麻醉性鎮(zhèn)痛藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥第一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六本章主要內(nèi)容1.重點(diǎn)掌握鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用原則、代表藥物嗎啡的藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng)。2.熟悉鎮(zhèn)痛藥物的作用機(jī)制。3.了解各種鎮(zhèn)痛藥的名稱、使用方法。第二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六

疼痛的表現(xiàn)很多面部疼痛內(nèi)臟痛心絞痛頭痛另：惡性腫瘤多伴有疼痛第三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六疼痛的表現(xiàn)很多頸椎病可以引起心前區(qū)疼痛腰椎病引起腰痛第四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六疼痛概述疼痛是一種疾病信號(hào)，并非是一種疾病。第五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六緩解疼痛的藥物臨床上分兩類:1.鎮(zhèn)痛藥：作用于中樞，用于劇痛，意識(shí)清楚，其它感覺不受影響，久用有成癮性，也稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以嗎啡為代表。2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：作用于外周，緩解疼痛作用較弱，用于鈍痛，久用無(wú)成癮性，以阿司匹林為代表。

第六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)痛藥使用原則診斷未明時(shí)，不要輕易使用鎮(zhèn)痛藥否則會(huì)掩蓋病情第七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)痛藥發(fā)展簡(jiǎn)史最早使用的鎮(zhèn)痛藥來(lái)自罌粟蒴果漿汁的干燥物阿片（opium）。1806年，德國(guó)藥師sertüner提純出嗎啡（morphine）。1832年，Robiquet發(fā)現(xiàn)甲基嗎啡（可待因），1874年，二乙酰嗎啡（海洛因）合成。第二次世界大戰(zhàn)前后合成了哌替啶、美沙酮等具有嗎啡樣作用的藥物。第八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六阿片生物堿一、菲類：?jiǎn)岱取⒖纱蚨?、異喹啉?罌粟堿第九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六美麗的罌粟花第十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六罌粟花和罌粟果第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六阿片生物堿代表-嗎啡及其衍生物海洛因（二乙酰嗎啡）第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡的藥理作用(重點(diǎn)掌握）

1.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)⑴鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，并可伴有欣快感。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡藥理作用(重點(diǎn)掌握）

⑵鎮(zhèn)咳作用（強(qiáng)大，但很少用）⑶抑制呼吸：抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低；急性中毒時(shí)呼吸頻率可減至3-4次/分，最后呼吸停止，是嗎啡急性中毒致死的主要原因。

第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡藥理作用(重點(diǎn)掌握）

⑷縮瞳：興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核，中毒時(shí)瞳孔縮小，

針尖樣瞳孔為其中毒特征。(5)其他:

興奮延腦CTZ→惡心、嘔吐。抑制下丘腦釋放：促性腺釋放激素促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡藥理作用(重點(diǎn)掌握）

2.作用于平滑肌⑴興奮胃腸平滑肌，提高肌張力，減緩?fù)七M(jìn)性蠕動(dòng),引起便秘，用于止瀉。⑵收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導(dǎo)致上腹部不適甚至引起膽絞痛。膽絞痛時(shí)合用阿托品。(3)大劑量時(shí)收縮支氣管平滑肌，故支氣管哮喘患者及肺功能不全者禁用。(4)提高膀胱括約肌張力，致排尿困難，尿潴留。(5)降低子宮張力，對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的收縮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程，產(chǎn)婦禁用。第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六由于嗎啡收縮膽道奧狄括約肌，膽絞痛：?jiǎn)岱?阿托品適宜合用第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡藥理作用3.作用于心血管系統(tǒng)⑴擴(kuò)張阻力血管及容量血管，引起體位性低血壓。這與嗎啡抑制延腦血管運(yùn)動(dòng)中樞、促組胺釋放和擴(kuò)張外周血管等作用有關(guān)。(2)間接擴(kuò)張腦血管而使顱內(nèi)壓升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。顱腦損傷，顱內(nèi)壓高者禁用。4.其他抑制免疫系統(tǒng)和HIV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡有哪些臨床用途？第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡臨床應(yīng)用(重點(diǎn)掌握）

