第十章修改最翻譯全文

FadiMansourandPaulUniversityofMontreal,Montreal,QC,譯者：劉海）植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是心律失常管理的一個(gè)里程碑。它通過將復(fù)雜的計(jì)算機(jī)植入體內(nèi)從而終（例如自動(dòng)的生命的心律失常，這原本看起來是不可思議的。其適應(yīng)癥已經(jīng)延伸至與猝死相關(guān)的各種各律失常的識(shí)別及治療的。雖然ICD同時(shí)擁有多層面的起搏特性，本章節(jié)主要集中在ICD功能的隨訪和故障排除上。因此，本章包括以下內(nèi)容：ICD）ICD目前指南推薦除特殊情況外，ICD植入術(shù)后第一次隨訪時(shí)間應(yīng)在2-12周，以后每3-6個(gè)月隨訪一次（參考文獻(xiàn)1）。盡管極大降低了病以下幾個(gè)部分：保證臨床癥狀穩(wěn)定，設(shè)備性能完整，臨床資料調(diào)取及評(píng)無論是有聲的或的植入ICD由相對(duì)高危人群組成，如果可能的話，每次隨訪應(yīng)根據(jù)患ICD切口情況，駕駛建議應(yīng)遵循當(dāng)?shù)匾?guī)章制度及指南，以前者優(yōu)先。如2007年更新的指南[心臟?。ˋHA)和心律（HRS）]（參考文獻(xiàn)2）、2003年的指南[心血管（CCS）]（參考文獻(xiàn)3），2009年的歐洲指南[歐洲心律（EHRA）]（參考文獻(xiàn)4）。對(duì)于ICD植入后患者，AHA/HRS指南推薦駕駛至少一周而CCS和EHRA指南建議駕駛四周。EHRA指南另外推薦更換ICD脈沖器后的限駕時(shí)間為一周，電極置換后為四周。AHA/HRS推薦在恰當(dāng)?shù)腎CD治療[即抗心動(dòng)過速起搏（ATP）或電擊]后，禁駕六個(gè)月。相較而言，EHRA3CCS指南推薦如下：如果室性心動(dòng)過速導(dǎo)致意識(shí)的禁駕6個(gè)月，而如果血流動(dòng)35）CHADS2評(píng)分及房顫持續(xù)時(shí)間明顯正相關(guān)，如果每天發(fā)作除了考慮卒中，觀察發(fā)現(xiàn)快速房顫（≥1小時(shí)且平均心率≥110次/分）與不在面對(duì)ICD臨件檢測(cè)時(shí)，由于在起搏器/ICD臨床使用方面的體制對(duì)起搏器執(zhí)行的常規(guī)訊問程序絕大多數(shù)適用于ICD，但兩者之間也有一司）的設(shè)備中能用以評(píng)估使用以及ERI。如果ICD電容不進(jìn)行改善，將ICD上極少發(fā)生，因?yàn)殡娙莅彘g特定算式去估算裝置剩余。在ICD中普遍使用的鋰-銀-釩電池與普通起公司的銀-五氧化釩電池現(xiàn)在可以允許估測(cè)裝置剩余，并精確到年或月。由于ICD在心動(dòng)過緩起搏上。較新的電池設(shè)計(jì)即使在需要起搏的情況下也顯著延長(zhǎng)了設(shè)備的使用。ICD的薄弱點(diǎn)是高壓電極因此必須嚴(yán)密導(dǎo)線和除顫線圈的完整性。斷斷續(xù)續(xù)的電位可以導(dǎo)致不恰當(dāng)電擊。(圖10.1)（參考文獻(xiàn)9）。多年來裝置可以對(duì)導(dǎo)線阻抗值超范圍進(jìn)行，但其對(duì)及時(shí)檢測(cè)出導(dǎo)線斷裂的敏感性較低。為了提高敏感性，2008年美敦力公司發(fā)明了導(dǎo)線完整性技術(shù)（LIA）。它可以到舊設(shè)備上，而SecuraTM及后續(xù)系列裝置出廠時(shí)即經(jīng)整合了該項(xiàng)功能。由導(dǎo)線阻抗突然變化或非生理信號(hào)感知觸或的短V-V間期（周長(zhǎng)<130ms）以及兩陣非持續(xù)性室速（超過5跳；周長(zhǎng)<220ms），V-V間期不僅僅出現(xiàn)于導(dǎo)線斷裂，還T波過感知、導(dǎo)線移位、電磁干擾（EMI），QRS警報(bào)（NID設(shè)定為30/40CarelinkTM的話，該會(huì)被傳輸給醫(yī)生。與標(biāo)準(zhǔn)的單純相比，LIATM聯(lián)合實(shí)時(shí)干預(yù)（24-72小時(shí)之內(nèi)）顯著降低了不恰當(dāng)電擊的可能。及系統(tǒng)。。10.1SprintFidelisTM電極的雙心室ICD。與傳統(tǒng)起搏器感知靈敏度固定不變不同的是，ICD的感知靈敏度是動(dòng)態(tài)R波振幅自動(dòng)調(diào)整感知靈敏度，而后遞減以達(dá)到所程控的最TICD的信號(hào)增益可以選擇性地以逐跳方式調(diào)整來感知不同信號(hào)的振幅。長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)證實(shí)R波振幅大于5mV即足夠確保正確檢測(cè)室顫（VF）。雖然起搏偶爾的心室過感知比較罕見，但可以導(dǎo)致ICD的誤放電（參考文獻(xiàn)11）。通過調(diào)取分析腔內(nèi)圖并回顧記錄（例如非持續(xù)室速及室速），可以理解發(fā)生過感知的原以及由于電極過于接近環(huán)導(dǎo)致感知P波。非生理性過感知可能系導(dǎo)線心室導(dǎo)線均有誤感知（10.3）。因?yàn)橥暾膶?dǎo)線感知范圍從頭端到線圈，13）。新型的美敦力起搏器（自SecuraTM系列以后）允許將雙極導(dǎo)線程控為R波的過程中又多了一項(xiàng)額外的程控。