第9章-病因與因果推斷

病因(bìngyīn)與因果推斷CauseofDiseaseandCausalInference第一頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt研究和探討(tàntǎo)疾病發(fā)生的原因（CauseofDisease）是流行病學(xué)研究的重要內(nèi)容，也是全部醫(yī)學(xué)研究的主線之一。因?yàn)橹挥辛私饧膊“l(fā)生的原因，才有可能對(duì)其做出正確的診斷、治療，和采取有效的干預(yù)對(duì)策與措施，從而預(yù)防，治療和控制疾病。第二頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt隨著相關(guān)學(xué)科的發(fā)展(fāzhǎn)以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)疾病病因的認(rèn)識(shí)也在不斷發(fā)展(fāzhǎn)，從19世紀(jì)形成的單病因?qū)W說(shuō)，逐漸形成、建立了多病因概念。流行病學(xué)中的病因與因果推斷，是從宏觀和群體水平研究病因的，它在病因研究中具有開(kāi)拓性和結(jié)論性的作用。對(duì)于形成正確的因果思維和準(zhǔn)確地理解研究結(jié)果，是至關(guān)重要的。其研究成果對(duì)疾病的診斷，治療和預(yù)防有重要作用。第三頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt第1節(jié)病因(bìngyīn)概念病因(bìngyīn)概念的發(fā)展第四頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt一、病因(bìngyīn)的定義（一）、因果觀的發(fā)展決定論因果觀認(rèn)為：一定的原因必然導(dǎo)致一定的結(jié)果。經(jīng)驗(yàn)者休謨認(rèn)為：?jiǎn)渭兊慕?jīng)驗(yàn)重復(fù)觀察并不能絕對(duì)(juéduì)保證一定的結(jié)果必然要出現(xiàn)。概率論的因果觀（廣義因果論）認(rèn)為：

原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。第五頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt（二）、現(xiàn)代流行病學(xué)的病因(bìngyīn)定義美國(guó)霍普金斯大學(xué)教授Lilienfeld認(rèn)為：那些使人群發(fā)病概率升高的因素就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)人群疾病(jíbìng)頻率就會(huì)下降。流行病學(xué)層次的病因一般稱(chēng)為危險(xiǎn)因素(riskfactor),它的含義就是使疾病發(fā)生概率即風(fēng)險(xiǎn)(risk)升高的因素。第六頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt（三）、防治(fángzhì)效應(yīng)的原因定義防治實(shí)驗(yàn)研究

（因果）研究因果關(guān)系的實(shí)驗(yàn)是指：在受控條件下，研究者有意改變一個(gè)或多個(gè)因素（處理(chǔlǐ)），并前瞻地確定其效應(yīng)的研究。防治實(shí)驗(yàn)中的處理（treatmentormaneuver）如果使特定效應(yīng)發(fā)生的概率升高，該處理就是特定效應(yīng)的原因。第七頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt二、病因(bìngyīn)模型病因模型是用簡(jiǎn)潔的概念關(guān)系圖來(lái)表達(dá)因果關(guān)系，它給我們(wǒmen)提供因果關(guān)系的思維框架、涉及的各個(gè)方面或因果關(guān)系的路徑。由于對(duì)因果關(guān)系的理解不同，有多種病因模型。目前具有代表性的因果模型有三類(lèi)：

生態(tài)學(xué)模型病因因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型第八頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt（一）、生態(tài)學(xué)模型(móxíng)該類(lèi)模型將機(jī)體與環(huán)境作為(zuòwéi)一個(gè)整體來(lái)考慮。常見(jiàn)的有病因—宿主—環(huán)境模型，又稱(chēng)為流行病學(xué)三角，以及輪狀模型。第九頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt1、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)三角（TriangleMode）

宿主病因環(huán)境流行病學(xué)三角認(rèn)為疾病發(fā)生的基本條件(tiáojiàn)是病因、宿主和環(huán)境三個(gè)方面同時(shí)存在，互相作用的結(jié)果，三者中缺少其一就不會(huì)發(fā)生疾病。當(dāng)三者處于平衡狀態(tài)時(shí)表現(xiàn)為健康，當(dāng)三者平衡關(guān)系被破壞則發(fā)生疾病。流行病學(xué)三角模式對(duì)疾病病因的解釋雖然明顯優(yōu)于單病因?qū)W說(shuō)(xuéshuō)，但其缺點(diǎn)是將三要素等量齊觀，特別是不適于對(duì)一些非傳染性慢性疾病的發(fā)生與流行的解釋。

