深靜脈血栓與肺栓塞演示文稿

深靜脈血栓與肺栓塞演示文稿本文檔共72頁；當前第1頁；編輯于星期二\2點47分靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓(DVT)。特別是PTE，因血栓堵塞肺動脈或其分支，可引起嚴重病變甚至導致患者猝死。本文檔共72頁；當前第2頁；編輯于星期二\2點47分大面積PTE1h內死亡率可高達95%。在一項前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周內死亡7%，第一個月內死亡13%，三個月時死亡18%。PTE已成為嚴重威脅人們生命安全的四大死因之一。本文檔共72頁；當前第3頁；編輯于星期二\2點47分美國每年有60萬DVT患者，其中5萬～20萬死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因法國PTE每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院患者中每年有PTE患者6.5萬例，而在意大利每年發(fā)生PTE的病例不少于6萬例本文檔共72頁；當前第4頁；編輯于星期二\2點47分在亞洲，過去一直認為DVT和PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)VTE的發(fā)病率一直在上升香港對近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%韓國和日本的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)病率接近歐美本文檔共72頁；當前第5頁；編輯于星期二\2點47分北大一院麻醉科對2003年2月～2003年4月間233例大手術患者，于手術后3～10d進行超聲檢查，DVT檢出率為47.64%北京協(xié)和醫(yī)院對103例DVT病例進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險因素者占88.3%，北京朝陽醫(yī)院對2001年12月～2002年12月間神經(jīng)內外科488例卒中患者進行研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為21.7%本文檔共72頁；當前第6頁；編輯于星期二\2點47分

PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT——國內的實際情況本文檔共72頁；當前第7頁；編輯于星期二\2點47分深靜脈血栓(DVT)流行病學普外25%婦科16%髖關節(jié)置換50～60%膝關節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756本文檔共72頁；當前第8頁；編輯于星期二\2點47分VTE的預防和治療討論內容VTE形成的原因VTE的診斷本文檔共72頁；當前第9頁；編輯于星期二\2點47分血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變血栓的形成——Virchow三角健康的靜脈壁正常的血液成份良好的血液循環(huán)本文檔共72頁；當前第10頁；編輯于星期二\2點47分血流異常長期臥床手術>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術外傷VTE高危因素懷孕本文檔共72頁；當前第11頁；編輯于星期二\2點47分兩個因素同時存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage本文檔共72頁；當前第12頁；編輯于星期二\2點47分三個因素同時具備會顯著增加DVT的發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage本文檔共72頁；當前第13頁；編輯于星期二\2點47分PTE時血栓來源可以來源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50％～90％)。而上腔靜脈徑路和右心腔來源的血栓所占比例較小。本文檔共72頁；當前第14頁；編輯于星期二\2點47分Hill美國外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測出DVT，其中49%的DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠端DVT延伸而來S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490本文檔共72頁；當前第15頁；編輯于星期二\2點47分286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975本文檔共72頁；當前第16頁；編輯于星期二\2點47分O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科雜志PTE主要因近端DVT脫落而致，75%的致命性PTE都與股靜脈DVT有關股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成本文檔共72頁；當前第17頁；編輯于星期二\2點47分栓子的轉移及PTE的形成本文檔共72頁；當前第18頁；編輯于星期二\2點47分VTE的預防和治療討論內容VTE形成的原因VTE的診斷本文檔共72頁；當前第19頁；編輯于星期二\2點47分DVT的診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查血管造影外周血管檢查本文檔共72頁；當前第20頁；編輯于星期二\2點47分DVT的臨床表現(xiàn)約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗(較對側>1cm)，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重本文檔共72頁；當前第21頁；編輯于星期二\2點47分血液檢查紅細胞記數(shù)白細胞記數(shù)血小板和凝血時間Ｄ-二聚體檢查DVT的輔助檢查無創(chuàng)外周血管檢查--多普勒血管超聲檢查本文檔共72頁；當前第22頁；編輯于星期二\2點47分靜脈造影--診斷DVT的“金標準”本文檔共72頁；當前第23頁；編輯于星期二\2點47分絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長期臥床或不活動、慢性心肺疾病、手術、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。PTE的診斷(一)高危因素本文檔共72頁；當前第24頁；編輯于星期二\2點47分有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%(二)臨床表現(xiàn)本文檔共72頁；當前第25頁；編輯于星期二\2點47分最有意義的體征是反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側大腿或小腿周徑較對側大1cm，即有診斷意義。本文檔共72頁；當前第26頁；編輯于星期二\2點47分①心電圖改變

