醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯總宣講專題課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯總宣講RA

定義病因病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療定義是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖卟?。其特征是?duì)稱性多關(guān)節(jié)炎、以雙手、腕、肘、膝、踝和足關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵為常見(jiàn)?；颊呖捎邪l(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心包炎及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體。未經(jīng)正確治療的RA可反復(fù)遷延多年，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。流行病學(xué)

地區(qū)性：全球范圍，任何人種患病率：國(guó)外0.3~2%，中國(guó)0.35~0.4%

性別：男:女＝1:3，>65歲女性:5％

年齡：各年齡段，以30-55歲多見(jiàn)病因感染和自身免疫反應(yīng)是RA發(fā)病和病情遷延的中心環(huán)節(jié),而內(nèi)分泌,遺傳和環(huán)境因素等則增加了RA的易感性.這些因素在發(fā)病過(guò)程的不同階段發(fā)揮了不同的作用.因此,RA的發(fā)生是上述幾種因素共同作用的結(jié)果.病理特點(diǎn)主要病變發(fā)生在關(guān)節(jié)滑膜（急性滲出和慢性炎癥）（一）關(guān)節(jié)病變

1、滑膜炎期2、肉芽腫期：血管翳的形成，阻礙了軟骨從滑液中吸取營(yíng)養(yǎng)，從而造成軟骨的破壞。3、纖維化期：纖維性和骨性關(guān)節(jié)硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。纖維化可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、半脫位和完全脫位，關(guān)節(jié)喪失功能。（二）關(guān)節(jié)外病變1、類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)：15％-25％RA患者存在。在受壓或摩擦部位的皮下或骨膜上出現(xiàn)風(fēng)濕性肉芽腫結(jié)節(jié)，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部、腱鞘。少數(shù)病人肉芽腫結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在內(nèi)臟器官。2、類風(fēng)濕血管炎：典型病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?，主要累及病變組織的動(dòng)脈，常引起指（趾）動(dòng)脈充盈不足，可致缺血性和血栓性病變。前者表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、肺動(dòng)脈高壓和內(nèi)臟缺血。后者可致指（趾）壞疽，如發(fā)生于內(nèi)臟則可致死。3、其他病變：肺間質(zhì)纖維化、局部淋巴結(jié)腫大、脾腫大等。臨床表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)癥狀：可侵犯人體187個(gè)關(guān)節(jié)中的任何一個(gè)，尤其活動(dòng)度大，內(nèi)部穩(wěn)定性小的關(guān)節(jié)更易發(fā)生滑膜炎各關(guān)節(jié)受累的頻率依次為近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、踝、髖關(guān)節(jié)等。而中指近端指間關(guān)節(jié)最常侵犯。1、晨僵：表明病變?cè)诨顒?dòng)期，是類風(fēng)濕性滑膜炎的早期階段，應(yīng)與老年人及正常成人的生理性輕度晨僵鑒別（一般持續(xù)時(shí)間小于15分鐘，程度較輕，易于緩解）。晨僵的原因是由于在睡眠或活動(dòng)減少時(shí)，水腫液蓄積在炎性組織中的緣故，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解。因此，晨僵是反映全身炎癥嚴(yán)重程度的一個(gè)很好指標(biāo)。2、疼痛：不僅由于滑膜炎，而且與關(guān)節(jié)周圍組織的炎癥有關(guān)。⑴靜止休息下不痛或減輕，剛活動(dòng)時(shí)疼痛加重，活動(dòng)之后減輕，表明關(guān)節(jié)炎癥比較輕。⑵自發(fā)性疼痛，在靜止?fàn)顟B(tài)下疼痛，活動(dòng)后更痛，表明關(guān)節(jié)炎癥嚴(yán)重。