袋刺激以及等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)等），以出被檢出的噪聲，尤其針對(duì)于臨有傾線斷裂或連接出松動(dòng)（例如導(dǎo)線插腳并未完全旋入脈沖發(fā)生器相應(yīng)頭端）10.2膈肌電位感知。從上到下依次為心房電圖，心室近場(chǎng)和心室遠(yuǎn)ICD感知靈敏度降低可作為預(yù)防近場(chǎng)過感知（RT波）VTVF的風(fēng)險(xiǎn)。另數(shù)在圣猶達(dá)（10.4）10.4所示，增加感知閾值百分比和/RT波過感確保室顫能檢出。在程控不能解決過感知的情況下（R波，大T波），表10.3由于電器設(shè)備接地不良引起的電磁干擾（EMI）和ICD電擊。該患者在棚外工作，接觸到潮濕的表面后感覺到刺痛，隨后ICD進(jìn)行電擊治療。詢問裝置后顯示心房及心室導(dǎo)聯(lián)均對(duì)電磁干擾過感知（分別標(biāo)記為Ab和Fs），繼而ICD進(jìn)行點(diǎn)擊治療（*）。電信號(hào)為突發(fā)的，持續(xù)的且為高頻信號(hào)。當(dāng)接觸到接地不良電流時(shí)常見為60的典型信號(hào)。電磁干擾通常在ICD電擊后終止，這主要是由于電擊后患者會(huì)停止原先的活動(dòng)。 tip-ring，近場(chǎng)心房導(dǎo)聯(lián)；RVtip-ring，心室近場(chǎng)雙極信號(hào)；AP，心房起搏；AS，心房感知；Ab，空白期心件；Vs，心室感知；充電結(jié)束；CD，充電釋放；MS，模式轉(zhuǎn)換。（感謝KarolyKaszala醫(yī)在ProtecatTM系列裝置之后，美敦力從另一個(gè)角度去考慮解決過感知的這些算法在出廠設(shè)置中即是“開著”的。在T波過感知算法中采用一種與前RTQRST10.5（T96%（14）。噪聲算法用于避免因?qū)Ь€殼）腔內(nèi)圖所記錄到。如果快頻率僅由近場(chǎng)腔內(nèi)圖檢出，這種算反ICDAssuraEllipseTM系列ICD中已擁有類似的噪聲算法（SecureSenseTM）。圖10.4開始的閾值及衰減的延遲檢測(cè)算法中采用數(shù)字修正信號(hào)（A）在初始即開始感知，而后開啟一個(gè)感知不應(yīng)期。途中感知不應(yīng)期由跨過R波的虛線標(biāo)注。此例中，將不應(yīng)期內(nèi)記錄到最大振幅的62.5%定義為下一初始式，第一種沒有延遲（藍(lán)色實(shí)線），第二種延遲60ms（虛線）。（B）感知 影響而改變目前沒有明確證明在ICD植入后需常規(guī)進(jìn)行除顫閾值測(cè)入ICD需要DFTDFT閾值較高的患者也應(yīng)該考慮測(cè)試，如使用胺碘酮后的，或證實(shí)恰當(dāng)電擊治療未成功轉(zhuǎn)復(fù)的。但是，重通過遙測(cè)棒或自動(dòng)無線技術(shù)詢問起搏設(shè)備。資料經(jīng)過有線或蜂窩程控進(jìn)起搏器或ICD。但如果患者主動(dòng)發(fā)送或有觸發(fā)，也會(huì)不定期監(jiān)護(hù)技術(shù)降低ICD的隨訪次數(shù)卻并不降低安全性一些數(shù)據(jù)證15-17）。此外，隨著植入ICD患者的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，監(jiān)護(hù)技術(shù)也節(jié)約了ICD患者及陪檢家屬的時(shí)間及金錢（參考文獻(xiàn)16）。監(jiān)護(hù)的價(jià)值在（例如裝置接近ERI，導(dǎo)線參數(shù)不穩(wěn)定，裝置或?qū)Ь€報(bào)告不穩(wěn)定）。大多數(shù)裝置通過執(zhí)行與臨床一致的測(cè)試現(xiàn)代ICD包括對(duì)所有三根導(dǎo)線閾10.5T波過感知（TWOS）算法。（A）T波過感知（TWOS）過程中（RV）頭端至心室環(huán)狀電極腔內(nèi)圖（EGM）濾過及修正過的EGM（實(shí)線標(biāo)注）0.3mv并啟動(dòng)自動(dòng)閾值（虛線標(biāo)注）RT75%（是程10倍EGM超過自動(dòng)閾值時(shí)的感知標(biāo)記。EGMEGM（實(shí)線標(biāo)注）EGM(i)-濾過EGM(i)-濾過EGM（i-1）取樣頻率為1024。AFi和ADi(i=1-6）分別指濾過及差分濾過信號(hào)的峰值振幅。對(duì)比信號(hào)振幅（vs濾過），T波振幅較R波振幅下降得多。在六個(gè)感知窗口（C），R1=max(AD1,AD2)，R2=max(AD3,AD4)，R3=max(AD5,AD6)，并且差分電描記圖閾值=37.5%×Ravg，而Ravg=[(R1+R2+R3-max(R1,R2,R3))/2]。C中的虛線代表用于區(qū)分R波和T波的閾值。在窗口中的第6個(gè)感知，3R3T或4R2T模式和其他TWOS標(biāo)準(zhǔn)將導(dǎo)致TWOS計(jì)數(shù)。該窗口逐跳移動(dòng)。當(dāng)最后20個(gè)感知事件中4個(gè)或個(gè)符合TWOS標(biāo)準(zhǔn)（即注釋為“Tc”），TWOS得以識(shí)別?！癟W”標(biāo)志在室速（VT）/室顫（VF）TWOS檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)均符合時(shí)顯TWOSTWOS算法確認(rèn)的修正過的RR間期短于max(SVTLimit，F(xiàn)DI；VT檢測(cè)處于關(guān)閉或監(jiān)護(hù)狀態(tài))或短max（SVTLimit，TDI；VT檢測(cè)處于開啟狀態(tài)）的時(shí)候，這種算法即不室速檢測(cè)間期。