第十頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt2、輪狀模式(móshì)（wheelmode）

社會(huì)環(huán)境理化環(huán)境生物環(huán)境機(jī)體遺傳內(nèi)核第十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt三角模式將病因、宿主，環(huán)境截然分開(kāi)，并強(qiáng)調(diào)等量齊觀，顯然有不妥之處，因此，20世紀(jì)80年代，人們提出了疾病的輪狀模型，該模式強(qiáng)調(diào)了環(huán)境與機(jī)體的密切關(guān)系。機(jī)體占據(jù)輪軸的位置(wèizhi)，其中的遺傳物質(zhì)有重要作用，外圍輪子表示環(huán)境，環(huán)境包括生物，物質(zhì)和社會(huì)環(huán)境，機(jī)體生活在環(huán)境之中，而病因存在于機(jī)體和環(huán)境之中。第十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt這種概念顯然比三角模式更接近實(shí)際，有利于疾病病因的探討及疾病的防治，該模式將病因分為以下幾類(lèi)：（1）宿主方面：來(lái)自宿主方面的病因最重要的是遺傳，認(rèn)為慢性病與多基因遺傳有關(guān)，還與染色體異常，年齡、性別、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、行為心理(xīnlǐ)、免疫狀態(tài)等有關(guān)。（2）生物環(huán)境：包括細(xì)菌、病毒及其他微生物、寄生蟲(chóng)、動(dòng)物傳染源和媒介節(jié)肢動(dòng)物等。（3）物質(zhì)環(huán)境：包括營(yíng)養(yǎng)素、天然有毒動(dòng)植物，微量元素、氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染、電離輻射、噪音等。（4）社會(huì)環(huán)境：包括社會(huì)制度、人口、經(jīng)濟(jì)、家庭、醫(yī)療、文化、職業(yè)、宗教、風(fēng)俗等。第十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt輪狀模式的特點(diǎn)是，輪狀構(gòu)成各部分的內(nèi)涵具有伸縮性，不同成分的大小可根據(jù)擬考慮的不同疾病而異。對(duì)于以宿主的遺傳背景為主要病因的疾病，如葡萄糖－6磷酸脫氫酶缺乏癥、I型糖尿病等，遺傳核可相對(duì)大些；而麻疹、瘧疾等疾病與生物學(xué)環(huán)境和宿主的免疫狀況有關(guān)(yǒuguān)，則相應(yīng)的部分可大些。疾病病因的輪狀模式強(qiáng)調(diào)環(huán)境與宿主的相互關(guān)系，較流行病學(xué)三角模式更接近于疾病發(fā)生的實(shí)際。第十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt(二)疾病(jíbìng)因素模型社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物因素疾病(機(jī)制)該模型將因素分為(fēnwéi)兩個(gè)層次：外圍的遠(yuǎn)因和致病機(jī)制的近因。遠(yuǎn)因包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)、環(huán)境、心理行為和衛(wèi)生保健因素。流行病學(xué)的危險(xiǎn)因素主要指外圍的遠(yuǎn)因。

第十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt（三）病因(bìngyīn)網(wǎng)（WebofCausation）模型病因相互存在聯(lián)系，按時(shí)間先后聯(lián)接起來(lái)就構(gòu)成(gòuchéng)一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。它提供因果關(guān)系的完整路徑。表達(dá)清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)，可為因果關(guān)系的分析提供很好的基礎(chǔ)。要對(duì)病因做系統(tǒng)探索，就必須建立病因網(wǎng)絡(luò)，才能進(jìn)行全面地探討。

