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文檔簡介
床號:21
姓名:王云鋒
性別:男
年齡:32歲
住院號:1207595
入院時間:2012-7-9
入院方式:步入
本文檔共24頁;當前第1頁;編輯于星期三\2點50分入院診斷:1.右膝內側半月板后角損傷
2.右膝關節(jié)腔積液
3.心率失常竇性心律不齊
主訴:右膝反復腫痛活動受限2月
本文檔共24頁;當前第2頁;編輯于星期三\2點50分現病史:患者自訴于入院前2月在工廠干活
架子上行走時不慎摔傷右膝,傷后
有疼痛,未在意,1周后感右膝腫脹
疼痛明顯,在“西安華山醫(yī)院”行MIR
示<1>.右膝內側半月板后角撕裂
外側半月板退變.<2>右膝關節(jié)少量
積液。矚其注意休息.患者休息后上
述癥狀明顯好轉.患者上下樓梯幾后
感覺腫痛又加重.在活動時有時有彈
響.至“西安紅十字會醫(yī)院”行MIR示“
本文檔共24頁;當前第3頁;編輯于星期三\2點50分<1>右膝內側半月板撕裂:外側半月
板前后角變性。<2>右膝關節(jié)少量
積液。又至“西安唐都醫(yī)院”檢查后
注意休息.必要是行手術治療.口服
“活血化瘀膠囊(劑量不詳)”無明
顯好轉。來我院決定手術治療。門
診以“右膝關節(jié)半月板損傷.右膝關節(jié)
腔積液”之主訴入院
本文檔共24頁;當前第4頁;編輯于星期三\2點50分本文檔共24頁;當前第5頁;編輯于星期三\2點50分本文檔共24頁;當前第6頁;編輯于星期三\2點50分本文檔共24頁;當前第7頁;編輯于星期三\2點50分本文檔共24頁;當前第8頁;編輯于星期三\2點50分本文檔共24頁;當前第9頁;編輯于星期三\2點50分本文檔共24頁;當前第10頁;編輯于星期三\2點50分本文檔共24頁;當前第11頁;編輯于星期三\2點50分本文檔共24頁;當前第12頁;編輯于星期三\2點50分本文檔共24頁;當前第13頁;編輯于星期三\2點50分即往史:無
體格檢查:T:36.8
P:76次/分
R:20次/分
BP:110/85mmHg
神志:清晰營養(yǎng):良好
貧血:無皮膚黏膜:無黃染
全身表淺淋巴結:無腫大本文檔共24頁;當前第14頁;編輯于星期三\2點50分輔助檢查:
<1>主要驗化:血型:O型RH陽性
纖維蛋白原:1.88↓(2-4g/L)
乙肝六項檢查:沒抗體(建議肌注乙肝疫苗)
(檢查時間:2012-7-10)
<2>空腹血糖:5.5mmHg(3.9-6.1mmHg)
(檢查時間:2012-7-10)
<3>
心電圖
:大致正常(檢查時間:2012-7-9)
<4>肝腎功電解質:無異常
(檢查時間:2012-7-10)
<5>輸血前四項:無異常
(檢查時間:2012-7-10)
<6>X線:(2012-6-24紅十字會醫(yī)院)示:右膝內側半月板后角
損傷,外側后角半月板變性,關節(jié)腔積液。本文檔共24頁;當前第15頁;編輯于星期三\2點50分治療原則:<1>骨科護理常規(guī)護理
<2>完善相關檢查
<3>擇期手術治療本文檔共24頁;當前第16頁;編輯于星期三\2點50分護理原則:<1>做好入院護理
<2>做好心理護理本文檔共24頁;當前第17頁;編輯于星期三\2點50分術前(P)焦慮與下列因素有關
<1>診斷結果不了解
<2>對治療條件.設備.方法不了解
<3>關節(jié)腫脹.疼痛.功能障礙
<4>環(huán)境的改變
(I)<1>主動與病人交談,鼓勵出心理感受
<2>介紹關節(jié)鏡手術的目的.方法.使病人對其診斷治療手
段有所了解。
<3>患肢抬高15-30度,減少活動必要時給予鎮(zhèn)靜止痛劑。
<4>介紹病區(qū)解構治療護理計劃提供安靜舒適的治療環(huán)境。
<5>評估記錄病人對解釋的反應
(O)措施實施后病人情緒穩(wěn)定能主動配合治療護理本文檔共24頁;當前第18頁;編輯于星期三\2點50分術前(P)知識缺乏缺乏檢查.配合知識與職業(yè)和
文化程度有關
(I)<1>評估病人接受能力
<2>解釋檢查目的.意義和配合要求及
注意事項。遵醫(yī)囑備皮.禁食.抽血
化驗.和給藥。
<3>術前3天訓練床上大小便,并說明
床上訓練的必要性。
<4>解釋患肢制動是減輕疼痛和關節(jié)腫
痛的治療方法之一。
<5>評估患者是否達到預期目標。
(O)病人能積極配合術前準備工作本文檔共24頁;當前第19頁;編輯于星期三\2點50分完善相關檢查,于2012年7月12日在硬膜外麻醉下行右膝關節(jié)鏡修復術及關節(jié)腔修復術本文檔共24頁;當前第20頁;編輯于星期三\2點50分(P)疼痛與手術創(chuàng)傷.術后體位不當,加壓包扎過
緊有關
(I)<1>術后24小時內遵醫(yī)囑適當應用止痛藥。
<2>抬高患肢15-30度,以減輕腫脹壓迫。
<3>定時觀察患肢血運.感覺.活動情況。
<4>觀察膝關節(jié)腫脹程度,鑒別引起疼痛的原
因。
<5>教病人用分散注意力的方法減輕疼痛,如:
交談.聽音樂.有節(jié)奏的呼吸。
<6>按摩患肢減輕肌肉緊張和疲勞。
(O)措施實施后病人無痛苦面容,對疼痛可耐受
主訴疼痛減輕,生命體征平穩(wěn)。本文檔共24頁;當前第21頁;編輯于星期三\2點50分(P)潛在的感染與手術創(chuàng)傷.機體抵抗力低下有關
(I)<1>術前嚴格備皮
<2>室內定時通風,空氣消毒每日一次。
<3>保持傷口敷料清潔干燥。
<4>按醫(yī)囑應用抗生素。
<5>每4小時測量體溫一次,體溫超過38度以
上,要及時向醫(yī)生報告以便分析原因.及時
處理。
<6>減少陪護及探視,避免交叉感染。
<7>加強營養(yǎng),增強抵抗力,防止著涼。
(O)無感染發(fā)生本文檔共24頁;當前第22頁;編輯于星期三\2點50分(P)發(fā)熱與機體對手術創(chuàng)傷的反應、外科吸收熱
有關發(fā)熱、體溫高于37.5攝氏度。
(I)<1>傾聽病人主訴,評估病人的癥狀、體征并告訴病人體溫升高的早期表現,如呼吸增
快,脈搏加速、
虛弱等。
<2>密切觀察體溫變化趨勢,必要時可隨時測量。
<3>給予能減少體熱產生,增加體熱散失的措施:
1)調節(jié)室內溫、濕度、定時通風,使病人舒適。
2)體溫超過39℃時,給予物理降溫,如醇浴、冰敷等,并觀察反應,半小時后
測體溫。
3)遵醫(yī)囑合理使用藥物降溫,并注意病人出汗情況,出汗后予以妥善處理以防虛脫、
受涼。
4)減少發(fā)熱給身體造成的影響:
4.1鼓勵病人多飲水。
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