子宮內(nèi)膜異位癥

女性，32歲，已婚，原發(fā)性不孕伴進行性痛經(jīng)5年，平時月經(jīng)規(guī)律，1周前曾婦科檢查：子宮正常大小，后壁下段有觸痛結(jié)節(jié)，左側(cè)附件捫及6*5*5大小粘連包塊，與子宮緊密粘連。右側(cè)附件區(qū)未捫及包塊，月經(jīng)來潮1天晨起突然左下腹劇痛，伴惡心，檢查：下腹部明顯壓痛及反跳痛

問題：1、診斷

2、如何處理？病例子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥

endometriosis

（EMT）婦科學教研室子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義：子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體外的部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）當子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)浸入子宮肌層時，稱為子宮腺肌?。╝denomyosis）。兩者發(fā)病機制和組織學不盡相同，臨床表現(xiàn)及其對卵巢激素的敏感性有差異，前者對孕激素敏感，后者不敏感。子宮內(nèi)膜異位癥卵巢分泌的激素??雌激素能促進排卵；增加子宮的血液循環(huán)；促進子宮發(fā)育及肌層增厚，使子宮內(nèi)膜呈周期性改變；使輸卵管發(fā)育；對下丘腦和垂體反饋調(diào)節(jié)。??孕激素抑制平滑肌的自發(fā)性收縮；升溫作用。??雄激素促進青春期少年肌細胞生長和骨骼的發(fā)育，使青春后期骨骺愈合；促進蛋白合成及骨髓造血。子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率近來有明顯增高，是常見婦科疾病之一。婦科剖腹手術中，約5%~15%患者發(fā)現(xiàn)有此病存在。以25~45歲生育年齡婦女居多。25%～35%不孕癥與內(nèi)異癥有關在慢性盆腔疼痛及痛經(jīng)患者中的發(fā)病率為20%～90%子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生部位

異位子宮內(nèi)膜可以侵犯全身任何部位，絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜。最常見的被侵犯部位是子宮骶韌帶及卵巢子宮內(nèi)膜異位癥絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢，約占80%，還可侵及宮骶韌帶，子宮下部后壁漿膜、其他部為如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、淋巴結(jié)甚至手臂子宮內(nèi)膜異位癥一、病因和發(fā)病機制

Etiologyandpathogenesis發(fā)病機制不清，提出了各種學說子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥不僅在婦科范圍內(nèi)，就是在整個人體當中，也是一個奇特的病理生理現(xiàn)象。為什么一種組織，形態(tài)上完全是良性的，卻可以離開原屬的器官，在盆腔甚至全身各個部位生產(chǎn)發(fā)展？50多年來對這個有關子宮內(nèi)膜異位癥的組織發(fā)生學的問題，學者們提出的假說不下十余種，經(jīng)過時間和實踐的驗證，主要有以下學說：子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥異位種植學說遺傳學說免疫學說誘導學說體腔上皮化生學說子宮內(nèi)膜異位癥異位種植學說1921年Sampson首先提出經(jīng)期時子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞可隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進入盆腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長、蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥。（先天性生殖器官閉鎖或狹窄，醫(yī)源性內(nèi)膜種植）體腔上皮化生學說Mayer提出體腔上皮分化來的組織在受到持續(xù)卵巢激素或經(jīng)血及慢性炎癥的反復刺激后，能被激活轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜樣組織。免疫因素免疫調(diào)節(jié)異常在內(nèi)異癥的發(fā)生、發(fā)展各環(huán)節(jié)起重要作用，表現(xiàn)為免疫監(jiān)視功能、免疫殺傷細胞的細胞毒作用減弱而不能有效清除異位內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜異位癥病因病機子宮內(nèi)膜異位癥氣滯血瘀感受寒邪過食生冷冒雨涉水久居陰濕素性抑郁憤怒傷肝寒凝血瘀邪伏沖任經(jīng)前經(jīng)期氣血下注沖任不暢胞脈壅滯不通則痛痛經(jīng)經(jīng)后經(jīng)水外泄沖任暫通通則不痛痛經(jīng)緩解素體濕熱內(nèi)蘊感受濕熱濕熱瘀阻子宮內(nèi)膜異位癥稟賦素弱多產(chǎn)房勞脾胃虛弱氣血乏源大病久病大失血后腎氣虧損氣血虛弱沖任不足經(jīng)后胞脈失養(yǎng)沖任更虛不榮而痛痛經(jīng)經(jīng)前沖任氣血漸充榮則不痛痛經(jīng)緩解氣血外泄子宮暫虛氣血下注子宮內(nèi)膜異位癥二、病理主要病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成病變區(qū)出現(xiàn)內(nèi)容為經(jīng)血的大小不一紫褐色實質(zhì)性結(jié)節(jié)和囊性腫物子宮內(nèi)膜異位癥基本病理變化異位子宮內(nèi)膜隨卵巢周期性變化發(fā)生周期出血（激素依賴）周圍纖維增生粘連紫褐色斑點或小泡紫藍色結(jié)節(jié)或包塊Pathologicalfeatures:病理特點子宮內(nèi)膜異位癥紫藍色結(jié)節(jié)或包塊子宮內(nèi)膜異位癥

