頭痛與抑郁焦慮障礙

頭痛與抑郁焦慮障礙

頭痛與抑郁焦慮共病原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮共病頭痛是抑郁焦慮的重要表現14.7成人偏頭痛年患病率%11.714.013.312.211.63.05.08.511.613.210.010.29.616.723.214.3IHS或改良IHS標準人群或社區(qū)基礎

>500非洲4.0(2studies)亞洲10.6(6studies)澳洲歐洲13.8(9studies)北美12.6(8studies)南美9.6(10studies)8.45.922.39.010.17.75.35.016.312.69.38.210.08.57.313.5TekleHaimanotDentSakaiTakeshimaRohAldersDeleuWangLamplZivadinovRasmussenBankLaunerHagenDahlofSteinerKrystSchwartzO’BrienStewartStewartLiptonLiptonJaillardMorilloWieheMorilloMorilloMorilloMorilloMorilloMirandaLavados15.5Lyngberg14.7Patel平均:11.2中位數:10.22.2*2.43.04.54.7非洲1.7(1study)亞洲2.2(3studies)澳洲歐洲3.4(6studies)北美2.2(1study)南美5.0(2studies)1.7**CTTH2.1*1.4*3.23.03.02.6*7.3*TekleHaimanotTakeshimaHoLuHenryLanteri-MinetRasmussenMitsikostasHagenCastilloSchwartzLavadosWiehe成人CDH年患病率%人群或社區(qū)基礎

>500平均:3.2中位數:3.0不同性別和種族的偏頭痛患病率%偏頭痛患者中抑郁癥終生患病率研究者偏頭痛例數抑郁癥（％）Marazziti（1995）7346.3Juang(2000）15257.0Selby（1960）5003.8Kashiwagi（1972）10050.0Couch(1975）23611.9Morrison（1989）46（女）54.3Glover（1990）4040.0OR95%CI重癥抑郁2.2—4.01.1-4.8—2.2-7.2雙向情感障礙2.4—7.30.5-11.9—2.2-24.6焦慮癥4.1—5.51.4-11.5—2.3-13.2驚恐癥或恐怖癥2.4—10.41.1-1.5—4.5-24.1強迫癥1.3—5.00.6-2.9—1.8-14.6情感性精神疾患與偏頭痛抑郁癥患者中偏頭痛的患病率抑郁癥例數偏頭痛（％）Diamond42384.0Philips等25619.0Gurey11631.0Merikangas13318.7Marchesi等16022.5女性18歲以上發(fā)作性頭痛593例、慢性頭痛439例，慢性頭痛者伴發(fā)抑郁癥的OR為25.1。女性偏頭痛和抑郁的OR是4和2青少年7900例青少年，有CDH121例（偏頭痛轉化81例）；用MINI-kid檢查，發(fā)現47%患者有至少1個精神異常，抑郁占21%，驚恐障礙占19%；女性對比男性發(fā)生抑郁的OR為3.6；20%患者有高的自殺危險。1135例小學6年級學生中偏頭痛154例、TTH138例，從中隨機選取偏頭痛59例、TTH60例和對照59例，發(fā)現偏頭痛者有顯著高的軀體癥狀和家庭社會問題

原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮共病原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮共病加拿大頭痛門診患者登記與數據庫（CHORD）的712例新診患者用Becker抑郁問卷（BDI）評估，發(fā)現27%患者有中-重度抑郁，抑郁診斷與50歲以下、轉化型偏頭痛、HIT-6評估的影響嚴重有關TTH也易與抑郁焦慮共病。109例CTTH和108例ETTH患者中，精神共病或有應激事件分別達84%和70%，52.5%有焦慮、36.4%有抑郁發(fā)作頻繁且伴嚴重軀體癥狀的頭痛患者容易發(fā)生抑郁

頭痛與抑郁焦慮共病原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮共病頭痛是抑郁焦慮的重要表現思維和思辯抑郁障礙是多病因的綜合表現抑郁障礙不是排除性疾病,而是包含性疾病系統(tǒng)和多元,不是還原和單一Reference:SimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341(18):1329-1335.

抑郁與軀體表現在全科醫(yī)師治療中,軀體癥狀是多數患者的主訴N=1146例全科醫(yī)師診斷的抑郁癥在NEJM的一個研究中,,69%的抑郁診斷者以不能解釋的軀體癥狀為主訴I’mnotdepressed,I’mtired疼痛癥狀與抑郁高度相關01020304050正常狀態(tài)抑郁癥

(MDD)%頻率肢體疼痛背痛關節(jié)痛胃腸道疼痛頭痛其他疼痛OhayonMM,SchatzbergAF.ArchGenPsychiatry.2003;60(1):39-47.N=18,980OhayonMM,SchatzbergAF.ArchGenPsychiatry.2003;60(1):39-47.010203040506070258抑郁癥狀數目%WithCPPCs

c2:p<.001慢性疼痛比例隨著抑郁癥狀增加15個中心的研究顯示：

抑郁癥心理和軀體癥狀的平均數目SimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341(18):1329-1335.心理癥狀數量SantiagoRiodeJaneiro1.0GroningenParisSeattle0.5VeronaShanghaiNagasaki0.00.5軀體癥狀的數量1.01.5Ibadan0.01.52.0BangaloreMainzBerlinManchesterAnkaraAthens正常人群，完全沒有抑郁邊緣抑郁輕度抑郁中度抑郁重度抑郁難治性抑郁FavaM,etal.JClinPsychiatry2004;65:521-530