第十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt第十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt三、充分病因和必要(bìyào)病因的概念根據(jù)各種病因模式的研究，現(xiàn)代流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)的疾病病因觀承認(rèn)各事物之間的復(fù)雜關(guān)系。越來(lái)越多的研究證明，幾乎所有的疾病的病因是多因素的，而且呈現(xiàn)出一因多病，一病多因，多因多病的復(fù)雜局面，現(xiàn)代邏輯學(xué)認(rèn)為，任何效應(yīng)都有必要條件和充分條件之分，借助這種抽象的邏輯思維方式，我們可以認(rèn)為任何疾病的發(fā)生都應(yīng)有相應(yīng)的病因。

第十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt充分(chōngfèn)病因（sufficientcause）

如果有某因素存在，隨之必然（概率為100％）有某病的發(fā)生。則某因素為該病的充分病因。必須明確：（1）對(duì)大多數(shù)疾病(jíbìng)而言，充分病因的組成因素不是一個(gè)，而是一組。（2）目前大多數(shù)疾病(jíbìng)，尤其是慢性非傳染性疾病(jíbìng)，其充分病因并未完全明了，一般只證實(shí)或初步證實(shí)充分病因中的一個(gè)或幾個(gè)因素。（3）目前還認(rèn)為，大多數(shù)慢性非傳染性疾病(jíbìng)，其充分病因不止一個(gè)，有的可能有多個(gè)充分病因，各充分病因的組成因素可能不同，而且可能沒(méi)有必需病因。

第十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt必要(bìyào)病因（necessarycause）是指某疾病發(fā)生的必需(bìxū)因素，即缺乏該因素時(shí)疾病就不會(huì)（概率為100％）發(fā)生。例如沒(méi)有結(jié)核桿菌感染就不會(huì)發(fā)生結(jié)核病。絕大多數(shù)傳染病、地方病、職業(yè)病都有一個(gè)比較明確的必需病因，而大多數(shù)慢性非傳染病目前尚未發(fā)現(xiàn)他們的必需病因。第二十頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt按病因(bìngyīn)是否充分或必要分類(lèi)，可以有四種組合：充分(chōngfèn)且必要病因必要但不充分病因充分但不必要病因不充分且不必要病因第二十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt充分且必要(bìyào)病因有該病因E存在時(shí)，疾病D必定發(fā)生(fāshēng)；有相應(yīng)疾病D發(fā)生(fāshēng)，以前必定有該病因E存在。傳統(tǒng)因果觀；幾乎不存在第二十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt必要但不充分(chōngfèn)病因有該病因E存在時(shí)，疾病D可能發(fā)生(fāshēng)；有相應(yīng)疾病D發(fā)生(fāshēng)，以前必定有該病因E存在。病原體傳染病Vit不足Vit缺乏癥第二十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt充分(chōngfèn)但不必要病因有該病因E存在時(shí)，疾病D必定發(fā)生；有相應(yīng)疾病D發(fā)生，以前可能(kěnéng)有該病因E存在。嚴(yán)格意義上的充分但不必要病因?qū)嶋H上不存在。第二十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt不充分(chōngfèn)且不必要病因有該病因E存在時(shí)，疾病D可能發(fā)生；有相應(yīng)疾病D發(fā)生，以前可能有該病因E存在。吸煙(xīyān)——肺癌第二十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt充分病因(bìngyīn)和必要病因(bìngyīn)的局限性（1）對(duì)于傳染病，營(yíng)養(yǎng)缺乏等疾病，可以認(rèn)為有必需病因。（2）但對(duì)絕大多數(shù)疾病而言，尤其是非傳染性慢性疾病可能就沒(méi)有(méiyǒu)必需病因，充分病因也是相對(duì)而言。（3）同一疾病可能存在不同充分病因的組合，不可能找到充分病因的固定模式。（4）有的疾病甚至即找不到必需病因，也找不到充分病因。

第二十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt疾病的發(fā)生(fāshēng)是多因性的。致病因子和疾病的因果關(guān)聯(lián)，其聯(lián)系形式有以下幾種：(1)單因單果XY(4)多因多果

Y1X1Y1(2)單因多果XY2X2Y2

:::YnXnYn(3)多因單果X1

X2

Y

:

