動脈瘤護理查房

顱內(nèi)動脈瘤護理查房神經(jīng)外科毛瑾蘭本文檔共41頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\2點36分一、顱內(nèi)動脈瘤的定義二、顱內(nèi)動脈瘤的病因三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)四、顱內(nèi)動脈瘤的治療五、病史介紹六、實驗室及輔助檢查七、入院后治療八、護理診斷九、護理措施十、效果評價本文檔共41頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\2點36分一、顱內(nèi)動脈瘤的定義顱內(nèi)動脈瘤（intracranialaneurysm）是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。主要見于40-60歲的中老年人。80%發(fā)生在大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）的前部及其臨近的動脈主干上。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓形成和高血壓性腦出血。本文檔共41頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\2點36分一、顱內(nèi)動脈瘤的定義

Willis環(huán)：又稱大腦動脈環(huán)，位于基底下方、蝶鞍上方、視交叉、大結(jié)節(jié)、乳頭體周圍。由前交通動脈、兩側(cè)大腦前動脈始段、兩側(cè)頸內(nèi)動脈末段、兩側(cè)后交通動脈和兩側(cè)大腦后動脈始段吻合而成。是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，將兩側(cè)半球和前后循環(huán)聯(lián)系起來。當(dāng)構(gòu)成此環(huán)的某一動脈血液減少或被阻斷時，通過環(huán)調(diào)節(jié)，血液重新分配，以減少缺血部分，維持腦的營養(yǎng)和機能活動。本文檔共41頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\2點36分一、顱內(nèi)動脈瘤的定義1、形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形以及壁間動脈瘤。2、大?。喊粗睆酱笮》譃樗念?/p>

①小動脈瘤：＜0.5cm②一般動脈瘤：0.6cm~1.5cm③大型動脈瘤：1.6cm~2.5cm④巨大動脈瘤：＞2.5cm本文檔共41頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\2點36分二、顱內(nèi)動脈瘤的病因1.先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。

2.后天因素與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動脈瘤又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。

本文檔共41頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\2點36分二、顱內(nèi)動脈瘤的病因

常見部位：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤；大腦前動脈-前交通動脈瘤；大腦中動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤包括椎動脈瘤；基底動脈瘤；大腦后動脈瘤本文檔共41頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\2點36分三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：

動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。2.非出血癥狀：

由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。

(1)頸內(nèi)—后交通動脈瘤常引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。

(2)前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。

(3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。

(4)椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。本文檔共41頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\2點36分三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)Hunt分級：Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。

Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級：嚴(yán)重出血，昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

本文檔共41頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\2點36分三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)1、腦血管造影是確認(rèn)顱內(nèi)動脈瘤所必須的檢查

目前提倡行選擇性全腦DSA（血管造影數(shù)字減影）2、頭部MRI3、頭部CT本文檔共41頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\2點36分三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)

并發(fā)癥1、腦血管痙攣2、動脈瘤破裂出血3、顱內(nèi)壓增高本文檔共41頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\2點36分三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)

腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退。本文檔共41頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\2點36分三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進一步惡化時，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。本文檔共41頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\2點36分三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)

動脈瘤破裂出血：

顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。為防止再出血，對病情較輕的患者應(yīng)盡早行動脈瘤的確定性手術(shù)治療；對病情較重者，需對動脈瘤加以保護，抗纖溶治療是目前認(rèn)為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。本文檔共41頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\2點36分三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內(nèi)壓增高，有下列情況時亦可引起顱內(nèi)壓增高。

（1）巨大動脈瘤，且其部位足以導(dǎo)致腦脊液通路阻塞。（2）動脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。（3）反復(fù)多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導(dǎo)致交通性腦積水時。（4）由于嚴(yán)重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血性水腫時。

當(dāng)患者有顱內(nèi)壓增高癥狀時，應(yīng)進一步查明上述情況。（5）顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，也為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。

本文檔共41頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\2點36分四、顱內(nèi)動脈瘤的治療1、手術(shù)治療（夾閉修補）2、血管內(nèi)栓塞術(shù)（介入）（Hybrid手術(shù)復(fù)合手術(shù)外科+介入）3、非手術(shù)治療本文檔共41頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\2點36分四、顱內(nèi)動脈瘤的治療手術(shù)治療①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能障礙。本文檔共41頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\2點36分四、顱內(nèi)動脈瘤的治療

手術(shù)的方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：

①直接手術(shù)：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法

本文檔共41頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\2點36分四、顱內(nèi)動脈瘤的治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖本文檔共41頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\2點36分四、顱內(nèi)動脈瘤的治療②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動脈閉塞，造影證實顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時，方可結(jié)扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。

本文檔共41頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\2點36分四、顱內(nèi)動脈瘤的治療

顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后的DSA本文檔共41頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\2點36分四、顱內(nèi)動脈瘤的治療

血管內(nèi)栓塞術(shù)

屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動脈瘤內(nèi)或載瘤動脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。

本文檔共41頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\2點36分四、顱內(nèi)動脈瘤的治療本文檔共41頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\2點36分四、顱內(nèi)動脈瘤的治療

Hybrid手術(shù)本文檔共41頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\2點36分四、顱內(nèi)動脈瘤的治療

