氣道高敏患者的麻醉

病例討論二麻醉誘導(dǎo)期支氣管痙攣病例總結(jié)氣道高敏患者的麻醉管理病例討論一小兒喉痙攣Anesthesiology2012;116:458–71.

Anesthesiology2011;114:1200–10.本文檔共42頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\2點35分Anesthesiology2012;116:458–71.10月齡男嬰，8.5kg，急診全麻下行右食指膿腫切開術(shù)。術(shù)前4周有上呼吸道感染（URI）病史，并長期暴露于被動吸煙的環(huán)境中（從患兒母親的主訴中得知）。術(shù)前禁食6h,未給任何術(shù)前藥。術(shù)前評估基本正常（BP：85/50mmHg,HR：115次/分,

吸空氣情況下SpO2：99%）在上級醫(yī)生的監(jiān)督下，由一位年輕的住院醫(yī)師來實施麻醉。

考慮術(shù)程短小，選擇了不插管面罩吸入全麻。病例討論一本文檔共42頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\2點35分再發(fā)喉痙攣

11:00

11:16入手術(shù)室七氟醚（混合50%O2和50%N2O）

吸入,2min后患兒出現(xiàn)了吸氣性喉鳴

和三凹征，提下頜和面罩加壓通氣

后緩解。I.V.建立好后，2%七氟醚

+1μg舒芬太尼I.V.維持麻醉。

11:23手術(shù)開始5min后再次出現(xiàn)喉鳴音，

正壓通氣失敗，氣道阻力持續(xù)↑，SPO2和HR急劇↓（98%至78%，

115至65bpm)初次喉痙攣

通氣：100%純氧

+面罩加壓通氣

加深麻醉異丙酚10mgiv

氣管內(nèi)插管阿托品0.2mgiv

+司可林16mgiv緊急處理后，手術(shù)才得以繼續(xù)進(jìn)行。病例討論一本文檔共42頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\2點35分（1）小兒喉痙攣的流行病學(xué)有何特點？（2）小兒喉痙攣的常見病因和誘因有哪些？

（3）喉痙攣又是如何發(fā)生的？反射弧？

（4）如何快速識別喉痙攣的發(fā)生？

（5）怎樣正確預(yù)防喉痙攣？

（6）一旦發(fā)生，如何正確處理和干預(yù)？

（7）該患兒發(fā)生喉痙攣的問題出現(xiàn)在哪里？

有哪些經(jīng)驗和教訓(xùn)值得學(xué)習(xí)？病例討論一Anesthesiology2012;116:458–71.本文檔共42頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\2點35分（1）小兒喉痙攣的流行病學(xué)特點小兒喉痙攣（laryngospasm）的發(fā)生率，大約為成人的兩倍（17.4/1,000VS.8.7/1,000）多發(fā)生在5歲以下的兒童（≤5歲68％，≤3歲57％），年齡越小，發(fā)生率越高可發(fā)生于麻醉的全過程：PaediatrAnaesth2004;14:218–24.

本文檔共42頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\2點35分（2）小兒喉痙攣常見病因和誘因？病人相關(guān)因素

Patient-relatedFactors手術(shù)相關(guān)因素

Procedure-relatedFactors麻醉相關(guān)因素

Anesthesia-relatedFactorsa.年齡：小兒年齡每大1歲,喉痙攣發(fā)生率降低11%[2];b.上呼吸道感染史（URI）：合并URI者，喉痙攣的發(fā)生率增加了2到5倍;C.吸煙暴露史：長期室內(nèi)的尼古丁接觸，使喉痙攣從0.9%增加到9.4%。耳鼻喉手術(shù):小兒扁桃體摘除術(shù)中發(fā)生喉痙攣的概率超過20％，最高達(dá)26.5％；急診手術(shù)>擇期手術(shù)。麻醉深度不夠是喉痙攣最主要的原因。

a.血液、分泌物、吸痰管和喉鏡的置入等咽喉部刺激；

b.麻醉醫(yī)師經(jīng)驗不足

d.麻醉方法：靜脈誘導(dǎo)、氣管插管時使用肌松藥、深麻醉狀態(tài)下拔除喉罩可降低喉痙攣發(fā)生率本文檔共42頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\2點35分Lancet2010;376:773–83.