Xn四、因果(yīnguǒ)聯(lián)系方式第二十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)均將病因研究作為自己的主要任務(wù)之一，并建立了自己的研究方法。流行病學(xué)研究和臨床研究可為實(shí)驗(yàn)研究提供病因線索，而實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)對(duì)病因研究的結(jié)果還需根據(jù)流行病學(xué)研究做最后判斷。三類(lèi)(sānlèi)方法各有所長(zhǎng)，各具特色，互相補(bǔ)充，密切協(xié)作，共同致力于病因探索。

第2節(jié)病因(bìngyīn)研究方法第二十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt一、臨床(línchuánɡ)研究病因未明疾病一般是臨床醫(yī)師最先碰到，他們通過(guò)臨床的研究和分析方法，往往能為病因研究提供非常有價(jià)值的線索。但是，也有少數(shù)新的疾病，則無(wú)法診斷為任何一種已知的疾病。有些疾病雖能明確診斷，但病因不明。細(xì)心的醫(yī)師就會(huì)將這些同類(lèi)疾病收集起來(lái)，善于將疾病的臨床特征與患者(huànzhě)的某些暴露特征結(jié)合起來(lái)，從中獲得并提出病因線索。如臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)許多肝癌病人曾患過(guò)乙型肝炎，因此提出乙型肝炎病毒可能是肝癌的主要病因。第二十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt二、實(shí)驗(yàn)(shíyàn)研究1、生化實(shí)驗(yàn)：可對(duì)營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝疾病、藥物和毒物中毒進(jìn)行鑒定(jiàndìng)，也可對(duì)因疾病導(dǎo)致的體內(nèi)生化代謝異常進(jìn)行診斷。2、微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)：當(dāng)疑為傳染性病原微生物致病時(shí)，可選微生物實(shí)驗(yàn)，或輔以免疫學(xué)方法作病原診斷。3、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)：可從分子水平研究可疑病因及其致病機(jī)理，建立診斷方法。如檢查某癌基因判斷腫瘤發(fā)生的可能性。4、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：許多病因假設(shè)可通過(guò)制作動(dòng)物模型而得到證實(shí)。例如血吸蟲(chóng)尾蚴經(jīng)皮感染小白鼠，一個(gè)月后，在小鼠的腸系膜處可見(jiàn)血吸蟲(chóng)成蟲(chóng)，證實(shí)尾蚴很可能經(jīng)皮感染人。第三十頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt三、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)研究流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)在病因研究中占有舉足輕重的作用，從假設(shè)的提出到最后論證的各個(gè)階段，流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)都有其獨(dú)到之處。（一）

描述性研究提出假設(shè)提出假設(shè)是病因研究的起點(diǎn)，流行病學(xué)往往通過(guò)描述疾病“三間”分布的特征為基礎(chǔ)，提出病因假設(shè)。第三十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt（二）分析性研究檢驗(yàn)假設(shè)：描述性研究提出假設(shè)后，需經(jīng)分析性研究檢驗(yàn)假設(shè)。檢驗(yàn)的步驟一般是進(jìn)行病例(bìnglì)對(duì)照研究，然后做隊(duì)列研究。（三）實(shí)驗(yàn)性研究驗(yàn)證假設(shè)：無(wú)論是通過(guò)臨床醫(yī)學(xué)，實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，還是流行病學(xué)研究方法獲得的病因假設(shè)，最終還是需要回到人群中，用實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法進(jìn)行驗(yàn)證。所用的實(shí)驗(yàn)方法多數(shù)是干預(yù)試驗(yàn)或類(lèi)實(shí)驗(yàn)。第三十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt第3節(jié)病因因果(yīnguǒ)推斷的邏輯方法病因因果關(guān)系研究必然涉及因果推斷的問(wèn)題，包括邏輯方法、統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)和判定標(biāo)準(zhǔn)。如何從客觀資料得出因果結(jié)論，涉及歸納推理方法。因果推斷的邏輯方法主要是歸納推理方法，包括假設(shè)演繹法和Mill準(zhǔn)則(zhǔnzé)（消除歸納法），以及概率性推廣的歸納統(tǒng)計(jì)推理。

