醫(yī)院內(nèi)革蘭陽性球菌感染診斷與初始治療

醫(yī)院內(nèi)革蘭陽性球菌感染診斷與初始治療2023/6/25Dr.HUBijie2革蘭陽性球菌

在醫(yī)院內(nèi)感染中的地位6/25/20232美國Sepsis中革蘭陽性球菌數(shù)量在增加2023/6/25Dr.HUBijie3NEngJMed,2003,348:1546-15546/25/20233上海地區(qū)醫(yī)院病原菌分離率變化趨勢

（2002-2006）朱德妹，等.2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中華傳染病雜志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2005;5(1):4-12N=22849革蘭陰性菌N=22158N=26890N=30636N=313166/25/20234醫(yī)院革蘭陽性菌分離株的主要來源朱德妹，等.革蘭陽性菌1914株耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2004;4(1):1-52002年3-5月上海10家醫(yī)院1914株革蘭陽性菌的標(biāo)本來源6/25/20235幾種主要革蘭陽性菌及耐藥問題葡萄球菌屬金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬肺炎鏈球菌其他鏈球菌葡萄球菌屬對甲氧西林耐藥 MRSA，MRCoNS腸球菌屬對萬古霉素耐藥：VRE鏈球菌屬對青霉素耐藥 PISP，PRSP對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥 MLS耐藥6/25/202362023/6/25Dr.HUBijie7金葡菌引起常見感染的構(gòu)成菌血癥和心內(nèi)膜炎 20%~60%燒傷感染 常見胃腸道感染 有爭議，高估肺炎 20％手術(shù)部位感染 19％泌尿道感染 少見，標(biāo)準(zhǔn)？IV插管相關(guān)感染 <50％6/25/202372023/6/25Dr.HUBijie8美國每年CoNS引起的醫(yī)院感染估計(jì)病例數(shù)部位構(gòu)成比年感染數(shù)CoNS陽性百分率CoNS陽性感染數(shù)UTI33.16951004％27800SSI14.831080014％43500BSI13.127510031％85300Pn15.53255002％6510Other23.549350014％691006/25/202382023/6/25Dr.HUBijie91990～1996年NNIS報(bào)告腸球菌在醫(yī)院感染中的檢出率部位檢出率％（排位）全部10.0（4）泌尿道16.0（2）血液9.0（3）手術(shù)部位12.0（3）其他5.0（5）6/25/20239美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測NNIS系統(tǒng)常見感染病原的分布病原體檢出率％排位80～82(132686)90～96(101821)80～8290～96枸櫞酸菌111211腸桿菌5666大腸桿菌201212肺炎桿菌6558其他克雷伯211012奇異變形桿菌5379其他變形桿菌101313粘質(zhì)沙雷菌211110其他沙雷菌001414腸桿菌科合計(jì)4229綠膿桿菌10945金葡菌111321CoNS51183腸球菌101034念珠菌3597其他19236/25/202310泌尿道感染病原體檢出率％排位80～82(56316)90～96(35079)80～8290～96枸櫞酸菌22118腸桿菌4566大腸桿菌322411肺炎桿菌7844其他克雷伯21910奇異變形桿菌7556其他變形桿菌101312粘質(zhì)沙雷菌111210其他沙雷菌001412腸桿菌科合計(jì)5646綠膿桿菌121133金葡菌22108CoNS3477腸球菌141622念珠菌3884其他10136/25/202311醫(yī)院內(nèi)肺炎病原體檢出率％排位80～82(15331)90～96(13433)80～8290～96枸櫞酸菌111111腸桿菌91143大腸桿菌8456肺炎桿菌10834其他克雷伯41811奇異變形桿菌5268其他變形桿菌001413粘質(zhì)沙雷菌4377其他沙雷菌101213腸桿菌科合計(jì)4230綠膿桿菌131722金葡菌131911CoNS12138腸球菌22108念珠菌3595其他26256/25/202312手術(shù)部位感染病原體檢出率％排位80～82(28906)90～96(17871)80～8290～96枸櫞酸菌111110腸桿菌6766大腸桿菌13824肺炎桿菌4387其他克雷伯11910奇異變形桿菌5377其他變形桿菌101313粘質(zhì)沙雷菌111010其他沙雷菌001413腸桿菌科合計(jì)3224綠膿桿菌7844金葡菌182011CoNS61452腸球菌111233念珠菌13127其他25206/25/202313血流感染病原體檢出率％排位80～82(132686)90～96(101821)80～8290～96枸櫞酸菌11129腸桿菌6467大腸桿菌13524肺炎桿菌8544其他克雷伯21109奇異變形桿菌21119其他變形桿菌001413粘質(zhì)沙雷菌3189其他沙雷菌101313腸桿菌科合計(jì)3618綠膿桿菌6378金葡菌131612CoNS113131腸球菌7953念珠菌3594其他24186/25/202314EPIC研究

EuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare歐洲重癥監(jiān)護(hù)病房感染患病率研究西歐17個國家1417個成人ICU10,038例病人中同一天分離出的細(xì)菌調(diào)查的ICU患者中21%至少有一種在ICU中獲得的感染Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.6/25/202315肺炎47%下呼吸道感染18%血流感染12%泌尿道感染18%其他5%ICU獲得的常見醫(yī)院感染Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.6/25/202316EPIC:致病菌金黃色葡萄球菌 30.1%銅綠假單胞菌 28.7%凝固酶陰性葡萄球菌 19.1%大腸桿菌 12.7%腸球菌屬 11.7%不動桿菌屬 9.3%克雷白菌屬 8.1%鏈球菌屬 7.1%6/25/202317常見臨床標(biāo)本中革蘭陽性菌的檢出情況呼吸道分泌物克雷伯菌屬15.8%金葡菌14.8%不動桿菌屬12.6%銅綠假單胞菌11.8%尿液大腸埃希菌46.1%腸球菌屬18.3%克雷伯菌屬9.5%傷口分泌物金葡菌22.8%大腸埃希菌19.3%銅綠假單胞菌10.6%血液凝固酶陰性葡萄球菌52.8%大腸埃希菌11.4%金葡菌5.8%克雷伯菌屬5.0%朱德妹，等.2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2007;7(6):393-3996/25/2023182023/6/25Dr.HUBijie19NLRTI前五位病原菌在6個常見科室的比較

謝紅梅，胡必杰，何禮賢，等.2819例醫(yī)院下呼吸道感染病原和預(yù)后分析.上海醫(yī)學(xué)2003；26：880-8856/25/2023192023/6/25Dr.HUBijie20

醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌

（Meta分析，全國1990～1998年，6062株菌）

病原體菌株構(gòu)成％綠膿桿菌124120.6克雷伯菌60810.1大腸桿菌3565.9腸桿菌屬2784.6不動桿菌2754.6嗜麥芽窄食單胞1001.7流感嗜血桿菌500.8金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.06/25/2023202023/6/25Dr.HUBijie21上海市18家綜合性醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)病的隊(duì)列研究(99.10)

病原體菌株構(gòu)成%金葡菌5311.9CoNS235.2鏈球菌112.5腸球菌132.9大腸桿菌306.7肺炎克雷伯菌449.9腸桿菌屬細(xì)菌132.9其他腸桿菌科81.8綠膿桿菌306.7其他假單胞菌81.8不動桿菌347.6其他非發(fā)酵菌40.9其他細(xì)菌357.8白色念珠菌7216.1其他真菌6815.2合計(jì)446100.06/25/2023212023/6/25Dr.HUBijie22病原菌發(fā)生類型株數(shù)%早發(fā)性晚發(fā)性鮑曼不動桿菌1121318.6銅綠假單胞菌1101115.7金黃色葡萄球菌36912.9大腸埃希菌0557.1陰溝腸桿菌1457.1肺炎克雷伯菌1345.7粘質(zhì)沙雷菌0445.7念珠菌1345.7嗜麥芽窄食單胞0334.3變形桿菌0334.3表皮葡萄球菌1122.9腸球菌1122.9產(chǎn)堿桿菌0222.9肺炎鏈球菌1011.4洛菲不動桿菌0111.4黃桿菌0111.4合計(jì)115970100.0

52

例

VAP

病

原

分

布

(99~01)

6/25/2023222023/6/25Dr.HUBijie23MRSA：超級細(xì)菌？6/25/202323幾種主要革蘭陽性菌及耐藥問題葡萄球菌屬金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬肺炎鏈球菌其他鏈球菌葡萄球菌屬對甲氧西林耐藥 MRSA，MRCoNS腸球菌屬對萬古霉素耐藥：VRE鏈球菌屬對青霉素耐藥 PISP，PRSP對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥 MLS耐藥6/25/2023242023/6/25Dr.HUBijieMRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization6/25/2023251.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA基本特點(diǎn)金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(25%-30%)1醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中1-3，特別常見于老年人和危重患者1MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等1MRSA傳播幾乎總是通過直接或間接與MRSA感染患者接觸所致16/25/202326摘自ICU患者M(jìn)RSA感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例，1995-2004**資料來源:NNIS系統(tǒng)。MRSA在全球日益播散6/25/202327MRSA在全球廣泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

意大利:50%希臘:34%英國:27%法國:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國？6/25/202328近年來我國MRSA臨床分離率呈顯著增高趨勢全國MRSA/MRCNS監(jiān)測結(jié)果1-3上海地區(qū)MRSA/MRCNS監(jiān)測結(jié)果41.李家泰等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中華傳染病雜志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中國感染與化療雜志雜志，2006;6(6):371-376MRSE,methicillin-resistantstaphylococcusepidermidisMRCNS,methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci98-9900-0102-03臨床分離率(%)80年代前臨床分離率(%)85-86年2000年2002年90年代(年)MRSAMRCNS2005年醫(yī)院獲得性感染社區(qū)獲得性感染6/25/2023296/25/2023302003～2005年中山醫(yī)院