3、游走性和對(duì)稱性：（二）關(guān)節(jié)體征1、關(guān)節(jié)腫脹：多見(jiàn)于四肢小關(guān)節(jié)，主要由于滑膜炎導(dǎo)致滑膜增厚和滑液滲出，致關(guān)節(jié)腔積液所致。觸診可有“面團(tuán)”感。2、觸痛：與滑膜炎、滑囊炎及腱鞘炎有關(guān)。3、活動(dòng)受限：受限程度與腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)損壞程度有關(guān)。早期一旦滑膜炎消失和關(guān)節(jié)腔積液抽出，主動(dòng)活動(dòng)即可明顯改善。晚期關(guān)節(jié)破壞厚被動(dòng)活動(dòng)也可受限，最終導(dǎo)致功能喪失。4、摩擦音：查體時(shí)可觸及或聽(tīng)到有細(xì)小的摩擦感和捻發(fā)音，是由于滑膜炎損壞軟骨引起不平滑的關(guān)節(jié)面摩擦所致。（三）具體關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)的梭形腫大，腕背部腫脹，下橈尺關(guān)節(jié)脫位后的“琴鍵征”，手指的鵝頸畸形，紐扣花樣畸形，寰樞關(guān)節(jié)脫位等。（四）全身表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、心臟類風(fēng)濕肉芽腫、類風(fēng)濕心包炎、心內(nèi)膜炎、肺間質(zhì)纖維化、腎淀粉樣變、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、多發(fā)性肌炎等多系統(tǒng)病變。化驗(yàn)室檢查1、血紅蛋白和紅細(xì)胞：病情重或病程長(zhǎng)者，可出現(xiàn)降低，屬正細(xì)胞正色素或低色素性貧血，主要由于慢性消耗以及體內(nèi)蛋白和鐵的代謝障礙有關(guān)。2、白細(xì)胞：大多正常?；顒?dòng)期可有輕、中度白細(xì)胞升高，少數(shù)重度病人或長(zhǎng)期服用抗風(fēng)濕藥物者可降低?；?yàn)室檢查3、血小板：早期或重癥病人、活動(dòng)期多呈明顯升高，晚期可出現(xiàn)血小板減少。血小板不僅能反應(yīng)病情活動(dòng)，還可作為判斷療效的指標(biāo)。4、血沉：RA活動(dòng)期均增快，是判定炎癥活動(dòng)和病情緩解的可靠指標(biāo)。若病情好轉(zhuǎn)，炎癥消退，而血沉仍不下降者，則表明RA有可能惡化或再發(fā)。5、類風(fēng)濕因子：常為陽(yáng)性，但不具有特異性，健康人約1％-5％RF為陽(yáng)性，且隨年齡的增長(zhǎng)陽(yáng)性率增多。此外許多風(fēng)濕性疾?。⊿LE、干燥綜合癥等）、感染性和一些非感染性疾病亦可出現(xiàn)陽(yáng)性。6、抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體：陽(yáng)性率為76％，特異性為96％，在早期就可出現(xiàn)。化驗(yàn)室檢查7、抗角蛋白抗體（AKA）：對(duì)RA的診斷較類風(fēng)濕因子更具特異性，并出現(xiàn)于發(fā)病的早期，陽(yáng)性率為60％-73％，特異性為87％-95％，是RA的早期診斷的指標(biāo)，有人認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)AKA陽(yáng)性的“健康人”幾乎均發(fā)展為典型的RA。化驗(yàn)室檢查化驗(yàn)室檢查8、C-反應(yīng)蛋白：是一種很好的反映RA治療療效和病情的指標(biāo)，與病情活動(dòng)指數(shù)、晨僵時(shí)間、握力、關(guān)節(jié)疼痛及腫脹指數(shù)、血沉和血紅蛋白水平密切相關(guān)。但不具特異性，在感染、炎性疾病、組織損傷、惡性腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷及組織壞死情況下，均可升高。放射學(xué)檢查骨質(zhì)疏松囊性變侵蝕性改變關(guān)節(jié)僵直融合放射學(xué)檢查分期I期（早期）*X線檢查無(wú)破壞性改變可見(jiàn)骨質(zhì)疏松II期（中期）*骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒(méi)有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞*可見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形鄰近肌肉萎縮放射學(xué)檢查分期III期（嚴(yán)重期）*骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞*關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直廣泛的肌萎縮IV期（末期）*纖維性或骨性強(qiáng)直

