中醫(yī)科常見(jiàn)內(nèi)科疾病診療規(guī)范

肺脹?。宰枞苑渭膊》€(wěn)定期）中醫(yī)診療方案一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：肺脹病西醫(yī)病名：慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期二、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南～中醫(yī)病證部分》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版）“肺脹病”（ZYYXH/T4～49～2008）和2010年全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科肺系病第十四次學(xué)術(shù)研討會(huì)通過(guò)“慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南”進(jìn)行診斷。（1）喘息、胸悶、氣短或呼吸困難、咳嗽、咳痰，動(dòng)則氣短、呼吸困難，早期僅于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。（2）常有吸煙、反復(fù)的加重病史。（3）或伴有消瘦、納差、心煩等。（4）肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%表示存在不可逆氣流受限。2.西醫(yī)診斷：疾病診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范（2011年版）》進(jìn)行診斷。（1）癥狀1）慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無(wú)咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時(shí)痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。3）氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。4）喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。5）全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（2）體征COPD早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：1）一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。2）呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語(yǔ)顫減弱；肺叩診可呈過(guò)清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長(zhǎng)，有時(shí)可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3）心臟：可見(jiàn)劍突下心尖搏動(dòng)；心臟濁音界縮?。恍囊暨b遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí)P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。4）腹部：肝界下移，右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽(yáng)性，出現(xiàn)腹水移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。5）其他：長(zhǎng)期低氧病例可見(jiàn)杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。（3）胸部X線影像學(xué)檢查1）X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無(wú)異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時(shí)可見(jiàn)相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，外周肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，除右心增大的X線征象外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對(duì)確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ鐨庑亍⒎未蟀?、肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等）鑒別有重要意義。2）胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對(duì)判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價(jià)值，對(duì)COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。（5）其他實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積可增高。合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞可升高，中性粒細(xì)胞百分比增加。痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細(xì)菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；病原培養(yǎng)陽(yáng)性行藥物敏感試驗(yàn)有助于合理選擇抗感染藥物?？尚衅渌兄诓±砩砼袛嗪秃喜Y診斷的相關(guān)檢查。COPD的診斷可根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。COPD分期：分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。(二)證候診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南～中醫(yī)病證部分》(中國(guó)中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版)1.急性加重期：（1）寒飲伏肺：咳嗽氣急，甚則喘鳴有聲，痰多易咯，色白清稀多泡沫，胸膈滿悶，形寒背冷，喜熱飲，咳多持續(xù)，時(shí)有輕重。舌淡苔白滑，脈細(xì)弦或沉弦。（2）痰濁阻肺：胸滿，咳嗽痰多，咯痰白粘或帶泡沫，氣喘，勞則加重，怕風(fēng)易汗脘腹痞脹，便溏，倦怠乏力。舌體淡胖，或紫暗，苔薄膩或濁膩；脈細(xì)滑。（3）痰熱壅肺：但熱不寒，氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃粘稠，不易咯出，面紅，口干但飲水不多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象浮數(shù)。（4）陽(yáng)虛水泛：面浮足腫，腹?jié)M尿少，心悸喘咳不得臥，咳清稀痰，形寒怕冷，氣短動(dòng)則甚，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代。（5）痰蒙神竅：咳逆喘滿不得臥,痰鳴聲響;意識(shí)朦朧,表情淡漠,或譫妄,煩躁不安,撮空理線，嚴(yán)重者昏迷;或肢體震顫,抽搐。舌質(zhì)暗紅或紫絳，苔白膩或黃膩；脈細(xì)滑數(shù)。2．穩(wěn)定期：（1）肺脾氣虛證：咳嗽或喘息、氣短，動(dòng)則加重，神疲、乏力或自汗，動(dòng)則加重，惡風(fēng)，易感冒，納呆或食少，胃脘脹滿或腹脹或便溏，舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或膩，脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。