發(fā)熱待查的臨床思維(86東陽)

思維人腦對客觀現(xiàn)實的間接、概括的反映，是認識的高級形式。臨床思維

對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、鑒別判斷，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。是指臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進行正確決策的能力。本文檔共93頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\2點59分如何培養(yǎng)臨床思維能力？

-----寬廣的知識面堅實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)和各科疾病的診斷、治療等理論天文、地理、氣象、哲學(xué)等方面的知識

思想敏銳，觸類旁通社會人文科學(xué)的知識

社會環(huán)境、家庭經(jīng)濟因素的影響全面的多學(xué)科知識本文檔共93頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\2點59分如何培養(yǎng)臨床思維能力？

----豐富的臨床經(jīng)驗堅持臨床實踐第一

沒有實踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用癥狀、體征與書本理論并不完全相符把別人的經(jīng)驗理論變成為自己的認識只有自己多接觸不同的病人，多參加臨床實踐，不斷地豐富和增加感性認識，使思維建立在豐富的感性認識的基礎(chǔ)之上，才能提高自己的思維能力，增強思維的正確性、敏感性。本文檔共93頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\2點59分如何培養(yǎng)臨床思維能力？

----不斷更新知識臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展隨相關(guān)學(xué)科的發(fā)展而發(fā)展

醫(yī)療器械的發(fā)明：CT、MRI、PET

新的診斷技術(shù)的應(yīng)用：

培養(yǎng)、基因芯片CRP、PCT

化學(xué)藥物和生物制品的開發(fā)：

替加環(huán)素、頭孢他定/Avibactam本文檔共93頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\2點59分如何培養(yǎng)臨床思維能力？

----要有務(wù)真求實的工作態(tài)度臨床資料的完整

病史

體格檢測

實驗室檢查良好的臨床思維

利用各種醫(yī)學(xué)工具務(wù)求最高的確診率本文檔共93頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\2點59分Whereareyou?本文檔共93頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\2點59分找不到MH370主要原因信息不夠技術(shù)水平有限本文檔共93頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\2點59分病人是否發(fā)熱？感染性疾病非感染性疾病病毒細菌結(jié)核真菌寄生蟲G＋G－療效好療效不好停藥或降階梯調(diào)整根據(jù)耐藥狀況、病情嚴重程度經(jīng)驗性治療取相應(yīng)標(biāo)本進行病原學(xué)檢測根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素Yes本文檔共93頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\2點59分一、患者有沒有發(fā)熱？本文檔共93頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\2點59分發(fā)熱待查的診斷與鑒別診斷A、病人體溫攝氏39.2度，是發(fā)熱嗎？B、病人體溫攝氏37.2度，是發(fā)熱嗎？本文檔共93頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\2點59分發(fā)熱的定義：●人體正常體溫范圍：19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高

●發(fā)熱的定義:當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（Fever）

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃本文檔共93頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\2點59分準確測量體溫、了解體溫變化本文檔共93頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\2點59分發(fā)熱的分類程度之分：低熱(<=38℃)中等熱(38.1～39℃)高熱(39.1～41℃)超高熱(>41℃)發(fā)熱分類時間之分：短程發(fā)熱：1個月內(nèi)中程熱：1-3個月長程熱：>3個月本文檔共93頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\2點59分主要熱型弛張熱稽留熱間隙熱回歸熱馬鞍熱不規(guī)則熱24小時體溫相差超過1℃，但最低點未達正常體溫恒定地維持在39.0-40.0以上的高水平，24小時之內(nèi)體溫波動范圍不超過1度24小時體溫波動于高熱于常溫之間驟起高熱，持續(xù)數(shù)日，高熱重復(fù)出現(xiàn)。在多次重復(fù)出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)月之久時，稱為波狀熱發(fā)熱數(shù)日，退熱1日，又發(fā)熱數(shù)日發(fā)熱無規(guī)律本文檔共93頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\2點59分見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等見于大葉肺炎、斑疹傷寒及傷寒見于瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染、淋巴瘤等稽留熱弛張熱間歇熱主要熱型(1)本文檔共93頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\2點59分見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等見于布魯菌病見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等波狀熱回歸熱不規(guī)則熱主要熱型(2)本文檔共93頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\2點59分產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致