1.鎮(zhèn)痛：作用強(qiáng)、中樞性鎮(zhèn)痛作用。用于各種原因的疼痛。急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后傷口痛、骨折、晚期腫瘤等。因易成癮，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無(wú)效時(shí)。對(duì)心肌梗塞性心前區(qū)劇痛（血壓正常者）有效。第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床應(yīng)用(重點(diǎn)掌握）

2.心源性哮喘輔助治療:①嗎啡擴(kuò)張血管，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。②鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒。③抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。3.止瀉阿片酊——單純性腹瀉第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六“心源性哮喘”常在夜間發(fā)作第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六體循環(huán)和肺循環(huán)第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡是如何發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的？第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六疼痛的感覺傳入代謝產(chǎn)物、前列腺素、緩激肽、辣椒素阿片肽、神經(jīng)肽、經(jīng)典遞質(zhì)與傳遞有關(guān)第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六體內(nèi)“自身抗痛”作用機(jī)制遭受到疼痛刺激時(shí)，自身抗痛機(jī)制發(fā)揮作用。自身抗痛系統(tǒng)：

1.內(nèi)阿片肽能神經(jīng)元

2.內(nèi)阿片肽（腦啡肽）

3.阿片受體（μ、κ、δ受體）

第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六阿片受體對(duì)痛覺信號(hào)傳導(dǎo)的調(diào)控第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六體內(nèi)“自身抗痛”分子作用機(jī)制內(nèi)阿片肽能神經(jīng)元→釋放內(nèi)阿片肽（腦啡肽）→激動(dòng)阿片受體→通過(guò)G蛋白偶聯(lián)機(jī)制→抑制AC→Ca內(nèi)流↓、K外流↑→前膜遞質(zhì)（P物質(zhì)等）釋放↓→突觸后膜超極化→阻止痛覺沖動(dòng)的傳導(dǎo)、傳遞→鎮(zhèn)痛。第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡的鎮(zhèn)痛機(jī)制-激動(dòng)阿片受體嗎啡通過(guò)激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，模擬內(nèi)源性阿片肽而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。作用于邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑的阿片受體，則可減緩疼痛所引起的不愉快、焦慮等情緒和致欣快感。第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六阿片受體在體內(nèi)的分布

①脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)密度較高——與痛覺的感受和整合有關(guān)。②邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核密度最高——與情緒、精神活動(dòng)有關(guān)。③中腦蓋前核與縮瞳有關(guān)。④延腦的孤束核與咳嗽反射有關(guān)。⑤腦干極后區(qū)與惡心嘔吐有關(guān)。⑥迷走神經(jīng)背核、腸肌也有阿片受體存在。第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡的一般體內(nèi)過(guò)程1.吸收：胃腸給藥，首過(guò)消除大，生物利用度低。皮下、肌內(nèi)注射吸收好。常用量（5-10mg），維持4-5小時(shí)。2.分布：腎、肺、肝脾和肌肉等部位。可透過(guò)胎盤，小量進(jìn)入血腦屏障。3.代謝：肝臟。主要與葡萄糖醛酸結(jié)合。4.排泄：大部分腎排泄，少量乳汁和膽汁(孕婦、哺乳期婦女禁用）。第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡不良反應(yīng)1.治療量：惡心、嘔吐、便秘等。2.用量過(guò)大，急性中毒:表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。搶救：人工呼吸、給氧、納洛酮。3.耐受性及成癮性：可耐受正常量25倍不引起中毒。三大中毒癥狀第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六身體依賴性（Physicaldependence)

長(zhǎng)期使用依賴性藥物將使機(jī)體產(chǎn)生一種適應(yīng)狀態(tài)，這時(shí)必須有足夠量的藥物，才能維持機(jī)體的正常功能狀態(tài)，若突然斷藥，生理功能就會(huì)發(fā)生紊亂，出現(xiàn)戒斷癥狀。亦稱生理依賴性。戒斷癥狀：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等。第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六成癮性（Addiction)