70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SQT型、右胸前導聯(lián)及avF導聯(lián)T波倒置、順鐘向轉位、完全性或不完全性右束支阻滯。(三)輔助檢查本文檔共72頁；當前第27頁；編輯于星期二\2點47分②動脈血氣分析

PaCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動脈氧分壓差增大，均利于PTE的診斷。③D-二聚體

是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，體內凝血和纖溶系統(tǒng)激活時，D-二聚體水平可顯著提高。當D-二聚體>500μg/L，可能為VTE；D-二聚體<500μg/L，如同時為低危人群，則可除外PTE。D-聚體對PTE診斷的敏感較高(92%～100%)，但特異性差。本文檔共72頁；當前第28頁；編輯于星期二\2點47分80%PTE患者在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內出現(xiàn)X線胸片異常，其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，最典型征象為橫膈上方外周出現(xiàn)楔形致密影。X線胸片對于PTE的診斷，其敏感性，特異性均較低。④胸部X線檢查本文檔共72頁；當前第29頁；編輯于星期二\2點47分⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描

是診斷PTE的主要方法。其敏感性及特異性均>85%，對檢出外周性PTE有較高價值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損。⑥核磁共振(MRI)

敏感度高達100%，特異度為95%本文檔共72頁；當前第30頁；編輯于星期二\2點47分⑦超聲心動圖

能直接和間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%⑧肺動脈造影檢查

是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性為95%～98%。但是該項檢查的相關并發(fā)癥為2%～5%，死亡率為1%，故限制了廣泛的應用。本文檔共72頁；當前第31頁；編輯于星期二\2點47分確診率為14%～44%，CT對于肺段水平的PTE有更高的準確性⑨CT本文檔共72頁；當前第32頁；編輯于星期二\2點47分⑩螺旋CT

在完成胸部掃描的同時可以進行下腔靜脈系造影檢查，敏感度57%～100%，特異性78%～100%本文檔共72頁；當前第33頁；編輯于星期二\2點47分PTE可以分為以下兩型大面積PTE以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90mmHg、或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降非大面積PTE不符合以上標準的PTE本文檔共72頁；當前第34頁；編輯于星期二\2點47分約70％的栓塞發(fā)生在肺動脈主干、肺葉和肺段動脈，僅30％發(fā)生在亞段或更小的血管多處PTE較單獨常見、右側多于左側、下肺多于上肺本文檔共72頁；當前第35頁；編輯于星期二\2點47分VTE的預防和治療討論內容VTE形成的原因VTE的診斷本文檔共72頁；當前第36頁；編輯于星期二\2點47分VTE的預防大約80%VTE沒有癥狀，致死性和非致死性PET在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù)PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內VET和PTE的治療費用高昂VTE發(fā)病后一年內，復發(fā)率>1/10VTE發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等--對VTE的預防遠遠重于治療本文檔共72頁；當前第37頁；編輯于星期二\2點47分手術類型DVT近端DVT髖關節(jié)置換42-57%18-36%膝關節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折46-60%23-30%骨科手術后沒有采取預防措施VTE發(fā)生率本文檔共72頁；當前第38頁；編輯于星期二\2點47分主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。VTE的預防包括藥物和非藥物兩種方法藥物預防本文檔共72頁；當前第39頁；編輯于星期二\2點47分外科手術病人VTE的預防低危年齡小于40歲，小手術，無其他危險因素者，無需特殊預防措施，堅持早期持續(xù)活動中危非大型外科手術，患者年齡40～60歲不伴其他危險因素，或小手術伴有其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9本文檔共72頁；當前第40頁；編輯于星期二\2點47分極高危有多重危險因素或進行髖關節(jié)、膝關節(jié)置換、髖部骨折或嚴重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量UFH，tid或LMWH>3d)，聯(lián)合機械性預防措施。高危年齡大于60歲，或年齡40～60歲之間無其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9本文檔共72頁；當前第41頁；編輯于星期二\2點47分中危

因慢性充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內科急癥患者，如合并其他一項或多項危險因素，建議預防性使用LMWH(A級)。內科病人低危

