醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防

醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎—現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者醫(yī)院獲得性肺炎罹患率10–65%影響預(yù)后的重要因素ICU住院時(shí)間延長(zhǎng) 4.3天(95%CI,1.5–7.0天)死亡危險(xiǎn)增加 5.8%(95%CI,2.4–14.0%)醫(yī)院獲得性肺炎—危險(xiǎn)因素明確誤吸COPD應(yīng)用抗酸藥或H2受體阻滯劑平臥位昏迷胃腸營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻胃管再次插管氣管切開患者轉(zhuǎn)運(yùn)ARDS既往應(yīng)用抗生素年齡>60歲顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制改變胃排空及胃液pH值的藥物有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)既往應(yīng)用抗生素宿主因素(免疫抑制,燒傷)消化道細(xì)菌定植細(xì)菌誤吸細(xì)菌吸入醫(yī)院獲得性肺炎水,藥物溶液及呼吸治療裝置污染感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)醫(yī)務(wù)人員不足經(jīng)胸種植原發(fā)性菌血癥胃腸道細(xì)菌移位醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制醫(yī)院獲得性肺炎—預(yù)防措施細(xì)菌定植(口咽,胃,鼻竇)污染分泌物誤吸/呼吸機(jī)管路冷凝物/氣霧劑醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病機(jī)制醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防措施避免不必要的抗生素使用避免不必要的應(yīng)激性潰瘍預(yù)防硫醣鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍經(jīng)口氣管插管洗必太口腔清洗選擇性胃腸道去污染短療程胃腸外抗生素使用適當(dāng)洗手避免氣管插管/無(wú)創(chuàng)通氣縮短機(jī)械通氣時(shí)間半臥位避免胃過(guò)度膨脹聲門下分泌物引流避免頻繁更換呼吸機(jī)管路/操作引流呼吸機(jī)管路中的冷凝水避免患者轉(zhuǎn)運(yùn)避免意外拔管醫(yī)院獲得性肺炎—預(yù)防措施細(xì)菌定植(口咽,胃,鼻竇)污染分泌物誤吸/呼吸機(jī)管路冷凝物/氣霧劑醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病機(jī)制醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防措施避免不必要的抗生素使用避免不必要的應(yīng)激性潰瘍預(yù)防硫醣鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍經(jīng)口氣管插管洗必太口腔清洗選擇性胃腸道去污染短療程胃腸外抗生素使用適當(dāng)洗手避免氣管插管/無(wú)創(chuàng)通氣縮短機(jī)械通氣時(shí)間半臥位避免胃過(guò)度膨脹聲門下分泌物引流避免頻繁更換呼吸機(jī)管路/操作引流呼吸機(jī)管路中的冷凝水避免患者轉(zhuǎn)運(yùn)避免意外拔管醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防措施避免或縮短機(jī)械通氣避免氣管插管(NPPV)縮短機(jī)械通氣時(shí)間減少誤吸引發(fā)的肺炎避免鼻竇炎減少胃腸道潴留減少胃腸道細(xì)菌定植減少誤吸減少吸入引發(fā)的肺炎減少呼吸道操作物理治療與氣道管理其他措施人力資源配備預(yù)防性抗生素醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防措施避免或縮短機(jī)械通氣避免氣管插管(NPPV)縮短機(jī)械通氣時(shí)間減少誤吸引發(fā)的肺炎避免鼻竇炎減少胃腸道潴留減少胃腸道細(xì)菌定植減少誤吸減少吸入引發(fā)的肺炎減少呼吸道操作物理治療與氣道管理其他措施人力資源配備預(yù)防性抗生素避免氣管插管—無(wú)創(chuàng)通氣與COPDPaCO2氣管插管研究NPPV前NPPV后NPPV組對(duì)照組P值Bott,1993655510%(3/30)30%(9/30)0.014Kramer,1995746731%(5/16)73%(11/15)<0.05Brochard,1995706826%(11/43)74%(31/42)<0.001Angus,199676650%(0/9)38%(3/8)NACelikel,199869647%(1/15)40%(6/15)<0.05Plant,2000666115%(18/118)27%(32/118)0.02Barbe,19965929(4/14)0%(0/10)NA避免氣管插管—無(wú)創(chuàng)通氣與COPD氣管