（2）肺腎氣虛證：喘息、氣短，動(dòng)則加重，乏力或自汗，動(dòng)則加重，易感冒，惡風(fēng)，腰膝酸軟，耳鳴，頭昏或面目虛浮，小便頻數(shù)、夜尿多，或咳而遺尿，舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。（3）肺腎氣陰兩虛證：喘息、氣短，動(dòng)則加重，自汗或乏力，動(dòng)則加重，易感冒，腰膝酸軟，耳鳴，頭昏或頭暈，干咳或少痰、咳痰不爽，盜汗，手足心熱，舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄少或花剝，脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。三、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。1．急性加重期：（1）寒飲伏肺證治法：溫肺化痰，滌痰降逆。方藥：小青龍湯加減。麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙）、桂枝、半夏、五味子。加減：咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；痰鳴氣促甚者可加地龍、僵蠶化痰解痙；氣逆者，加代赭石降氣；便秘者，加全栝蔞通腑滌痰。無(wú)表證者可予以苓甘五味姜辛湯。（2）痰濁阻肺證治法：化痰降逆平喘。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。半夏、陳皮、蘇子、白芥子、萊菔子、茯苓。加減：痰濁壅盛，胸滿，氣喘難平加葶藶子、杏仁；脾胃虛弱加黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等；痰濁夾瘀：唇甲紫暗，舌苔濁膩者—滌痰湯加丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭。中成藥：橘紅痰咳液1支，每日3次，口服。（3）痰熱壅肺證治法：清熱化痰平喘。方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯。麻黃（炙）、杏仁、石膏、甘草、葦莖、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。加減：內(nèi)熱較重，加黃芩、梔子、蘆根；咳嗽重，加前胡、桑白皮。大便秘結(jié)加大黃、芒硝。中成藥：①5%GS250ml+痰熱清針20mlivgttqd②5%GS250ml+清開(kāi)靈針20mlivgttqd③蛇膽川貝液10ml/次，口服，每日3次（4）陽(yáng)虛水泛證治法：益氣溫陽(yáng)，健脾利水。方藥：真武湯合五苓散。茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子（炮去皮）、豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。加減：若水寒射肺而咳者，加干姜、細(xì)辛溫肺化飲，五味子斂肺止咳；陰盛陽(yáng)衰而下利甚者，去白芍藥之陰柔，加干姜以助溫里散寒；水寒犯胃而嘔者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吳茱萸、半夏以助溫胃止嘔。中成藥：5%GS250ml+參附針20-60mlivgttqd（5）痰蒙神竅證治法：滌痰，開(kāi)竅，熄風(fēng)。方藥：滌痰湯。半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、人參、菖蒲、膽南星。加減：痰熱內(nèi)盛者,加黃芩、桑白皮、葶藶子、竺黃、竹瀝；熱結(jié)大腸者,用涼膈散或增液承氣湯；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),加鉤藤、全蝎、羚羊角粉；熱傷血絡(luò),加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等。中成藥：①安宮牛黃丸，每次1丸，口服或鼻飼，每6-8小時(shí)1次。②5%GS250ml+清開(kāi)靈針20mlivgttqd；③5%GS250ml+醒腦靜針20mlivgttqd2．穩(wěn)定期：（1）肺脾氣虛證治法：補(bǔ)肺健脾，降氣化痰。推薦方藥：六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、陳皮、法半夏、黨參、茯苓、炙甘草。中成藥：健脾丸聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒；金咳息膠囊（參蛤補(bǔ)肺膠囊）等。（2）肺腎氣虛證治法：補(bǔ)腎益肺，納氣定喘。推薦方藥：補(bǔ)肺湯合金匱腎氣丸加減。黨參、黃芪、生熟地、山藥、山萸肉、干姜、陳皮、法半夏、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、五味子、炙甘草。中成藥：百令膠囊、金匱腎氣丸等。（3）肺腎氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰滋腎，納氣定喘。推薦方藥：四君子湯合生脈散加減。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、熟地、山萸肉、陳皮、法半夏、茯苓、黨參、麥冬、五味子、炙甘草。中成藥：黃芪生脈飲、麥味地黃丸（膠囊）等。（二）穴位貼敷：1.藥物組成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等組成，磨成粉，姜汁調(diào)敷。2.穴位選擇：選取膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓，或辨證選穴。3.操作方法：患者取坐位，暴露所選穴位，局部常規(guī)消毒后，取帖敷劑敷于穴位上，于6～12h后取下即可。4.外敷后反應(yīng)及處理：嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。①外敷后多數(shù)患者局部有發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)癢感，或伴少量小水泡，此屬外敷的正常反應(yīng)，一般不需處理；②如果出現(xiàn)較大水泡，可先用消毒毫針將泡壁刺一針孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清潔，避免摩擦，防止感染；③外敷治療后皮膚可暫有色素沉著，但5～7天會(huì)消退，且不會(huì)留有疤痕，不必顧及。穴位貼敷每10天一次，視病人皮膚敏感性和反應(yīng)情況對(duì)貼敷次數(shù)進(jìn)行調(diào)整。（三）益肺灸（督灸）：是在督脈的脊柱段上施以隔藥灸來(lái)治療疾病的特色療法，匯集督脈、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治療作用于一爐；每月1～2次，3～6次為一療程。（四）拔罐療法：選擇背部太陽(yáng)經(jīng)及肺經(jīng)，辨證取穴，運(yùn)用閃罐、走罐、留罐等多種手法進(jìn)行治療，每周2次。（五）穴位注射：可選曲池穴、足三里、尺澤、豐隆穴，或者辨證取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5ml，1次/3日，7次為1療程。（六）穴位埋線法：根據(jù)不同證候辨證選穴，15天1次，3次為1療程。（七）針灸：根據(jù)不同證候選擇熱敏灸、雷火灸等，辨證取穴或循經(jīng)取穴，如肺脾氣虛證配氣海、豐隆，肺腎氣虛證配太溪等。（八）其他中醫(yī)特色療法：1．穴位注射取穴：合谷、足三里、三陰交等操作：黃芪注射液2ml，上述穴位局部皮膚消毒后常規(guī)注入。三個(gè)穴位交替，每周2次。有補(bǔ)氣健脾，提高正氣，防御外邪，減少咳喘發(fā)作、加重。艾灸取穴：實(shí)證、痰熱證：定喘、尺澤、肺腧、豐??；虛證、寒證：肺腧、腎腧、天突、膏盲。操作：將艾灸對(duì)應(yīng)穴位，根據(jù)病人耐受調(diào)節(jié)艾灸距離、熱度，每日一次，每次30分鐘，方便安全。3.通腑灌腸復(fù)方大黃灌腸液（大黃、番瀉葉各40g，陳皮15g）煎成150ml，保留灌腸30分鐘，1-2次/日。