III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)：能完成日常工作而無(wú)障礙。II級(jí)：能從事正?；顒?dòng)，但有一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或不適。III級(jí)：能勝任部分日?；顒?dòng)或生活部分自理。IV級(jí)：大部分或完全失去活動(dòng)能力，患者長(zhǎng)期臥床或依靠輪椅，生活不能自理。診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)（病程大于或等于6周）2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（大于或等于6周）3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（大于或等于6周）診斷標(biāo)準(zhǔn)4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹（大于或等于6周）5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6、手X線片有典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變。7、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為93％，特異性為90％。鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，特別是膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀，AS多見(jiàn)青壯年，已非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)炎為主，骶髂關(guān)節(jié)有X線改變，HLA-27陽(yáng)性。鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病多見(jiàn)于女性，部分SLE患者在病程早期可以雙手或腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，并可表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)腫脹及晨僵等，臨床上酷似RA，但是，這些病人出現(xiàn)的發(fā)熱、疲乏、蝶形紅斑、血細(xì)胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽(yáng)性等都有助于與RA進(jìn)行鑒別。鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：多為男性，關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，發(fā)作時(shí)多呈急驟起病，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅腫熱痛，疼痛劇烈，夜間加重，也可侵犯踝、膝、肘、腕及指關(guān)節(jié)?？梢?jiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，查血尿酸升高。鑒別診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走對(duì)稱性疼痛腫脹，同時(shí)伴有舞蹈病、心肌炎、環(huán)形紅斑等，查血抗“O”陽(yáng)性?；疾∏岸嘤墟溓蚓腥臼?。治療治療目的在于減輕關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，抑制病變反展及不可逆骨質(zhì)破壞，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能及達(dá)到病情完全緩解。治療原則為早期治療，聯(lián)合用藥，個(gè)體化治療方案及功能鍛煉。RA的治療－綜合治療教育：有助于提高患者的依從性休息運(yùn)動(dòng)戒煙藥物治療NSAIDs慢作用藥物糖皮質(zhì)激素植物藥物抗細(xì)胞因子治療外科治療理療RA的活動(dòng)性評(píng)估臨床判斷關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度晨僵乏力體檢壓痛，腫脹，活動(dòng)情況，畸形，關(guān)節(jié)外病變實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)ESR,CRP血清白蛋白水平RF放射學(xué)檢查RA嚴(yán)重程度分級(jí)輕度關(guān)節(jié)疼痛３－６個(gè)關(guān)節(jié)腫脹無(wú)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)RF陽(yáng)性或陰性ESR,CRP升高Ｘ平片無(wú)關(guān)節(jié)破壞RA嚴(yán)重程度分級(jí)中度６－２０個(gè)關(guān)節(jié)腫脹無(wú)關(guān)節(jié)外病變ESR,CRP升高RF陽(yáng)性和/或CCP抗體陽(yáng)性Ｘ線表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍腫脹、關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄、輕度關(guān)節(jié)破壞RA嚴(yán)重程度分級(jí)重度：下述一或多項(xiàng)２０個(gè)以上關(guān)節(jié)腫或關(guān)節(jié)功能急劇惡化ESR,CRP升高貧血低白蛋白血癥RF高滴度陽(yáng)性Ｘ線示關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展快速，軟骨消失關(guān)節(jié)外病變RA的治療藥物NSAIDs（非甾體類消炎藥）糖皮質(zhì)激素植物藥生物制劑

NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen2 1200-3200400-6003-4

萘普生

naproxen 14 500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2180 60 3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸 diclofenac2 75-15025-503-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛 indometacin3-1175 253

舒林酸

sulindac 18 400 200 2

阿西美辛 acemetacin 3 90-18030-603

吡喃羧酸類

依托度酸 etodolac 8.3400-1000400-10001常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-200010001-2

昔康類炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam 20157.5-151

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5 400 100-2002

昔布類

塞來(lái)昔布 celecoxib11 200-400100-2001-2

羅非昔布rofecxib 1725 251藥物治療原則早期積極治療病情嚴(yán)重者和有預(yù)后差因素者積極治療下臺(tái)