SICU64例VAP病原譜構(gòu)成病原菌種類早發(fā)且無MDR(n=8)晚發(fā)或有MDR（n=48）合計(jì)

株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鮑曼不動桿菌24.3919.11123.4假單胞菌1225.5銅綠假單胞菌714.9714.9其他假單胞12.148.5510.6腸桿菌科612.8大腸埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催產(chǎn)克雷伯菌12.112.1陰溝腸桿菌12.112.1洋蔥伯克霍爾德24.324.3其他0024.324.3合計(jì)58.94291.1471006/25/202331MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化：

醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性MRSA感染MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化以往MRSA感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生最近幾年，社區(qū)獲得性MRSA感染在美國1、法國2

、澳大利亞3和日本4越來越受到關(guān)注CA-MRSA與HA-MRSA感染菌株存在差異1缺乏典型的與MRSA定植或感染有關(guān)的高危因素社區(qū)獲得性MRSA感染菌株通常僅對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥通過脈沖場凝膠電泳分類發(fā)現(xiàn)：社區(qū)獲得性MRSA感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同1.ChambersHF.EmergInfectDis.2001;7:178-82.2.DufourPYetal.ClinInfectDis.2002;35:819-24.3.MaguireGPetal.MedJAust.1996;164:721-23.4.YamaguchiTetal.JInfectDis.2002;185:1511-16.6/25/2023321.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6醫(yī)院內(nèi)MRSA感染的危險(xiǎn)因素1既往使用過抗生素，特別是：氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類長期住院ICU患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病皮炎,如濕疹燒傷病房患者胰島素依賴型糖尿病長期腹膜透析/血液透析靜脈注射毒品6/25/202333MRSA感染可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1增加患病率2,3延長住院時(shí)間2,3增加住院費(fèi)用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSE

etal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相關(guān)性比較5：

MRSAvsMSSA比值比6/25/202334MRSA感染的控制大范圍控制MRSA感染的措施1,2篩選高?；颊咛岣呔攴蛛x技術(shù)將培養(yǎng)陽性的患者分類集中消除定植問題接觸MRSA后的跟蹤觀察規(guī)范微生物操作流程大多數(shù)MRSA感染是通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播的3,4

強(qiáng)調(diào)洗手和手部消毒的重要性BoyceJM.JHospInfect.2001;48(supplA):S9-S14.2.ArnoldMS,etal.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:69-76.3.BolyardEA,etal.InfectControlHospEpidemiol.1998;19:410-63.4.PittetD,etal.Lancet.2000;356:1307-12.6/25/2023352023/6/25Dr.HUBijie36常見革蘭陽性球菌感染

病原學(xué)診斷原則6/25/202336要點(diǎn)單憑臨床癥狀和體征，很難準(zhǔn)確判斷感染的病原菌是陽性菌還是陰性菌確診有賴于病原學(xué)診斷，主要是細(xì)菌培養(yǎng)培養(yǎng)陰性不等于沒有病原菌標(biāo)本采集和運(yùn)送問題培養(yǎng)技術(shù)和技術(shù)員的經(jīng)驗(yàn)問題培養(yǎng)陽性是確診感染的有力證據(jù)，但要排除污染問題多種病原菌只培養(yǎng)出其中一種的問題影像學(xué)等輔助檢查有助于判斷可能的病原菌6/25/202337臨床判斷不可忽視涂片結(jié)果僅供參考細(xì)菌培養(yǎng)需要時(shí)間盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療可以降低病死率根據(jù)本單位或本地區(qū)以前同類感染的病原分布特點(diǎn)和趨勢，判斷本次感染最有可能的一種或幾種病原菌6/25/202338革蘭陽性菌的常見感染類型BSI：菌血癥和心內(nèi)膜炎下呼吸道感染：HAP和VAPSSI，皮膚軟組織感染，燒傷感染尿路感染骨關(guān)節(jié)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6/25/2023392023/6/25Dr.HUBijie40常見類型感染