（來源：CaoJetal.2012.14Elsevier允許下。監(jiān)護(hù)同樣在搜索的速度上可圈可點(diǎn)，尤其在比較復(fù)雜的設(shè)備上和/或病情較重時(shí)。最常見的傳輸是新發(fā)的或快室率房顫監(jiān)護(hù)仍有待證實(shí)（IMPACT和EFFECT試驗(yàn)）。對(duì)警報(bào)的激活設(shè)置因醫(yī)生的個(gè)人判斷而異。裝置相關(guān)的不良例如電極斷裂等也可被快速檢出，從而有可能減少不恰當(dāng)放電（ECOST試驗(yàn)）。盡管仍然需要循證的指導(dǎo)，但我們需要考慮激活下列計(jì)劃外的報(bào)告，如過多充電次數(shù)，無療室顫/室速，。2424小時(shí)的隨叫隨到服務(wù)。其他的起搏器/ICD oTM及EntrustTM;波士頓科學(xué)公司的CognisTM及 igenT兩個(gè)重要的高壓電極報(bào)告由食品藥品管理局（FDA）發(fā)布，分別是2007年美敦力公司的SprintFidelisTM6949及2011年圣猶達(dá)公司的硅膠涂層Riata/RiataSTTM電極。Fidelis電極有較高的導(dǎo)線斷裂發(fā)生率、較短的長(zhǎng)度上。RiataTM有較高風(fēng)險(xiǎn)，易出現(xiàn)導(dǎo)線硅膠層由內(nèi)而外的磨損，尤其在使用胸片在其診斷方面有局限性。確切的由導(dǎo)線所導(dǎo)致的是由于高壓部分的短路（18）。目前，由OptimTM所覆蓋的RiataTM和DurataTM導(dǎo)線并不在報(bào)告之列但需嚴(yán)密隨訪來自VA國(guó)家心臟裝置中心的超過27000例的資料顯示每年的導(dǎo)線破損率如下：RiataTM0.78%，SprintFidelisTM2.08%,SprintQuattroTM0.15%,andEndotakTM(波士頓科學(xué)公司)0.16%（參考18）。發(fā)生率數(shù)據(jù)來自于不同的隨訪時(shí)間并且隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增高。起搏器/ICD診所通常負(fù)責(zé)確定并通知有關(guān)咨詢內(nèi)容制造商的責(zé)任隨訪一次，或者理想化狀態(tài)下，監(jiān)護(hù)也成為一個(gè)合理化的做法。2012年FDA建議使用RiataTM電極的需常接受胸部X光片以檢查導(dǎo)線外ICDVVI植入型除顫器（DAVID）試驗(yàn)后（參考文獻(xiàn)敦力為心室起搏管理(MVP)功能，在Sorin為SafeR擱導(dǎo)致左側(cè)失同步化（參考文獻(xiàn)20）。60到70次/分以提升心輸出量。對(duì)PR間期為240ms或更短的，將帶MVP70次/50次/VVI（參考文獻(xiàn)19）在患者存在較明顯的阻（例如隨機(jī)AV間期≥230ms,平均260ms）時(shí)，將起搏器程控為MVP60次/分，與備用起搏相比，具有更高的或心衰的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率（參考文獻(xiàn)21）。在亞組研究中，兩組間心室起搏百分比無明顯差異。因此推測(cè)，心房起搏也可以導(dǎo)致的失同步情況，因?yàn)槠鸩腁V間期比竇律時(shí)要長(zhǎng)。要的心房起搏，特別是對(duì)于顯著一度傳導(dǎo)阻滯的患者。對(duì)于有一度房最佳程控參數(shù)的定義（21）。目前的程控已經(jīng)逐漸遠(yuǎn)離將ICD單純當(dāng)作一個(gè)“放電盒子”的年代（例采用我們喜歡對(duì)行一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的ICD進(jìn)行多區(qū)設(shè)置但是近期公布的MDIT-RIT（≥200次/及電擊）在一級(jí)預(yù)防中是有效的（參考文獻(xiàn)23）因一級(jí)預(yù)防接受ICD24速區(qū)（室速或室顫）182188次/分，以避免對(duì)室上速的不恰當(dāng)檢測(cè)或?qū)徛浅掷m(xù)無癥狀室速的電擊治療（25）。年輕人的頻率界值甚至應(yīng)該設(shè)得更高（200220次/分）200次/30-60ms范圍內(nèi)。如果臨床150-160次/（27）盡管采取預(yù)防措施，接近5%發(fā)生低于設(shè)定頻率界值的慢室速，如果使25%（27，28）。設(shè)置一個(gè)較低頻率區(qū)有利于檢測(cè)出緩慢室速，在使用抗心律失常藥后應(yīng)考慮將區(qū)間區(qū)單腔設(shè)備區(qū)的設(shè)置可以幫助確認(rèn)無癥狀房顫或房撲，此類需要抗凝司技術(shù)人員表明該影響可以忽略不計(jì)（22）。的不恰當(dāng)放電的個(gè)案（參考文獻(xiàn)11）。圣猶達(dá)AtlasⅡ系列之前的裝置是為減少對(duì)室顫發(fā)作低感知的風(fēng)險(xiǎn)。如果落入室速區(qū)包括室速監(jiān)護(hù)區(qū)，長(zhǎng)逐漸增加，一旦與設(shè)定好的計(jì)數(shù)值相吻合，ICD即會(huì)進(jìn)行放電治療（例如也許發(fā)生在竇性心動(dòng)過速伴室性早搏時(shí)（10.6ltasⅡ系列和St.Jude偶爾滿足室顫間期要求也能最終觸發(fā)治療。在EllipseTM型號(hào)上，監(jiān)護(hù)區(qū)的對(duì)滿足間期要求的診斷得以改進(jìn)，其僅僅包括在缺乏監(jiān)護(hù)區(qū)的情況下會(huì)觸發(fā)治療的室顫。