上消化道出血的處理

關(guān)于上消化道出血的處理第1頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷治療第2頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三定義

上消化道出血

Treitz韌帶以上的消化道出現(xiàn)的出血，主要包括上消化道及其鄰近器官組織以及全身等病變引起的出血。大量出血一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是上消化道出血而非上消化道病變出血?!!!第3頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三最常見的病因消化性潰瘍48%門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病25%胃癌3%急性出血糜爛性胃炎4%其他：賁門黏膜撕裂癥非靜脈曲張性上消化道出血?。?！第4頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病因

上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病非靜脈曲張性上消化道出血?。?！第5頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）、食管裂孔疝

胃、十二指腸疾?。合詽?、Zollinger-Ellison綜合征、急性胃黏膜損害、胃癌、胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂Dieulafoy病)、其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)、十二指腸憩室上消化道疾病第6頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三正常食管胃十二指腸第7頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三正常胃粘膜第8頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三反流性食管炎Ⅳ期第9頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三食管黏膜剝脫癥第10頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三食管異物魚刺第11頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三食管異物棗核第12頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三食管潰瘍第13頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三食管憩室癌第14頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三食管癌第15頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三Mallory-Weiss賁門撕裂癥第16頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性胃粘膜病變第17頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變第18頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃角潰瘍第19頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃角潰瘍第20頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃角潰瘍第21頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血第22頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃潰瘍并血痂附著第23頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三Dieulafoy病杜氏病第24頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三Dieulafoy'sdisease第25頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃竇癌第26頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃竇癌第27頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃體下部小彎側(cè)癌第28頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃體上部近胃底癌第29頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃體癌第30頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃底血管瘤第31頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃間質(zhì)瘤并頂端出血

Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding第32頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病第33頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三食管靜脈曲張第34頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三食管靜脈曲張第35頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三食管靜脈曲張第36頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃底靜脈曲張第37頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃底靜脈曲張第38頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三十二指腸潰瘍第39頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三十二指腸憩室第40頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三十二指腸癌第41頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胃腸道鄰近器官或組織的疾病

膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管第42頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等血液?。貉巡?、白血病、凝血障礙等尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等

應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷全身性疾病第43頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三過敏性紫癜患者腸道表現(xiàn)第44頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化2～3天發(fā)熱3～5天氮質(zhì)血癥14.3第45頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷第46頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)血量ml血壓心率Hb癥狀休克指數(shù)

輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5

中度500~1000下降＞10070~100暈厥1.0

口渴少尿重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷少尿＞1.5

意識(shí)障礙第47頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分＞6為中高危

項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分

收縮壓100~109190~992

＜903

尿素氮6.5~7.918.0~9.9210~24.93≥25

6

Hb男120~1291100~1192

＜1006

女100~1191

＜1006其他表現(xiàn)脈搏≥1001

黑便1

暈厥2

肝臟疾病2

心力衰竭2第48頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷根據(jù)收縮壓變化:1.90~100mmHg，失血量約為總量1/5；

2.60~80mmHg，失血量約為總量1/3；

3.40~50mmHg，失血量約為總量1/2。根據(jù)Hb、RBC記數(shù)、Hct：

1.Hb＞100g/L、RBC記數(shù)＞4*1012/L、Hct＞0.4

，失血量約為總量10~15%；

2.Hb70~100g/L、RBC記數(shù)3~4*1012/L、Hct0.35~0.4，失血量約為總量20%；

3.Hb＜70g/L、RBC記數(shù)＜3*1012/L、Hct＜

0.3，失血量＞30%。第49頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三診斷

上消化道大量出血診斷的確立出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血是否停止的判斷出血的病因診斷預(yù)后估計(jì)第50頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降第51頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

注意：

（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引起的黑糞（二）判斷上消化道還是下消化道出血

第52頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)

Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高是否有活動(dòng)性出血的判斷:出血是否停止的判斷:第53頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查—小腸出血、膠囊內(nèi)鏡出血的病因診斷第54頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素

高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象第55頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三治療

一般急救措施積極補(bǔ)充血容量

止血措施:藥物止血三腔管壓迫止血內(nèi)鏡介入血管栓塞外科治療第56頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等一般急救措施第57頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三緊急輸血體征

改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%第58頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三****藥物止血1.生長(zhǎng)抑素:2.血管加壓素:3.抑酸劑:4.一般止血藥:第59頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

藥物止血:

縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施第60頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療第61頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手