冠心病介入治療課件2

冠心病介入治療課件演示文稿本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分冠心病介入治療PPT課件本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元。Gruzentig本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：解剖及技術(shù)成功，且無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。長(zhǎng)期：持續(xù)6個(gè)月以上。本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分

PCI成功/并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子（AHA/ACC)

解剖因素：危險(xiǎn)分層

低危中等危險(xiǎn)局限（長(zhǎng)度﹤10mm)中心性容易到達(dá)非成角病變（﹤45)管壁光滑無(wú)或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及大分支無(wú)血栓管狀狹窄（長(zhǎng)度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（﹥45，﹤90)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個(gè)月）開口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓彌漫性（長(zhǎng)度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（﹥90)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變高危本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分臨床因素：高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血

管病變

年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；支架植入可降低風(fēng)險(xiǎn)本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分PCI治療的基本機(jī)制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的

形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分球囊成形術(shù)機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無(wú)病變血管壁擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的

輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分支架植入術(shù)1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選應(yīng)用范圍

治療因球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难芗毙蚤]塞或嚴(yán)重的血管夾層預(yù)防再狹窄的作用冠狀動(dòng)脈橋血管支架本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分旋磨及旋切術(shù)旋切術(shù)（DCA)應(yīng)用于某些特定病變，不能降低再狹窄的發(fā)生率。旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴(kuò)開的病灶和長(zhǎng)段血管病變。本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分其它冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形術(shù)相對(duì)PTCA及支架術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用較少經(jīng)皮心肌血管成形術(shù)本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分不同類型冠心病介入治療選擇本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分穩(wěn)定型心絞痛無(wú)癥狀或輕度心絞痛Ⅰ類：未控制的糖尿病患者同時(shí)有無(wú)癥狀心肌缺血或輕度心絞痛(心絞痛Ⅰ級(jí))，在1~2支冠脈上有一處或多處的典型病變，且廣泛成活心肌靠病變血管供血，這類患者施行PCI成功率高、死亡率和致殘率低(證據(jù)A級(jí))。Ⅱa類：臨床癥狀與病變解剖學(xué)上同Ⅰ類，只不過(guò)病變的冠狀動(dòng)脈只向中等面積的成活心肌供血，或者是治療過(guò)的糖尿病患者(證據(jù)B級(jí))。Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)心絞痛Ⅰ類：患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行PCI手術(shù)，且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致殘率低者(證據(jù)B級(jí))Ⅱa類：用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄，或有多處狹窄不適宜再次進(jìn)行手術(shù)治療者(證據(jù)C級(jí))。本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分確診或懷疑冠心病患者高危*預(yù)后的無(wú)創(chuàng)性實(shí)驗(yàn)預(yù)測(cè)靜息左室功能嚴(yán)重減退（LVEF﹤35%)活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)高危（積分≤－11）運(yùn)動(dòng)左室功能嚴(yán)重減退（運(yùn)動(dòng)LVEF﹤35%)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)大面積充盈缺損（特別在前壁）負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)多部位中等充盈缺損巨大、固定的充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)小劑量多巴酚丁胺（≤10mg/kg.min）或較低心率（﹤120bpm）時(shí)超聲示室壁運(yùn)動(dòng)異常（﹥2個(gè)截段）超聲負(fù)荷實(shí)驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血*年死亡率﹥3％本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分臨床試驗(yàn)結(jié)果提示：對(duì)于大多數(shù)I/II級(jí)心絞痛的病人，可以首先采取藥物治療，對(duì)于有嚴(yán)重癥狀和缺血的病人，則采取PTCA和CABG治療ACIP試驗(yàn)提示，無(wú)癥狀心肌缺血和嚴(yán)重CAD的高危病人無(wú)論是CABG或完全血運(yùn)重建治療后，其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人AVERT試驗(yàn)提示，在低危病人，血運(yùn)重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分急性冠脈綜合征（ACS）已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。無(wú)創(chuàng)性試驗(yàn)有高危表現(xiàn)。左心室收縮功能障礙。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。

6個(gè)月內(nèi)曾做過(guò)PCI。即往做過(guò)CABG。缺乏以上表現(xiàn)，但無(wú)血運(yùn)重建術(shù)禁忌的住院患者行早期有創(chuàng)治療或保守治療都是可取的。本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分急性心肌梗塞AMI對(duì)于急性透壁性心肌梗死的患者直接PCI替代溶栓治療Ⅰ類1.急性心肌梗死或ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在缺血癥狀開始12小時(shí)內(nèi)可實(shí)行梗死相關(guān)冠脈的血管成形術(shù)，對(duì)于時(shí)間超過(guò)12小時(shí)但癥狀仍持續(xù)存在的患者，PCI可作為溶栓治療的替代治療，但必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行(證據(jù)A級(jí))。2.急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出現(xiàn)Q波或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡<75歲，且在休克發(fā)生的18小時(shí)內(nèi)可進(jìn)行血運(yùn)重建，但必須由操作熟練的醫(yī)生施行，并有設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行。Ⅱa類：對(duì)有溶栓治療禁忌癥施行血運(yùn)重建方案者(證據(jù)C級(jí))。本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分臨床試驗(yàn)證明：開通梗塞相關(guān)血管（IRA)是治療AMI的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI對(duì)患者仍然有益直接PCI時(shí)支架植入優(yōu)于單純PTCA治療轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實(shí)施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療結(jié)論：直接PCI應(yīng)成為AMI治療的首選本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分AMI開通IRA必須充分、持續(xù)、完全TIMI分級(jí)可反應(yīng)IRA開通情況，與死亡率相關(guān)TIMI3級(jí)：TIMP0或1級(jí)，死亡率高達(dá)5.4%；

TIMP2級(jí)，死亡率為4.4%；

TIMP3級(jí)，死亡率為2.0%；(p=0.007)TIMP分級(jí)是AMI病人30天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水，可服藥術(shù)前充分抗血小板治療（波立維或抵克力得）完善凝血全套本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分PCI術(shù)后處理

右腿伸直平臥至拔除股動(dòng)脈鞘后24小時(shí)。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)24小時(shí)，并注意監(jiān)測(cè)心肌酶，腎功能情況。術(shù)后補(bǔ)液2000—3000ml（包括口服和靜脈補(bǔ)液）。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)若無(wú)明確心絞痛發(fā)作慎用硝酸酯類制劑，特別是右心梗死的病人，以防有效循環(huán)血量不足。術(shù)后用藥：阿斯匹林0.3Qd+波立維75mgQd2月或抵克立得0.25Bid一個(gè)月，然后改為阿斯匹林0.1Qd持續(xù)使用。急診，多支病變或慢性全閉病變PTCA術(shù)后給予肝素800—1000u/小時(shí)持續(xù)靜滴維持24小時(shí)本文檔共23頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\10點(diǎn)9分PCI并發(fā)癥及處理血管穿刺并發(fā)癥圍術(shù)期心肌梗塞：新發(fā)生的心肌梗塞。腎功能損害：PCI術(shù)后血清肌酐超過(guò)2.0mg/dl或較術(shù)前超過(guò)正常上限50%或更多，或患者需要透析治療死亡：病人因PCI在住院期間死亡CABG術(shù)：病人由于PCI治療需行CABG手術(shù)。腦血管意外/卒中：病人有腦血管意外的臨床表現(xiàn)，至少發(fā)作24小