在最后一次循環(huán)中，理論上認(rèn)為區(qū)是真實(shí)可靠?jī)H僅在重新檢測(cè)到竇律時(shí)（通常為5個(gè)慢頻率）重置（參考文獻(xiàn)30）將某種心律失常歸為持續(xù)性是為了防止對(duì)自行終止心律失常的過度治索時(shí)間以避免對(duì)非持續(xù)性室速和間歇性噪聲進(jìn)行治療。美敦力的試驗(yàn)（PainⅠ和Ⅱ,Prepare,AdvanceⅢ）在室顫區(qū)延長(zhǎng)檢測(cè)間期，12/1618/2430/40，有效減少電擊卻不降低安全性（置以后，圣猶達(dá)醫(yī)療回顧了以往的設(shè)置（TxTM決策），12延長(zhǎng)至16。在PROVIDE32）。對(duì)于波士頓科技公司的裝置，MADIT-RIT證實(shí)在減少恰當(dāng)（即的程控方案具有價(jià)值并且安全的。檢測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)（170-200次/60秒，200次/250次/12250次/2.5秒）（200次/分）相較傳統(tǒng)設(shè)定而言（2.51秒）更為優(yōu)圖10.6區(qū)內(nèi)孤立性室性早搏導(dǎo)致的不恰當(dāng)放電。（A）32歲肥厚動(dòng)過速（VT）的。值得重視的是到顫動(dòng)最長(zhǎng)時(shí)間（MTF）計(jì)數(shù)并未打12個(gè)該類室性早搏，室顫（VF）被檢出，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速下的不恰當(dāng)電允許下【圖10.7滑動(dòng)窗口原則（A）和聯(lián)合計(jì)數(shù)心律失常檢測(cè)（B），展示在美到Ⅳ）每一個(gè)間期代表裝置如何判定每一個(gè)感知竇性室（VF）顫導(dǎo)致計(jì)數(shù)的不斷累積，直到在滑動(dòng)窗口中達(dá)到（例如8/12）設(shè)定的檢測(cè)區(qū)，即可觸發(fā)室顫?rùn)z測(cè)。（B）特殊間期對(duì)VF、室速（VT）和組合計(jì)算的影響舉例。該例對(duì)室速和室顫區(qū)進(jìn)行分區(qū)設(shè)置。室顫同時(shí)使室速及室顫區(qū)計(jì)數(shù)增加，而室速僅增加室速計(jì)數(shù)。一旦室顫達(dá)到并在滑動(dòng)窗此例中一旦達(dá)到最小聯(lián)合計(jì)數(shù)間期即釋放除顫治療，室顫?rùn)z測(cè)設(shè)定為12個(gè)【910個(gè)間期?！緛碓矗篗ansouF,KhairyPJ2008（參考文獻(xiàn)11），在JohnWiley&Sons允許下SVTSVT進(jìn)行鑒別診斷存在爭(zhēng)議。自從已公布的試200次/3.4%后，高針對(duì)系統(tǒng)的識(shí)別器的主要爭(zhēng)論是它們的可靠性以及室速測(cè)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。單腔起搏識(shí)別器室速發(fā)作測(cè)發(fā)生率在05%，雙腔起搏器失檢測(cè)發(fā)生率據(jù)在01%。盡管未檢測(cè)出的室速應(yīng)該最終加速并最后在室檢測(cè)器對(duì)真正的室顫測(cè)尚未有作為一級(jí)預(yù)防植入ID起搏器的病人，室速測(cè)與室上速的不恰當(dāng)放電相比較是較小的問題。目前大量數(shù)據(jù)證實(shí)將識(shí)別器程控上調(diào)至200-222次/科技的MADIT-RIT試驗(yàn)中，一組研究將識(shí)別器上調(diào)至250次/分。在美敦力的ICD型號(hào)(ProtectaTM)230次/分。這個(gè)設(shè)定是基于回顧內(nèi)部數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)室上速上限頻率為200次/分導(dǎo)致12-17%不恰當(dāng)電擊率的事實(shí)。們程控為“”模式以允許對(duì)最大化納入未來可能的剪截信息。因?yàn)橛谰眯酝耆铚牡氖疑纤俨荒芸焖傧聜?，識(shí)別器應(yīng)該關(guān)閉以避免檢測(cè)10.1描述了最常見的識(shí)別器。10.1識(shí)別 目 有限穩(wěn)定 設(shè)定規(guī)則心室率時(shí)抑用于房顫 形態(tài)電描記圖（EGMs）類似于竇性心律是抑制SVT

多形性室速顫、結(jié)折返心動(dòng)過速（AVNRT）]診斷為對(duì)突發(fā)啟動(dòng)的SVT不恰當(dāng)分類（例如：撲動(dòng)、在啟動(dòng)后并完成分類后不能再次對(duì)啟動(dòng)EGM削波（糾正振幅范圍及改變形態(tài)向量啟動(dòng)腔 房顫啟動(dòng)歸類于SVT關(guān) V>A提示室

心房電極的遠(yuǎn)場(chǎng)R波AV關(guān)系 件低感知可導(dǎo)致診斷為室識(shí)別器在ICD作為二級(jí)預(yù)防或抗心律失常藥物治療的身上看過速及有器質(zhì)性心臟病的房速/房顫在關(guān)于安全性上限缺少明確數(shù)據(jù)的200-222次/分對(duì)ICDICD（Accel/Fortify）中，這種特性名義上都設(shè)定為10.2ICD程控推薦的一般性回表格10.2 不同公司ICD作為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防所推薦的程控方法（來源：改編自MansourF,KhairyP2011.22在JohnWiley&Sons允許下使用。 一般意