第三十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt一、假設(shè)演繹法推理形式：(1)因?yàn)榧僭O(shè)H,所以推出證據(jù)E。(演繹推理)(2)因?yàn)楂@得證據(jù)E,所以反推假設(shè)H。(歸納推理)推理過(guò)程：

從假設(shè)演繹推出具體的證據(jù)，然后用觀察或?qū)嶒?yàn)檢驗(yàn)這個(gè)證據(jù)，如果這個(gè)證據(jù)成立(chénglì)，則假設(shè)也成立(chénglì)。從邏輯學(xué)上看，這種方法是歸納的。

第三十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt例子：假設(shè)H:乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌(PHC)根據(jù)(gēnjù)該假設(shè)H，加上相關(guān)背景知識(shí)為前提，演繹地推出若干具體經(jīng)驗(yàn)證據(jù)：E1:肝癌病例的HBV感染率高于對(duì)照E2:HBV感染隊(duì)列肝癌發(fā)生率高于對(duì)照E3:控制HBV感染后，肝癌的發(fā)生率下降如果證據(jù)E1，E2，E3成立，則假設(shè)H亦獲得相應(yīng)強(qiáng)度的歸納支持。第三十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt二、Mill準(zhǔn)則(zhǔnzé)(Mill’scannon)Mill提出了科學(xué)實(shí)驗(yàn)四法，后人(hòurén)將類(lèi)推法單列，形成科學(xué)實(shí)驗(yàn)五法：求同法、差異法、類(lèi)推法、共變法和剩余法。

第三十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt1.求同法(methodofagreement)設(shè)研究的事件特征為A,B,C,D,E...,研究的因素(暴露)為a,b,c,d,e...;研究事件具有(jùyǒu)共同的特征A（特定疾?。?，而這些相同疾病A的病例均有相同的研究因素（暴露）a，因此因素a是疾病A的影響因素。推理形式為：第三十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt事件（病例A） 有關(guān)（暴露）因素 對(duì)象1 A,B,C

--------a,b,c 對(duì)象2 A,D,E

--------a,d,e 對(duì)象3 A,F,G

--------a,f,g ...

……--------……

所以，a是A的影響因素某年?yáng)|北某市春節(jié)期間發(fā)生百余名發(fā)熱出疹的病人，散布市內(nèi)不同區(qū)域、不同職業(yè)，不同年齡組、性別組。但其都有聚餐涮羊肉史。假說(shuō)：作為共性，涮羊肉成為可疑病因。1958年，川西平原發(fā)生大規(guī)模不明熱流行，調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民(nóngmín)罹患率高，參加支農(nóng)的干部發(fā)病者也甚多。繼而發(fā)現(xiàn)這兩種人群都有下水田勞動(dòng)和墾荒史。假設(shè)：下水田勞動(dòng)或墾荒可能是重要的發(fā)病和流行因素。最后證實(shí)是罕見(jiàn)的鉤端螺旋體病大流行，傳播途徑是接觸疫水。第三十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt2.差異(chāyì)法(methodofdifference)

是指在事件發(fā)生的不同情況之間（如發(fā)病率高和低之間，發(fā)病者與不發(fā)病者之間）尋找不同的線索。西北某地，察布查爾病只在錫伯族中發(fā)生，而不發(fā)生于當(dāng)?shù)仄渌褡濉１容^該地錫伯族與其他民族之間的差異，經(jīng)過(guò)篩選和權(quán)衡，提出假設(shè)：該病可能(kěnéng)與錫伯族的特殊食品“米送糊糊”有關(guān)。最后得到證實(shí)，其污染了肉毒桿菌毒素。第三十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt3.共變法(biànfǎ)(methodofconcomitantvariation)