COPD急性發(fā)作期還可予以中藥灌腸治療，肺與大腸相表里，腑氣不通則肺氣不降，腑氣通有利于急性發(fā)作期病情緩解，對(duì)神志不清者有促醒作用。超短波治療儀超短波治療儀對(duì)肺脹患者的治療能使深層組織均勻受熱，增加血管通透性，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，加強(qiáng)組織機(jī)體的新陳代謝，降低感覺(jué)神經(jīng)的興奮性，從而對(duì)肺脹急性期、穩(wěn)定期患者起到抑菌、消炎、止痛、解痙、促進(jìn)血液循環(huán)和修復(fù)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而達(dá)到止咳、化痰、平喘的治療作用。（九）冬令膏方：辨證選用不同的補(bǔ)益方藥。（十）肺康復(fù)訓(xùn)練：采用肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如呼吸操、縮唇呼吸、肢體鍛煉等，或選用中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、導(dǎo)引等方法進(jìn)行訓(xùn)練。（十一）護(hù)理調(diào)攝：根據(jù)病人情況進(jìn)行個(gè)體化飲食和心理指導(dǎo)。1.飲食護(hù)理：飲食宜清淡可口、富營(yíng)養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸或過(guò)甜、過(guò)咸之品。飲食有節(jié)，戒煙酒。2.起居護(hù)理：加強(qiáng)鍛煉，勞逸適度；慎風(fēng)寒，防感冒。3.情志護(hù)理：本病纏綿難愈，患者精神負(fù)擔(dān)較重，指導(dǎo)患者自我排解方法，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療與護(hù)理。4.其他：積極治療原發(fā)病，定期去醫(yī)院復(fù)查。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀和呼吸困難為評(píng)價(jià)指標(biāo)，在治療期間每月對(duì)臨床癥狀和呼吸困難進(jìn)行觀察，治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)。表1臨床癥狀評(píng)分表癥狀得分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0123咳嗽無(wú)僅早晨咳嗽全天時(shí)有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽頻繁加上早晨咳嗽咳痰無(wú)晝夜咳痰10～20ml晝夜咳痰20～30ml晝夜咳痰30ml以上喘息無(wú)較重活動(dòng)偶發(fā)，不影響正常活動(dòng)多數(shù)日?；顒?dòng)發(fā)生但休息時(shí)不發(fā)生休息時(shí)亦發(fā)生胸悶無(wú)偶有胸悶，尚能耐受胸悶時(shí)作，活動(dòng)加重胸悶較甚，休息時(shí)亦發(fā)生氣短無(wú)較重活動(dòng)時(shí)即感氣短稍事活動(dòng)時(shí)即感氣短休息時(shí)即感氣短乏力無(wú)精神稍疲乏精神疲乏精神極度疲乏紫紺無(wú)口唇輕度紫紺口唇指甲中度青紫口唇指甲嚴(yán)重紫紺表2呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別程度說(shuō)明0無(wú)除過(guò)度活動(dòng)勞力外，無(wú)氣短的呼吸問(wèn)題1輕度平地行走或上略斜坡時(shí)有氣短問(wèn)題2中度因氣短較同齡人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地時(shí)不得不停下呼吸3重度平地行走100米或行走幾分鐘后需停下呼吸4極重因氣短不能離開(kāi)家或穿衣、脫衣時(shí)氣短（二）評(píng)價(jià)方法采用尼莫地平法進(jìn)行評(píng)價(jià)：［（治療前××～治療后××）÷治療前××］×100%。臨床控制：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善≥70％。顯效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善50％≤X＜70。有效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善30％≤X＜50。無(wú)效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善＜30。五、難點(diǎn)分析及對(duì)策難點(diǎn)：如何阻止病情發(fā)展，保持適當(dāng)?shù)姆喂δ?，降低急性發(fā)作次數(shù)。對(duì)策：（1）加強(qiáng)宣教，提高人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，盡早戒煙，一旦發(fā)病及早就診。（2）動(dòng)態(tài)的辨證施治。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為急，緩解期則以本虛為主。標(biāo)實(shí)主要為外邪、痰濁、水飲、止血等法。各種病理因素相兼為患者，又當(dāng)數(shù)法同用。本虛者，當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)心肺、益腎健脾為主，分別兼以益氣、養(yǎng)陰，或氣陰雙補(bǔ)，或陰陽(yáng)兼顧。正氣欲脫時(shí)則應(yīng)扶正固脫，救陰回陽(yáng)。虛實(shí)夾雜者，應(yīng)扶正與祛邪共施。肺脹的多種證候之間，存在著一定的聯(lián)系，各證?？苫ハ嗉鎶A轉(zhuǎn)化，不能一個(gè)證型，一個(gè)處方治到底。必須密切觀察病情變化，隨病情演變及時(shí)調(diào)整治療方案。中西醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短。要加強(qiáng)傳統(tǒng)中醫(yī)藥的研究和開(kāi)發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)藥的整體治療優(yōu)勢(shì)。（4）加強(qiáng)臨床治療與中醫(yī)治未病有機(jī)結(jié)合。中醫(yī)藥在其緩解期主要以“緩則治其本”為原則，免疫功能下降等情況，可運(yùn)用“補(bǔ)益肺脾”、“補(bǔ)益肺腎”等理論進(jìn)行慢性肺病緩解期治療與康復(fù)指導(dǎo)，可根據(jù)患者具體需求選用中藥湯劑或丸散劑治療，延緩和控制肺功能損害的發(fā)展，并結(jié)合中藥穴位貼敷及膏方調(diào)治。同時(shí)做好生活、情志、飲食調(diào)攝、呼吸功能鍛煉及運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練等。中風(fēng)?。X梗死）急性期診療方案參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》制訂一、病名：中醫(yī)：中風(fēng)病西醫(yī)：腦梗死急性期二、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）。主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》。（1）急性起?。?）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。（二）疾病分期1．急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2．恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。3．后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。（三）病類診斷1．中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無(wú)意識(shí)障礙者。2．中臟腑：中風(fēng)病有意識(shí)障礙者。 （四）證候診斷1．