發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱的機理本文檔共93頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\2點59分發(fā)熱的機制本文檔共93頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\2點59分發(fā)熱待查(FUO)定義:

FeverofunknowOringin,FUO

經(jīng)典定義：

—

熱程>2～3周

—

期間數(shù)次>38.3℃

—

經(jīng)住院1周檢查未能明確原因本文檔共93頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\2點59分二、感染性還是非感染性？病史、癥狀、體征、實驗室檢查本文檔共93頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\2點59分常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見本文檔共93頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\2點59分病史是關(guān)鍵有一病人反復(fù)發(fā)熱5年伴肝脾明顯腫大

追問病史：5年前的工作：養(yǎng)奶牛10年全科病人發(fā)熱近2月，從余杭轉(zhuǎn)來追問病史：賣羊肉串的在越南做生意，近1周畏寒、高熱白細胞正常，CRP增高20年前有IgA腎病，發(fā)熱第三天入院，CRP大于200mg/L，是感染嗎？本文檔共93頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\2點59分第一次住院患者男性，25歲主訴：反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱半年，再發(fā)1周現(xiàn)病史：患者入院前半年反復(fù)寒戰(zhàn)，持續(xù)時間20余分鐘，寒戰(zhàn)后出汗，具體體溫未測，類似的寒戰(zhàn)約20天－1月發(fā)作一次心超發(fā)現(xiàn)：右心內(nèi)膜廣泛增厚，三尖瓣腱索贅生物，考慮心內(nèi)膜腫瘤？心內(nèi)膜炎？心臟手術(shù)：“右心室腫塊切除＋三尖瓣成形術(shù)＋卵圓孔修補術(shù)”術(shù)后病理報告：符合亞急性細菌性心內(nèi)膜炎病理表現(xiàn)本文檔共93頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\2點59分第二次住院體溫從3天寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，逐漸發(fā)展到每天寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，并在入院第7天出現(xiàn)痰中帶血絲此后患者寒戰(zhàn)頻繁，出現(xiàn)顏面腫脹，有時在劇烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提示：右室附壁高回聲右心增大，三尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣上可見贅生物，右心擴大，下腔靜脈、肝靜脈擴張，提示肝淤血頸部血管B超提示頸動脈內(nèi)膜增厚，提示大動脈炎右頸部深靜脈穿刺地方有直徑>2mm的毛囊炎樣丘疹，頂上有黑色結(jié)痂本文檔共93頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\2點59分追問病史三年前有結(jié)節(jié)性紅斑，以四肢末端為主，當(dāng)勞累時復(fù)發(fā)，以四肢末端為主近年患者近2～3年有龜頭潰瘍病史

白塞病本文檔共93頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\2點59分全面的體檢是重要手段患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細胞2.0*10E9/L,使用多種抗菌藥物療效不佳體檢左頸部蠶豆大淋巴結(jié)，活檢報告：淋巴瘤患者，男性，57歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥物療效不佳，白細胞正常追問病史：有時視物：雙影；頸部可疑抵抗