非手術(shù)治療適應(yīng)癥：①急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；②病情嚴(yán)重的Ⅳ、Ⅴ級病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進行；③動脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；④拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。本文檔共41頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\2點36分四、顱內(nèi)動脈瘤的治療具體措施①患者應(yīng)絕對臥床休息，頭部可稍抬高；②嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；③加強護理，預(yù)防各種并發(fā)癥；④用導(dǎo)瀉劑防止便秘；⑤有蛛網(wǎng)膜下腔出血時按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進行；⑥血壓過高的患者適當(dāng)用降壓藥物，必要時給予控制性低血壓；⑦止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應(yīng)用；⑧抗腦血管痙攣的治療；⑨防治腦積水的措施。

本文檔共41頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\2點36分五、病史介紹36床，曾景芳，女，86歲，因“全腦血管造影術(shù)后54天，呼吸困難加重5天”于2016-2-25日9:00收入我院ICU治療，經(jīng)1+月治療后病情有所好轉(zhuǎn)，于2016-3-30轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療?，F(xiàn)病員P80次/min，R20次/min，BP133/87mmHg，神志呈嗜睡狀，雙瞳對等約3.0mm，光反射均靈敏，持續(xù)氣管導(dǎo)管接人工鼻吸氧，心電血氧監(jiān)測，保留胃管及尿管均通暢，固定。鼻飼流質(zhì)飲食。四肢活動無障礙，病員陣陣煩躁，于約束帶保護性約束雙上肢，定時協(xié)助翻身，拍背。本文檔共41頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\2點36分六、實驗室及輔助檢查1、實驗室檢查（2016-5-29）尿酸：439.3ummol/L（142-416）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：56.83ml/min（80-200）2、輔助檢查DSA：德陽人民醫(yī)院未發(fā)片CT：最近幾月未做本文檔共41頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\2點36分七、入科后治療1、入科后予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧，心電血氧監(jiān)測，鼻飼流質(zhì)飲食，藥物予補液、營養(yǎng)腦神經(jīng)、化痰、抑酸、抗感染，靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療。2、因“外周血管條件差”于2016-4-14行中心靜脈穿刺置管術(shù)。3、于2016-5-17停止靜脈輸液4、于2016-6-3拔除中心靜脈導(dǎo)管5、現(xiàn)口服藥物治療①羧甲司坦片0.5gtid②馬來酸依那普利10mgbid③酒石酸美托洛爾12.5mgbid本文檔共41頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\2點36分八、護理診斷1、清理呼吸道無效2、有感染的危險3、意識障礙4、電解質(zhì)紊亂5、潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣、動脈瘤破裂出血、顱內(nèi)壓增高6、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量7、有皮膚完整性受損的危險8、廢用綜合征9、便秘10、生活自理缺陷11、知識缺乏本文檔共41頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\2點36分九、護理措施1、清理呼吸道無效1鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。4監(jiān)測體溫每4小時1次。5保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。（1）隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。（2）翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。（3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。（4）痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。（5）意識障礙、吞咽咳嗽反向障礙者，備氣管切開包于床旁。（6）氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護理。（7）給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道本文檔共41頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\2點36分九、護理措施2、有感染的危險1.病房內(nèi)保持相應(yīng)的濕度，保持病房清潔，清掃時避免塵埃飛揚，并限制家屬探視，控制陪護人員以防交叉感染。2.遵醫(yī)囑及時使用抗生素。3.嚴(yán)密觀察并監(jiān)測生命體征變化。4.保持腰大池引流部位及CVC置管部位清潔無菌，按時換藥。護士操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，隨時觀察導(dǎo)管引流傷口有無感染征象，監(jiān)測生命體征，如有異常及時報告醫(yī)生。5.加強營養(yǎng)，增強抵抗力，給予清淡易消化的高熱量高蛋白飲食.6.囑其多喂水，每日會陰擦洗兩次，并及時更換引流袋.7.每2小時翻身拍背一次，保持床單位清潔干燥。本文檔共41頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\2點36分九、護理措施3、意識障礙(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄

適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。

(2)生活護理：

營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；不能自口進食者，應(yīng)予鼻飼流質(zhì)。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護理、皮膚護理、大小便護理、眼部護理等

(3)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀

況等。

本文檔共41頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\2點36分九、護理措施4、電解質(zhì)紊亂

定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項生化指標(biāo)，如有異常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。密切觀察鈉、鉀的指標(biāo)值，預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。本文檔共41頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\2點36分九、護理措施5、潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣、動脈瘤破裂出血、顱內(nèi)壓增高嚴(yán)密觀察病人有無病情加重、昏迷加深、劇烈頭痛、噴射樣嘔吐，躁動不安，意識障礙與精神失常，腦膜刺激征陽性等表現(xiàn)。本文檔共41頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\2點36分九、護理措施6、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量1.每日給予兩次口腔護理，保持口腔無異味。.2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵醫(yī)囑按時按量靜脈營養(yǎng)支持治療，并記錄出入量。本文檔共41頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\2點36分九、護理措施7、有皮膚完整性受損的危險

（1）保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時更換濕的床單和衣服。（2）使用保護性措施，臥氣墊床，每兩小時翻身一次。（3）按摩受壓部位，溫水擦洗皮膚。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強免疫力。本文檔共41頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\2點36分九、護理措施8、有廢