí),髓腔內(nèi)的壓力(IMP)迅速增高,引起管壁較薄的髓內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致空氣、脂肪和骨髓組織等進(jìn)入血液循環(huán),引起彌漫性肺栓塞，甚至死亡。⒉骨髓組織導(dǎo)致的肺栓塞⑴MMA聚合所產(chǎn)生的熱量損傷血管內(nèi)皮，易引發(fā)血管局部血栓形成。本文檔共29頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分⑵MMA吸收入血激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致凝血因子活化、血液呈高凝狀態(tài)而引起血栓形成。⑶骨水泥固定股骨柄時(shí)將骨髓內(nèi)容物如脂肪、空氣、骨髓組織釋放入血液循環(huán)促進(jìn)血栓形成。⑷中性脂肪本身亦具有很強(qiáng)的血栓形成活性。本文檔共29頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分⒊髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的反常栓塞⑴術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證明在人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，栓子可通過卵園孔從右心到左側(cè)的循環(huán)系統(tǒng)。⑵在手術(shù)時(shí)，當(dāng)發(fā)生反常栓塞時(shí)，可見到栓塞微粒從右心房流向左心房。⑶這種在手術(shù)時(shí)的反常栓塞在約估計(jì)5～10％的成人出現(xiàn)。本文檔共29頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防⒈充分的術(shù)前準(zhǔn)備此類病人多為老年人且多合并有心血管疾病、糖尿病以及肺部疾病，心功能貯備不全，不能耐受劇烈的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，因此加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備是提高心肺功能的重要環(huán)節(jié)，有利于術(shù)中安全。本文檔共29頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分⒉氣管插管全身麻醉可保證充足的氧供,避免循環(huán)功能衰竭時(shí)搶救中的忙亂,是高?；颊呤走x的麻醉方法。⒊術(shù)中需加強(qiáng)監(jiān)測，包括ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、氧飽和度、呼氣末CO2分壓以及食道超聲多普勒（TEE）。本文檔共29頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分

⒋術(shù)前用藥可加用組胺受體拮抗劑，骨水泥植入前靜注地塞米松10－20mg或異丙嗪12.5－25mg，預(yù)防性使用5－10mg麻黃素。⒌骨水泥植入前，用大量鹽水加壓沖洗，徹底清洗髓腔，向髓腔遠(yuǎn)端置入排氣管或于遠(yuǎn)端鉆孔，利用骨水泥槍逆行植入骨水泥。

本文檔共29頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分⒍骨科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格使用現(xiàn)代骨水泥技術(shù)，應(yīng)充分?jǐn)嚢璐撬喾磻?yīng)成團(tuán)、溫度下降后再填充。填充時(shí)應(yīng)使接觸面干燥無血，并將骨水泥徹底清除。⒎真空骨水泥技術(shù)在插入股骨柄時(shí)，可以減少脂肪、骨髓和骨碎屑通過股骨的靜脈回流系統(tǒng)而轉(zhuǎn)移，可以預(yù)防肺損害的發(fā)生。本文檔共29頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分⒏對(duì)于高危病人，可采用非骨水泥型假體以避免死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。⒐骨水泥填塞時(shí)及填塞后，須嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。應(yīng)用前，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果補(bǔ)足血容量。高危患者可預(yù)防性應(yīng)用升壓藥,應(yīng)用后根據(jù)血壓、心率等變化情況及時(shí)調(diào)整血容量,維持血壓穩(wěn)定。本文檔共29頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分本文檔共29頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分⒑麻醉醫(yī)師必須對(duì)骨水泥反應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)和重視，并做好充分的準(zhǔn)備。

⒒早期使用皮質(zhì)激素，對(duì)骨水泥毒性反應(yīng)可能有一定的預(yù)防作用。有報(bào)道，術(shù)前一次性使用甲基強(qiáng)的松龍能夠減少骨水泥所致嚴(yán)重低血壓的發(fā)生（30mg/kg）。本文檔共29頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\18點(diǎn)35分骨水泥毒性反應(yīng)的處理⒈首先保證患者的氧合,如氧飽和度急劇下降,應(yīng)即行機(jī)械通氣。選用椎管內(nèi)