小兒感冒后喉痙攣發(fā)生的相對危險度（95%CI）發(fā)生時間不足2周及手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)感冒癥狀的小兒，更應(yīng)推遲手術(shù)。本文檔共42頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\2點35分（3）喉痙攣的發(fā)生機制？反射??？參與吞咽功能喉痙攣吞咽反射聲門閉合反射過度而持久的聲門閉合反射參與呼吸、發(fā)音及防止異物進(jìn)入氣道病態(tài)反射生理保護性反射本文檔共42頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\2點35分反射弧咽喉部的感受器（如冷熱物理刺激、機械、化學(xué)刺激等）喉上神經(jīng)

傳入迷走神經(jīng)傳出延髓孤束核心動過緩

呼吸暫停

誤吸性肺炎負(fù)壓性肺水腫嚴(yán)重者呼吸心跳驟停（3）喉痙攣的發(fā)生機制？反射弧？低血壓聲門內(nèi)收肌血管平滑肌心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

心肌細(xì)胞本文檔共42頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\2點35分（4）一旦發(fā)生，如何快速識別？早期（部分性喉痙攣）聽診雙肺無呼吸音、壓迫胸壁無氣流流出、

感受呼吸囊無起伏、

出現(xiàn)低而平直的ETCO2波

上呼吸道梗阻時，胸腹部呼吸肌竭力呼吸以對抗喉痙攣發(fā)生三凹征、吸氣性喉鳴、喉頭或氣管的拖拽、腹部肌肉的抽搐等晚期（完全性喉痙攣）本文檔共42頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\2點35分

誘導(dǎo)期

Induction蘇醒期Emergence★有經(jīng)驗的小兒麻醉醫(yī)生管理；★避免淺麻醉下進(jìn)行咽喉部操作（如氣管插管、喉罩置入、吸痰等）。

★若需行氣管插管，靜脈麻醉藥和肌松藥可加深麻醉深度★提供充分的麻醉和鎮(zhèn)痛深度。

★盡量避免使用地氟醚維持麻醉?！锇喂芮?，輕柔吸除氣管內(nèi)的血與分泌物；在自主睜眼前，盡量限制吸痰操作等刺激的次數(shù)?！锷盥樽硐掳纬齃MA，淺麻醉下拔除ETT,可降低喉痙攣的發(fā)生率?！锿扑]使用“人工咳嗽技術(shù)”（artificialcoughtechnique）維持期

Maintenance對于小兒患有上呼吸道感染（URI）的非急診手術(shù)應(yīng)推遲2-3周（5）喉痙攣的預(yù)防？本文檔共42頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\2點35分診斷或懷疑喉痙攣確認(rèn)并去除刺激物（血、分泌物、傷害性刺激）仰頭提頦、托下頜口咽通氣道CPAP+FiO2100%評價呼吸囊是否有呼吸運動有IV通路無IV通路再次評價CPAP的效果無改善部分性喉痙攣加深麻醉小劑量異丙酚吸入藥(七氟醚)完全性喉痙攣

呼叫幫助面罩正壓通氣

異丙酚1mg/kgiv阿托品0.02mg/kgiv司可林0.5-2mg/kgiv手術(shù)或PACU改善i.m.司可林1.5-4mg/kg或骨內(nèi)注射司可林0.5-1mg/kg正壓通氣,氣管插管未改善心肺復(fù)蘇改善（5）喉痙攣的處理？yesno本文檔共42頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\2點35分A.麻醉過淺是誘發(fā)小兒喉痙攣的最主要原因。再發(fā)喉鳴音出現(xiàn)時，剛處于淺麻醉狀態(tài)。吸入2%的七氟+50%N20，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠嬰兒吸入性麻醉藥的1.0個MAC。小嬰兒的MAC較大（七氟醚MAC為3.2），故要達(dá)到外科手術(shù)需要的呼氣末七氟醚濃度也會比成人大。

B.接連發(fā)生的2次喉痙攣，說明該患兒屬于高危人群：①低齡：10月齡；②術(shù)前4周URI，未推遲手術(shù)；③長期吸煙暴露史；④急診手術(shù)。