一級(jí)預(yù) 二級(jí)預(yù)監(jiān)護(hù) 在EllipseTM之前的圣猶達(dá)醫(yī)療設(shè)備避免常規(guī)使VT 150-160次/ 182-188次/分至220次/分VF次/分

130-140次/較臨床心律失常慢 （30-60ms），如果不清楚則設(shè)為150-162次/VF 220次/ 220次/200次/ 圣猶達(dá)：VT25;2.5

波士頓科技多區(qū)：12250次/分；慢區(qū)（<200次/分）60程控為“off”，系完全阻滯美敦力VR:圣猶達(dá)VR:2/3:

DR：形態(tài)“on”；穩(wěn)定或“on”（如果使用穩(wěn)定功能帶DecisionTx/Shockguard功能：選擇“ifall”則激活所有識(shí)別器（PROVIDE試驗(yàn)結(jié)果尚無定論）百多

5VT區(qū) 至少兩陣8-10次的burst刺激；基礎(chǔ)周長(zhǎng)的88%；10ms的重適應(yīng)時(shí)間最大電休克（缺少進(jìn)一步數(shù)據(jù)VF 在充電過程中（或之前）行

10ms掃描VT98.6%的已被證實(shí)的一點(diǎn)，即記錄的EGM3mV且沒被削波。盡管形態(tài)在以往的雙腔設(shè)備沒有被提供作為識(shí)別。它在新款脫P(yáng)R邏輯檢測(cè)（例如房顫快速啟動(dòng)、假性規(guī)則房顫），將進(jìn)行形態(tài)評(píng)估，SVTVF區(qū)，也可用在PR邏輯無效的情況下（例如不可靠的心房電極）。PR邏輯分析心房和心室的關(guān)系，并將心動(dòng)過速按預(yù)先確定的模版進(jìn)行分類。間斷的遠(yuǎn)場(chǎng)FFRW信號(hào)持續(xù)且正確識(shí)別。美敦力采用非常短的跨檢測(cè)心件。晚近，一種可程控的PVAB被引入并首次用于EnTrustTMICD中?！癙artial+”主要在心室開始后提高心房感知閾值，而作為傳統(tǒng)空白PAB在遠(yuǎn)場(chǎng)R波過感知的管理中顯得重要。它反映了不依賴于建立室速-竇速界限的PR邏輯的交互影響。竇性心動(dòng)PRRR間期的平滑改變，相對(duì)照的是室速的突然變化。適應(yīng)性算法儀和持續(xù)PR和RR間期的升級(jí)規(guī)定了預(yù)期的變化范圍。單腔識(shí)別（除了PeotectaTM之前的形態(tài)功能）可被附加程控雙腔設(shè)備的PR邏輯。因?yàn)樗鼈冊(cè)赑R邏輯上具有優(yōu)勢(shì)，假如快速啟動(dòng)或穩(wěn)定性抑制檢測(cè)（例如運(yùn)動(dòng)中室速或周長(zhǎng)輕微變化），室速計(jì)算將難以滿足，并且PR邏輯也絕不會(huì)應(yīng)用，從而導(dǎo)致室速潛在測(cè)。單腔穩(wěn)定性是室速治療后再檢測(cè)唯一的主動(dòng)識(shí)別。然而沒有數(shù)據(jù)支持單腔識(shí)別的激活伴隨PR邏輯，該方法對(duì)房在MedtronicProtectaTM設(shè)備中，SmartshockTM技術(shù)被采用以減少不室電極噪聲識(shí)別，T波過感知識(shí)別，確認(rèn)+（confirmation+）,PR邏輯+小，10.8美敦力適應(yīng)性PRLogicTM1：11：1逆?zhèn)鳎ㄓ遥┑腜R和RR間期繪圖。底部間期繪圖系，適應(yīng)性PRLogicTM（來源改編自MansourF,KhairyP2011.22由JohnWiley&Sons使再檢測(cè)過程中的識(shí)別器，在Guidant/波士頓科技設(shè)備（除了電擊后的啟動(dòng)和和美敦力的PR邏輯在再檢測(cè)中未被激活。雙腔ICD識(shí)別器被激活，該組群被熟稱為“PARAD”。心動(dòng)10.9。22現(xiàn)今引入圣猶達(dá)近期的EllipseTMICD模式，這是一種獨(dú)一無二的算法，它使用心腔的加速來從室偶爾的較長(zhǎng)的RR間期在快房顫中普遍可見。圖10.9PARADTM算法。PARADTM算法分析RR穩(wěn)定性、關(guān)PR間期、關(guān)聯(lián)程度、加速模版以及加速來源，以將節(jié)律歸類為房顫、VTLC（ventriculartachycardialongcyclelongth）。它系在一個(gè)長(zhǎng)周期的穩(wěn)定心動(dòng)過速中檢測(cè)快VTLC24個(gè)周長(zhǎng)。（來源：改編自MansourF,KhairyP2011.22由JohnWiley&Sons使用。）Guidant發(fā)明了兩種算法用于識(shí)別。經(jīng)典啟動(dòng)/穩(wěn)定算法基于快速啟動(dòng)、頻率穩(wěn)定和心房頻率（AF閾值），然而進(jìn)的稱為節(jié)律ID的算法，主要依賴于被定義為VT（向量計(jì)時(shí)關(guān)系的形態(tài)（101022鑒于igenTM和CognisTM的有效性，可在啟動(dòng)/ID間選擇。假如心房電極不可被程控并運(yùn)作單腔算法。撲動(dòng)以及房速特別給啟動(dòng)/穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)帶來特殊，因?yàn)樗鼈兛偸欠€(wěn)定且啟動(dòng)迅速。相對(duì)照的是，形態(tài)依賴的的節(jié)律ID算法與80%90%33準(zhǔn)確的模版造就成功的形搏的發(fā)揮相應(yīng)的功能。在CRT治療的中，自動(dòng)升級(jí)失活的雙心室起搏及延長(zhǎng)延遲（AV-delay），在QRS重塑中也可特別有效。