經(jīng)驗(yàn)性治療與病原學(xué)治療6/25/202340治療革蘭陽性菌感染的可選藥物青霉素→代表青霉素類苯唑西林→用于檢測耐甲氧西林的葡萄球菌頭孢唑啉→代表一代頭孢菌素頭孢克洛/頭孢呋辛→代表二代頭孢菌素頭孢曲松→代表三代頭孢菌素慶大霉素→代表氨基糖苷類紅霉素/克林霉素→代表大環(huán)內(nèi)酯類/MLS類抗生素左氧氟沙星→代表氟喹諾酮類復(fù)方磺胺→代表磺胺類磷霉素/利福平→代表革蘭陽性感染的備選藥物萬古霉素/替考拉寧/利奈唑胺→代表陽性菌感染的王牌藥物6/25/202341經(jīng)驗(yàn)診斷包括對耐藥情況的經(jīng)驗(yàn)判斷要提出有效的治療方案，選擇安全有效的治療藥物，必須在經(jīng)驗(yàn)診斷的時(shí)候根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷細(xì)菌耐藥情況例如，某醫(yī)院常年的MRSA檢出率超過80%，有患者血管插管后發(fā)生血流感染，懷疑金葡菌感染，要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，還要考慮MRSA分離率比較高這個經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)首選糖肽類抗生素，因?yàn)橹挥刑请念惪股貙RSA有可靠的療效6/25/202342上海5年革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測對經(jīng)驗(yàn)治療價(jià)值革蘭陽性菌逐步增多2002-2006年從30.4%升高到36.4%革蘭陰性菌的比例逐步減少2002-2006年從69.6%降低到63.6%MRSA分離率從2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分離率從75.3%穩(wěn)步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎鏈球菌的耐藥率也在升高VRE很罕見革蘭陽性菌比較常見的來源是：血液呼吸道分泌物傷口分泌物尿液6/25/202343如果已知是敏感菌株感染首先選擇最低級別的敏感抗生素，如對青霉素敏感的金葡菌感染，用青霉素的效果最好對青霉素耐藥但對苯唑西林敏感的金葡菌，用苯唑西林類青霉素或一代頭孢菌素治療的效果最好對青霉素敏感的腸球菌感染，用氨芐西林效果最好青霉素敏感的肺炎鏈球菌感染，用青霉素效果最好藥物過敏或不宜用藥的其他情況，可以在同類藥物中換用其他品種6/25/202344如果已知是耐藥細(xì)菌感染不能選用低級別抗生素，否則無效且誘導(dǎo)細(xì)菌更加耐藥須用對這種耐藥細(xì)菌有可靠效果的抗菌藥，如MRS，必須首選用糖肽類抗生素治療，即使體外試驗(yàn)對其他β內(nèi)酰胺類抗生素也敏感，也不能選用，因?yàn)榕R床治療往往導(dǎo)致失敗青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)感染，要選用三代頭孢或糖肽類治療6/25/2023452023/6/25Dr.HUBijie46骨、關(guān)節(jié)感染6/25/202346骨關(guān)節(jié)感染骨髓炎血源傳播的骨髓炎非血源傳播的骨髓炎關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)注射后化膿性關(guān)節(jié)炎人工關(guān)節(jié)感染化膿性滑囊炎鷹嘴滑囊炎髕骨前滑囊炎6/25/202347血源傳播的骨髓炎：經(jīng)驗(yàn)治療年齡常見病原菌首選治療備選治療新生兒(<4個月)金葡菌革蘭陰性桿菌B族鏈球菌MRSA可能性大：萬古霉素+注射用3代頭孢M(jìn)RSA可能性小：(萘夫西林或苯唑西林)+注射用3代頭孢兒童-成人：四肢骨髓炎金葡菌A族鏈球菌革蘭陰性菌少見若MRSA可能性大：萬古霉素若MRSA可能性?。狠练蛭髁只虮竭蛭髁殖扇?gt;21歲：椎骨骨髓炎±硬膜外膿腫*金葡菌最常見若MRSA可能性大：萬古霉素1.0gIVq12h*Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM355:2012,20066/25/202348血源傳播的骨髓炎：針對性治療已知病原菌首選治療備選治療MSSA萘夫西林；或苯唑西林；或頭孢唑啉萬古霉素1.0gIVq12hMRSA萬古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺600mgq12hIV或po±利福平300mgpo或IVBIDRef:SanfordGuide2007-20086/25/202349非血源傳播的骨髓炎感染情況病原菌首選治療備選治療足底釘刺穿運(yùn)動鞋致骨髓炎綠膿桿菌環(huán)丙沙星；或左氧氟沙星頭孢他啶；或頭孢吡肟長骨骨折內(nèi)固定術(shù)后金葡菌；革蘭陰性桿菌；綠膿桿菌萬古霉素1.0gIVq12h+[頭孢他啶或頭孢吡肟]利奈唑胺+(頭孢他啶或頭孢吡肟)胸骨劈開術(shù)后金葡菌表葡菌萬古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺糖尿病足病原菌多樣化清創(chuàng)送檢，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選抗生素治療6周，一般不經(jīng)驗(yàn)治療慢性骨髓炎：針對性治療金葡菌；腸道桿菌；綠膿桿菌不推薦經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行全身治療；慢性骨髓炎急性發(fā)作則按急性血源性骨髓炎治療Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202350化膿性關(guān)節(jié)炎年齡病原菌治療方案嬰兒<3個月金葡菌腸桿菌科細(xì)菌B族鏈球菌淋球菌不懷疑MRSA：萘夫西林或苯唑西林+注射用3代頭孢懷疑MRSA：萬古霉素+注射用3代頭孢兒童(3個月-14歲)金葡菌27%化膿性鏈球菌+肺炎鏈球菌14%流感桿菌3%革蘭陰性桿菌6%淋球菌+腦膜炎球菌14%未明36%萬古霉素+注射用3代頭孢Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202351化膿性關(guān)節(jié)炎：成年人感染情況病原菌首選治療備選治療急性單關(guān)節(jié)炎：有性病危險(xiǎn)淋球菌金葡菌鏈球菌染色為陰性菌：注射用3代頭孢頭孢曲松；或頭孢噻肟染色陽性球菌：萬古霉素急性單關(guān)節(jié)炎：無性病危險(xiǎn)金葡菌鏈球菌革蘭陰性桿