C.人員因素：年輕麻醉醫(yī)師對面罩吸入麻醉技術(shù)掌握不夠和對喉痙攣的識別能力不夠。（7）該例喉痙攣的經(jīng)驗教訓(xùn)①本文檔共42頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\2點35分（7）該例喉痙攣的經(jīng)驗教訓(xùn)②①對于患有URI的小兒非急診手術(shù)應(yīng)推遲2-3周；②在術(shù)前了解病史中，應(yīng)識別喉痙攣的高危因素（低齡、URI、吸煙暴露史、急診手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)等）；③麻醉期間，應(yīng)避免在淺麻醉狀態(tài)下進(jìn)行咽喉部的操作和刺激（吸痰、氣管導(dǎo)管和喉罩的置入與拔除等）④術(shù)中管理：

A.誘導(dǎo)期間：優(yōu)先考慮靜脈麻醉誘導(dǎo)，吸入麻醉誘導(dǎo)應(yīng)避免使用地氟醚B.維持期間：避免地氟醚維持，保證充分的麻醉和鎮(zhèn)痛平；

C.蘇醒期間：深麻醉下拔除LMA，淺麻醉下拔除ETT

⑤小劑量多次使用異丙酚可降低小兒喉痙攣的發(fā)生率。本文檔共42頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\2點35分25歲女性，擇期行“人工耳蝸植入術(shù)”。重度肥胖（BMI：54kg/m2），患II型糖尿病。否認(rèn)藥物過敏史。術(shù)前肺部聽診無明顯異常。術(shù)前1天與麻醉前1h口服鹽酸羥嗪片解除焦慮。病例討論二Anesthesiology2011;114:1200–10.本文檔共42頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\2點35分病例討論二氫化可的松200mgi.v.

血清類胰蛋白酶測定吸入沙丁胺醇(舒喘靈)2h后，哮鳴音基本消失循環(huán)改善

正壓通氣變得容易雙肺均可聞及哮鳴音

臉部及上胸部皮膚紅斑次日出院，6周后返院行過敏原測定取消手術(shù)，轉(zhuǎn)至ICU腎上腺素

擴容1000mlRL20ug舒芬太尼+350mg丙泊酚誘導(dǎo)入睡后，

130mg司可林I.V.后行氣管插管。聽診雙肺完全無呼吸音，ETCO2曲線低平，食管內(nèi)插管被高度懷疑。拔除氣管導(dǎo)管后，出現(xiàn)面罩通氣困難。

ETCO2曲線顯示呼氣相持續(xù)性抬高。5min內(nèi)，SPO2降至55%，BP

從130/75降至50/20mmHg，HR增至100次/分.Anesthesiology2011;114:1200–10.本文檔共42頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\2點35分（1）圍術(shù)期支氣管痙攣的流行病學(xué)？（2）支氣管平滑肌收縮是如何發(fā)生的？反射??？（3）圍術(shù)期支氣管痙攣的診斷及鑒別診斷？（4）怎樣預(yù)防和處理？（5）支氣管痙攣與肥胖、睡眠呼吸暫停的關(guān)系？（6）本例支氣管痙攣的誘因到底是什么？過敏？藥物？插管刺激？病例討論二Anesthesiology2011;114:1200–10.本文檔共42頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\2點35分（1）圍術(shù)期支氣管痙攣的流行病學(xué)？ActaAnaesthesiolScand.1997Mar;41(3):348-55.哮喘全麻支氣管痙攣發(fā)生率>9%；哮喘急性期>哮喘穩(wěn)定期吸煙吸煙者>非吸煙者年輕女性>年輕男性慢支氣管炎/COPD慢性支氣管患者>無呼吸系統(tǒng)癥狀者麻醉誘導(dǎo)期發(fā)生率~44%維持期發(fā)生率~36%蘇醒期發(fā)生率~20%QualSafHealthCare2005;14:e7.本文檔共42頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\2點35分（2）支氣管平滑肌收縮是如何發(fā)生

的？反射??？氣道相關(guān)迷走節(jié)前神經(jīng)元經(jīng)迷走神經(jīng)傳出，并釋放Ach作用于支氣管平滑肌表面的M3型受體傳入神經(jīng)延髓孤束核插管刺激抑制CNS的麻醉藥可阻滯吸入麻醉藥、

β2-AR激動劑、抗膽堿藥可阻滯局麻藥可阻滯Bronchospasm本文檔共42頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\2點35分（3）圍術(shù)期支氣管痙攣的診斷？