插管研究NPPV組對(duì)照組P值Bott,199329%(42/145)67%(92/138)<.001Kramer,1995Brochard,1995Angus,1996Celikel,1998Plant,2000Barbe,1996避免氣管插管—無(wú)創(chuàng)通氣與CHF氣管插管研究NPPV組對(duì)照組P值Rasanen,198535%(7/20)65%(13/20)0.068Viasanen,198718%(7/40)NALin,199128%(7/25)60%(16/30)<0.05Bersten,19910%(0/19)35%(7/20)<0.05Lin,199516%(8/50)36%(18/50)<0.05避免氣管插管—無(wú)創(chuàng)通氣與CHF氣管插管研究NPPV組對(duì)照組P值Rasanen,198519%(29/154)45%(54/120)<.001Viasanen,1987Lin,1991Bersten,1991Lin,1995縮短機(jī)械通氣時(shí)間—每日中斷鎮(zhèn)靜KressJP,PohlmanAS,O’ConnonMF,HallJB.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.NEnglJMed2000;342:1471-1477縮短機(jī)械通氣時(shí)間—計(jì)劃脫機(jī)MDVMPP值內(nèi)科(n=170)232(63–435)78(38–168)0.0003外科(n=165)111(52–181)64(30–156)NS總計(jì)(n=335)124(54–334)68(33–164)0.0001MarelichGP,MurinS,BattistellaF,InciardiJ,VierraT,RobyM.ProtocolWeaningofMechanicalVentilationinMedicalandSurgicalPatientsbyRespiratoryCarePractitionersandNurses:EffectonWeaningTimeandIncidenceofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2000;118:459-467縮短機(jī)械通氣時(shí)間—計(jì)劃脫機(jī)MarelichGP,MurinS,BattistellaF,InciardiJ,VierraT,RobyM.ProtocolWeaningofMechanicalVentilationinMedicalandSurgicalPatientsbyRespiratoryCarePractitionersandNurses:EffectonWeaningTimeandIncidenceofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2000;118:459-467醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防措施避免或縮短機(jī)械通氣避免氣管插管(NPPV)縮短機(jī)械通氣時(shí)間減少誤吸引發(fā)的肺炎避免鼻竇炎減少胃腸道潴留減少胃腸道細(xì)菌定植減少誤吸減少吸入引發(fā)的肺炎減少呼吸道操作物理治療與氣道管理其他措施人力資源配備預(yù)防性抗生素避免鼻竇炎—經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管患者VAP患病率低鼻竇炎患病率低沒(méi)有鼻竇炎的患者VAP患病率低推薦意見(jiàn):需要插管時(shí)應(yīng)采取經(jīng)口氣管插管途徑DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313鼻竇炎與醫(yī)院獲得性肺炎參考文獻(xiàn)BolesSalordHolzapfelRoubyHolzapfel醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率鼻竇炎33/50(66%)14/26(54%)16/54(30%)29/43(67%)23/80(29%)無(wú)鼻竇炎

7/43(16%)

4/85(5%)10/246(5%)23/53(43%)14/119(12%)肺與鼻竇分離出相同致病菌8/20(40%)9/16(56%)11/29(38%)10/23(43%)醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—鼻竇炎參考文獻(xiàn)BolesSalordHolzapfelRoubyHolzapfel醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率鼻竇炎115/253(45%)無(wú)鼻竇炎58/546(11%)肺與鼻竇分離出相同致病菌38/88(43%)P<0.001經(jīng)鼻氣管插管—檢查鼻竇炎HolzapfelL,ChastangC,DemingeonG,BoheJ,PirallaB,CoupryA.Arandomizedstudyassessingthesystematicsearchformaxillarysinusitisinnasotracheallymechanicallyventilatedpatients:influenceofnosocomialmaxillarysinusitisontheoccurrenceofventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:695–701.