菌萬古霉素+注射用3代頭孢萬古霉素+(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)慢性單關(guān)節(jié)炎布魯氏菌奴卡菌分支桿菌真菌根據(jù)病原菌診斷選藥多關(guān)節(jié)炎淋球菌螺旋體頭孢曲松Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202352關(guān)節(jié)內(nèi)注射后的化膿性關(guān)節(jié)炎病原菌治療方案MSSE+MRSE約占40%MSSA+MRSA約占20%綠膿桿菌丙酸菌屬無經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)關(guān)節(jié)鏡采樣培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選擇抗菌藥治療14天Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202353人工關(guān)節(jié)感染*病原菌首選治療備選治療化膿性鏈球菌A、B、G族；草綠色鏈球菌清創(chuàng)；保留人工關(guān)節(jié)；青霉素G或頭孢曲松IV×4周MSSE或MSSA(萘夫西林；或苯唑西林IV+利福平po)×6周(萬古霉素IV+利福平po)或(達(dá)托霉素IV+利福平po)×6周MRSE或MRSA(萬古霉素IV+利福平po)×6周環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+利福平po×6周綠膿桿菌頭孢他啶IV+(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星po)*Ref:SanfordGuide2007-2008;CID36:1157,2003;JAC53:127,2004;NEJM351:1645,2004;CID36:847,20036/25/202354滑囊炎病原菌首選治療備選治療金葡菌>80%若為MSSA：萘夫西林；或苯唑西林；或雙氯西林若是MRSA：萬古霉素1.0gIVq12h；或利奈唑胺600mgpobidRef:SanfordGuide2007-20086/25/202355骨科手術(shù)預(yù)防用藥Ref:SanfordGuide2007-2008手術(shù)情況預(yù)防用藥髖關(guān)節(jié)成形術(shù)脊椎融合術(shù)頭孢唑啉頭孢呋辛或萬古霉素1gIV單劑或q12h×1-2d全關(guān)節(jié)置換術(shù)頭孢唑啉術(shù)前1-2gIV或追加1次，或萬古霉素1gIV去手術(shù)室前用閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定頭孢曲松，單劑2gIV或IM6/25/2023562023/6/25Dr.HUBijie57中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6/25/202357中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膿腫原發(fā)性腦膿腫術(shù)后或外傷后腦膿腫硬膜下積膿急性細(xì)菌性腦膜炎慢性腦膜炎6/25/202358腦外科ICU主要病原菌分布非發(fā)酵菌32%腸桿菌科細(xì)菌42%革蘭陽性菌23%其他3%N=236株細(xì)菌李志立,等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室病原菌臨床分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(1):57-59其中葡萄球菌占79.6%(43/54)6/25/202359神經(jīng)外科中MRS的分離率1998-2003年神經(jīng)外科ICU分離的509株病原菌中，革蘭陽性菌占45%，其中96%為葡萄球菌。82%的金葡菌為MRSA，近100%的凝固酶陰性葡萄球菌為MRCNS王強(qiáng),等.神經(jīng)外科手術(shù)后病人使用萬古霉素時(shí)的腦脊液濃度.北京醫(yī)學(xué),2002;24(5):318-3206/25/202360腦膿腫*感染情況病原菌首選治療備選治療原發(fā)性腦膿腫鏈球菌60-70%類桿菌20-40%腸桿菌科25-33%金葡菌10-15%注射用3代頭孢+甲硝唑青霉素+甲硝唑術(shù)后或外傷后腦膿腫金葡菌腸桿菌科萘夫西林或苯唑西林+注射用3代頭孢;若為MRSA則首選萬古霉素萬古霉素+注射用3代頭孢硬膜下積膿成年人60-90%由中耳炎或鼻竇炎引起治療同原發(fā)性腦膿腫*Ref:SanfordGuide2007-2008;CID25:763,1997;CID40:907,2005;CID20:372,19956/25/202361急性細(xì)菌性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療年齡病原菌首選治療備選治療早產(chǎn)兒<1月新生兒B族鏈球菌49%大腸桿菌18%李斯特菌7%革蘭陰性菌10%革蘭陽性菌10%氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+慶大霉素1月齡-50歲肺炎鏈球菌腦膜炎球菌流感桿菌少見頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素>50歲或免疫功能低下者肺炎鏈球菌李斯特菌革蘭陰性桿菌氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素Ref:SanfordGuide2007-2008;Ln361:2139,2003;6/25/202362繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎感染因素病原菌首選治療備選治療腦外科手術(shù)、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后肺炎鏈球菌最多金葡菌腸道桿菌綠膿桿菌萬古霉素500-750mgq6hIV+頭孢吡肟或頭孢他啶美羅培南+萬古霉素1.0q6-12hIV腹腔(心房)分流術(shù)后繼發(fā)的腦室炎/腦膜炎表葡菌金葡菌大腸桿菌痤瘡丙酸桿菌萬古霉素500-750mgq6hIV+頭孢吡肟或頭孢他啶萬古霉素500-750mgq6hIV+美羅培南Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM349:435,20036/25/202363急性細(xì)菌性腦膜炎：

