某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院優(yōu)護項目匯報-圍手術(shù)期血糖規(guī)范管理

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院血糖優(yōu)護項目——圍手術(shù)期血糖規(guī)范管理匯報內(nèi)容圍手術(shù)期患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀成果分析及總結(jié)優(yōu)化血糖管理臨床實踐ABC住院患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀從我院HIS系統(tǒng)采集2016年131700例住院患者血糖數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析血糖異常的在手術(shù)科室中血糖異常發(fā)生比例較高的科室：肛門直腸外科眼科胃腸外科神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀2016年我院住院患者血糖異常發(fā)布情況僅有8.62%院內(nèi)糖代謝異常得到規(guī)范管理圍手術(shù)期患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀糖尿?。?748例（58.28%）非糖尿?。?115例（41.72%）分析從我院HIS系統(tǒng)采集的2016年27個手術(shù)科室234658例血糖數(shù)據(jù)低血糖和血糖波動風(fēng)險增加醫(yī)務(wù)人員血糖監(jiān)測管理欠規(guī)范對象：共抽查全院27個手術(shù)科室及手術(shù)室、重癥監(jiān)護室等科室的醫(yī)務(wù)人員801例時間：2017年4月1日方法：現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)采集醫(yī)務(wù)人員血糖監(jiān)測管理的現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員血糖監(jiān)測錯誤率查檢表匯總表護士對糖尿病知識掌握缺乏

采用便利抽樣的方法，使用自行設(shè)計”血糖管理相關(guān)知識掌握情況問卷表”對1320名非內(nèi)分泌科護士進行調(diào)查，結(jié)果如下：醫(yī)務(wù)人員血糖監(jiān)測管理的現(xiàn)狀現(xiàn)狀不容樂觀，規(guī)范圍手術(shù)期血糖管理勢在必行內(nèi)容圍手術(shù)期患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀成果分析及總結(jié)優(yōu)化血糖管理臨床實踐ABC1.領(lǐng)導(dǎo)高度重視，親自主持項目啟動會優(yōu)化血糖管理臨床實踐——醫(yī)護管理團隊2.成立住院血糖管理優(yōu)護項目組組長：

秘書：

成員：內(nèi)分泌科主任

大外科主任

大外科總護士長

麻醉科主任

手術(shù)室護士長

糖尿病專科護士

手術(shù)科室護士長優(yōu)化血糖管理臨床實踐——醫(yī)護管理團隊姓名職稱分工主任護師項目負責(zé)人主任護師秘書主任護師質(zhì)量控制主任醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)主任醫(yī)師臨床診療指導(dǎo)主任醫(yī)師醫(yī)療管理糖尿病?？谱o士協(xié)調(diào)指導(dǎo)高級工程師信息技術(shù)支持主管護師資料收集與分析主管護師資料收集與分析

3.有1名糖尿病?？谱o理學(xué)科帶頭人碩士生導(dǎo)師，主任護師，大內(nèi)科護士長擔(dān)任中華護理學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會委員，廣西護理學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會主任委員等職務(wù)近年來承擔(dān)國家自然科學(xué)基金1項及多項省級科研項目，發(fā)表論文60余篇積極倡導(dǎo)運用質(zhì)量管理工具進行護理質(zhì)量改善，參加全國及省級醫(yī)院品管圈大賽多次獲獎優(yōu)化血糖管理臨床實踐——醫(yī)護管理團隊

XX等完成糖尿病?？谱o士課程，獲得糖尿病?？谱o士證書，參與糖尿病教育門診工作，開展糖尿病專科護理4.有8名糖尿病?？谱o士優(yōu)化血糖管理臨床實踐——醫(yī)護管理團隊1.多學(xué)科合作是項目順利開展的保障

建立了以患者為中心的、多學(xué)科合作、無縫隙銜接的血糖管理模式為糖尿病患者提供全面治療方案，提高醫(yī)院跨學(xué)科治療能力增強院內(nèi)橫向合作，提供了同質(zhì)化的管理優(yōu)化血糖管理臨床實踐——改進提升方案患者內(nèi)分泌醫(yī)生營養(yǎng)師麻醉師?？谱o士外科醫(yī)生手術(shù)室醫(yī)護人員優(yōu)化血糖管理臨床實踐——改進提升方案2.以點帶面，全面推進以血糖異常發(fā)布最高的四個手術(shù)科室為試點，總結(jié)經(jīng)驗，逐步推廣神經(jīng)外科結(jié)直腸外科脊柱骨外科眼科所有手術(shù)科室目標(biāo)科室優(yōu)化血糖管理臨床實踐——改進提升方案與外科加速康復(fù)相結(jié)合，在Fasttrackcolonsurgery十六個要素的基礎(chǔ)上增加血糖管理3.基于ERAS理念，規(guī)范血糖管理不需要腸道準(zhǔn)備不長期禁食不需要術(shù)前用藥不放置胃管短效麻醉藥硬膜外止痛麻醉避免水鈉儲溜小切口、無引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類止痛藥早期下床活動刺激腸蠕動早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后血糖管理階段血糖監(jiān)測頻次急診手術(shù)擇期手術(shù)血糖正常血糖異常（糖尿病史）血糖正常血糖異常（糖尿病史）入院入院接待時隨機監(jiān)測一次（急診/手術(shù)室）入院接待時隨機監(jiān)測一次+入院第二天測空腹靜脈血糖術(shù)前隨機值正常者術(shù)前一日測四次隨機值異常者請內(nèi)分泌會診，根據(jù)調(diào)控方案不同制定監(jiān)測頻次*術(shù)中——隨機一次（手術(shù)室）——術(shù)后麻醉未醒隨機一次（恢復(fù)室）隨機一次（恢復(fù)室），異常者處理后1小時復(fù)測隨機一次（恢復(fù)室）術(shù)后當(dāng)天返房隨機一次（病房）麻醉恢復(fù)期內(nèi)血糖異常者，請內(nèi)分泌會診，根據(jù)調(diào)控方案不同制定監(jiān)測頻次*隨機一次（病房）術(shù)后一天測空腹靜脈血糖——術(shù)后三天四次/天四次/天