中臟腑（1）痰蒙清竅證：意識(shí)障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。（2）痰熱內(nèi)閉證：意識(shí)障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（3）元?dú)鈹∶撟C：昏憒不知，目合口開(kāi)，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2．中經(jīng)絡(luò)（1）風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。（2）風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。（3）痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。（4）陰虛風(fēng)動(dòng)證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。（5）氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。三、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥中風(fēng)病（腦梗死）急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開(kāi)竅、化痰通腑、平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。1．中臟腑（1）痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅。羚羊角湯加減。羚羊角粉沖、生石決明先煎、夏枯草、菊花、龜板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黃、膽南星等。中成藥：灌服或鼻飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃清心丸、紫雪散等。（2）痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開(kāi)竅。滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成藥：灌服或鼻飼蘇合香丸、口服復(fù)方鮮竹瀝液等。（3）元?dú)鈹∶撟C治法：益氣回陽(yáng)固脫。方藥：急予參附湯加減頻頻服用，人參另煎兌服、附子先煎半小時(shí)等。2．中經(jīng)絡(luò)（1）風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽(yáng)息風(fēng)。天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。（2）風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：息風(fēng)化痰通絡(luò)。半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。中成藥:華佗再造丸等。（3）痰熱腑實(shí)證治法：化痰通腑。推薦方藥：星蔞承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等。中成藥：牛黃清心丸等。（4）陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰息風(fēng)。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨先煎、生牡蠣先煎、代赭石先煎、龜板先煎、白芍、玄參、天冬9g、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。（5）氣虛血瘀證治法：益氣活血。補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。中成藥：腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。3．常見(jiàn)變證的治療中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時(shí)救治。（1）呃逆如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)者，可用人參粳米湯加減（西洋參，粳米）以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆。如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語(yǔ)，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、厚樸、枳實(shí)、沉香粉沖服以通腑泄熱，和胃降逆。如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗(yàn)方）治療。炒刀豆、青皮、枳殼、旋覆花包、制半夏、枇杷葉、萊菔子，鮮姜以和胃理氣降逆。兼有氣虛者，可加生曬參。（2）嘔血：出現(xiàn)嘔血，神識(shí)迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔薄黃，或少苔、無(wú)苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。（二）靜脈滴注中藥注射液1．中臟腑痰蒙清竅證：選用醒腦靜注射液靜脈滴注；痰熱內(nèi)閉證：選用清開(kāi)靈注射液靜脈滴注；元?dú)鈹∶撟C：選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注。2．中經(jīng)絡(luò)（三）針灸治療1．應(yīng)用時(shí)機(jī)：針灸在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行。2．治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。3．針灸方法臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)中風(fēng)?。X梗死）急性期常見(jiàn)癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復(fù)視、語(yǔ)言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點(diǎn)刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。也可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法，如醒腦開(kāi)竅針刺法、抗痙攣針?lè)ǖ?。?）醒腦開(kāi)竅針刺法治則：醒腦開(kāi)竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交輔穴：極泉、尺澤、委中配穴：吞咽障礙加風(fēng)池、完骨、天柱；手指握固加合谷；語(yǔ)言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足內(nèi)翻加丘墟透照海。肝陽(yáng)暴亢者，加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)者，加豐隆、合谷；痰熱腑實(shí)者，加曲池、內(nèi)庭、豐隆；氣虛血瘀者，加足三里、氣海；陰虛風(fēng)動(dòng)者，加太溪、風(fēng)池；口角歪斜者，加頰車、地倉(cāng)；上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、風(fēng)市。中臟腑閉證加十二井穴（點(diǎn)刺出血）、太沖、合谷；脫證加灸關(guān)元、氣海、神闕。