病理

卵巢最多見，約80%累及一側(cè)；50%累及雙側(cè)卵巢表面及皮質(zhì)中見紫褐色斑點或小泡形成單個或多個的囊腫，囊內(nèi)為陳舊出血呈巧克力樣稱卵巢巧克力囊腫，表面呈灰藍色；卵巢與周邊組織廣泛而緊密地粘連，卵巢固定在盆腔內(nèi)。子宮內(nèi)膜異位癥

1.

當子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生在卵巢時，異位內(nèi)膜侵犯卵巢皮質(zhì)并在其內(nèi)生長、反復周期性出血，形成單個或多個囊腫型的典型病變，內(nèi)含深褐色、似巧克力樣糊狀陳舊血性液體，稱為卵巢巧克力囊腫。囊腫在月經(jīng)期內(nèi)出血增多，腔內(nèi)壓力大，特別是近卵巢表面的囊壁易反復破裂，破裂后囊內(nèi)容物刺激局部腹膜發(fā)生局部炎性反應和組織纖維化，導致卵巢與鄰近的子宮、闊韌帶、盆側(cè)壁或乙狀結(jié)腸緊密粘連，致使卵巢固定在盆腔內(nèi)。子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段異位癥，位置低，與經(jīng)血中的內(nèi)膜碎屑接觸最多，故為內(nèi)異癥的好發(fā)部位

病理病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺、消失、表面有紫藍色結(jié)節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥盆腔腹膜典型病灶：紫藍色結(jié)節(jié)或黑色結(jié)節(jié)分為色素沉著型和無色素沉著型其他部位：直腸、膀胱、闌尾、膀胱、肺、皮膚、淋巴結(jié)子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥左側(cè)闊韌帶成群的、結(jié)節(jié)的輸卵管內(nèi)膜異位病灶（總長5mm)子宮內(nèi)膜異位癥櫻桃紅色樣子宮內(nèi)膜異位病變病變周圍血管生成增多形成火焰樣病變子宮內(nèi)膜異位癥黃褐色病變藍黑色病變子宮內(nèi)膜異位癥黑褐色病變紅褐色病變子宮內(nèi)膜異位癥鏡檢異位病灶中可見：

子宮內(nèi)膜上皮腺體內(nèi)膜間質(zhì)纖維素出血出血來自間質(zhì)內(nèi)血管，鏡下找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細胞即可確診內(nèi)異癥。子宮內(nèi)膜異位癥Pain：疼痛Infertility：不孕Paramenia：月經(jīng)失調(diào)Dyspareunia：性交困難Othersymptom其它癥狀Clinicalfindings臨床表現(xiàn)個別無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥paincharacter痛的特點：繼發(fā)性痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛從經(jīng)前開始，經(jīng)期第一天最劇，逐漸減輕最后消失.痛的部位；多在下腹正中及腰骶部或放射至會陰、肛門、大腿.痛的程度：與病灶大小并不一定成正比，與部位有一定關系.子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀之一

子宮內(nèi)膜異位癥中40~60%有不孕

不孕癥中中約25~40%為子宮內(nèi)膜異位癥盆腔微環(huán)境改變，影響精卵結(jié)合及運送免疫功能異常：產(chǎn)生抗子宮內(nèi)膜抗體，破壞子宮內(nèi)膜正常代謝及生理功能輸卵管功能異常：排卵障礙和黃體形成不良子宮內(nèi)膜抗體不孕或流產(chǎn)干擾孕卵的著床和發(fā)育子宮內(nèi)膜免疫病理損傷補體作用Infertility：不孕子宮內(nèi)膜異位癥Paramenia：月經(jīng)失調(diào)卵巢無排卵黃體功能不足合并有子宮腺肌病合并子宮肌瘤月經(jīng)改變月經(jīng)過多是異位癥患者的常見癥狀之一（約占15%子宮內(nèi)膜異位癥多見于直腸子宮陷凹有異位癥病灶或因病變導致子宮后傾固定的患者，月經(jīng)來潮前性交痛更為明顯直腸陰道隔腺肌癥結(jié)節(jié)Dyspareunia：性交疼痛子宮內(nèi)膜異位癥如侵及直腸粘膜，有便血侵及膀胱排尿頻、痛、血尿等癥狀刀口疤痕處異位，經(jīng)期包塊增大、痛，經(jīng)后緩解卵巢巧克力囊腫破裂引起急腹癥，癥狀類似宮外孕破裂型。子宮直腸陷凹處子宮膀胱反折腹膜處粘連帶其他特殊癥狀子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)導致腸管與前腹壁粘連子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)累及子宮膀胱陷凹子宮內(nèi)膜異位癥體征：Examination1．