疼痛性軀體癥狀與抑郁的嚴重程度疼痛的嚴重程度與抑郁的嚴重程度成正相關24疾病和疼痛患者發(fā)生MDD的OR調整的OR(95%CI)無疾病無痛1.0(對照)僅有軀體疾病2.24(1.79,2.79)僅有慢性疼痛3.57(2.91,4.38)軀體疾病和慢性疼痛5.17(3.95,6.78)Ohayonetal.ArchGenPsych2003;60:39-47.頭痛是抑郁焦慮的重要表現在非?？疲ㄉ窠浛?、普通內科、全科等）就診的情感障礙患者中，2/3以上以軀體不適為主訴頭痛是普通全科門診就醫(yī)前十位原因。來自歐洲的對18,980例人群的流行病學調查顯示，17%有慢性疼痛，4%有抑郁癥；43%的抑郁癥者有慢性疼痛，頭痛與背痛最常見。

BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445.

BairMJ,etal.PsychosomMed.2004;66:17-22. SimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341:1329-1335.

KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.Adaptedfrom1.SilversteinB.AmJPsychiatry.1999;156(3):480-482.

2.SilversteinB.AmJPsychiatry.2002;159(6):1051-1052.疼痛-有重要意義的癥狀

疼痛如同焦慮一樣在抑郁患者中常見2189例門診頭痛患者的病因分析病因例數女性男性所占比例（%）原發(fā)性頭痛117181235953.5偏頭痛61746515228.2緊張型頭痛49531717822.6叢集性頭痛和其它三叉自主性頭痛4620262.1其它原發(fā)性頭痛131030.6繼發(fā)性頭痛170101697.8歸因于頭部和/或頸部外傷231491.1歸因于顱內或頸部血管疾患2010100.9歸因于顱內非血管疾患221481.0歸因于物質和/物質戒斷2616101.2歸因于感染3823151.7歸因于內環(huán)境紊亂231671.1歸因五官或其它頭面部結構疾患188100.8精神障礙相關性頭痛45132212920.6神經痛188113758.6原因不明的頭痛209122879.5合計21891470719100神經病學與神經康復學雜志2009；52189例門診頭痛患者的病因分析神經病學與神經康復學雜志2009；5區(qū)分原發(fā)性頭痛與精神疾患的頭痛

如何區(qū)分原發(fā)性頭痛與精神疾患的頭痛

頭痛是一種主觀感受，沒有任何客觀檢查方法能夠識別，因而頭痛常常是使許多醫(yī)生“頭痛”的疾病。對于發(fā)作的原發(fā)性頭痛，主要通過對病史的詳細詢問，了解頭痛特征是否符合原發(fā)性頭痛的診斷標準。抑郁所表現的頭痛特點是：慢性病程，早上或下午易發(fā)，多在周末或假期前后發(fā)生，為持續(xù)、束帶樣、非搏動性頭痛，無固定位置，對阿司匹林等止痛劑無效。患者多不承認有情感問題，卻有高的自殺念頭；即使承認有抑郁，也多將之歸因為頭痛且對抑郁的治療不合作

頭痛與抑郁焦慮共病的機制

頭痛與抑郁焦慮共病的機制

抑郁焦慮是頭痛負擔的心理反應抑郁焦慮是頭痛的原因相互作用關系邊緣系統(tǒng)增強性疼痛綜合征概念，認為邊緣系統(tǒng)的激活會導致復雜的神經相互作用，使得疼痛和情感異常慢性化，以后將此概念推廣到頭痛，認為頭痛患者的感覺與情感成分共敏化（co-sensitization）5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）能神經影響，周圍和中樞性痛敏感化

腦內血清素與去甲腎上腺素邊緣系統(tǒng)藍斑(NE)前額皮質縫核(5-HT)CooperJR,BloomFE.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.1996.神經遞質通路StahlSM.J.ClinPsych.2002;63:203-220.VermaS,etal.IntRevPsychiatry.2000;12:103-114.BlierP,etal.JPsychiatryNeurosci.2001;26(1):37-43.腦內5HT和NE的異常明顯與抑郁伴隨脊髓5HT和NE的異?？山忉屢钟艋颊邔μ弁锤惺艿脑鰪?HT和NE的失衡能夠解釋抑郁患者的情感與軀體癥狀并不僅僅在腦內

DescendingPathwayAscendingPathway上行通路下行通路抑郁焦慮共病與原發(fā)