如果某因素出現(xiàn)的頻率和強(qiáng)度發(fā)生變化，某病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也隨之變化，則該因素很可能是該病的病因。美國(guó)人均煙草消費(fèi)量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之(fǎnzhī)則低，可形成假設(shè)：吸煙是冠心病的危險(xiǎn)因素。第四十頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt4.類(lèi)推法（methodofanalogy）：當(dāng)一種疾病的分布與另一種病因已清楚的疾病分布相似時(shí)，則推測(cè)(tuīcè)這兩種疾病的病因可能一致。Burkitt發(fā)現(xiàn),非洲兒童惡性淋巴瘤的分布與黃熱病的分布很一致,考慮它們有共同危險(xiǎn)因素.由于黃熱病由蚊蟲(chóng)傳播,則考慮本病可能也是由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病.后來(lái)在此淋巴瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)EB病毒,但是EB病毒在世界上廣泛存在,不需經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播.Burkitt又設(shè)想本病的發(fā)生是否是嬰兒期感染EB病毒,以后又感染瘧疾導(dǎo)致的,因?yàn)樵诜侵撄S熱病的流行區(qū)與瘧疾的流行區(qū)相重合.事實(shí)證明這種思路是正確的！第四十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt5.剩余(shèngyú)法(methodofresidues)

又稱(chēng)排除法（methodofexclusion），即通過(guò)對(duì)假設(shè)的排除而建立假設(shè)的方法。

推理形式為：

結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素 A,B,C

--------a,b,c B

--------b

C

--------c 所以，剩余a是A的影響因素

上海發(fā)生大量皮炎病人,當(dāng)時(shí)提出了很多可能因素,如受污染的水,廢氣(fèiqì),霉菌,花粉,桑毛蟲(chóng)等,后經(jīng)調(diào)查,逐一否定,最后證實(shí)由桑毛蟲(chóng)毒毛引起.第四十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt第4節(jié)病因(bìngyīn)推斷病因推斷是確定所觀察到的疾病與因素的關(guān)聯(lián)是否為因果關(guān)聯(lián)的過(guò)程。當(dāng)觀察到某因素與某病有關(guān)聯(lián)時(shí)，不要輕易做出兩者之間有因果關(guān)聯(lián)，必須排除以下(yǐxià)幾種關(guān)聯(lián)后，還需大量流行病學(xué)資料和嚴(yán)格的推理，才有可能進(jìn)行因果關(guān)聯(lián)的推斷。

第四十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt一、因素(yīnsù)與疾病關(guān)聯(lián)的判斷關(guān)聯(lián)（association）指兩個(gè)或兩個(gè)以上事件或變量間有無(wú)關(guān)系。有關(guān)聯(lián)并一定(yīdìng)就是因果關(guān)聯(lián)。第四十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt因果關(guān)聯(lián)推斷(tuīduàn)的步驟（1）確定兩事件是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系。（2）判斷兩事件間統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的性質(zhì)。（3）檢驗(yàn)是否符合(fúhé)因果聯(lián)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）進(jìn)行科學(xué)概括與抽象，做出判斷。第四十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt關(guān)聯(lián)(guānlián)的分類(lèi)關(guān)聯(lián)分類(lèi)(fēnlèi)總結(jié)關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）第四十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt（一）統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(guānlián)當(dāng)兩事件表面看起來(lái)有關(guān)聯(lián)時(shí)，首先要了解有無(wú)其他關(guān)聯(lián)證據(jù)可以解釋這種關(guān)聯(lián)，也許只是(zhǐshì)單純的前后關(guān)系。如雞叫了，天亮了。若不存在上述情況，那么，需作統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)，排除抽樣誤差。病因探索研究均為抽樣研究。不可避免地存在抽樣誤差，必須要排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系。

第四十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt（二）、非因果關(guān)聯(lián)(guānlián)

1、虛假聯(lián)系是指本來(lái)兩事件不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但由于在研究過(guò)程中的某些(mǒuxiē)錯(cuò)誤或機(jī)遇，使得兩者之間表現(xiàn)出了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，這種聯(lián)系是一種假的聯(lián)系，因此亦稱(chēng)關(guān)聯(lián)假象（spuriousassociation）或人為聯(lián)系。第四十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt間接(jiànjiē)聯(lián)系示意圖ACB直接(zhíjiē)聯(lián)系間接(jiànjiē)聯(lián)系

