高熱診療思路

高熱診療思路第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六定義

當機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫就會超出正常范圍，稱之為發(fā)熱。第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六正常體溫正常體溫常以肛溫36.5～37.5℃，腋溫36～37℃衡量。通常情況下，腋溫比口溫(舌下)低0.2～0.5℃，肛溫比腋溫約高0.5℃左右。肛溫雖比腋溫準確，但因種種原因常以腋溫為準。第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六發(fā)熱分度低熱：37.3～38℃中等度熱：38.1～39℃高熱：39.1～41℃超高熱：41℃以上一般對機體損傷不大，但腦水腫者，即使低熱對大腦亦有損害對機體任何組織均可造成嚴重創(chuàng)傷第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱高熱(HighFever)在臨床上屬于危重癥范疇。若患者所測腋溫的值長時間高達39.1～40℃稱為高熱不退。第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六發(fā)熱熱型與疾病稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六發(fā)熱熱型與疾病波狀熱：布氏桿菌病；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六發(fā)熱過程

體溫上升期—驟升型；緩升型體溫持續(xù)期—數(shù)小時；數(shù)日；數(shù)周體溫下降期—驟降型；漸降型第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱對機體影響物質代謝變化分解代謝增強水鹽和維生素代謝第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱對機體影響生理功能變化心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱對機體影響心理影響恐懼、害怕、緊張、焦慮等第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六病因1感染性發(fā)熱病毒感染細菌感染真菌感染其他——寄生蟲、支原體、螺旋體、立克次體第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六病因2非感染性發(fā)熱變態(tài)反應：輸液反應、血清病、藥物熱等。外生性致熱源內生性致熱源刺激體內致熱源細胞產生并釋放致熱源物質內分泌與代謝疾病——產熱量異常增多第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六病因3體溫調節(jié)中樞功能異常物理性因素：中暑化學性因素：安眠藥中毒機械性因素：腦外傷、腦出血體溫調節(jié)中樞受損

體溫調定點上移調溫效應器反應產熱大于散熱第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路超高熱危象的早期信號——

高熱伴寒戰(zhàn)，脈速，氣急，煩躁，抽搐，休克，昏迷等第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路兩個要點

1.即使是疑難病例，常見病的非特征性表現(xiàn)仍較罕見病常見，注意掌握一些常見病的非特征性表現(xiàn)。如：闌尾炎、心肌梗死等以腹瀉為首發(fā)表現(xiàn)；傷寒以腸穿孔為首發(fā)癥狀；重癥肺炎以休克為第一癥狀等。第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路兩個要點

2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)，并互相“定位”。如：

GBS對稱性遠端肢體無力第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路有的放矢的原則1961年，Petersdorf和Beeson發(fā)表論著，推廣著名的“Sutton法則”WillieSutton-----“為什么？那個地方有錢啊?！痹儐柌∈泛筒轶w時，也要帶有這樣明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路“重復”原則采集病史、查體、重要檢查

入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞

疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路幾條診斷“定律”絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒）發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。螂[匿性局灶感染熟悉本地區(qū)常見的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路收集病史（找原因及誘因）流行病資料--發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史。⑴地區(qū)：血吸蟲病、流熱⑵季節(jié)：乙腦、瘧疾——蚊子傳播⑶接觸史：菌痢、食物中毒——不潔飲食第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路發(fā)熱的特點起病急緩——一般感染性疾病起病急，癥狀重。非感染性相對較緩，癥狀輕。熱型——不同熱型，提示某些疾病。伴隨癥狀——寒戰(zhàn)(哪些病有或沒有)，皮疹，呼吸道、消化道癥狀、循環(huán)、神經、泌尿系統(tǒng)癥狀，淋巴結或脾腫大，腦膜刺激癥狀，出血傾向等。第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路體格檢查（尋找病因，判斷程度）⑴全面體格檢查：特別是面容、皮疹、出血點、淋巴結及肝脾腫大等⑵重視局部體征：肺部、心臟、腹部等第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路

實驗室檢查(補充病史及體檢的不足)常規(guī):血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等。感染病:血(同時2個部位抽血、20～30ml/部位)、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等。第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六診斷思路

實驗室檢查(補充病史及體檢的不足)結締組織病:自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤:CT、MRI、ECT；內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、CEA等第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六常見超高熱疾病1高熱型中暑病因：物理因素所致誘因：高氣溫、高氣濕、通風差起病形式：起病急驟T>41℃