4.建立患者圍手術(shù)期血糖管理方案*內(nèi)分泌科進行會診，依據(jù)患者的血糖值選擇血糖調(diào)控方案：皮下注射胰島素或口服降糖藥，需要每天檢測快速血糖四次，即空腹以及三餐后兩小時；靜脈使用胰島素需要每1到2小時檢測血糖一次。優(yōu)化血糖管理臨床實踐——改進提升方案階段血糖監(jiān)測頻次血糖正常血糖異常（糖尿病史）入院測量生命體征同時測快速血糖（第六生命體征）+入院第二天測空腹靜脈血糖術(shù)前快速血糖值正常者術(shù)前一日測四次快速血糖值異常者請內(nèi)分泌會診，根據(jù)調(diào)控方案不同制定監(jiān)測頻次*術(shù)中——隨機一次快速血糖（手術(shù)室）術(shù)后當(dāng)天返房隨機快速血糖一次（病房）術(shù)中快速血糖異常者，請內(nèi)分泌會診，根據(jù)調(diào)控方案不同制定監(jiān)測頻次*隨機快速血糖一次（病房）術(shù)后三天四次/天四次/天出院血糖控制目標(biāo)及自我血糖監(jiān)測方案；飲食指導(dǎo)；傷口護理指導(dǎo)；體力活動指導(dǎo)；胰島素及其用藥指導(dǎo)；隨訪計劃飲食指導(dǎo)；傷口護理指導(dǎo)；體力活動指導(dǎo)；隨訪計劃等*內(nèi)分泌科進行會診，依據(jù)患者的血糖值選擇血糖調(diào)控方案：皮下注射胰島素或口服降糖藥，需要每天檢測快速血糖四次，即空腹以及三餐后兩小時；靜脈使用胰島素需要每1到2小時檢測血糖一次眼科患者圍手術(shù)期血糖管理方案優(yōu)化血糖管理臨床實踐——改進提升方案優(yōu)化血糖管理臨床實踐——改進提升方案5.我們對神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者實行階段化的血糖管理，結(jié)合實際改良并制定了血糖管理路徑，提高護士的執(zhí)行力改良

5.

改良眼科患者圍手術(shù)期血糖管理路徑優(yōu)化血糖管理臨床實踐——改進提升方案6.依托科研促進項目科學(xué)化開展為了使優(yōu)護項目可持續(xù)性發(fā)展，體現(xiàn)科學(xué)化管理。護士們積極申報科研項目及課題研究型品管圈，現(xiàn)已成功獲得2項省衛(wèi)計委課題及1項院內(nèi)課題研究型品管圈優(yōu)化血糖管理臨床實踐——改進提升方案為了及時準(zhǔn)確地預(yù)測糖尿病患者病低血糖發(fā)生，提前實施干預(yù)、采取有效預(yù)防措施，保障患者安全，我們研究建立了低血糖預(yù)警評分模型低血糖風(fēng)險預(yù)警評分表考察項目評分得分

0分1分2分性別

女男

年齡（歲）≤6060～80≥80

病程（年）0～101-20≥21

HbAic(%)＜6.56.5-7＞7

胰島素治療

常規(guī)治療強化治療

磺脲類藥物雙胍類α-糖苷抑制劑促泌劑

BMI＞3025-30＜25

合并癥甲亢肝功能衰竭腎功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)：低危：<4分；中危：4~10分；高危：>10分優(yōu)化血糖管理臨床實踐——改進提升方案7.建立早期預(yù)警，防范低血糖評分結(jié)果血糖監(jiān)測頻次低危者監(jiān)測血糖4次/天（空腹及三餐后）中危者

