內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件腦出血

內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件腦出血演示文稿本文檔共33頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件腦出血本文檔共33頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分概念腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬。高致死率和高致殘率。本文檔共33頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分（一）病因和發(fā)病機(jī)制1、病因：高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化并存最常見；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腦動(dòng)靜脈畸形；其他：腦動(dòng)脈炎、血液?。ò籽　⒃僬?、PCT減少性紫癜）

本文檔共33頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤2、發(fā)病機(jī)制本文檔共33頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分本文檔共33頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分本文檔共33頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分（二）臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有高血壓病史者；多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展；有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等；血壓明顯增高，脈搏徐緩有力，呼吸有鼾聲，重者呼吸不規(guī)則、瞳孔大小不等；有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征；可有腦膜刺激征。本文檔共33頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分1、基底節(jié)區(qū)出血（內(nèi)囊出血）最常見占60-70%

其中殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血），最多見。

輕型：a.殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

b.對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲（三偏征）

c.頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)

d.出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，可伴有失語

重型：a.殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血

b.對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，病理反射陽性

c.高熱、昏迷、鼾聲呼吸、瞳孔大小不等

d.反復(fù)嘔吐，為咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）本文檔共33頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分2、腦橋出血（腦干）10%

輕者：交叉性癱瘓、雙眼凝視癱肢；重者：患者立即昏迷、四肢癱瘓、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、多于48小時(shí)內(nèi)死亡。本文檔共33頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分3、小腦出血

10%輕者：眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙，但無肢體癱瘓。重者：直接破入第四腦室，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。本文檔共33頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分4、腦葉出血：10%，頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入蛛網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。本文檔共33頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分5、腦室出血：占腦出血的3％～5％。輕型：頭痛，嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；多無意識(shí)障礙及局灶癥狀。重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，針尖樣瞳孔，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。

本文檔共33頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、常規(guī)檢查：尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等

血常規(guī)：WBC↑。2、頭部CT、MRI：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,

并可顯示血腫的部位、大小，臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室。3、腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性。本文檔共33頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分本文檔共33頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分（四）診斷要點(diǎn)病史+急性起病+癥狀+腦CT本文檔共33頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分（五）治療要點(diǎn)1、急性期治療：原則是：防止再出血，控制腦水腫，維持生命功能和防治并發(fā)癥（1）一般治療：就地治療,安靜臥床,如須搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。保持呼吸道通暢，維持水電平衡；（2）控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：腦水腫在48小時(shí)達(dá)高峰，3-5天后逐漸消退。腦水腫可致腦疝形成。常用的脫水劑有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，地塞米松等。本文檔共33頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分（3）調(diào)控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，可適當(dāng)給溫和的降壓藥；血壓不宜降得過低，維持在150-180mmHg/90-100mmHg，血壓驟降提示病危，及時(shí)用多巴胺等升壓藥物。本文檔共33頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分（4）注意水電解質(zhì)及酸堿平衡:記24h出入量，入量=尿量+500ml。高熱、大汗、嘔吐腹瀉者適當(dāng)增加。（5）防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥：氣墊床、定時(shí)翻身，預(yù)防性使用抗生素。本文檔共33頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分（6）手術(shù)治療:1)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水2)方法：開顱血腫清除術(shù)、錐孔穿刺血腫引流術(shù)等本文檔共33頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分

護(hù)理本文檔共33頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分護(hù)理措施1、休息與環(huán)境（1）絕對(duì)臥床休息4～6周,避免搬動(dòng),保持環(huán)境安靜（2）避免各種刺激，并限制親友探視（3）患者取側(cè)臥位、頸部抬高15－30°，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢（4）頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝（5）進(jìn)行各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動(dòng)作輕柔（6）避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便本文檔共33頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分2、飲食護(hù)理急性腦出血病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食此后開始流質(zhì)飲食昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入；一般每日液量不超過1500～2000ml。本文檔共33頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分3、觀察病情:生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化

T：發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱--體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應(yīng)物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量

體溫逐漸升高并呈弛張熱---感染

體溫下降或不升---病情危重

R：早期呼吸深而慢如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸—呼吸中樞嚴(yán)重受損呼吸停止—先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除

本文檔共33頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分P和BP：早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實(shí)。如血壓、脈搏大幅度變化，或血壓急劇下降—延髓血管中樞受損，病情危重。意識(shí)：

意識(shí)障礙進(jìn)行性加重—顱內(nèi)有進(jìn)行性出血。瞳孔：兩側(cè)瞳孔針尖般縮小—腦橋出血；兩側(cè)瞳孔明顯不等大—腦疝早期。本文檔共33頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分4、對(duì)癥護(hù)理（1）高熱:物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。（2）安全護(hù)理：意識(shí)障礙，床邊加護(hù)欄，防止墜床。（3）墜積性肺炎：及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持通暢，防止嘔吐物返流至氣管造成窒息或吸入性肺炎，防止腦缺氧。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔細(xì)菌感染并發(fā)癥。本文檔共33頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分（4）皮膚護(hù)理1）向家屬解釋發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，協(xié)調(diào)做好預(yù)防皮膚損傷的措施。2）每1－2小時(shí)給病人變換體位，操作過程中避免拖、拉、推等動(dòng)作。3）受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處。本文檔共33頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分4)勤換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥。5)給高蛋白、高維生素、高熱量且營養(yǎng)豐富飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。6)感覺減退的病人注意避免溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷。本文檔共33頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分（5）尿路感染:三勤:勤擦洗、勤換內(nèi)衣及床單、多飲水勤排尿。導(dǎo)尿管的護(hù)理：a.嚴(yán)格無菌操作，保持在位、通暢；b.每日行膀胱沖洗及會(huì)陰護(hù)理，導(dǎo)尿管每周更換1次；c.觀察尿液的量、色、性，定期進(jìn)行尿常規(guī)檢查；d.膀胱功能鍛煉，每3~4h夾放尿管。本文檔共33頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分（7）上消化道出血：嚴(yán)密觀察脈搏、血壓、出血量等；絕對(duì)臥床、遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液止血、飲食指導(dǎo)（8）腦疝：腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則，進(jìn)而一側(cè)瞳孔或兩側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍或消失、去大腦強(qiáng)直而腦疝形成。本文檔共33頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分腦疝急救措施:①立即通知醫(yī)生給與吸氧；②頭部置冰帽或冰袋，減低腦組織耗氧量；③迅速建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，如20%甘露醇250一500ml，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用，以控制腦水腫、減低顱內(nèi)壓。

本文檔共33頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\0點(diǎn)4分④限制液體入量，禁食者尿量+500ml；⑤保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時(shí)行氣管切開;呼吸支持，可行口對(duì)口人工