病因診斷？鑒別診斷？臨床表現(xiàn)可依據(jù)Ring&Messmer分級進(jìn)行評估本文檔共42頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\2點35分實驗室檢查血清類胰蛋白酶（tryptase）測定血清組胺（histamine）測定血清特異性IgE測定皮膚過敏源/藥物試驗最常用活體診斷方法，證實與藥物起作用特異性IgE抗體的存在。應(yīng)用可疑藥物1∶1000及1∶10000的藥物稀釋液施行，注入前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)，以刺激超敏反應(yīng)

嗜堿粒細(xì)胞表面抗原測定本文檔共42頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\2點35分病因診斷

過敏源性支氣管痙攣

allergicbronchospasm

非過敏源性支氣管痙攣nonallergicbronchospasm

本質(zhì):IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)本質(zhì)：過敏樣反應(yīng)

免疫學(xué)因素參與

機械性：氣管內(nèi)插管LMA、吸痰管

藥物性★肌松藥組胺樣作用

★局麻藥★膠體液……本文檔共42頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\2點35分麻醉誘導(dǎo)期支氣管痙攣病因的鑒別診斷氣管內(nèi)插管發(fā)病時間BeforeAfter病生機制過敏源性非過敏源性（機械、藥物）

即刻心血管表現(xiàn)是，最早發(fā)生

繼之出現(xiàn)支氣管痙攣

通常無心血管表現(xiàn)在支痙后延遲出現(xiàn)

皮膚

粘膜改變是

通常無病因診斷本文檔共42頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\2點35分麻醉深度不足食管內(nèi)插管支氣管插管誤吸性肺炎氣管/呼吸回路打折肺水腫氣胸鑒別診斷本文檔共42頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\2點35分（4）怎樣預(yù)防和處理？重在預(yù)防，控制哮喘

降級

升級第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育、環(huán)境控制按需使用短效β2受體激動劑按需使用短效β2受體激動劑控制性藥物選用1種選用1一種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA中高劑量的ICS加LABA口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量的ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量的ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量的ICS加緩釋茶堿治療級別本文檔共42頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\2點35分誘導(dǎo)期間發(fā)生支氣管痙攣呼叫幫助？即刻發(fā)生

心血管反應(yīng)NoYes病生機制考慮潛在的

氣道過度高反應(yīng)狀態(tài)考慮Ig-E介導(dǎo)的過敏反應(yīng)（非去極化肌松藥/抗生素）麻醉藥物停止使用任何麻醉藥加深麻醉

七氟烷異氟烷異丙酚常規(guī)處理緊急處理

吸入短效β2激動劑(8-10撳，可隔15-30min重復(fù)吸入)靜注甲強龍（1mg/kg）腎上腺素擴容后續(xù)處理吸入異丙托溴銨吸入或IV硫酸鎂靜注甲強龍（1mg/kg）純氧，手法通氣純氧，手法通氣

Trendelenburg體位處理流程判斷求助處

理本文檔共42頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\2點35分（5）支氣管痙攣（哮喘）與肥胖、睡眠呼吸暫停的關(guān)系？研究發(fā)現(xiàn)無論在成人還是小兒，肥胖（定義為BMI

≥

30kg/m2

）與哮喘、氣道高敏狀態(tài)存在一定的

關(guān)聯(lián)。肥胖與哮喘均為全身性炎癥狀態(tài)。睡眠呼吸性疾病在哮喘患者身上更為常見。且肥胖是兩者的共同危險因素。本例患者為病態(tài)肥胖，并伴有II型糖尿病，且可能存在睡眠呼吸暫停綜合癥（SAHS）和潛在的氣道高敏狀態(tài)（如哮喘）。CurrOpinAllergyClinImmunol2005;5:185–93.AmJRespirCritCareMed2004;169:963–8.本文檔共42頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\2點35分（6）本例支氣管痙攣的誘因可能是

什么？過敏？藥物？插管刺激？支持點不支持點Ig-E介導(dǎo)的過敏反應(yīng)皮膚紅斑、循環(huán)系統(tǒng)與支氣管痙攣等臨床表現(xiàn)一般在插管前發(fā)生本例即刻出現(xiàn)呼吸道癥狀,心血管表現(xiàn)延遲類胰蛋白酶（-）藥物誘發(fā)的類過敏樣反應(yīng)

（肌松藥最常見）插管前、后均可出現(xiàn)心血管表現(xiàn)可在支氣管痙攣前后出現(xiàn)