監(jiān)測7次/天監(jiān)測血糖（三餐前后及睡前）高危者監(jiān)測9次/天監(jiān)測血糖（三餐前后、睡前、0點、3點）注：患者入院24h內(nèi)由護士完成低血糖預(yù)警評分一期文字流程3粒糖果/葡萄糖片半杯果汁/含糖飲料2-4勺糖/蜂蜜/葡萄糖粉43.9mmol/L以上315分鐘后或或1測血糖23.9mmol/L及以下給予含淀粉/蛋白質(zhì)事物二期圖文流程神志清楚者低血糖處理流程圖懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）靜推50%葡萄液20ml或胰升糖素0.5-1mg每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)，注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測。有條件者可動態(tài)監(jiān)測血糖。對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬進行相關(guān)培訓(xùn)。低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或如用糖質(zhì)激素，注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時。神志不清楚者低血糖處理流程圖靜脈注射50%葡萄糖液20ml1測血糖23.9mmol/L及以下3不易糾正低血糖長時間葡萄糖輸注15分鐘后424-28小時優(yōu)化血糖管理臨床實踐——改進提升方案8.制定了低血糖急救流程，提高護士對糖尿病危急處理能力優(yōu)化血糖管理臨床實踐——改進提升方案9.患者血糖信息化管理

我院使用一站式智能血糖管理系統(tǒng)，借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)將全院各科血糖數(shù)據(jù)定時監(jiān)控、分析了解個體患者血糖變化。優(yōu)化血糖管理臨床實踐——培訓(xùn)與考核1.培養(yǎng)非糖尿病?？谱o士對患者血糖管理的能力糖尿病教育能力血糖管理能力指導(dǎo)與咨詢能力科研能力人際關(guān)系能力個人專業(yè)發(fā)展能力批判性思維能力25第一部分糖尿病基本理論第二部分糖尿病的護理與教育第三部分糖尿病并發(fā)癥治療與護理第四部分糖尿病?？谱o理技能操作第五部分圍手術(shù)期患者血糖的管理第六部分糖尿病護理科研與實踐優(yōu)化血糖管理臨床實踐——培訓(xùn)與考核2.培訓(xùn)內(nèi)容3.培訓(xùn)方式26采用課堂授課、多媒體、現(xiàn)場示范、體驗等方式優(yōu)化血糖管理臨床實踐——培訓(xùn)與考核在線培訓(xùn)是推進項目開展的基礎(chǔ)，我院在傳統(tǒng)的培訓(xùn)基礎(chǔ)上，增加在線培訓(xùn)模式。2017年5月以“住院血糖管理”為主題，推送院內(nèi)血糖管理相關(guān)理論及技能、院內(nèi)血糖管理?？瀑|(zhì)量控制及圍手術(shù)期血糖管理規(guī)范三個方向的知識，對院內(nèi)外護士進行網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，為優(yōu)護項目開展的奠定基礎(chǔ)優(yōu)化血糖管理臨床實踐——培訓(xùn)與考核4.在線培訓(xùn)模式28（一）理論培訓(xùn)：理論時間安排1周，共10學(xué)時

(二)實踐培訓(xùn)：1、臨床操作培訓(xùn)時間1周：2、實際練習(xí)時間不少于4小時3.培訓(xùn)時間優(yōu)化血糖管理臨床實踐——培訓(xùn)與考核理論考試＋臨床操作技能考試

1、筆試考試題型：單選題、多選題、簡答題、病例分析2、臨床實踐能力考核：按照糖尿病護理實踐手冊的要求進行臨床實踐，并要進行糖尿病護理實踐操作考核優(yōu)化血糖管理臨床實踐——培訓(xùn)與考核4.考核1.運用用自行設(shè)計的《血糖管理相關(guān)知識掌握情況調(diào)查表》分別在培訓(xùn)前后對非內(nèi)分泌科護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示護士知識掌握度提高，詳見表1優(yōu)化血糖管理臨床實踐——建立評估系統(tǒng)表12.改善前后護士血糖監(jiān)測不正確率明顯下降改善前優(yōu)化血糖管理臨床實踐——建立評估系統(tǒng)改善后表2

項目實施前后患者術(shù)后情況比較

營養(yǎng)狀況（例）高血糖（例）低血糖（例）傷口愈合（例）

營養(yǎng)不良正常發(fā)生不發(fā)生發(fā)生不發(fā)生愈合不愈合實施后626302131302實施前1517239626248F/x25.7415.3794.4024.523P0.0170.020.0360.0333.項目實施后患者在術(shù)后營養(yǎng)狀況、傷口愈合情況（I期愈合）以及高血糖、低血糖的發(fā)生均明顯優(yōu)于實施前（P＜0.05），詳見表2優(yōu)化血糖管理臨床實踐——建立評估系統(tǒng)表3

實施前后患者術(shù)后恢復(fù)及住院時間比較

術(shù)后肛門排氣時間（小時）住院時間(天)術(shù)后下床活動時間（小時）實施后64.82±2.8713.85±2.2761.77±1.33實施前84.07±6.2417.07±3.6066.65±3.81t-15.83-4.273-6.848P0.0000.0000.000優(yōu)化血糖管理臨床實踐——建立評估系統(tǒng)4.實施前后患者術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間比較，實施后患者在術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間以及住院天數(shù)明顯減少（P＜0.05），見表2內(nèi)容圍手術(shù)期患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀成果分析及總結(jié)優(yōu)化血糖管理臨床