按腦脊液涂片結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療涂片結(jié)果病原菌首選治療其他方案革蘭陽性雙球菌肺炎鏈球菌頭孢曲松或頭孢噻肟+萬古霉素500-750mgq6hIV美羅培南或莫西沙星革蘭陰性雙球菌腦膜炎奈瑟球菌頭孢曲松或頭孢噻肟青霉素；或氨芐西林；或氯霉素革蘭陽性桿菌或球桿菌李斯特菌氨芐西林+慶大霉素復(fù)方磺胺或美羅培南革蘭陰性桿菌流感桿菌大腸桿菌綠膿桿菌頭孢他啶或頭孢吡肟+慶大霉素環(huán)丙沙星；或美羅培南Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202364急性細(xì)菌性腦膜炎：

按腦脊液培養(yǎng)結(jié)果治療病原菌藥敏首選治療其他治療流感桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性頭孢曲松青霉素過敏者可用氯霉素李斯特菌氨芐西林+慶大霉素青霉素過敏可用復(fù)方磺胺腦膜炎奈瑟球菌MIC0.1-1.0mg/L頭孢曲松青霉素過敏可用氯霉素肺炎鏈球菌青霉素MIC<0.1mg/L;青霉素MIC0.1-1.0；青霉素MIC≥2.0;頭孢曲松MIC≥1.0青霉素或氨芐西林頭孢曲松萬古霉素500-75mgq6hIV萬古霉素500-75mgq6hIV大腸桿菌綠膿桿菌其他腸桿菌頭孢他啶或頭孢吡肟±慶大霉素環(huán)丙沙星美羅培南Ref:SanfordGuide2007-2008;CID43:1233,2006;CID40:908,2005;CID38:384,20046/25/202365慢性腦膜炎病原菌治療結(jié)核桿菌40%隱球菌7%腫瘤8%其他根據(jù)病原菌檢查結(jié)果無需緊急經(jīng)驗(yàn)治療Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202366神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥手術(shù)情況首選方案備選方案清潔手術(shù)頭孢唑啉；次選萬古霉素1gIV1次清潔-污染手術(shù)克林霉素阿莫西林-克拉維酸；或頭孢呋辛+甲硝唑腦脊液分流手術(shù)頭孢唑啉；次選萬古霉素1gIV1次萬古霉素10mg注入腦室+慶大霉素3mg注入腦室Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202367腦膿腫感染情況病原菌首選治療備選治療原發(fā)性腦膿腫鏈球菌60-70%類桿菌20-40%腸桿菌科25-33%金葡菌10-15%注射用3代頭孢+甲硝唑青霉素+甲硝唑術(shù)后或外傷后腦膿腫金葡菌腸桿菌科萘夫西林或苯唑西林+注射用3代頭孢;若為MRSA則首選萬古霉素萬古霉素+注射用3代頭孢硬膜下積膿成年人60-90%由中耳炎或鼻竇炎引起治療同原發(fā)性腦膿腫*Ref:SanfordGuide2007-2008;CID25:763,1997;CID40:907,2005;CID20:372,19956/25/2023682023/6/25Dr.HUBijie69心臟、血管和血流感染6/25/202369心臟、血管和血流感染感染性心內(nèi)膜炎自身瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎化膿性心包炎心臟輔助裝置相關(guān)感染血管感染海綿竇血栓形成靜脈導(dǎo)管感染敗血癥和菌血癥6/25/202370美國50家醫(yī)院血培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果革蘭陽性菌65%革蘭陰性菌26%真菌9%N=236551995-2001年MarshallSA,etal.DiagnMicrobiolInfectDis1998;30:205-2146/25/20237111年間菌血癥的病原菌分布辛建保,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.1997;77(5):332-3351986-1996年11年間731例菌血癥患者的病原菌分布G+菌64%36%G-菌6/25/202372住院病人菌血癥的MRSA分離率美國SCOPE監(jiān)測報(bào)告MRSA分離率%31323849560102030405060199619971998199920006/25/202373各科室菌血癥的MRSA分離率MRSA%美國SCOPE監(jiān)測報(bào)告5336482716933410102030405060外科婦科骨科泌尿兒科產(chǎn)科血液/腫瘤內(nèi)科6/25/202374自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療感染情況病原菌首選治療備選治療未用靜脈禁用的藥物草綠色鏈球菌30-40%其他鏈球菌15-25%腸球菌5-18%葡萄球菌20-35%青霉素或氨芐西林+萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素萬古霉素+慶大霉素或達(dá)托霉素用了靜脈禁用的藥物±右側(cè)心內(nèi)膜炎金葡菌其他細(xì)菌少見萬古霉素1.0gIVq12h達(dá)托霉素Ref:SanfordGuide2007-2008;Circulation111:3167,2005;Ln363:139,20046/25/202375自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：針對性治療鏈球菌藥敏首選治療備選治療草綠色鏈球菌牛鏈球菌青霉素MIC≤0.1mg/L青霉素+慶大霉素頭孢曲松頭孢曲松+慶大霉素；若青霉素和頭孢曲松過敏，用萬古霉素草綠色鏈球菌牛鏈球菌青霉素MIC0.1-0.5mg/L青霉素+慶大霉素萬古霉素15mg/kg/dq12hIV×4周草綠色鏈球菌牛鏈球菌青霉素MIC≥0.5mg/L青霉素+慶大霉素或氨芐西林+慶大霉素萬古霉素30mg/kg/dq12hIV+慶大霉素×4-6周Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM345:1318,2001;CID36:615,2003;JAC54:971,20046/25/202376自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：腸球菌感染腸球菌藥敏首選治療備選治療氨基糖甘類高度耐藥青霉素不耐