腰穿：結(jié)核性腦膜炎患者37歲，反復(fù)發(fā)熱4月余，查體發(fā)現(xiàn)：心臟雜音本文檔共93頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\2點59分顳動脈腫大顳動脈炎結(jié)膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病本文檔共93頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\2點59分臨床病例患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，伴咽痛，伴發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)3月余前患者出現(xiàn)乏力，伴發(fā)熱，體溫波動于37.5-38度，多于下午出現(xiàn)，伴夜間盜汗CBC示：6.3*10^9/L,N80%，hsCRP33.5mg/L胸部CT提示：兩肺感染考慮，結(jié)核不除外左氧氟沙星片治療9天，體溫恢復(fù)正常2月前患者再次發(fā)熱，癥狀基本同前胸部CT：右肺下葉肺炎，心影增大CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP28.72mg/L，ESR21mm/hr莫西沙星片抗感染約2周，癥狀基本緩解停藥后約1周，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力，頭暈，夜間盜汗等，癥狀基本同前CBC：WBC5.3*10^9/L，N75%胸部CT：雙下肺間質(zhì)性改變頭孢克洛抗感染，患者仍有低熱患者，男，37歲，反復(fù)發(fā)熱4月余28浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院本文檔共93頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\2點59分體格檢查37.8度；脈搏:89次/分鐘；呼吸:20次/分鐘；血壓:141/44mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音，可觸及震顫。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。雙側(cè)巴氏征陰性。29浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院本文檔共93頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\2點59分先天性心臟?。菏议g隔缺損伴感染性心內(nèi)膜炎1.嵴下型室間隔缺損伴右室流出道梗阻2.主動脈瓣及室間隔缺損殘端、右室內(nèi)膜多發(fā)贅生物形成3.房間隔膨出瘤雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)：草綠色鏈球菌（4瓶）30浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院本文檔共93頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\2點59分系統(tǒng)的實驗室檢查必不可少血常規(guī)及中性分類CRPNAPPCT?區(qū)分感染、非感染幫助判定病原體本文檔共93頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\2點59分白細胞總數(shù)和分類的價值白細胞總數(shù)明顯增高，中性分類增高白細胞總數(shù)不高，中性分類明顯增高白細胞總數(shù)和分類均正常白細胞總數(shù)降低，中性分類增高白細胞總數(shù)偏低，中性分類正常白細胞總數(shù)明顯低，中性分類不高

（常需結(jié)合CRP、NAP積分等炎癥指標(biāo)綜合考慮）本文檔共93頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\2點59分堿性磷酸酶染色--NAP積分結(jié)果判斷

①（一）灰褐色沉淀，為0分②（+）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，為1分③（++）胞質(zhì)深褐色沉淀，為2分④（+++）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為3分⑤（++++）胞質(zhì)全被深黑色團塊沉淀所充滿，密度高，甚至遮蓋胞核，為4分。

（滿分為400分，正常人一般積分值約為50分）本文檔共93頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\2點59分堿性磷酸酶染色--NAP積分臨床價值

①妊娠期：NAP積分增高

②細菌性感染時NAP積分值增高

③病毒性感染時，NAP積分值一般無明顯變化④慢性粒細胞白血病、骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低⑤T細胞淋巴瘤（惡組）：NAP積分可以0分本文檔共93頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\2點59分CRP與急性炎癥活動度和感染嚴重程度

有良好的相關(guān)性（1）CRP值為10-50mg/L表示輕度炎癥（2）CRP值升為100mg/L左右表示較嚴重的疾?。?）CRP值大于100mg/L，炎癥活動明顯，細菌感染嚴重CRP的測定，可用來對下列情況治療監(jiān)測：（1）

在許多急性感染時，作為最有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。（2）

在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時，進行抗菌藥物治療。（3）

在CRP下降至正常時，中斷抗菌藥物治療。本文檔共93頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\2點59分

不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時,可以快速反映治療效果CRP價值

半衰期為19小時CRP值的升高滯后炎癥活動變化12小時左右

本文檔共93頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\2點59分病例介紹患者江某某，男，62歲，農(nóng)民反復(fù)皮膚腫痛1月余，發(fā)熱1周本文檔共93頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\2點59分患者1月前雙下肢大腿內(nèi)側(cè)皮膚紅腫熱痛伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，無發(fā)熱血WBC11.8×109/L，N81.0％尿常規(guī)WBC+