（2）項(xiàng)針治療假性延髓麻痹適應(yīng)癥:假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0.40×50mm毫針，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約1-1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60mm長(zhǎng)針向舌根方向刺入約1-1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，精神過(guò)度緊張時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過(guò)強(qiáng)。（3）病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥適應(yīng)癥:中風(fēng)失語(yǔ)癥。操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用28—30號(hào)1—1.5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180～200次/分的頻率捻轉(zhuǎn)1—2分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞、緊張時(shí)不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。4．治療設(shè)備根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：電針、梅花針、火罐、特定電磁波治療治療儀等。（四）推拿治療請(qǐng)我院康復(fù)科理療師進(jìn)行推拿治療。（五）熏洗療法中風(fēng)病（腦梗死）常見(jiàn)肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見(jiàn)到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無(wú)凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫?？梢员孀C論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。（六）其他療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如物理治療等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療中經(jīng)絡(luò)和中臟腑均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，參考2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（具體內(nèi)容參照指南原文）.(八）我科治療中風(fēng)思路、特色及方法1中臟神昏，開(kāi)竅醒腦為先

中風(fēng)中臟腑是中風(fēng)最危重的證候，有閉證和脫證之分，以閉證為多見(jiàn)。閉而得開(kāi)，可望生機(jī)。閉而不開(kāi)者，或一閉到底，或由閉轉(zhuǎn)脫，乃至死亡。故及早地使用開(kāi)竅劑，促使神志轉(zhuǎn)清，對(duì)本病的預(yù)后有極重要的意義。開(kāi)竅的方法除灌服湯藥外，臨床常用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹、牛黃清心丸、蘇合香丸等。前四種屬于涼開(kāi)，主要用于陽(yáng)閉，癥見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、躁動(dòng)不安、面赤身熱、舌絳苔燥等。后一藥屬于溫開(kāi)，主要適用于陰閉，癥見(jiàn)靜臥不煩、思睡不語(yǔ)、舌苔厚膩、痰聲轆轆等。使用開(kāi)竅劑時(shí)要注意必須及早使用，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越差。二是要辨證選用開(kāi)竅劑，陽(yáng)閉用溫開(kāi)，則助長(zhǎng)火勢(shì)，陰閉用涼開(kāi)，則徒傷陽(yáng)氣，加重病情。

2陽(yáng)閉火盛，瀉下通腑為要中風(fēng)中臟腑陽(yáng)閉證痰火熾盛，證情每多危重，清火化痰是所必需的，然往往難取速效，惟攻下法可迅速蕩滌腸腑中積滯，大便一通，邪熱下泄，痰火之勢(shì)每亦隨之轉(zhuǎn)衰，竅閉漸開(kāi)，轉(zhuǎn)危為安。只要是痰火壅盛，即使大便不甚干結(jié)，亦可使用通腑法。通過(guò)釜底抽薪，可使痰火之勢(shì)迅速衰減。利用金元時(shí)代醫(yī)家張?jiān)氐娜瘻?厚樸、大黃、枳實(shí)、羌活)，治療中風(fēng)二便不通，另外臨床上常用大小承氣湯以通腑瀉熱，藥如生大黃、玄明粉、枳實(shí)等，亦可使用保留灌腸法。

3陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，急當(dāng)熄風(fēng)潛陽(yáng)中風(fēng)之證多因情志內(nèi)傷，氣郁化火，肝陽(yáng)上亢，或久病體衰，水不涵木，肝氣失斂所致，藥用珍珠母、石決明、牡蠣、貝齒、龜版、鱉甲、龍骨等為主，尤其是珍珠母、石決明等既可潛陽(yáng)，又能熄風(fēng)，藥雖尋常，而得效敏捷。而肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)；又肝屬木，腎屬水，水能涵木，肝腎陰虛，肝失所養(yǎng)，加之情志過(guò)極，每致陰虧于下，陽(yáng)亢于上，肝陽(yáng)鴟張，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，氣血上沖，而發(fā)為中風(fēng)。故在治療上滋水涵木必不可少，常用山萸肉、熟地、白芍等。

4痰阻竅絡(luò)，化痰開(kāi)竅通絡(luò)

中風(fēng)過(guò)程中，其病理因素雖有風(fēng)、火、痰、瘀、氣等。然痰是一特別重要的病理因素，所謂“無(wú)痰不中風(fēng)”。朱丹溪曾云：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先?！惫驶抵ㄘ灤┰谡麄€(gè)中風(fēng)治療中。中臟腑急性期痰涎壅盛者，可用陳膽星、竹瀝半夏、川貝母、遠(yuǎn)志、竹茹、僵蠶、石菖蒲、郁金等，或竹瀝水等加入辨證方中煎湯灌服或鼻飼。中經(jīng)絡(luò)和中臟腑后期后遺半身不遂，語(yǔ)言不利，口眼歪斜者，多因痰阻經(jīng)絡(luò)所致，化痰之法亦很重要，對(duì)于半身不遂者；語(yǔ)言不利者，多用解語(yǔ)丹；口眼歪斜者，則常用牽正散加味施治。5瘀阻腦竅，治當(dāng)涼血散血中風(fēng)的發(fā)病與瘀血有很大的關(guān)系。缺血性腦血管病為血液粘滯阻塞致病，出血性腦血管疾病為血溢脈道，出血致瘀，二者均有“瘀”的因素存在，故活血之法為現(xiàn)在臨床所常用。對(duì)于缺血性腦血管疾病，如腦血栓形成、腦栓塞等宜用化瘀通絡(luò)法，常選用丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍、牛膝等加入辨證方中，還可靜脈滴注丹參注射液、血栓通等。出血性腦血管疾病，如腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，宜用化瘀止血的方法，常用參三七、蒲黃、藕節(jié)等加入辨證方中，不要使用破血的藥物。中風(fēng)恢復(fù)期后遺半身不遂、口眼歪斜等，亦與瘀血因素密切相關(guān)，血瘀氣滯，絡(luò)脈痹阻，風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)，氣血不能營(yíng)養(yǎng)肢體。故治療中風(fēng)后遺癥，活血化瘀法也必不可少，臨床上常用黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸尾、地龍、桃仁、紅花、水蛭等，取補(bǔ)陽(yáng)還五湯意補(bǔ)氣化瘀，活血通絡(luò)。（八）康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括良肢位設(shè)定、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等多項(xiàng)內(nèi)容。