94%逐跳記錄的EGM所提供。是否VT-1是否VT-1VT否否相關(guān)聯(lián) 心房率>200次/分是是室上圖10.10 波士頓hythmIDM初始檢測(cè)。波士頓科技的hythmID算法分析心室（V）和心房（A）的頻率、計(jì)時(shí)向量及關(guān)聯(lián)性（VTC）、心室率的穩(wěn)定性來將室（T或1區(qū)檢測(cè)到的節(jié)律歸類為室上或T。（來源：改編自nour,KhiryP21.22由ohnily&Sons有限公司 使用。）90.9%）。33突發(fā)啟動(dòng)和形態(tài)可以鑒別竇速、1：11：1室速。對(duì)此目的而言，形態(tài)是最精準(zhǔn)的識(shí)別指標(biāo)，而突發(fā)啟動(dòng)價(jià)值甚微。33事實(shí)上，“突發(fā)啟動(dòng)”負(fù)但允許使用關(guān)系后應(yīng)可以達(dá)到正確分類，因?yàn)榉繐涞年P(guān)系與室速相測(cè)的巨大風(fēng)險(xiǎn)，盡管一些研究認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)的增長(zhǎng)適度，特別自從FortifyTM/UnifyTM設(shè)備的有效應(yīng)用以后。另一個(gè)圣猶達(dá)設(shè)備的特殊之處是室速治療timeout，目的為在釋放VFVT治療所允許的時(shí)間。與其他公司品牌不同的是，計(jì)時(shí)器并不會(huì)在ATP啟動(dòng)時(shí)開始反而是出現(xiàn)在節(jié)律歸類為VT及平均間期限定短于程控切分值（timeout區(qū)）時(shí)。自從FortifyTM/UnifyTM設(shè)備應(yīng)用后，DecisionTxTMShockguardTM技術(shù)對(duì)心動(dòng)過速程控的標(biāo)準(zhǔn)值（nominalvalue？）做出了重要改變。默認(rèn)的切分值較高，且增長(zhǎng)檢測(cè)的準(zhǔn)確性)，且SVTtimeout去功能化。聯(lián)系普遍設(shè)為“on”以區(qū)分房撲與室速。ATP現(xiàn)在所有區(qū)域都被程控。ShockguardTM在升級(jí)后應(yīng)用在圣猶達(dá)AssuraTM及EllipseTMICD模型。附加包括FarFieldMDTM形態(tài)識(shí)別（殼-右室線圈）以提高近場(chǎng)（頭-環(huán)）CRT設(shè)備中。如果程控開啟，自動(dòng)模版10.11）V=A，程控時(shí)在“腔室啟動(dòng)”與“突發(fā)啟動(dòng)”安全性有待于臨床研究證實(shí)。PROVIDE研究整合了DecisionTxTM而非升級(jí)的ShockguardTM（腔室啟動(dòng)、安全感知、FarFieldMD）算法，支持策略性VDD導(dǎo)線發(fā)明了一種新的ICD（LumaxTMVRTDx）。EGM有助于達(dá)到診斷目的（如AF、SVT）。前置放大心房信號(hào)及調(diào)整空白期以避免過感知。該設(shè)備在出現(xiàn)有效心房信號(hào)后應(yīng)用SMART算法（即兩個(gè)心室信號(hào)中間至少一個(gè)心100%，對(duì)室上速的敏感性也不低。圖10.1ProtetaM電極噪聲識(shí)別電極噪聲過感知有代表性地與近場(chǎng)感知信號(hào)開來。噪聲鑒別算法持續(xù)分析遠(yuǎn)場(chǎng)（FF）電圖從而判定近場(chǎng)EGM的感知是噪聲或真正的心室當(dāng)室（T數(shù)2或室（F計(jì)數(shù)3時(shí)算法開始以對(duì)應(yīng)的心室感知（見藍(lán)色及紅色方框?yàn)橹行膬蛇叀?00ms的窗口中運(yùn)行FFEGM去確定頂峰頂峰的振幅供評(píng)估了12個(gè)FF頂峰頂峰振幅算法接著判定12個(gè)VT/VF均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩個(gè)最小值平均1mv，并且（2）平均兩個(gè)最小頂峰頂峰振幅低于最大振幅的1/6。該算法使用增量加一的計(jì)數(shù)方式，并使用滾屏12個(gè)頂峰123個(gè)被歸類為噪聲，檢測(cè)才會(huì)終止。（來源：美敦力公司。由美敦力公司使用）itic公司的單腔ICDICDMAR.）。通過心率變化的突然性可有效識(shí)別竇性心動(dòng)過速，心室率的不穩(wěn)定性可有效識(shí)別房顫，心房/心室率之比的多變性那么上述算法在鑒別房性心動(dòng)過速上會(huì)存在一定的局限性（1SVTVT）Biotronik公司開發(fā)了新款I(lǐng)CD（LumaxTMVRTDx）的VDD電極導(dǎo)線，目的是SMART算法（如兩心室信SVT的特異性不劣于雙腔ICD（ICD可以達(dá)到相同的效果（參41）。VT病者，起搏終止單形性折返性VT充分，這種方式快速、安全且有效（參考12ATP（8次脈沖周長(zhǎng)為快速VT88%10ms遞減掃描）188～250次/VT，72%～89%（31,36）。因ATP所致延遲治療或VT加速ATP模式相比，在FVT區(qū)標(biāo)準(zhǔn)的單次ATP治療快速VT可顯著降低放電率（25,27）。如果ATP治療次數(shù)，其成功率將更高。當(dāng)前的研究數(shù)據(jù)支持至少應(yīng)用兩次ATP治35%VT8ATP治療（23,35,42,43）VT250次/分以上，但6ATP30%VT終止率（44）。