患者出現(xiàn)尿痛，伴低熱CRP74.4mg/L，ESR45mm/h頭孢西丁，左氧頭孢西丁雙下肢紅腫好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱出院本文檔共93頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\2點59分出院后患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)陰囊腫痛發(fā)紅，行走時明顯再次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一周前，停用地塞米松患者出現(xiàn)高熱，39.5℃左右伴畏寒，體溫高時伴頭痛來立信地塞米松舒普深左克患者仍反復(fù)發(fā)熱，39.5℃左右入住我院本文檔共93頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\2點59分過去史半年前患者因“乏力、醬油色尿”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“自身免疫性溶血性貧血”，給予強的松治療（具體不詳），本次起病前服用強的松15mgBID，目前已減量為15mg早，10mg中患者1月余前曾插秧時致手皮膚破損個人史、婚育史、家族史均無殊本文檔共93頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\2點59分體格檢查精神差，T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP109/74mmHg咽紅充血，腹部可見小片狀分布出血點頸抵抗可疑，病理征未引出左側(cè)陰囊腫脹，有觸痛本文檔共93頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\2點59分入院診斷1.發(fā)熱待查：敗血癥？2.自身免疫性溶血性貧血本文檔共93頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\2點59分診斷依據(jù)患者，老年男性因自身免疫性溶血性貧血，長期服用激素有感染的危險因素本次起病有大腿的皮膚腫痛，陰囊腫痛血象明顯升高，CRP升高首先需考慮敗血癥泰能0.5q8h磷霉素4.0q8h本文檔共93頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\2點59分入院檢查血常規(guī)、CRP+ASO+RF、ESR、抗結(jié)核抗體、血培養(yǎng)、PPD試驗ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋補體腫瘤標(biāo)志物胸片，心電圖，腹部B超腰穿本文檔共93頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\2點59分檢驗結(jié)果（7.9）血常規(guī)：WBC13.6×109/L，N89.3％CRP：6.02mg/LESR：29mm/h本文檔共93頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\2點59分腰穿結(jié)果（7.10）壓力230mmH2O本文檔共93頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\2點59分頭顱MRI（7.25）

顱內(nèi)多發(fā)異常信號，考慮為寄生蟲可能性大，炎癥待排本文檔共93頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\2點59分最后診斷23日腦脊液培養(yǎng)陽性抗酸染色弱陽性本文檔共93頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\2點59分綜合考慮高齡、男性、無不適體檢發(fā)現(xiàn)白細胞*10E9/ml診斷考慮：1、隱匿性感染2、血管炎3、實體腫瘤等CRP正常，ESR正常NAP積分：4分本文檔共93頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\2點59分胃大部切除病人出現(xiàn)漏脾隱窩7*1cm積液高熱CRP很高PCT基本正常血培養(yǎng)1次：CRKP本文檔共93頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\2點59分三、感染部位的確定51本文檔共93頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\2點59分2012-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP

83.90mg/L.腹水常規(guī)檢查：外觀黃色，紅細胞+，白細胞3-4/ul2012-07-19寒戰(zhàn)高熱，體溫最高40.6度2012-07-25下午再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫上升至39攝氏度，WBC9.5×10E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌，痰培養(yǎng)：嗜麥芽假單胞菌07-17特治星4.5g

iv-vp

q8h+07-23斯沃0.6ivgttq12h本文檔共93頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\2點59分發(fā)熱待查-明確感染部位？明確致病菌？痰培養(yǎng):鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假單胞菌腹腔多次培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌，泛耐藥血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌選擇有效的抗菌藥物治療！本文檔共93頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\2點59分腹水常規(guī)及腹部CT結(jié)果腹水常規(guī)檢查示：

2012.6.212012.7.192012.7.17腹部CT示：胃癌術(shù)后改變；少量腹水，腸腔積氣減少外觀黃色清晰度微混李凡他試驗弱陽性有核細胞3-4/ul紅細胞+/ul外觀黃色清晰度混濁