（九）護(hù)理護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．2．疾病病情評(píng)價(jià)：通過(guò)Glasgow昏迷量表（GCS）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語(yǔ)等；通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動(dòng)能力等；通過(guò)改良Rankin量表評(píng)價(jià)病殘程度。3．神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評(píng)價(jià)：必要時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)，可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）評(píng)價(jià)方法可在患者不同入院時(shí)間，選用不同的評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。1．入院當(dāng)天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》等進(jìn)行評(píng)價(jià)。2．入院15～20天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表等評(píng)價(jià)。五、難點(diǎn)分析解題思路難點(diǎn)：對(duì)部分并發(fā)癥缺乏行之有效的治療方法，如中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語(yǔ)言障礙等。解題思路：對(duì)急性期患者，病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行康復(fù)理療，可如我科針灸、磁療、艾灸均可辨證使用，另外我院推拿科已派人到省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修康復(fù)，請(qǐng)他們進(jìn)行協(xié)作診療，也可請(qǐng)我院針灸、康復(fù)一起會(huì)診，選擇最好康復(fù)方案，必要時(shí)可申請(qǐng)購(gòu)進(jìn)一批康復(fù)治療設(shè)備，我科引進(jìn)專門康復(fù)理療師對(duì)患者及其家屬宣教、治療等。消渴?。?型糖尿病）診療方案（住院）參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》制訂病名中醫(yī)：消渴病西醫(yī)：2型糖尿病二、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指指南》（ZYYXH/T3.1～3.15—2007）。多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，是診斷消渴病的主要依據(jù)。有的患者“三多”癥狀不明顯，但若中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)、雀目、癰疽等病癥，應(yīng)考慮消渴病的可能。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病病防治指南》（2007年）。空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）；或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中服糖后2小時(shí)血糖（2HPG）≥11.1mmol/L（200mg/dl）；或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。（二）證候診斷（1）主證①肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。②胃腸實(shí)熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。③脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無(wú)力。④上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。⑤陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時(shí)時(shí)汗出，少寐多夢(mèng)，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。⑥氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無(wú)力。⑦陰陽(yáng)兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽(yáng)痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。（2）兼證①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯(cuò)，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語(yǔ)言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。②痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。③濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或黏滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。④濁證：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證分型治療（1）主證①肝胃郁熱證：開(kāi)郁清熱。大柴胡湯加減；柴胡、黃芩、清半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜等。②胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱。大黃黃連瀉心湯加減:大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉等。③脾虛胃熱證：辛開(kāi)苦降。半夏瀉心湯加減；半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙草等。④上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減:烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等。⑤陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。⑥氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。參芪麥味地黃湯加減。人參、黃芪、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。⑦陰陽(yáng)兩虛證：陰陽(yáng)雙補(bǔ)。金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽(yáng)虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。（2）兼證①瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減:地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。②痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗等。③濕證：健脾燥濕。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等。④濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味；大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五谷蟲(chóng)、西紅花、威靈仙等。（二）辨證選擇中成藥（1）主證①肝胃郁熱證：開(kāi)郁清熱?？蛇x用大柴胡顆粒。②胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱?？蛇x用大黃蘇打片通便。③上熱下寒證：清上溫下。可選用烏梅丸。④陰虛火旺證：滋陰降火?？蛇x用知柏地黃丸等。⑤氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。可選用消渴丸等。⑥陰陽(yáng)兩虛證：陰陽(yáng)雙補(bǔ)。可選用金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。（2）兼證①瘀證：活血化瘀?？蛇x用血栓通膠囊等。②濕證：健脾燥濕?？蛇x用二陳丸。③痰證：濕證：健脾燥濕?？蛇x用參苓白術(shù)丸。④濁證：消膏降濁。可選用加味保和丸。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液如丹參注射液、舒血寧注射液、黃芪注射液、丹紅注射液、注射液等。（四）基礎(chǔ)治療1.降糖治療:根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合使用“雙C方案”即動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)加胰島素治療。2.并發(fā)癥治療：（1）對(duì)糖尿病性心臟?。ㄌ悄虿⌒怨谛牟?、心肌病、心臟自主神經(jīng)病變等），出現(xiàn)的胸悶、心悸、氣短、浮腫等等，進(jìn)行辨證治療：①陰虛燥熱心神不寧:【主癥】心悸易驚，心煩失眠，口干咽燥，大便干結(jié)，五心煩熱，或煩渴多飲，或消谷善饑，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。【治則】滋陰清熱養(yǎng)心安神，【方藥】天王補(bǔ)心丹合消渴方加減：生地15g，元參15g，天冬10g，麥冬10g，黃連6g，丹皮10g，當(dāng)歸10g，丹參30g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志10g，五味子10g，柏子仁10g，花粉15g。②氣陰兩虛心脈瘀阻，【主癥】胸悶心悸，氣短乏力，口干，心前區(qū)疼，視物模糊，或肢體麻疼，舌胖質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)?！局蝿t】益氣養(yǎng)陰活血通脈，【方藥】生脈散加減：太子參15g，麥冬10g，五味子10g，細(xì)生地15g，黃芪12g，黃精30g，丹參30g，葛根10g，天花粉20g，酸棗仁12g，桃仁10g，川芎10g，枳實(shí)10g，佛手10g。③心氣陽(yáng)虛痰瘀互阻【主癥】胸悶心悸，或心前區(qū)痛，畏寒肢冷氣，短乏力，或兼視物模糊，或兼肢體麻痛，或兼下肢浮腫，舌胖暗，苔白膩，脈沉滑或結(jié)代。（2）對(duì)糖尿病性腦血管?。翰捎渺o脈點(diǎn)滴化痰開(kāi)竅，活血通絡(luò)的疏血通、血栓通、丹參注射液、舒血寧等，配合中藥益氣養(yǎng)陰、化痰通腑、活血化瘀治療，可起到改善腦循環(huán)，改善腦缺氧，保護(hù)腦細(xì)胞，縮小梗塞面積作用，病情穩(wěn)定后配合針刺治療，使患者肢體功能提前恢復(fù)，明顯縮短病程。

（3）對(duì)糖尿病性腎?。翰捎弥兴幏制诒孀C論治，分別采用滋補(bǔ)肝腎、益氣活血、健脾補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、通腑瀉濁等治則治療，可使患者尿白蛋白明顯減少，腎功能明顯改善，明顯延緩了糖尿病腎病腎衰的進(jìn)程。

（4）對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變：采用中藥滋補(bǔ)肝腎、涼血止血、活血祛瘀等治療，可明顯促進(jìn)眼底出血、滲出的吸收，明顯提高視力。

5、對(duì)糖尿病性周圍神經(jīng)病變：采用中藥?kù)o脈點(diǎn)滴、口服、外洗并配合穴位按摩、中頻脈沖電治療、穴位注射療法（藥物多取：維生素B1及維生素B12、當(dāng)歸針、柴胡針等，維生素B1、B12有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用，當(dāng)歸針、柴胡針等有活血化瘀、通絡(luò)止痛之效，穴位多?。鹤闳铩⑷幗?、委中、太沖、內(nèi)關(guān)、曲池、合谷等），拔罐療法，以達(dá)到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)作用，可使患者下肢麻木、疼痛、感覺(jué)障礙等癥狀明顯減輕或消失，并能提高感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

（5）對(duì)糖尿病足：采用局部中藥熏洗（多用清熱解毒、活血化瘀類中草藥）與全身西醫(yī)治療相結(jié)合，減少壞疽的發(fā)生，減少截肢等嚴(yán)重后果發(fā)生。清熱解毒法：為外治主要方法，多用急性期感染，常用藥物：金銀花、連翹、地丁、野菊花、蒲公英、黃連、黃柏、白芷、大黃、苦參等，外洗創(chuàng)面紅腫處?；钛龇ǎ憾嘤糜谔悄虿〉母腥究刂破诩皠?chuàng)面愈合期，藥物可用：乳香、沒(méi)藥、血蝎、紫草、紅花、赤芍、水蛭、地龍、雞血藤等。溫經(jīng)通絡(luò)法：適用于腎陽(yáng)虧虛、寒邪阻絡(luò)的糖尿病足患者，藥物可用桂枝、附子、細(xì)辛、花椒等。祛腐生肌法：早期多以“祛腐”為主，后期則以“收斂生肌”為主，“祛腐”藥多用清熱解毒合活血化瘀藥物，“收斂生肌”藥多選黃芪、五倍子、苦參、白芨、爐甘石、珍珠粉、滑石、冰片、明礬等。（五）中藥外用1.中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和/或水腫者，可采用湯劑泡洗，可選用腿浴治療器和足療儀。2.中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。（六）非藥物療法1.膳食與藥膳調(diào)配：做到個(gè)體化，達(dá)到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理論，進(jìn)行藥膳飲食治療。2.運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)。保持健康為目的的體力活動(dòng)包括每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意安全性。其他尚有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。3.針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位注射、穴位磁療等。陰虛熱盛證：魚(yú)際（LU10）、太淵（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（Ex－HV12）、金津（Ex－HV13）、承漿（RN24）。氣陰兩虛證：內(nèi)庭（ST44）、三陰交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）。陰陽(yáng)兩虛證：太溪（KI3）、太沖（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、腎俞（BL23）、足三里（ST36）、關(guān)元（RN4）。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：針刺手法，電針治療儀、特定電磁波治療儀等。4.氣功療法：可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等。5.其他療法：根據(jù)病情需要選擇骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)治療糖尿病合并的骨質(zhì)疏松癥，三部推拿技術(shù)治療糖尿病合并的難治性失眠，血液透析機(jī)治療糖尿病腎病腎功能不全等。（七）護(hù)理1.糖尿病教育：教育內(nèi)容非常廣泛，貫穿于糖尿病整個(gè)防治過(guò)程。