皮膚藥物試驗（-）針對司可林的血清特異性IgE（-）嗜堿粒細(xì)胞表面抗原CD63和CD203c（-）膠體誘發(fā)的類過敏樣反應(yīng)由于膠體吸收較慢，一般在手術(shù)開始30-60min后出現(xiàn)本文檔共42頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\2點35分本例支氣管痙攣的可能誘因？（1）插管機械性刺激引起的支氣管痙攣

A.插管后立即出現(xiàn)

B.心血管表現(xiàn)往往在支氣管痙攣后出現(xiàn)

C.其他藥物性類過敏反應(yīng)無法解釋。（2）未控制的哮喘狀態(tài)術(shù)后隨訪得知，患者幼時得過一場的嚴(yán)重的支氣管肺炎，近期運動時受涼感冒 ，氣道處于激惹狀態(tài)。本文檔共42頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\2點35分氣道高敏患者的麻醉管理（1）氣道高敏的定義、分類（2）麻醉前訪視—如何識別氣道高敏患者？（3）麻醉前評估與準(zhǔn)備（4）如何識別圍術(shù)期氣道高敏事件？（5）如何處理圍術(shù)期氣道高敏事件？本文檔共42頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\2點35分（1）氣道高敏的定義、分類氣道高敏（AirwayHypersensitivity）氣道激惹（AirwayHyper-reactivity）氣道高反應(yīng)性（AirwayHyper-responsiveness，AHR)指咽喉部、氣管、支氣管敏感狀態(tài)異常增高，對于在正常人反應(yīng)程度相對較輕或無反應(yīng)某種刺激，表現(xiàn)出過強或/和過早出現(xiàn)的反應(yīng)。本文檔共42頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\2點35分氣道高反應(yīng)的分類非過敏源性（nonallergichypersensitivity）非過敏源性（allergichypersensitivity）過敏樣反應(yīng)anaphylactoidreaction

IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)IgE-mediatedanaphylaxis常與藥物、理化刺激有關(guān)與遺傳、免疫狀態(tài)有關(guān)（1）氣道高敏的定義、分類本文檔共42頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\2點35分（2）麻醉前訪視—如何識別氣道高敏患者？本文檔共42頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\2點35分（2）麻醉前訪視—如何識別氣道高敏患者？本文檔共42頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\2點35分（3）麻醉前評估與準(zhǔn)備肺功能評估與鍛煉戒煙1~2個月控制哮喘癥狀(分級治療)控制氣道炎癥狀態(tài)（糖皮質(zhì)激素）預(yù)防急性發(fā)作（攜帶短效氣霧劑入室）肺功能測定過敏原測定支氣管擴張試驗支氣管激發(fā)試驗選擇手術(shù)時機URI小兒，非急診手術(shù)應(yīng)推遲2-3周；哮喘急性期，擇期手術(shù)應(yīng)推遲本文檔共42頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\2點35分（4）如何識別圍術(shù)期氣道高敏事件？喉痙攣支氣管痙攣早期部分性梗阻：

三凹征、吸氣性喉鳴、喉頭或氣管拖拽、腹肌抽搐

進(jìn)一步發(fā)展為完全性梗阻：聽診雙肺無呼吸音、壓迫胸壁無氣流流出、呼吸囊無起伏、

低而平直的ETCO2波。其他：心動過緩、低血壓等聽診雙肺無呼吸音、

壓迫胸壁無氣流流出、呼吸囊無起伏、呼氣相持續(xù)抬高的ETCO2波形。循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)：低血壓、心

律失常、循環(huán)虛脫皮膚粘膜的表現(xiàn)：紅斑、蕁麻

疹、水腫等

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐本文檔共42頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\2點35分（5）如何處理圍術(shù)期氣道高敏事件？避免淺麻醉下進(jìn)行咽喉部與氣道的操作（如氣管插管、喉罩置入、吸痰等），加深麻醉可疑麻醉藥或膠體過敏，立即停用100%Fio2面罩正壓通氣無改善氣管插管β2-AR激動劑糖皮質(zhì)激素異丙托溴銨、硫酸鎂阿托品腎上腺素擴容呼叫幫助排除誘因通氣解痙改善循環(huán)本文檔共42頁；當(dāng)前第37頁；編