性頭痛相互的影響

抑郁焦慮共病對原發(fā)性頭痛的影響

精神共病在多方面影響頭痛患者，導致其生命質量差、頭痛預后差、容易發(fā)生慢性化和治療困難、明顯增加醫(yī)療費用（2倍）精神共病使得對頭痛的診斷復雜和困難精神共病會加促頭痛的慢性化精神共病將影響對頭痛治療的反應最重要的意義的恰是有精神共病的患者最易從具備神經和精神心理專業(yè)知識的醫(yī)生處獲益

精神共病與偏頭痛的慢性化有關Cephalalgia.1998;18:449-454

100例患者隨訪8年抑郁共病影響MOH轉化比較41例偏頭痛和41例由偏頭痛轉化的MOH患者:有高的抑郁(OR=4.5),焦慮(OR=5)和使用精神活性藥物(OR=7.5)的危險回顧分析提示精神障礙多在轉化前發(fā)生Cephalalgia.2005;25(7):519-522

MOH與抑郁對29個研究共2612例患者的meta分析:65%來自偏頭痛,27%來自TTH,8%其他頭痛,女:男=3.5:1人群中1-2%有藥物過度應用有關的CDH危險因素:頭痛類型慢性頭痛過度用藥合并抑郁焦慮障礙抑郁增加應激后TTH的發(fā)病Pain2004,111:230抑郁增加應激后TTH的發(fā)病Pain2004,111:230抑郁增加應激后TTH的發(fā)病Pain2004,111:230偏頭痛對抑郁的影響來自頭痛門診的觀察:

偏頭痛占MDD患者的48.2%,

有偏頭痛的MDD患者更容易有高的軀體評分和焦慮評分半數患者的頭痛在抑郁發(fā)作后惡化影響患者的生活質量Headache.2006;46(3):469-477

原發(fā)性頭痛與抑郁焦

慮障礙共病的處理

原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮障礙共病的處理

處理技巧由于高共病率，故應對頭痛患者進行抑郁焦慮的篩查，識別和治療精神共病是任何一個治療頭痛的醫(yī)生所必須具備的能力要預計并有效處理患者對精神共病的病恥感。應在問完頭痛等軀體癥狀后再問精神、情感情況。溝通中要注意充分理解患者的感受，要肯定患者的頭痛感受的真實和嚴重。不要在患者還缺乏醫(yī)學知識的前提下，強迫患者接受精神疾患的診斷。治療順應性很重要，要加強對患者教育。治療頭痛伴精神共病應選擇有多重作用藥物，達到“一石二鳥”的效果，并注意治療藥物對精神疾患或原發(fā)性頭痛的影響。

依據現有的主要臨床證據，TCA仍然是預防偏頭痛及TTH的重要措施，但治療抑郁障礙的劑量需在100-150mg以上，不良反應大選擇性5-HT再攝取抑制劑（氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭）在幾個雙盲對照試驗中證明對預防偏頭痛無明顯效果。奈法唑酮和單胺氧化酶抑制劑無治療頭痛的證據

雙重抗抑郁劑，能抗抑郁也能治療疼痛原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮障礙共病的處理

FavaM,etal.JClinPsychiatry2004;65:521-530.改善軀體疼痛，與更高的臨床治愈率相關臨床治愈的定義為HAM-D17

總分7VAS疼痛分數衡量疼痛性軀體癥狀的改善軀體疼痛改善≥50%（n=77）軀體疼痛改善<50%（n=49）臨床治愈的患者%（9周研究）軀體癥狀是妨礙獲得臨床治愈的主要障礙

抑郁癥的殘留癥狀中，94%是軀體癥狀注：用HAM-D17第13項(軀體癥狀/全身癥狀)來評估軀體癥狀AdaptedfromPaykelES,etal.PsycholMed.1995;25(6):1171-1180抗抑郁劑的止痛效應NNTT(≥50%疼痛下降)*達到理想劑量TCA-5HT/NE:imipramine,amitriptyline,clomipramine;TCA-NE:desipramine,maprotiline1.42.03.45.56.8Micoetal.TrendsinPharmacolSci2006;27(7)348-54.Sindrupetal.Pain1999,83(3):389-400.

疼痛性軀體癥狀對SSRIs治療的反應差ARTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment積極情緒抑郁情緒ARTIST研究顯示：抑郁的情緒障礙和軀體癥狀對SSRI類抗抑郁藥物的反應不同，伴疼痛性軀體癥狀的患者對治療的反應最差！Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.2004;19(8):813-81851SSRIs對慢性疼痛效果差

(LynchJPsychNeurosci2001)

*p≤0.05**p≤0.01***p≤0.001

MainEffectPooleddatafrom2studies改善趨勢第9周各種軀體疼痛癥狀的VAS評分變化FavaM.,etal.JClinPsychiatry.2004;65(4):521-530.度洛西汀顯著改善抑郁

伴隨的各種軀體疼痛癥狀VAS記分自基線的改善值-50-40-30-20-100全身疼痛背痛肩痛頭痛醒時痛對日間活動的影響度洛西汀60mgQD(n=241)安慰劑(n=248)***