檢查是否存在鼻竇炎對(duì)經(jīng)鼻氣管插管患者檢查是否存在上頜竇炎降低VAP患病率經(jīng)口氣管插管患者?推薦意見(jiàn):由于缺乏證據(jù),沒(méi)有任何推薦意見(jiàn)DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313減少胃腸道潴留減少鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿能藥物的使用應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)監(jiān)測(cè)胃液潴留情況應(yīng)用較細(xì)的營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng)采用空腸營(yíng)養(yǎng)減少胃腸道潴留研究病例數(shù)干預(yù)肺炎發(fā)生率病死率Kearns44小腸vs.胃1.46(0.37–5.78)0.91(0.33–2.55)Yavagal305胃復(fù)安1.22(0.72–2.07)1.05(0.86–1.30)Heyland95酸化胃腸營(yíng)養(yǎng)0.40(0.11–1.46)2.01(0.90–4.49)Bonten60間斷胃腸營(yíng)養(yǎng)1.67(0.44–6.36)3.50(0.79–15.5)減少胃腸道潴留—經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)薈萃分析(n=10)胃食道返流減少蛋白及熱卡量高達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)時(shí)間短肺炎發(fā)生率下降病死率無(wú)差異延緩應(yīng)用胃腸營(yíng)養(yǎng)能夠防止VAP發(fā)生HeylandDK,DroverJW,DhaliwalR,etal:Optimizingthebenefitsandminimizingtherisksofenteralnutritioninthecriticallyill:Roleofsmallbowelfeeding.JPEN2002;26:S51–S55IbrahimEH,MehringerL,PrenticeD,etal:Earlyversuslateenteralfeedingofmechanicallyventilatedpatients:Resultsofaclinicaltrial.JPEN2002;26:174–181醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—硫醣鋁醫(yī)院獲得性肺炎作者年份硫醣鋁安慰劑OR95%CIBen-Menachem199412/1006/1002.050.79–5.76Eddleston19941/140/122.78NA13/1146/1122.110.79–5.64醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—硫醣鋁醫(yī)院獲得性肺炎作者年份雷尼替丁硫醣鋁OR95%CIThomason196627/8030/800.850.45–1.61Laggner19892/160/165.67NAEddleston199110/303/304.021.18–17.1Pickworth19935/446/390.720.21–2.40Prod’hom199421/8010/832.531.15–5.86Mustafa19959/163/154.521.12–23.6O’Keefe199814/4910/471.460.59–3.70Cook1998114/59698/6041.220.91–1.64202/911160/9141.511.00–2.29醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—硫醣鋁采用任何藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍均可增加VAP的危險(xiǎn)與H2受體阻滯劑相比,硫醣鋁能夠減少VAP發(fā)生推薦級(jí)別:I與安慰劑對(duì)照相比則不然胃腸道出血低至中?；颊?無(wú)需長(zhǎng)期機(jī)械通氣,無(wú)凝血功能障礙)可以考慮使用硫醣鋁危重病患者的應(yīng)激性潰瘍消化道出血的危險(xiǎn)性 1.5%(95%CI1.0–2.1%)呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障礙患者3.7%無(wú)特異性危險(xiǎn)因素患者0.1%(95%CI0.02–0.5%)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防臨床嚴(yán)重出血的低危患者(如自主呼吸且無(wú)凝血異常)避免使用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物高?；颊?需要機(jī)械通氣超過(guò)48小時(shí)或有凝血異常)需要權(quán)衡出血與VAP的風(fēng)險(xiǎn)使用硫醣鋁不影響VAP發(fā)生率(與安慰劑相比)推薦意見(jiàn):應(yīng)激性潰瘍出血的高?