藥青霉素/氨芐西林8-12周青霉素耐藥氨芐西林/舒巴坦+慶大霉素氨芐西林/舒巴坦+萬古霉素30mg/kg/dq12hIV×4-6周青霉素/氨芐西林耐藥萬古霉素30mg/kg/dq12hIV+慶大霉素×4-6周萬古霉素耐藥VRE多為屎腸球菌無可靠的有效治療，可試用奎奴普丁/達(dá)福普汀替考拉寧Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202377自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：金葡菌感染情況病原菌首選治療備選治療主動脈瓣和/或二尖瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素頭孢唑啉+慶大霉素；或萬古霉素主動脈瓣和/或二尖瓣感染MRSA萬古霉素1.0gIVq12h×4-6周三尖瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素如青霉素過敏，用萬古霉素+慶大霉素三尖瓣感染MRSA萬古霉素30mg/kg/d分2次q12hIV×4-6周達(dá)托霉素Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202378人工瓣膜心內(nèi)膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療感染情況病原菌經(jīng)驗(yàn)治療早期術(shù)后<2個月表葡菌金葡菌其他細(xì)菌少見萬古霉素15mg/kgq12hIV+慶大霉素+利福平晚期術(shù)后>2個月表葡菌草綠色鏈球菌腸球菌金葡菌萬古霉素15mg/kgq12hIV+慶大霉素+利福平Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202379人工瓣膜心內(nèi)膜炎：針對性治療病原菌治療方案表葡菌萬古霉素15mg/kgq12hIV+利福平×6周+慶大霉素14天金葡菌甲氧西林敏感：萘夫西林+利福平×6周+慶大霉素14天甲氧西林耐藥：萬古霉素+利福平×6周+慶大霉素14天草綠色鏈球菌腸球菌與自身瓣膜心內(nèi)膜炎治療相同腸桿菌科細(xì)菌綠膿桿菌氨基糖苷類+抗假單胞菌的青霉素或頭孢菌素類念珠菌屬曲菌屬兩性霉素B+一種吡咯類抗真菌藥，如氟康唑Ref:SanfordGuide2007-2008;CID26:1302,13101998;ArIM159:473,19996/25/202380其他心臟感染感染情況病原菌首選治療備選治療起搏器/除顫器感染金葡菌表葡菌其他細(xì)菌很少去除裝置+萬古霉素1.0gIVq12h+利福平去除裝置+達(dá)托霉素+利福平化膿性心包炎金葡菌肺炎鏈球菌A組鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌萬古霉素+環(huán)丙沙星萬古霉素+頭孢吡肟心室輔助裝置相關(guān)感染金葡菌表葡菌革蘭陰性桿菌真菌萬古霉素1.0gIVq12h+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑Ref:SanfordGuide2007-2008;Medicine82:385,2003;Ln1D6:426,2006;Circulation108:2015,2003;NEJM350:1422,20046/25/202381血管感染感染情況病原菌首選治療備選治療海綿竇血栓形成金葡菌鏈球菌流感桿菌曲霉菌/毛霉菌萬古霉素+頭孢曲松達(dá)托霉素或利奈唑胺+頭孢曲松靜脈導(dǎo)管感染表葡菌金葡菌MSSA/MRSA萬古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺靜脈導(dǎo)管感染+免疫缺陷表葡菌金葡菌腸桿菌真菌萬古霉素+(抗假單胞菌青霉素或頭孢菌素類或碳青霉烯類)必要時(shí)加抗真菌藥物Ref:SanfordGuide2007-2008;JAMA286:700,2001;BMCInfectDis6:145,2006;JAC48:597,2001;55:90,2005;57:1172,20066/25/202382敗血癥：經(jīng)驗(yàn)治療年齡和感染情況病原菌首選治療備選治療新生兒<1周齡B組鏈球菌大腸桿菌克雷伯菌腸桿菌金葡菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+頭孢曲松新生兒1-4周齡上面細(xì)菌再加上流感桿菌表葡菌氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松氨芐西林+抗假單胞菌青霉素類，懷疑MRSA用萬古霉素兒童肺炎鏈球菌腦膜炎球菌金葡菌頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素成年人革蘭陰性桿菌金葡菌鏈球菌亞胺培南或美羅培南+萬古霉素達(dá)托霉素+三代頭孢+酶抑制劑Ref:SanfordGuide2007-20086/25/202383心血管手術(shù)預(yù)防用藥手術(shù)情況預(yù)防用藥抗菌藥預(yù)防有效的手術(shù)：腹主動脈重建下肢手術(shù)切口涉及腹股溝任何放置人工假體/異物的血管手術(shù)因缺血行下肢截肢術(shù)心臟手術(shù)安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉頭孢呋辛或萬古霉素1gIV單劑或q12h×1-2天Ref:SanfordGuide2007-20086/25/2023842023/6/25Dr.HUBijie85呼吸機(jī)相關(guān)肺炎6/25/2023852023/6/25院內(nèi)感染86我國呼吸機(jī)相關(guān)肺炎遠(yuǎn)高于與NNIS監(jiān)測結(jié)果ICU類型氣管插管感染例數(shù)總天數(shù)感染率CCU78379620.55心胸ICU2301294517.77內(nèi)科ICU65225228.86混合ICU6752727924.74神經(jīng)外科ICU196815024.05兒科ICU32206115.53外科ICU5082004925.34創(chuàng)傷ICU80198440.32呼吸ICU97510219.016/25/2023862023/6/25Dr.HUBijie87醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成