臨床特征：T、P、R、BP、先升后降，瞳孔縮小，皮膚灼熱無汗，反射消失、抽搐昏迷鑒別診斷：腦型瘧疾、乙型腦炎、中毒性菌痢第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六常見超高熱疾病2中毒性菌痢病因感染性疾病誘因不潔飲食史或接觸起病形式突然變熱臨床特征高度毒血癥、休克和中毒性腦病表現(xiàn)(大便、CNS、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)改變。)

鑒別診斷腦型瘧疾、乙腦、中毒性休克、中暑。第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六常見超高熱疾病3甲狀腺危象病因：內分泌疾病—甲亢

誘因：感染、勞累、手術、精神刺激、突然停藥

起病形式：發(fā)熱T>39℃，心率120~200次/分臨床特征：甲亢癥狀體征加重伴高熱、心悸(極度乏力、大汗譫妄、失水、昏迷等)

鑒別診斷：除外其他感染及心臟病第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六常見超高熱疾病4ICU常見超高熱疾病感染性疾病血管內導管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎尿路感染鼻竇炎術后發(fā)熱或手術切口感染中樞神經系統(tǒng)感染

第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六常見超高熱疾病4ICU常見超高熱疾病

非感染所致的發(fā)熱

藥物及血制品發(fā)熱中樞受損－重度顱腦損傷第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理緊急處理原則——維持基本生命迅速降溫補充體液消除誘因治療病因對癥處理第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理急救護理----嚴密觀察病情

T、P、R、Bp、神志末梢循環(huán)伴隨癥狀及程度出入量（尿量、飲水量、飲食量及體重）原因及誘因是否解除降溫及治療效果第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理急救護理-降溫

物理降溫——首選，簡單安全，療效較快。藥物降溫——適用高熱中暑、術后高熱、高熱譫妄、幼嬰兒高熱，用藥時防止病人虛脫。常用藥物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等。冬眠降溫——常與物理降溫聯(lián)合應用，降溫、鎮(zhèn)靜、消除寒戰(zhàn)及痙攣；使用前補足血容量、糾正休克，注意血壓。常用藥物：冬眠1號（哌替啶、異丙嗪、氯丙嗪）。迅速、有效降至38.5℃左右第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理適應癥項目溫度范圍注意事項高熱、煩躁冰水擦浴0~4℃肛溫降至33℃不低`30℃末梢灼熱者冰水浸浴體溫降至38.5℃左右冰敷冰袋（置前額、腋窩、腹股溝腘窩）冰帽冷濕敷0~4℃2~5min換布一次，30min

體內降溫NS25～30ml胃內注入，10min后抽出，反復多次寒戰(zhàn)、高熱溫水擦浴32~35℃

末梢厥冷酒精擦浴30%~50%物理降溫方法：第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理物理降溫注意事項

冰水浸浴每15′測肛溫一次，體溫降至

38.5℃左右停止；浸浴時用力按摩頸部、四肢；擦浴方法自上而下，由耳后、頸部始直至皮膚微紅；不宜短時間降溫過低，以防虛脫；伴皮膚感染或出血傾向者不宜皮膚摖浴；補充液體，維持水電解質平衡；熱者冷降冷者溫降第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理尋找病因對因處理：細菌感染——合理應用抗生素(2h內用藥)輸液反應——停止輸液甲狀腺功能亢進危象——抗甲狀腺藥診斷性治療：用藥有指征，停藥有根據(jù)原因不明發(fā)熱：加強觀察檢查，支持療法針對病因采取有效措施第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理加強基礎護理環(huán)境體位飲食營養(yǎng)保護重要贓器功能吸氧、保持呼吸道通暢鎮(zhèn)靜解驚心理護理第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理對癥護理高熱驚厥護理(止驚、降顱內壓、降溫)皮膚護理口腔護理加強呼吸道管理重視生活護理，防止墜床第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理重度顱腦損傷高熱的處理①及早降溫：在腦水腫高峰之前(傷后2～4天)降至37℃。第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理重度顱腦損傷高熱的處理②低溫療法：低溫分度輕度：33～35℃中度：28～32℃深度：10～27℃

當體溫降至35～36℃時，腦內壓明顯降低，灌注壓明顯升高。但頭部溫度可更低。第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理重度顱腦損傷高熱的處理③足夠時間：病情穩(wěn)定，神經功能恢復(出現(xiàn)聽覺反應)，一般需3～7天，必要時延長到2～3周，最少不能短于48小時。第四十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高熱的處理重度顱腦損傷高熱的