；颊卟粦?yīng)使用硫醣鋁降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313減少胃腸道細(xì)菌定植—SDD選擇性胃腸道去污染能夠降低VAP發(fā)生率局部(氣管內(nèi)或經(jīng)口)靜脈及局部選擇性胃腸道去污染的成本效益比尚不明確胃腸道或呼吸道局部應(yīng)用抗生素對(duì)細(xì)菌耐藥的影響尚不清楚可能有害僅僅聯(lián)合應(yīng)用靜脈及局部抗生素才能降低病死率推薦意見(jiàn):不應(yīng)單純使用局部抗生素.由于缺乏有關(guān)細(xì)菌耐藥性及成本效益比的資料,對(duì)于靜脈及局部應(yīng)用抗生素進(jìn)行選擇性胃腸道去污染沒(méi)有任何推薦意見(jiàn).由于缺乏資料,對(duì)單純應(yīng)用靜脈抗生素沒(méi)有任何推薦意見(jiàn)DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313減少誤吸—半臥位減少誤吸—半臥位作者年份半臥位組放射性減少Torres199277%P=0.036Orozco-Levi199535%P<0.01作者年份半臥位組肺炎半臥位組病死率Drakulovic19990.16(0.03–0.67)0.57(0.18–1.80)醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—半臥位半臥位費(fèi)用低,危險(xiǎn)小,且能夠預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,所有三項(xiàng)臨床試驗(yàn)均證實(shí)有效推薦級(jí)別:IIa對(duì)于所有無(wú)禁忌癥患者均應(yīng)考慮采用半臥位醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—體位改變半臥位(45)能夠減少VAP發(fā)病率對(duì)某些患者不安全可行性強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用低推薦意見(jiàn):沒(méi)有禁忌癥的患者應(yīng)采取45的半臥位問(wèn)題:45的半臥位真能做到嗎?DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313減少誤吸–套囊壓力及聲門下分泌物引流所有患者未應(yīng)用抗生素患者變量OR95%CIOR95%CICASS技術(shù)失敗5.291.24–22.647.521.48–38.07氣管插管氣囊壓力<20cmH2O2.570.78–8.034.231.12–15.92抗生素0.100.01–0.71RelloJ.Pneumoniainintubatedpatients:Roleofrespiratoryairwaycare.AmJRespirCritCareMed1996,154:111-115.減少誤吸–維持適當(dāng)?shù)奶啄覂?nèi)壓力杜斌，雷紅，孫紅，劉大為。通過(guò)觸覺(jué)不能準(zhǔn)確判斷氣管插管套囊內(nèi)壓力。中華結(jié)核和呼吸雜志2004;27(10):710-712減少誤吸–維持適當(dāng)?shù)奶啄覂?nèi)壓力杜斌，雷紅，孫紅，劉大為。通過(guò)觸覺(jué)不能準(zhǔn)確判斷氣管插管套囊內(nèi)壓力。中華結(jié)核和呼吸雜志2004;27(10):710-712減少誤吸—聲門下分泌物引流作者年份肺炎病死率Maul19920.46(0.23–0.93)1.14(0.62–2.07)Valles19950.47(0.21–1.06)1.09(0.72–1.63)Kollef19990.61(0.27–1.40)0.86(0.30–2.42)Smulders20020.22(0.06–0.81)NS減少誤吸—聲門下分泌物引流聲門下分泌物引流是預(yù)防VAP的新方法由于文獻(xiàn)結(jié)果各異,尚不能推薦普遍應(yīng)用推薦級(jí)別:IIa對(duì)于需要長(zhǎng)期(>3天)機(jī)械通氣患者最有效醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—聲門下分泌物聲門下分泌物引流可降低VAP的發(fā)生率特別是早發(fā)性VAP推薦意見(jiàn):推薦應(yīng)考慮進(jìn)行聲門下分泌物引流DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防措施避免或縮短機(jī)械通氣避免氣管插管(NPPV)縮短機(jī)械通氣時(shí)間減少誤吸引發(fā)的肺炎避免鼻竇炎減少胃腸道潴留減少胃腸道細(xì)菌定植減少誤吸減少吸入引發(fā)的肺炎減少呼吸道操作物理治療與氣道管理其他措施人力資源配備預(yù)防性抗生素洗手/消毒措施減少吸入—減少管路更換頻率作者診斷方法病例數(shù)肺炎發(fā)生率P值48h更換7d更換不更換DreyfussPSB6331.4%–28.6%0.80Hess臨床34239.6%8.6%–0.51Kollef臨床30024.5%28.8%–0.11Long臨床4479.4%9.9%–0.90減少吸入—減少管路更換頻率呼吸機(jī)管路的更換頻率不影響VAP發(fā)生率較少更換呼吸機(jī)管路沒(méi)有明顯危害頻繁更換呼吸機(jī)管路增加醫(yī)療費(fèi)用推薦意見(jiàn):推薦對(duì)每名新患者應(yīng)用新的呼吸機(jī)管路,如果管路有污染則進(jìn)行更換,但無(wú)需常規(guī)更換呼吸機(jī)管路DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313減少吸入—警惕濕化裝置常規(guī)加熱濕化裝置冷凝水產(chǎn)生量 