個(gè)體診所治療協(xié)議書

個(gè)體診所治療協(xié)議書個(gè)體診所治療協(xié)議書本協(xié)議書由以下各方于（日期）簽署，旨在明確個(gè)體診所治療的相關(guān)事宜及雙方責(zé)任。甲方（診所名稱）：__________________________地址：____________________________________聯(lián)系電話：______________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：_______________________乙方（患者姓名）：__________________________住址：____________________________________聯(lián)系電話：______________________________鑒于乙方希望在甲方的個(gè)體診所接受治療，并且甲方同意提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，雙方達(dá)成如下協(xié)議：一、治療內(nèi)容及費(fèi)用1.甲方將根據(jù)乙方的病情，提供診斷、治療及康復(fù)方案。治療內(nèi)容包括但不限于：常規(guī)檢查、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)訓(xùn)練等。2.乙方應(yīng)按照甲方的治療方案進(jìn)行診療，并按時(shí)服用藥物、接受康復(fù)訓(xùn)練等。3.治療費(fèi)用由乙方承擔(dān)，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳見附表一。乙方應(yīng)按照甲方要求及時(shí)支付治療費(fèi)用。二、治療期限及服務(wù)頻次1.治療期限根據(jù)乙方的病情確定，雙方將根據(jù)病情變化進(jìn)行調(diào)整。2.乙方應(yīng)根據(jù)甲方要求按時(shí)前往診所接受治療，遵守治療計(jì)劃及康復(fù)指導(dǎo)。三、隱私保護(hù)1.甲方承諾對乙方的個(gè)人隱私信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，不得將其泄露給任何第三方，除非經(jīng)過乙方書面授權(quán)或法律法規(guī)要求。2.乙方同意甲方在治療過程中記錄相關(guān)醫(yī)療信息，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、診斷意見等，這些信息僅供治療目的使用。四、責(zé)任與義務(wù)1.甲方責(zé)任：a)提供準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷、治療及康復(fù)方案。b)為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保治療過程的安全性和有效性。c)對乙方的個(gè)人隱私信息進(jìn)行保密。2.乙方責(zé)任：a)遵守甲方的治療方案，按時(shí)服用藥物、接受康復(fù)訓(xùn)練等。b)如有病情變化或其他疑問，及時(shí)與甲方溝通。c)按時(shí)支付治療費(fèi)用，并提供準(zhǔn)確的聯(lián)系方式以便甲方與其聯(lián)系。五、協(xié)議終止1.協(xié)議終止的情況包括但不限于：a)乙方治療結(jié)束或達(dá)到治療效果，經(jīng)甲方確認(rèn)后終止。b)乙方違反協(xié)議約定，嚴(yán)重影響治療效果，經(jīng)甲方書面通知后終止。c)雙方協(xié)商一致終止。2.協(xié)議終止后，除法律法規(guī)另有規(guī)定外，甲方不再對乙方提供任何醫(yī)療服務(wù)。六、爭議解決1.雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議自簽署之日起生效，有效期為治療期限內(nèi)。任何一方如需修改協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)提前15天書面通知對方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后方可生效。甲方（診所名稱）：_______________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：_______________________簽署日期：______________________________