通過(guò)教育使患者了解治療不達(dá)標(biāo)的危害性，掌握飲食和運(yùn)動(dòng)的方法與實(shí)施，了解口服降糖藥與胰島素合理使用及調(diào)節(jié)，急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理，慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及防治。血糖的監(jiān)測(cè)、自我保健的重要性和必要性等。2.飲食護(hù)理：原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”應(yīng)做到合理搭配，食養(yǎng)以盡，勿使太過(guò)。謹(jǐn)和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調(diào)和。食應(yīng)有節(jié)：一日三餐應(yīng)做到定時(shí)定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐為40%、晚餐為35%、或全日主食分為5等份，早餐為1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進(jìn)患者大血管病變的發(fā)生與加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰脲類藥或胰島素患者低血糖?？上蘖?-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日（每份標(biāo)準(zhǔn)量啤酒285ml、白酒30ml等約含10g酒精）。限鹽：每天限制食用鹽攝入在6g內(nèi)，高血壓患者應(yīng)更嚴(yán)格。4.心理護(hù)理：人的心理狀態(tài)、精神情緒對(duì)保持健康、疾病發(fā)生，病情轉(zhuǎn)歸等發(fā)揮重要作用。情志過(guò)激，超越生理調(diào)節(jié)限度，使臟腑、陰陽(yáng)、氣血功能失調(diào)，氣機(jī)升降失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化。“喜則氣和志達(dá)，營(yíng)衛(wèi)通利”精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病療效判定包括疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)、主要指標(biāo)療效（即降糖療效）評(píng)價(jià)和證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1．疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖值下降超過(guò)治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過(guò)治療前的30%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。2．主要檢測(cè)指標(biāo)（血糖）療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖值下降超過(guò)治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過(guò)治療前的30%。有效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。注：空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖應(yīng)分別進(jìn)行療效評(píng)估。3．中醫(yī)證候療效判定方法顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。按照尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)（n）=[（療前積分-療后積分）÷療前積分]×100%。（二）評(píng)價(jià)方法1．采用證型的半定量量表對(duì)單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)方法消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無(wú)效：療前患有的癥狀未減輕或加重，積分未降低。2．代謝控制目標(biāo)評(píng)價(jià)方法按1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標(biāo)評(píng)價(jià)（表1）。表1：1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標(biāo)理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.6～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1c（％）＜6.56.5～7.5＞7.5血壓（mmHg）＜130/80＞130/80～＜140/90≥140/90BMI（kg/m2）男性＜25＜27≥27女性＜24＜26≥26TC（mmol/L）＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）＞1.11.1～0.9＜0.9TG（mmol/L）＜1.51.5～2.2＞2.2LDL-C（mmol/L）＜2.62.6～3.3＞3.3難點(diǎn)分析與解決措施與思路消渴病人具有病變初期臨床癥狀不突出，病人主觀痛苦癥狀不明顯，所以病人的依從性比較差，病變中期，并發(fā)癥主要涉及臨床其他系統(tǒng)，容易被其他專業(yè)分流，故消渴病痹病在中醫(yī)藥治療上存在一定難度。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療消渴病痹病中的作用，并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療消渴中的作用，并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可，本?？茢M訂如下解決措施與思路：1、開(kāi)展消渴病的監(jiān)測(cè)，提高中醫(yī)消渴專科對(duì)消渴患者的救治水平，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，從整體上提高消渴治療的療效，降低病死率。2、對(duì)病人宣教，印宣傳小冊(cè)子對(duì)病人進(jìn)行消渴知識(shí)教育，提高病人對(duì)該病認(rèn)知度，做好飲食、運(yùn)動(dòng)、鍛煉等預(yù)防措施。3、做好消渴病人并發(fā)癥有效康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)訓(xùn)練，如教育病人出現(xiàn)并發(fā)現(xiàn)后思想應(yīng)保持樂(lè)觀，治療好原發(fā)病，控制好血糖，避免并發(fā)癥進(jìn)一步加重，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥加強(qiáng)治療，如有傷口應(yīng)抗感染，換藥，有神經(jīng)病變加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，有視網(wǎng)膜病變結(jié)合眼科治療，有心血管病變加強(qiáng)心血管病二級(jí)預(yù)防治療等。

附件1《糖尿病的入院指南》本指南用于確定由于與糖尿病的相關(guān)原因需要住院治療的患者。下列情況下，適宜住院治療。1.威脅生命的急性代謝并發(fā)癥。2.新診斷的兒童和青少年糖尿病。3.長(zhǎng)期代謝控制不良，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，確定其原因，并對(duì)治療進(jìn)行調(diào)整。4.因糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥需要強(qiáng)化