2、間接聯(lián)系

亦稱(chēng)繼發(fā)聯(lián)系（secondaryassociation），是指兩事件之間本不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，但由于兩事件均與另外某一因素有關(guān)，而導(dǎo)致二者表現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系。第四十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt例如吸煙既可引起(yǐnqǐ)肺癌，也可引起(yǐnqǐ)冠心病，導(dǎo)致肺癌與冠心病之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系。這樣相關(guān)現(xiàn)象是受吸煙（混雜因素）的影響。間接聯(lián)系可通過(guò)對(duì)各分析變量的深入了解，以混雜控制技術(shù)、方法予以識(shí)別與控制。第五十頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt（三）、因果(yīnguǒ)關(guān)聯(lián)所謂(suǒwèi)因果聯(lián)系，即某一事件的頻率或性質(zhì)的改變，會(huì)引起另一事件的頻率或性質(zhì)的改變，在這種情況下，如果前者為暴露因素，后者為疾病，則暴露因素為疾病的原因，暴露因素與疾病之間的聯(lián)系屬因果聯(lián)系(causalassociation)。第五十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt因果關(guān)聯(lián)的判斷(pànduàn)進(jìn)程

暴露E與疾病D有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)否？有偏倚否有時(shí)間先后否？排除偶然排除虛假前因后果提出(tíchū)假設(shè)第五十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt在排除非因果關(guān)聯(lián)的可能性后，兩事件間的關(guān)聯(lián)才有可能是因果關(guān)聯(lián)，其聯(lián)系(liánxì)形式有以下幾種：?jiǎn)我騿喂麊我蚨喙嘁騿喂嘁蚨喙?/p>

第五十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt二、因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)

（一）、因果推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展

1.Henle-Koch原理（1882）

Henle（1809-1885）Koch(1852-1885）FriedrichGustavJacobHenle，猶太人，德國(guó)解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出(tíchū)感染的寄生病原論RobertKoch，德國(guó)19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家1905年獲得(huòdé)醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)，Henle的學(xué)生,證實(shí)了Henle微生物學(xué)上的假設(shè)第五十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt1、Henle-Koch原理作為病因推斷標(biāo)準(zhǔn)的第一個(gè)里程碑。原理有4條：①在相應(yīng)(xiāngyīng)疾病患者中總是能檢出該病原體（必要病因）②在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（效應(yīng)特異性）③能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過(guò)幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾?。ǔ浞植∫颍?；④能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體。第五十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt2、美國(guó)“吸煙與健康(jiànkāng)報(bào)告”委員會(huì)提出標(biāo)準(zhǔn)病因推斷(tuīduàn)標(biāo)準(zhǔn)的第二個(gè)里程碑①關(guān)聯(lián)時(shí)間須序②關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度③關(guān)聯(lián)的特異性④關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性⑤關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性第五十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt（二）、確定病因與疾病因果(yīnguǒ)關(guān)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病分布(fēnbù)的一致性關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性實(shí)驗(yàn)證據(jù)關(guān)聯(lián)的“特異性”第五十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt常用的因果推斷(tuīduàn)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性研究的因果(yīnguǒ)論證強(qiáng)度第五十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt1、關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序

懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實(shí)驗(yàn)(shíyàn)和隊(duì)列研究＞病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究＞橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔第五十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt∵石棉暴露肺癌(fèiái)∴石棉暴露3年后發(fā)生肺癌非石棉引起15-20年例如(lìrú)

第六十頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt

2、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大混雜因素可能導(dǎo)致強(qiáng)關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)防治(fángzhì)試驗(yàn)的絕對(duì)效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強(qiáng)第六十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測(cè)定(1)OR、RR，PF（預(yù)防分?jǐn)?shù)）或功效比例等(2)劑量-反應(yīng)(fǎnyìng)關(guān)系：等級(jí)OR或RR，各等級(jí)絕對(duì)效應(yīng)，等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等(3)生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組資料計(jì)算相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性第六十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt3、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)可以在不同(bùtónɡ)的人群、不同(bùtónɡ)的地區(qū)和不同(bùtónɡ)的時(shí)間重復(fù)觀察到特點(diǎn)觀察性研究＞實(shí)驗(yàn)性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡(jiǎn)單反駁因果假設(shè)第六十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt4、關(guān)聯(lián)的合理性(1)解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾，符合疾病自然史和生物學(xué)規(guī)律。