膿細胞+++紅細胞1-2/ul本文檔共93頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\2點59分2012.7.17肺部CT2012.6.21肺部CTCT示：兩肺間質(zhì)性改變伴感染考慮，兩側(cè)胸膜改變。對照前片肺內(nèi)病變有所吸收，左側(cè)胸腔積液增多本文檔共93頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期三\2點59分體溫曲線07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除導(dǎo)管2、馬斯平、安滅菌、聯(lián)合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC

4.6×10E9/L，N(%)67.0%本文檔共93頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期三\2點59分體溫曲線08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-0838℃36℃本文檔共93頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期三\2點59分CRP變化曲線本文檔共93頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期三\2點59分四、評估及證實病原體流行病學(xué)調(diào)查資料疾病的特征表現(xiàn)獲得病原資料涂片檢查通過培養(yǎng)免疫學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)病理活檢抗酸染色弱陽性本文檔共93頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期三\2點59分不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細菌學(xué)的影響本文檔共93頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期三\2點59分CAP和HAP發(fā)病時間及病原體構(gòu)成社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對于入院<5天內(nèi)患者應(yīng)給與社區(qū)感染相應(yīng)的治療48h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌株嗜肺軍團菌入院時間ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–416本文檔共93頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期三\2點59分現(xiàn)病史

7天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高38攝氏度，伴有雙下肢腫脹，及左側(cè)腳底、腳跟部，右側(cè)大拇趾處瘀斑，血皰，稍感肢體皮溫升高，無明顯疼痛，無頭痛頭暈，無咽痛咳嗽，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐；予當(dāng)?shù)卦\所青霉素治療2天，患者仍有畏寒發(fā)熱，體溫未測；5天前患者自覺四肢無力，左手持物不能，行走不穩(wěn)，但尚能獨立行走，無意識改變，無口齒含糊，于建德市中醫(yī)院住院3天（2011-9-1查“WBC14000/ul，N93.2%，CRP302.8mg/L”；查頭顱CT示“右側(cè)額頂部腦梗塞考慮”，胸片示“心影增大，兩下肺少量感染考慮”），住院期間患者自覺四肢無力進一步加重，無法獨立行走，左手上抬困難，并出現(xiàn)口角歪斜，口齒含糊，予頭孢地嗪及可樂必妥針抗感染治療3天，患者上述癥狀無明顯緩解，仍有畏寒發(fā)熱，體溫最高38.8度。本文檔共93頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期三\2點59分現(xiàn)病史3天前來我院急診（2011-9-3查WBC16100/ul，N94%，CRP268.8mg/L；頭顱CT及MR均提示顱內(nèi)多發(fā)病灶，腦梗塞考慮）診斷考慮1、敗血癥2、顱內(nèi)多發(fā)病灶：腦梗塞？腦膿腫？予萬古霉素針1g，once*2次及頭孢曲松鈉針2g，qd*3天抗感染，并于2011-9-5收住入院。自病以來，神清，精神可，胃納差，睡眠一般，小便無殊，大便5天未解，體重?zé)o明顯減輕。近1月患者因赤腳上下山雙足有多次受傷史，入院后可見左腳底及腳跟部遺留多處暗紅色血皰，右腳大拇趾可見鮮紅色血皰，有波動感。

本文檔共93頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期三\2點59分入院體格檢查

神清，精神可，對答切題，定向力及記憶力可，言語模糊，右眼瞼下垂，左眼閉合不能，雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，對光反射靈敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，頸靜脈充盈，兩下肺可聞及濕羅音，右肺明顯，未聞及哮鳴音，心音有力，心律齊，收縮期可聞及3級吹風(fēng)樣雜音，心尖部最響；腹稍膨隆，腹肌稍緊張，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy’s征陰性，移動性濁音陰性。左上肢肌力3+級，左下肢肌力4+級，右上肢肌力5級，右下肢肌力4+級，肌張力無明顯增強或減弱，腱反射無亢進，病理征未引出。右臀部有破潰，右膝局部皮膚片狀發(fā)紅，皮溫升高，左腳底及根部多處暗紅色血泡，右腳大拇指可見鮮紅色血泡，有波動感。本文檔共93頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期三\2點59分本文檔共93頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期三\2點59分治療過程（9.6心超）本文檔共93頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期三\2點59分治療過程（9.13TEE）本文檔共93頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期三\2點59分治療過程(9.23MR)本文檔共93頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期三\2點59分血泡液培養(yǎng)（9.9）本文檔共93頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期三\2點59分五、評估及明確耐藥性流行病學(xué)資料耐藥的危險因素實驗室明確耐藥菌通過培養(yǎng)獲得病原菌和藥敏