20–40 ml/hr培養(yǎng) 2.0x105cfu/ml從患者痰液中培養(yǎng)的52株GNB有73%隨后也可從冷凝水中培養(yǎng)出來(lái)減少吸入—警惕濕化裝置清除呼吸機(jī)管路中的冷凝水并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚砦廴镜睦淠梢越?jīng)收集系統(tǒng)在病房之間傳播,造成耐藥細(xì)菌感染的爆發(fā)流行常規(guī)檢查所有呼吸機(jī)管路是否有冷凝水聚集,并迅速加以清除人工鼻(HME)能夠在很大程度上減少冷凝水的聚集降低VAP的危險(xiǎn)濕化裝置的選擇—人工鼻vs.加熱濕化器人工鼻(HME)vs.濕化器(n=5)OR0.41(0.20–0.86)OR0.34(p>0.05)OR0.66(p>0.05)OR0.68(p>0.05)OR0.86(p>0.05)減少吸入—減少人工鼻的更換頻率減少人工鼻(HME)的更換頻率5天vs.2天OR0.83(p>0.05)醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—濕化裝置較少更換呼吸機(jī)管路不增加VAP發(fā)病率推薦級(jí)別:I較少更換人工鼻不增加VAP發(fā)病率推薦級(jí)別:IIa降低醫(yī)療費(fèi)用,可以考慮用于所有機(jī)械通氣患者人工鼻vs.濕化器臨床試驗(yàn)結(jié)果存在差異醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—濕化裝置濕化器種類使用人工鼻(HME)可以輕度降低VAP發(fā)生率新型人工鼻不增加氣管插管阻塞的副作用人工鼻的費(fèi)用較低推薦意見(jiàn):推薦沒(méi)有禁忌癥(咯血或需要高分鐘通氣量)的患者應(yīng)用人工鼻更換濕化器頻率較少更換人工鼻可能輕度降低VAP發(fā)生率減少更換濕化器的頻率可以降低醫(yī)療費(fèi)用推薦意見(jiàn):推薦每周更換人工鼻DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—吸痰系統(tǒng)吸痰系統(tǒng)的種類(開放式或密閉式)不影響VAP發(fā)生率每日更換或無(wú)規(guī)律更換密閉式吸痰系統(tǒng)不影響VAP發(fā)生率應(yīng)用密閉式吸痰系統(tǒng),且僅在必要時(shí)更換,能夠降低醫(yī)療費(fèi)用推薦意見(jiàn):推薦使用密閉式吸痰系統(tǒng),用于新患者或臨床必要時(shí)方予更換DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313物理治療與氣道管理—俯臥位俯臥位能夠降低VAP發(fā)生率研究存在方法學(xué)缺陷普遍推廣的可行性推薦意見(jiàn):沒(méi)有任何推薦意見(jiàn)DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313物理治療與氣道管理—翻身床作者年份肺炎病死率Summer19890.53(0.12–2.25)0.91(0.30–2.73)Choi19920.50NATraver19950.55(0.19–1.55)0.79(0.31–2.02)物理治療與氣道管理—翻身床翻身床對(duì)內(nèi)科患者并無(wú)益處現(xiàn)有證據(jù)表明,翻身床對(duì)外科或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者非常有效推薦級(jí)別:I在上述患者應(yīng)考慮使用翻身床醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—翻身床使用翻身床可以減少VAP發(fā)生率可行性醫(yī)療費(fèi)用推薦意見(jiàn):推薦臨床醫(yī)生應(yīng)考慮使用翻身床DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313胸部物理治療胸部物理治療可以減少VAP發(fā)生率研究存在方法學(xué)缺陷推廣缺乏可行性推薦意見(jiàn):沒(méi)有任何推薦意見(jiàn)DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313氣管切開時(shí)機(jī)與患者預(yù)后機(jī)械通氣天數(shù)r=0.690ICU住院日r=0.610FreemanBD,BoreckiIB,CoopersmithCM,BuchmanTG.Relationshipbetweentracheostomytiminganddurationofmechanicalventilationincriticallyillpatients.CritCareMed2005;33:2513-2520氣管切開時(shí)機(jī)與患者預