雖然VTATP治療失敗并不意味著在其后的VT中，應(yīng)用同樣模式的ATP治療亦會(huì)失敗。因Medtronic公司的部分裝置在ATP治療失敗后自動(dòng)啟動(dòng)關(guān)閉ATP治療程序（SmartMode功能，其他廠家沒有該項(xiàng)功能）可能并不一定合理。Biotronik公司的裝置可對(duì)此進(jìn)行選擇（例如ATP優(yōu)化功能，通常關(guān)閉）。一次成功的ATP治療可被ICD記住，將來再次發(fā)生后可作為首次治療措施ATP的諸多方案，burstrampVT加速的發(fā)生率低（10.13）（45）8次15次獲益不大（在脈沖周長(zhǎng)為VT88%前提下）（46），40%VT患者來說，15次脈沖的ATP療效優(yōu)于8次脈沖（46）。RRRR定PPPP定PP定PP穩(wěn)定的PRPR變無起始RR定RR

mVT+AVIII+RRPP（/PRVT（VT，+1）；若為室上速，則計(jì)數(shù)為SVT，并減少計(jì)數(shù)（SVT，圖中負(fù)數(shù)），直到滿足治療適應(yīng)癥或心動(dòng)過速終止。SVT，室上速；mVT，VT；pVT，VT；Aflut，房撲；Afib，房F,KhairyP2011（參考文獻(xiàn)22）。已征得JohnWiley&Sons.同意。）10.13（ramp）抑制VT。（A，B）圖中，從上到下分別為，心房腔內(nèi)電圖記錄，遠(yuǎn)場(chǎng)腔內(nèi)電圖（ICD機(jī)殼至線圈），心室腔內(nèi)電圖，遙測(cè)標(biāo)記通道。圖AVT（171bpm）VT，通過rampATP（80%，810ms）BVF（200bpm）內(nèi)探VT，36JVT（MansourF,KhairyP2011（30）Elsevier同意。陣的burst刺激。在單個(gè)頻率區(qū)的程控中，應(yīng)該設(shè)置充電前或充電中ATP的功能。在ICD充電時(shí)ATP治療可見于Medtronic和部分新一代St.Jude公（FortifyTM）ICD裝置，BostonScientificQuickconvert功能在充電前給1ATPVT250次/VT節(jié)律穩(wěn)定，Sorin和Biotronik公司的裝置在VF區(qū)亦能于充電前ATP治療。值得注意的是，ATP治療不應(yīng)給予易發(fā)生多形性VT的患者，如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征等。VTVTATP程控較為普遍，但諸如脈沖數(shù)目、burstramp孰優(yōu)孰劣的循證醫(yī)學(xué)較少。總體而言，burst和ramp有效性相似。并不激進(jìn)的burst刺激似乎可產(chǎn)生較好的療效（91vs81%的基礎(chǔ)周長(zhǎng)）4組刺激雙心室同步的ATP治療效果優(yōu)于單純的ATP治療（參考文獻(xiàn)48）。對(duì)于多數(shù)慢頻率VT患者，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融或許是最合適的治療方法。性心動(dòng)過速、結(jié)折返性心動(dòng)過速，我們需分析ATP時(shí)心房反應(yīng)：如果心房周長(zhǎng)保持不變且與ATP起搏周長(zhǎng)無關(guān)，房速或結(jié)折返性心外某些傳導(dǎo)關(guān)系不甚穩(wěn)定的雙源心動(dòng)過速，如同時(shí)合并房速和VT。速可能為結(jié)折返性心動(dòng)過速或VT。VAAV：VAAV反應(yīng)提示房速（分析逆?zhèn)鞯男募托氖移鸩奶g的關(guān)系可排除假性VAAV反應(yīng)。VVA：VVA反應(yīng)表明VT（即最后一個(gè)心室起搏信號(hào)后出現(xiàn)心室）VT時(shí)電極導(dǎo)線較心房電極導(dǎo)線更靠近折返環(huán)，因此，對(duì)于VT而言，治療不能終止的心動(dòng)過速時(shí)，PPI50ms者幾乎均為VT50ms者，90%的為SVT（參考文獻(xiàn)49）。實(shí)際上，在多次burst的ATP治療之前ATP治療后相對(duì)穩(wěn)定的PPIVT可能性較大（10.14）。10.14心室超速起搏（ATP）在不同心律失常中的多種反應(yīng)：（A）（B）VT。起搏后間期（PPI，雙箭頭）VT（星號(hào)）時(shí)穩(wěn)定。在這些例子中，心房通道，則對(duì)鑒別心動(dòng)過速性質(zhì)極有幫助。圖A，房速時(shí)B，VT時(shí)分離。在單腔ICDPPIA:心房近場(chǎng)腔內(nèi)電圖；V：10.15ATPVAAVVT390～2ATPAAV，提示房速。（來源：引自MansourF,KhairyP2011（參考文獻(xiàn)22）。已征得JohnWiley&Sons.處有：縮短充電時(shí)間、延長(zhǎng)電池、減少心肌損傷（參考文獻(xiàn)22）。然而在SVT（一般放電作為次選的治療措施），充電時(shí)間的延長(zhǎng)可允多的ATP治療以及的非持續(xù)性心律失常自行終止在進(jìn)一步的相關(guān)研究VFVF區(qū)缺乏應(yīng)有的VT于臨終的ICD患者是否放棄ICD放電治療，進(jìn)行舒緩安慰療法值得與患者和家屬53）。目前，很少有醫(yī)生探討上述問題，而大多數(shù)患者并不預(yù)先考慮放棄ICDICD必須在一個(gè)合法的組織和系統(tǒng)框架結(jié)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行。