病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團(tuán)菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<16/25/2023872023/6/25Dr.HUBijie88重癥感染如何起始治療一種b-lactam：泰能,pip/tazo,cefepime，Cefoperazone/sulbactam加一種非b-lactam：環(huán)丙沙星，阿米卡星懷疑金葡菌感染時(shí)，加Glycopeptide

不要忘記可能的真菌感染Jean-ClaudePechère，UniversityofGeneva6/25/202388HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬6/25/202389HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或不動桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)）

MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌6/25/202390MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險(xiǎn)因素90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時(shí)間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險(xiǎn)因素

90天內(nèi)住院時(shí)間≥2天居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院家庭輸液治療（包括抗生素治療）

30天內(nèi)進(jìn)行慢性透析家庭清創(chuàng)家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療6/25/202391呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療

針對MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療能降低病死率*病原菌首選治療備選治療多種多樣，包括：肺炎鏈球菌金葡菌軍團(tuán)菌腸道桿菌銅綠假單胞菌窄食單胞菌不動桿菌厭氧菌萬古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星懷疑有軍團(tuán)菌時(shí)加用氟喹諾酮類藥物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者頭孢吡肟或大劑量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素懷疑有軍團(tuán)菌時(shí)加用氟喹諾酮類藥物Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,20066/25/202392改善HAP預(yù)后的關(guān)鍵科學(xué)、合理、有效的使用抗菌藥物提高病原學(xué)診斷水平熟悉不同人群常見病原譜熟悉抗菌藥物的藥敏譜根據(jù)藥動與藥效學(xué)原理，科學(xué)地給藥學(xué)習(xí)和運(yùn)用診治指南…………所有HAP均要進(jìn)行病原學(xué)診斷6/25/202393特殊和危重病例的快速結(jié)果痰或下呼吸道吸引物涂片報(bào)告：革蘭陽性球菌，成堆次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無細(xì)菌生長，大致細(xì)菌種類和濃度24～48h藥敏結(jié)果（可能尚無細(xì)菌鑒定）縮短時(shí)間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進(jìn)報(bào)告形式與發(fā)送方式6/25/202394VAP的治療原則VAP經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)拖延經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療對VAP患者預(yù)后至關(guān)重要，早期錯誤抗生素治療可以導(dǎo)致病死率升高，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院常見致病菌的具體情況選擇抗生素?？梢愿鶕?jù)機(jī)械通氣時(shí)間和既往抗生素治療情況確定感染致病菌對于多數(shù)致病菌而言，可以采用廣譜抗生素進(jìn)行單藥治療，而高度耐藥致病菌如銅綠假單胞菌(PSA)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺和氨基糖甙/氟喹諾酮。如金葡菌感染，則必須早期、及時(shí)地使用糖肽類抗生素。根據(jù)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果對經(jīng)驗(yàn)性抗生素進(jìn)行調(diào)整（降階梯），以防止耐藥性發(fā)生。多數(shù)專家認(rèn)為，除PSA或MRSA外，多數(shù)VAP僅需7天的抗生素治療。6/25/2023951.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不適當(dāng)初始抗生素治療將導(dǎo)致病死率顯著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不適當(dāng)初始抗生素治療適當(dāng)初始抗生素治療不適當(dāng)初始抗生素治療適當(dāng)初始抗生素治療6/25/2023962023/6/25Dr.HUBijie97

病原構(gòu)成治療不足綠