(yù)后住院病死率醫(yī)院獲得性肺炎GriffithsJ,BarberVS,MorganL,YoungJD.Systematicreviewandmeta-analysisofstudiesofthetimingoftracheostomyinadultpatientsundergoingartificialventilation.BMJ氣管切開時(shí)機(jī)與患者預(yù)后機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院日GriffithsJ,BarberVS,MorganL,YoungJD.Systematicreviewandmeta-analysisofstudiesofthetimingoftracheostomyinadultpatientsundergoingartificialventilation.BMJ物理治療與氣道管理—?dú)夤芮虚_時(shí)機(jī)早期及晚期氣管切開患者VAP發(fā)生率沒(méi)有差異方法學(xué)存在嚴(yán)重錯(cuò)誤推薦意見(jiàn):由于缺乏證據(jù),沒(méi)有任何推薦意見(jiàn)DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-313醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防措施避免或縮短機(jī)械通氣避免氣管插管(NPPV)縮短機(jī)械通氣時(shí)間減少誤吸引發(fā)的肺炎避免鼻竇炎減少胃腸道潴留減少胃腸道細(xì)菌定植減少誤吸減少吸入引發(fā)的肺炎減少呼吸道操作物理治療與氣道管理其他措施人力資源配備預(yù)防性抗生素其他措施—人力資源配置增加總護(hù)理時(shí)間內(nèi)科患者住院日 -3.5(1.5–5.7) .01泌尿系感染 -9.0(6.1–11.9) <.001上消化道出血 -5.1(0.5–9.7) .03醫(yī)院獲得性肺炎 -6.4(2.8–10.0) .001休克或心跳驟停 -9.4(2.6–16.3) .007搶救失敗 -2.5(0.0–5.0) .05外科患者泌尿系感染 -4.9(0.3–9.5) .04NeedlemanJ,etal.Nurse-staffinglevelsandthequalityofcareinhospitals.NEnglJMed2002;346:1715-22其他措施—人力資源配置每天沒(méi)有ICU醫(yī)生查房住院病死率 OR3.0(95%CI1.9–4.9)心跳驟停 OR2.9(95%CI1.2–7.0)急性腎功能衰竭 OR2.2(95%CI1.3–3.9)菌血癥 OR1.8(95%CI1.2–2.6)輸注血小板 OR6.4(95%CI3.2–12.4)再次插管 OR2.0(95%CI1.0–4.1)PronovostPJ,JenckesMW,DormanT,etal:Organizationalcharacteristicsofintensivecareunitsrelatedtooutcomesofabdominalaorticsurgery.JAMA1999;281:1310–1317其他措施—人力資源配置PronovostPJ,AngusDC,DormanT,RobinsonKA,DremsizovTT,YoungTL.Physicianstaffingpatternsandclinicaloutcomesincriticallyillpatients:asystemicreview.JAMA2002;288:2151-216210.90.80.70.60.50.41.61.51.41.31.21.1Favorshigh-intensityFavorslow-intensityRelativeRiskHospitalMortalityICUMortality0.71(0.62–0.82)0.61(0.50–0.75)其他措施—人力資源配置Favorshigh-intensityICUstaffingFavorshigh-intensityICUstaffingFavorslow-intensityICUstaffingFavorslow-intensityICUstaffingPronovostPJ,AngusDC,DormanT,RobinsonKA,DremsizovTT,YoungTL.Physicianstaffingpatternsandclinicaloutcomesincriticallyillpatients:asystemicreview.JAMA2002;288:2151-2162預(yù)防性抗生素:昏迷患者的早發(fā)性肺炎頭顱創(chuàng)傷或卒中引發(fā)的昏迷GCS12及機(jī)械通氣>72h(n=100)插管后靜脈頭孢呋肟1.5gx2(n=50)對(duì)照組(n=50)預(yù)防性抗生素(n=17)未用抗生素(n=33)12(24%)4(23%)21(64%)SirventJM,TorresA,El-EbiaryM,etal:Protectiveeffectofintravenouslyadministeredcefuroximeagainstnosocomialpneumoniainpatientswithstructuralcoma.AmJRespirCritCareMed1997;155:1729–1734P=0.016P=0.007早發(fā)性肺炎70%(26/37)預(yù)防性抗生素:遲發(fā)性肺炎無(wú)抗生素(n=92)抗生素(n=59)P值診斷時(shí)間(天)43108<0.05革蘭陰性桿菌18(20%)28(48%)<0.05耐藥細(xì)菌1(1%)10(17%)<0.05第二次肺炎28(30%)25(43%)NSHothJJ,FranklinGA,StassenNA,etal:Prophylacticantibioticsadverselyaffectnosocomialpneumoniaintraumapatients.JTrauma2003;55:249–254預(yù)防性抗生素早發(fā)性肺炎高?