盆腔包塊：卵巢巧克力囊腫2．

子宮后位固定，活動嚴重受限3．

宮骶韌帶、子宮后壁結(jié)節(jié)觸痛4.外陰、陰道、宮頸紫藍色結(jié)節(jié)，斑點子宮內(nèi)膜異位癥診斷Diagnosis生育年齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)且進行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥輔助檢查B超：它可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、和形狀，診斷敏感性在96％以上囊腫的回聲圖像并無特異性，故不能單純靠B超確診子宮肌壁局限性不均質(zhì)回聲區(qū)，界限不清，內(nèi)涵大小不等的無回聲間隙子宮內(nèi)膜異位癥輔助檢查血清CA125測定：臨床多用于重度內(nèi)異癥和疑有深部異位病灶者。腹腔鏡檢查：目前國際公認的內(nèi)異癥診斷最佳方法，除了陰道或其他部位的直視可見病灶之外，腹腔鏡檢查時確診盆腔內(nèi)異癥的標準方法。子宮內(nèi)膜異位癥Differentialdiagnosis鑒別診斷OvariantumorPelvicinflammatorydisease腹痛、腹脹為持續(xù)性，病情發(fā)展迅速，除盆腔包塊半腹水，CA125明顯增高>200u/ml有急性盆腔感染和反復感染發(fā)作史，腹痛伴發(fā)熱，抗炎治療有效。原發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥治療TreatmentObjective：

減滅和消除病灶減輕和消除疼痛改善和促進生育減少和避免復發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥

根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育的要求全面考慮

期待治療藥物治療手術治療手術與藥物聯(lián)合治療個體化子宮內(nèi)膜異位癥期待治療適用于輕度內(nèi)異癥患者，可給予前列腺素合成酶抑制劑（吲哚美辛、萘普生、布洛芬）；希望生育者一般不采用期待療法，應盡早促使其妊娠，一旦妊娠，異位內(nèi)膜病灶壞死萎縮，分娩后癥狀緩解并有望治愈。子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療

medicalmanagement

假孕療法孕激素療法3）假絕經(jīng)療法4）孕三烯酮5）孕激素受體調(diào)節(jié)劑目的子宮內(nèi)膜異位癥假孕療法----避孕藥常用藥物：口服避孕藥用法：每日1片，連續(xù)6~9個月適用于：輕度內(nèi)異癥降低垂體促性腺激素水平進一步抑制卵巢功能，導致血內(nèi)E2水平降低。另一方面直接抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶，類似人工閉經(jīng)復方去氧孕烯片（商品名媽富?。┒绦П茉兴幒腥パ踉邢ǖ厮鞲咧Z酮）0.15mg、炔雌醇0.03mg子宮內(nèi)膜異位癥假孕療法-----孕激素常用藥物：甲羥孕酮用法：30mg/每日，連續(xù)6個月副作用：惡心、輕度抑郁抑制垂體促性腺激素分泌，造成無周期性的低雌激素狀態(tài)，子宮內(nèi)膜蛻膜化形成假孕子宮內(nèi)膜異位癥抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效應，能增加游離睪酮含量，減少性激素結(jié)合蛋白水平，抑制垂體促性腺激素，體內(nèi)E2水平降低，異位子宮內(nèi)膜萎縮、吸收19-去甲睪酮甾體類藥物（gestrinone）內(nèi)美通（Nemestran）用藥量：每周二次，每次2.5mg，六個月一療程副作用為男性化表現(xiàn)也有因雌激素低引起的潮熱、乳房縮小等癥狀。假絕經(jīng)療法-----孕三烯酮子宮內(nèi)膜異位癥假絕經(jīng)療法---達那唑達那唑（danazol）為合成的17—乙炔睪酮衍生物，具有輕度雄激素作用適用于輕度或中度子宮內(nèi)膜異位癥但痛經(jīng)明顯或要求生育的患者用量：每日口服400mg，持繼服藥6個月副反應：男性化表現(xiàn)此藥能阻斷下丘腦促性腺激素釋放激素和垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素合成，以及有可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，從而使子宮內(nèi)膜萎縮，導致患者短暫閉經(jīng)，故將達那唑治療稱為假絕經(jīng)療法導致閉經(jīng)應自月經(jīng)恢復正常2次后再考慮受孕為宜子宮內(nèi)膜異位癥劑型兩種：皮下注射針劑亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg皮下注射，每隔28天一次。共用3~6個月副作用：低雌激素的絕經(jīng)肌癥狀。長期連續(xù)服用GnRh-a，垂體GnRh受體被此激素全部占滿和耗盡以后，將對垂體產(chǎn)生降調(diào)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，從而導致卵巢分泌的性激素下降，出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)，故又稱此療法為“藥物性卵巢切除假絕經(jīng)療法---促性腺激素釋放激素激動劑（GnRh-a）子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)治療