一般來說，患者要求放棄ICD治療如同要求“放棄心肺復(fù)蘇”一樣，都是合法的權(quán)利，且對(duì)在，放棄ICD治療并不被認(rèn)為是主動(dòng)，需對(duì)患者解釋清楚：這不是醫(yī)生幫助下的一種形式，其不會(huì)直接導(dǎo)致，也不意味著護(hù)理治療的結(jié)束。這樣的情況必須充分告知患者，并且獲得患者的知情同意。如果認(rèn)為患者無行為能力那么患者的法定人將將承擔(dān)相關(guān)責(zé)任決定不是一成不變的，這個(gè)過程必須完整的記錄在案，如果這個(gè)決定與醫(yī)生個(gè)人的價(jià)值觀有，則這個(gè)醫(yī)生不應(yīng)該執(zhí)行ICDICD的ATP功能。ICDICDICD件重置為VVI/VOO起搏模式（參考文獻(xiàn)54）。目前ICD可較好地絕大多數(shù)VF的低感知。電磁干擾影響ICD工作畢竟罕見。機(jī)場(chǎng)金屬探測(cè)器、美容激光治療、移動(dòng) 及大量日常家電應(yīng)用均不干擾ICD工作（參考文獻(xiàn)55,56）。研究表明，盡量避 直接置于ICD囊袋表面上ICD與防盜裝置間的相互作用多種多樣，觸。晚近文獻(xiàn)廚房灶臺(tái)用具產(chǎn)生的電磁干擾似乎沒有以往嚴(yán)重。等是常見引起電磁干擾的醫(yī)源因素盡管有文獻(xiàn)在預(yù)先關(guān)閉ICD治療后安全進(jìn)行了磁檢查（參考文獻(xiàn)57），但在真正能適應(yīng)磁檢查的ICD出現(xiàn)之前，ICD患者行磁檢查的安全性問題不可能會(huì)避而不談。植入ICD仍是磁共裝置（如compositecuringlight，超聲除垢儀，超聲清潔系統(tǒng)）可能會(huì)導(dǎo)致電磁10cm以上（58）。涉及電刀手術(shù)治療的術(shù)前期ICD2011年HRS（HeartRhythmSociety）專家共識(shí)中已經(jīng)進(jìn)行了闡述（10.3）（59）。為了防止術(shù)中心室電ICD治療兩種模式）ICD的磁鐵反應(yīng)是可以程控的。除非裝置（GuidantContactRenewalCRT-D）因特殊因素而被，磁頻反應(yīng)模式很少被篡改（參考文獻(xiàn)60）。除了SorinICD起搏功能。在上消化道的內(nèi)鏡下使用單極ICD的患者進(jìn)行此項(xiàng)操作。雖然可能存在一定的相互作用，但尚未不良的發(fā)生，且由于電磁干擾的風(fēng)險(xiǎn)較少，但HRS仍未將膠囊內(nèi)鏡作為ICD患者的推薦檢查。經(jīng)等離子電切治療電磁干擾較小體外沖擊波碎石同樣導(dǎo)致電磁干擾的幾率也較小，尤其是手術(shù)操作距離ICD18cm以上。白內(nèi)障和激光手術(shù)對(duì)ICD的電磁干擾幾乎可以忽略不計(jì)。第11章將進(jìn)一步討論了電磁干擾和管10.16（A,B）ICDsRACognisTM和igenTM正確識(shí)別了低信號(hào)，從而判斷為噪音干擾并相應(yīng)地調(diào)整了感知靈敏Legacydevicescouldhavesensedthisnoiseasaphysiologicalsignal：Legacy10.3ICDs常規(guī)圍手術(shù)期管理評(píng)估起搏器臨床情況6 在不能進(jìn)行ICD再程控或進(jìn)行磁鐵干預(yù)的患者中盡量少用ICD

ICDICD體外電復(fù)律/除 體外電板置于前后使用雙相放電模式選用最小有效能量以防止二極管超ICD術(shù)后管 術(shù)后安排專有人員負(fù)責(zé)再次程控ICD參、如果術(shù)后未及時(shí)程控，則在重大、心胸外科或心臟復(fù)律 電遙測(cè)移除前進(jìn)行亦是合理的或其他情況一月、當(dāng)放電發(fā)生后須判斷該放電是否為恰當(dāng)放電不恰當(dāng)放電包括SVT、心腔內(nèi)過感知（P、R、T波，圖10.17）或體外過感知（如肌電位、電磁干擾、導(dǎo)管斷裂）ICD故障導(dǎo)致的誤放電或不放電已大大減少，多數(shù)還是源于程一旦患者出現(xiàn)癥狀或多次放電情況，則建議去室進(jìn)行緊急起搏器評(píng)估?；颊咝柰ㄟ^ICD放電前的病史情況可提供不恰當(dāng)放電線索：無前驅(qū)癥狀（SVT、過，活動(dòng)上臂（較少見）或囊袋刺激（如導(dǎo)線破損、螺絲松動(dòng)）。胸部X線檢查可證置不恰當(dāng)（心房感知心室信號(hào)）或Twiddler’s綜合征（10.18）。，為竇速，這種間歇性TICDAtiptoAring：心房近場(chǎng)腔內(nèi)電圖；RVtiptoRVring：Markerchannel：ICD放 報(bào)ICD·RR·的否是否 否是否是否 否是 -避免EMI是 ·關(guān)閉ATP治 ·程控 ·停止I類抗心律失常藥 ·加用多非利特或索他-評(píng)估T波，遠(yuǎn)場(chǎng)電位感 10.18ICDATP；EGM；EMI這可以是室上速（如結(jié)折返性心動(dòng)過速、房速、房撲），也可以是VT。盡管需要同時(shí)鑒別折返性心動(dòng)過速或者是由逆?zhèn)髑秩虢Y(jié)所終止的室上性ATPVT（見＞A；10.14）VT。短暫的室房阻1:1VT，VT10%。相反，短暫的傳導(dǎo)阻滯（V＜A）則有助于室上速的診斷。除此之外，分析心律失常觸發(fā)對(duì)明確心律失常性質(zhì)也有幫助，如一次房性早搏觸發(fā)，則說明室上VT（10.20）。其他一些情況則需要結(jié)合其他的鑒別器所的信息進(jìn)行綜合分析當(dāng)兩種心動(dòng)過速并存時(shí)，AVAFVT