藥物依賴性使人產(chǎn)生一種內(nèi)在的強(qiáng)迫感，為了享受用藥后的的“欣快”感和避免斷藥所引起的戒斷癥狀，用藥者不顧一切不斷地尋覓和使用藥（毒）品（強(qiáng)迫性覓藥行為），此即成癮性。第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六欣快感用海洛因靜脈注射，其效應(yīng)快如閃電。整個(gè)身體、頭部、神經(jīng)會(huì)產(chǎn)生一種爆發(fā)式的快感，如“閃電”一般。2～3個(gè)小時(shí)內(nèi)，毒品使用者沉浸在半麻醉狀態(tài)，唯有快感存在，其他感覺蕩然無(wú)存。心醉神迷過(guò)后，別無(wú)他念，只對(duì)白粉感興趣，一心只想重新吸白粉。這就是“沉醉”。為追求欣快感和避免戒斷癥狀，常出現(xiàn)“強(qiáng)迫性覓藥行為”第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六清朝吸食鴉片煙的中國(guó)人第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六清朝吸食鴉片煙的中國(guó)人第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六珍愛生命，遠(yuǎn)離毒品！第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六阿片生物堿類藥物可待因（Codeine)作用與嗎啡相似，但強(qiáng)度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／10左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1／4左右。用于中等程度的疼痛和劇烈干咳。第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六嗎啡的成癮性強(qiáng)，不適宜長(zhǎng)期應(yīng)用。因此人工合成鎮(zhèn)痛藥問世！如杜冷丁、鎮(zhèn)痛新、芬太尼、羅通定、美沙酮等第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六哌替啶（pethidine)杜冷丁(dolantin)藥理作用：1.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。（鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1／10，維持2-4小時(shí)）2.沒有便秘，也無(wú)止瀉作用。3.對(duì)妊娠末期子宮不對(duì)抗催產(chǎn)素作用。不延長(zhǎng)產(chǎn)程4.可引起體位性低血壓，可使顱內(nèi)壓升高。第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六哌替啶（pethidine)臨床應(yīng)用：①鎮(zhèn)痛。替代嗎啡用于各種劇痛（創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥）、絞痛（與解痙藥合用）、分娩痛（產(chǎn)前２～４ｈ不用）②心源性哮喘和肺水腫③麻醉前給藥：鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)麻醉④人工冬眠（與氯丙嗪、異丙嗪合用）杰克遜死于異丙酚+杜冷丁第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六美沙酮（methadone）與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度相當(dāng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜作用較弱，耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。口服美沙酮后再注射嗎啡不能引起原有的欣快感，亦不出現(xiàn)戒斷癥狀，因而使嗎啡等的成癮性減弱，適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致劇痛。還可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六芬太尼（fentanyl）：強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥（嗎啡80－100倍），用于各種劇痛。用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。成癮性較小。阿法羅定（安那度）：短效鎮(zhèn)痛藥，用于小手術(shù)。第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六共同特點(diǎn)：大多數(shù)具有部分激動(dòng)藥特點(diǎn)有些藥物對(duì)某些受體亞型是激動(dòng)藥，而對(duì)另外一些亞型是拮抗藥。以鎮(zhèn)痛作用為主，依賴性較小，呼吸抑制作用較弱，但有擬精神病副作用。阿片受體部分激動(dòng)藥第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六①鎮(zhèn)痛作用：激動(dòng)κ受體和阻斷μ受體。強(qiáng)度為嗎啡的1／3。用于各種慢性疼痛。②沒有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精神藥物”范圍。③大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。(與提高血漿濃度中NA水平有關(guān))④劑量增大能引起煩躁、幻覺、惡夢(mèng)、血壓升高、心率增快、思維障礙和發(fā)音困難等。噴他佐辛(pentazocine，鎮(zhèn)痛新)第四十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六μ受體弱激動(dòng)藥，NA、5-HT再攝取抑制藥，可以鎮(zhèn)痛、緩解抑郁癥、焦慮癥的痛苦。鎮(zhèn)痛類似噴他佐辛，鎮(zhèn)咳為可待因的一半，呼吸抑制較弱，無(wú)明顯心血管、胃腸道作用。適用于中、重度疼痛，如骨折和多種術(shù)后疼痛、癌癥疼痛等。與酒精、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用藥物合用可引起急性中毒。其他鎮(zhèn)痛藥——曲馬朵（Tramadol)第四十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六為延胡索乙素的左旋體。有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和催眠作用?？赡芡ㄟ^(guò)促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的合成和釋放有關(guān)。鎮(zhèn)痛效果弱于哌替啶，強(qiáng)