通過常規(guī)藥敏方法分子生物學(xué)技術(shù)檢測耐藥基因ChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTest本文檔共93頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期三\2點59分主要腸桿菌科細菌耐藥性All(1651)E.coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+??1617??Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.本文檔共93頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期三\2點59分Asia-PacificRegion（SMART2007）本文檔共93頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期三\2點59分大腸埃希菌ESBLs發(fā)生率(HAvsCA)P<0.001P=0.001北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供本文檔共93頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期三\2點59分社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌

菌血癥－危險因素JMicrobiolImmunolInfect2010;43(3):240–248年齡性別合并癥初始感染部位臨床表現(xiàn)長期的照顧機構(gòu)本文檔共93頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期三\2點59分臨床病例患者曹××，女，70歲，發(fā)熱、嘔吐伴腹瀉2天，就診腸道門診血常規(guī)：WBC22.4*10^9/L，N93.7%CRP:258.5mg/L臨床診斷是：1、細菌感染性腹瀉2、細菌感染性腹瀉繼發(fā)敗血癥本文檔共93頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期三\2點59分臨床病例PCT：20.8ng/ml腎功能：Bun11.21mmol/L，Cr236umol/L大便常規(guī)本文檔共93頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期三\2點59分你會使用什么抗菌藥物？1、第三代頭孢菌素：曲松or他定2、碳青霉烯類3、復(fù)合制劑：特治星or舒普深4、聯(lián)合用藥：碳青霉烯類

加耐藥陽性菌藥物本文檔共93頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期三\2點59分治療及體溫變化頭孢曲松2g，q12h碳青霉烯類（泰能0.5g，q8h）本文檔共93頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期三\2點59分年齡60歲以上女性糖尿病反復(fù)的尿路感染衛(wèi)生保健相關(guān)感染之前抗菌藥物的應(yīng)用特別的抗菌藥物：氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類侵襲性泌尿道操作ARCHINTERNMED/VOL168(NO.17),SEP22,2008社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染

－危險因素本文檔共93頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期三\2點59分7月25日血培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌本文檔共93頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期三\2點59分其他有ESBLs危險因素的感染膽道感染泌尿道感染腹腔感染肝膿腫等感染沒有繼發(fā)

severesepsissepticshock可以首選高劑量的復(fù)合制劑，療效不佳時改為碳青霉烯類本文檔共93頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期三\2點59分抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐藥本文檔共93頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期三\2點59分腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險因素判斷2.病情危重判斷三代頭孢菌素，喹諾酮類等輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重癥感染：碳青霉烯類YESNO降階梯治療：頭霉素類氧頭孢烯類1.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化本文檔共93頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期三\2點59分五、臨床病情輕重的判定考慮是細菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭

低溫（36C）比高熱（

>39C）病情重粒細胞減少或缺乏比白細胞高病情重血小板減少CRP，PCT值升高程度本文檔共93頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期三\2點59分CritCareMed,2013;41(2):580-6372012嚴重膿毒血癥和感染性休克指南

→2004，2008年指南基礎(chǔ)上修訂本文檔共93頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期三\2點59分膿毒癥指南病情嚴重程度分級sepsis：感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓本文檔共93頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期三\2點59分Sepsis診斷依據(jù)一般變量體溫>38.3