；颊?顱腦創(chuàng)傷,昏迷,高危手術(shù)后)24小時(shí)內(nèi)遲發(fā)性肺炎不能減少肺炎發(fā)生肺炎發(fā)生時(shí)間推遲耐藥細(xì)菌比例增加輸血與醫(yī)院獲得性肺炎ShorrAF,DuhM-S,KellyKM,etal:Redbloodcelltransfusionandventilator-associatedpneumonia.Apotentiallink?CritCareMed2004;32(3):666-674輸血與醫(yī)院獲得性肺炎ShorrAF,DuhM-S,KellyKM,etal:Redbloodcelltransfusionandventilator-associatedpneumonia.Apotentiallink?CritCareMed2004;32(3):666-674醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防預(yù)防措施的實(shí)施醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—國(guó)家間的差異措施法國(guó)加拿大P值插管途徑主要為經(jīng)口61.1%96.8%.0004呼吸機(jī)管路更換每位新患者更換73.6%19.4%<.0001濕化系統(tǒng)主要為HMEF67.6%23.3%<.0001氣管內(nèi)吸痰系統(tǒng)主要為密閉式8.5%38.7%<.0001分泌物處理聲門下分泌物引流4.2%3.2%.60ICU床位主要為翻身床00.09體位主要為半臥位58.3%30.0%.003VAP預(yù)防指南64%30%.002CookD,RicardJD,ReeveB,etal:Ventilatorcircuitandsecretionmanagementstrategies:AFranco-Canadiansurvey.CritCareMed2000;28:3547–3554醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防不依從率37.0%推薦臨床使用的措施不依從率:25.2%效果不太顯著的措施不依從率:45.6%RelloJ,LorenteC,BodiM,etal:Whyphysiciansdonotfollowevidence-basedguidelinesforpreventingventilator-associatedpneumonia?Asurveybasedontheopinionsofaninternationalpanelofintensivists.Chest2002;122:656–661OR1.80醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防不依從率37.0%藥物措施不依從率:57.4%非藥物措施不依從率:19.6%RelloJ,LorenteC,BodiM,etal:Whyphysiciansdonotfollowevidence-basedguidelinesforpreventingventilator-associatedpneumonia?Asurveybasedontheopinionsofaninternationalpanelofintensivists.Chest2002;122:656–661推薦臨床使用的措施不依從率:38.9%效果不太顯著的措施不依從率:78.9%推薦臨床使用的措施不依從率:16.4%效果不太顯著的措施不依從率:23.4%醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防RelloJ,LorenteC,BodiM,etal:Whyphysiciansdonotfollowevidence-basedguidelinesforpreventingventilator-associatedpneumonia?Asurveybasedontheopinionsofaninternationalpanelofintensivists.Chest2002;122:656–661不依從性的原因百分比(%)不同意對(duì)臨床試驗(yàn)的解釋35.0缺乏相關(guān)資源31.3醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高16.9護(hù)理方便性3.7害怕出現(xiàn)副作用2.2可能導(dǎo)致患者不適0.8其他9.7專家組對(duì)預(yù)防措施的評(píng)價(jià)(n=10)經(jīng)口氣管插管檢查鼻竇炎更換呼吸機(jī)管路濕化裝置更換濕化裝置氣管內(nèi)吸痰聲門下分泌物胸部物理治療氣管切開完全不同意完全同意19DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-3139.08.28.98.58.67.97.28.68.8專家組對(duì)預(yù)防措施的評(píng)價(jià)(n=10)體位改變翻身床半臥位俯臥位藥物措施應(yīng)激性潰瘍預(yù)防預(yù)防性抗生素完全不同意完全同意19DodekP,KeenanS,CookD,HeylandD,JackaM,HandL,MuscedereJ,FosterD,MehtaN,HallR,Brun-BuissonC,fortheCanadianCriticalCareTrialsGroupandtheCanadianCriticalCareSociety.Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia.AnnInternMed2004;141:305-3138.08.58.38.38.2醫(yī)院獲得性肺炎—非藥物預(yù)防措施CDCNEJMKollefCollardCanada盡早拔除經(jīng)鼻胃管或氣管插管實(shí)施感染控制計(jì)劃接觸患者之間充分洗手半臥位避免不必要再次插管充分的營(yíng)養(yǎng)支持避免胃過(guò)度膨脹(小腸營(yíng)養(yǎng))經(jīng)口插管定期清除呼吸機(jī)管路的冷凝水聲門下分泌物持續(xù)引流保持合適的氣管插管套囊壓力常規(guī)更換呼吸機(jī)管路使用一次性吸痰管常規(guī)更換密閉式吸痰管每日更換人工鼻胸部物理治療使用手套和隔離衣采用人工鼻進(jìn)行濕化采用人工鼻及細(xì)菌過(guò)濾器體位改變翻身床間斷鼻飼避免氣管插管/無(wú)創(chuàng)通氣縮短機(jī)械通氣時(shí)間ICU人力資源的適當(dāng)配置檢查鼻竇炎減少吸痰系統(tǒng)更換頻率早期氣管切開俯臥位醫(yī)院獲得性肺炎—藥物預(yù)防措施CDCNEJMKollefCollardCanada避免不必要的抗生素應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防限于高危患者抗生素輪換洗必太清洗口腔粒缺發(fā)熱時(shí)應(yīng)用G-CSF粒缺發(fā)熱時(shí)應(yīng)用抗生素針對(duì)肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌和流感病毒的疫苗霧化抗生素預(yù)防選擇性胃腸道去污染昏迷患者靜脈應(yīng)用預(yù)防性抗生素抗生素聯(lián)合治療預(yù)防性免疫球蛋白酸化胃腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用胃復(fù)安全身抗生素預(yù)防短療程經(jīng)驗(yàn)性抗生素避免輸血醫(yī)院獲得性肺炎—非藥物預(yù)防措施CDCNEJMKollefCollardCanada盡早拔除經(jīng)鼻胃管或氣管插管實(shí)施感染控制計(jì)劃接觸患者之間充分洗手半臥位避免不必要再次插管充分的營(yíng)養(yǎng)支持避免胃過(guò)度膨脹(小腸營(yíng)養(yǎng))經(jīng)口插管定期清除呼吸機(jī)管路的冷凝水聲門下分泌物持續(xù)引流保持合適的氣管插管套囊壓力醫(yī)院獲得性肺炎—非藥物預(yù)防措施CDCNEJMKollefCollardCanada常規(guī)更換呼吸機(jī)管路使用一次性吸痰管常規(guī)更換密閉式吸痰管每日更換人工鼻胸部物理治療使用手套和隔離衣采用人工鼻進(jìn)行濕化采用人工鼻及細(xì)菌過(guò)濾器體位改變翻身床間斷鼻飼醫(yī)院獲得性肺炎—非藥物預(yù)防措施CDCNEJMKollefCollardCanada避免氣管插管/無(wú)創(chuàng)通氣縮短機(jī)械通氣時(shí)間ICU人力資源的適當(dāng)配置檢查鼻竇炎減少吸痰系統(tǒng)更換頻率早期氣管切開俯臥位醫(yī)院獲得性肺炎—藥物預(yù)防措施CDCNEJMKollefCollardCanada避免不必要的抗生素應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防限于高?；颊呖股剌啌Q洗必太清洗口腔粒缺發(fā)熱時(shí)應(yīng)用G-CSF粒缺發(fā)熱時(shí)應(yīng)用抗生素針對(duì)肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌和流感病毒的疫苗醫(yī)院獲得性肺炎—藥物預(yù)防措施CDCNEJMKollefCollardCanada霧化抗生素預(yù)防選擇性胃腸道去污染昏迷患者靜脈應(yīng)用預(yù)防性抗生素抗生素聯(lián)合治療預(yù)防性免疫球蛋白酸化胃腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用胃復(fù)安全身抗生素預(yù)防短療程經(jīng)驗(yàn)性抗生素避免輸血醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—半臥位患者采取半臥位的決定因素護(hù)士:醫(yī)囑特別說(shuō)明醫(yī)生:護(hù)士的喜好患者采取半臥位的主要障礙其他可以選擇的體位禁忌癥可能的危險(xiǎn)安全性缺乏相關(guān)資源CookDJ,MeadeMO,HandLE,etal:Towardunderstanding