例如，高脂血癥與冠心病的因果(yīnguǒ)關(guān)聯(lián)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合(2)研究者的主觀評(píng)價(jià)例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變第六十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt5、研究的因果論證強(qiáng)度(qiángdù)設(shè)計(jì)類(lèi)型與它的論證強(qiáng)度密切相關(guān)好類(lèi)型應(yīng)具備滿足時(shí)間順序和可重復(fù)性控制各類(lèi)偏倚的干擾這樣所的結(jié)論不易被后來(lái)的研究所否定。第六十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt在因果論證強(qiáng)度上實(shí)驗(yàn)性研究大于觀察(guānchá)性研究有對(duì)照的研究大于無(wú)對(duì)照的研究以個(gè)體為單位的研究大于以群組為單位的研究第六十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt第六十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt6、關(guān)聯(lián)的特異性（specificityofassociation）如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的特異(tèyì)關(guān)系就稱(chēng)為聯(lián)系的特異(tèyì)性。聯(lián)系的特異性在傳染病與職業(yè)病中比較明顯。第六十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt7、劑量反應(yīng)關(guān)系(dose—responserelationship)即隨著暴露(bàolù)劑量的變化疾病的發(fā)生頻率也發(fā)生變化。針對(duì)等級(jí)或連續(xù)性變量資料，有等級(jí)0R或RR，等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等反映相關(guān)的指標(biāo)。例如每日平均吸煙量越大，肺癌發(fā)生的概率也越大，且戒煙的年數(shù)越長(zhǎng)久，死于肺癌的概率越小，因此認(rèn)為吸煙與肺癌存在因果關(guān)系。第六十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt8、分布的一致性研究疾病的時(shí)間、地區(qū)分布應(yīng)與假設(shè)病因的分布基本一致，才可能是因果聯(lián)系。例如：傳播瘧疾(nüèji)的按蚊地區(qū)分布與瘧疾(nüèji)患者的地區(qū)分布基本一致。第七十頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt案例9-2：幽門(mén)螺旋桿菌感染與十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍第七十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt

1、時(shí)間順序的證據(jù)

∵

324例幽門(mén)螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生(fāshēng)十二指腸潰瘍133例非感染者0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍∴

感染在前，發(fā)病在后第七十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt2、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù)

90％～100％的十二指腸患者存在幽門(mén)螺桿菌感染，OR>10感染者11％在10年中發(fā)生該病，RR>10

3、可重復(fù)性證據(jù)

許多研究者得到相同(xiānɡtónɡ)結(jié)果第七十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt4、合理性證據(jù)

幽門(mén)螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入(jìnrù)十二指腸，引起炎癥5、實(shí)驗(yàn)研究（高論證強(qiáng)度）的證據(jù)

清除幽門(mén)螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑第七十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt從以上證據(jù)，可以判斷幽門(mén)(yōumén)螺旋桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)。值得注意的是：某些胃潰瘍患者甚至無(wú)癥狀健康人也發(fā)現(xiàn)有幽門(mén)螺旋桿菌感染，幽門(mén)螺旋桿菌感染與胃癌也有關(guān)聯(lián)。這也可用必需病因來(lái)解釋。第七十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt

在病因推斷過(guò)程中，是否上面的條件都滿足，滿足幾點(diǎn)可以推斷，這是病因推斷必須面對(duì)的問(wèn)題，一般說(shuō)來(lái)，滿足條件越多，判斷因果關(guān)系的錯(cuò)誤越小。在上述標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序（前因后果）、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度是必須滿足的；關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性、關(guān)聯(lián)的合理性是該研究的外部評(píng)價(jià)，如不符合則因果關(guān)聯(lián)的可信度降低。研究的因果論證強(qiáng)度決定了因果關(guān)聯(lián)的把握度。另外，病因研究及證明具有時(shí)代性，因此(yīncǐ)，真正的病因須接受科學(xué)實(shí)踐的檢驗(yàn)。第七十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。精選ppt1972年7月下旬，上海市郊縣廣大地區(qū)突然發(fā)生大量的皮炎病例，形成暴發(fā)性流行，各縣流行情況輕重不等，市區(qū)內(nèi)同時(shí)有