本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以調(diào)理子宮、沖任氣血為主，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則。治療分兩步：經(jīng)期調(diào)血止痛以治標，及時控制緩解疼痛平時辨證求因而治本

常見證型有：

氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻、氣血虛弱、腎氣虧損子宮內(nèi)膜異位癥氣滯血瘀主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；經(jīng)血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下則痛減+氣滯血瘀證舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀點，脈弦。治法：理氣行滯，化瘀止痛方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）或痛經(jīng)方紅花桃仁赤芍川芎當歸丹皮烏藥枳殼香附甘草五靈脂延胡索子宮內(nèi)膜異位癥

兼肝郁氣滯化熱者，加梔子、黃柏、夏枯草；兼肝氣犯胃者，加吳茱萸、法半夏、陳皮。

子宮內(nèi)膜異位癥寒凝血瘀主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減；月經(jīng)或見推后，量少，經(jīng)色黯+寒實證舌脈：舌黯，苔白，脈沉緊。治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）或溫經(jīng)散寒湯。肉桂小茴香干姜當歸川芎赤芍蒲黃五靈脂延胡索沒藥子宮內(nèi)膜異位癥濕熱瘀阻主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛不適，有灼熱感，或痛連腰骶，或平時小腹疼痛，經(jīng)前加劇；經(jīng)血量多或經(jīng)期長，色黯紅，質(zhì)稠或夾較多黏液；素帶下量多，色黃質(zhì)稠有臭味+濕熱瘀阻證舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱除濕，化瘀止痛方藥：清熱調(diào)血湯（《古今醫(yī)鑒》）加車前子、苡仁、敗醬草或銀甲丸。生地當歸川芎白芍桃仁紅花牡丹皮黃連香附莪術延胡索子宮內(nèi)膜異位癥氣血虛弱主癥：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適；月經(jīng)量少，色淡、質(zhì)清稀+氣血虛證舌脈：舌質(zhì)淡，脈細無力。治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛方藥：圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）或黃芪建中湯

或養(yǎng)血和血湯。黨參黃芪熟地當歸川芎生地子宮內(nèi)膜異位癥腎氣虧損主癥：經(jīng)期或經(jīng)后1～2天小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛；經(jīng)色黯淡，量少質(zhì)稀薄；+腎氣虧損證舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細。治法：補腎益精，養(yǎng)血止痛方藥：益腎調(diào)經(jīng)湯（《中醫(yī)婦科治療學》）或調(diào)肝湯（《傅青主女科》）巴戟天杜仲續(xù)斷烏藥艾葉當歸熟地白芍益母草子宮內(nèi)膜異位癥術式：保留生育功能手術保留卵巢功能手術根治性手術手術方法：經(jīng)腹手術腹腔鏡手術手術指征：附件包塊疼痛不孕手術治療surgical

management子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡下剝出卵巢巧克力囊腫子宮內(nèi)膜異位癥Provention1.防止經(jīng)血倒流2.避免醫(yī)源性引起子宮內(nèi)膜異位癥概念多發(fā)部位異位種植學說病理特征主要臨床癥狀體征診斷輔助檢查治療原則子宮內(nèi)膜異位癥EM

KnowledgePointSummary子宮內(nèi)膜異位癥是多發(fā)于生育期婦女的良性侵襲性疾病常見癥狀為疼痛、不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹不適典型體征是盆腔內(nèi)觸痛結(jié)節(jié)或卵巢巧克力囊腫腹腔鏡或剖腹探查是EM診斷的goldstandard內(nèi)膜異位癥與卵巢激素有關，是激素依賴性疾病，易復發(fā).子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病當子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時稱為子宮腺肌病