能活動且住院時間短者，無須預防用藥，保持活動美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9ICU患者均應評估VTE的風險，大多數(shù)患者需要接受預防血栓治療(A級)。本文檔共72頁；當前第42頁；編輯于星期二\2點47分抗凝劑的副反應一個前瞻性隨機對照實驗對10000個患者中的52個進行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術患者中的出血并發(fā)癥的危險性。本文檔共72頁；當前第43頁；編輯于星期二\2點47分主要為機械的預防方法，包括序貫加壓襪(GCS)、間歇充氣壓縮泵(IPC)。VTE的預防非藥物預防本文檔共72頁；當前第44頁；編輯于星期二\2點47分GCS通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流IPC通過置于小腿周圍的壓縮泵的有節(jié)律的膨脹和收縮，促使靜脈血回流，同時可增加纖維蛋白溶解活性本文檔共72頁；當前第45頁；編輯于星期二\2點47分一旦確診為VTE應該立即進行系統(tǒng)的和規(guī)范化的治療。據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)治療的PTE病死率高達25%～30%。而接受治療者的病死率僅為2%～8%。VTE的治療本文檔共72頁；當前第46頁；編輯于星期二\2點47分抗凝治療是DVT的標準治療方法，旨在防止經(jīng)常發(fā)生(15%～50%)的血栓擴展和/或血栓復發(fā)。長期抗凝多用于近端DVT，也用于腓靜脈的DVT。DVT的治療VTE的治療程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866本文檔共72頁；當前第47頁；編輯于星期二\2點47分如對有癥狀的腓靜脈DVT不長期抗凝，血栓擴展和/或復發(fā)率約20%皮下小劑量UFH(5000U、2次/d)代替長期口服華發(fā)林，UFH組VTE復發(fā)率高，達47%4～6周與3個月抗凝治療比較，前者VTE復發(fā)率高。長期抗凝治療的藥物首選華法林，有禁忌證者改用UFH或LMWH，而妊娠或癌癥患者使用LMWH則更安全有效程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866本文檔共72頁；當前第48頁；編輯于星期二\2點47分PTE復發(fā)和慢性栓塞性肺動脈高壓的患者，抗凝治療應該是長期的DVT抗凝分為以下6種情況繼發(fā)于一時性危險因素首次發(fā)病的DVT，建議抗凝治療時間為3個月癌癥患者第一次發(fā)生DVT，抗凝治療時間至少需6個月，常是無限期的特發(fā)性或合并凝血因子異常的DVT，需無限期抗凝復發(fā)性DVT，抗凝時間宜適當延長，應大于6個月孤立的遠端DVT或高危出血的DVT，宜較短期抗凝，一般不多于3個月程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866本文檔共72頁；當前第49頁；編輯于星期二\2點47分溶栓使DVT部分溶解者為50%，完全溶解者僅為10%。因此，溶栓療法對于DVT的溶解效果并不確切，并增加了溶栓相關的出血?；颊呷缒苎杆匍_始抗凝治療，劑量合適，死亡和早期復發(fā)并不多見，因此，自20世紀70年代起，對近端DVT是溶栓好，還是抗凝好，一直存在爭議。溶栓治療程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866本文檔共72頁；當前第50頁；編輯于星期二\2點47分6個DVT隨機臨床試驗，對急性DVT時鏈激酶(SK)與UFH效果進行了比較，SK溶栓效果比UFH大3.7倍，然而大出血發(fā)生率SK比UFH多2.9倍。尿激酶(UK)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)與UFH的比較研究，結果與SK相似。程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866本文檔共72頁；當前第51頁；編輯于星期二\2點47分美國胸科醫(yī)師學會主張對于DVT患者，可皮下注射LMWH或靜脈注射UFH(A級)臨床高度可疑者，在等待檢查結果期間予以抗凝治療(C級)發(fā)生急性DVT時，起始應用LMWH或UFH治療至少5d(C+級)，在治療第1天起用華法林和LMWH或UFH(A級)美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9本文檔共72頁；當前第52頁；編輯于星期二\2點47分首次發(fā)作特發(fā)性DVT，推薦華法林治療6～12個月(A級)，應用彈力長統(tǒng)襪預防血栓后綜合征。美國胸科醫(yī)師學會主張下肢急性DVT治療時間和強度推薦如下繼發(fā)于短暫(可逆)性危險因素DVT首次發(fā)作，建議華法林短期治療基礎上長期用藥3個月(A級)美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9本文檔共72頁；當前第53頁；編輯于星期二\2點47分至于溶栓治療能否減少血栓形成后綜合征尚不肯定。因此，目前國內外比較一致的看法是，急性DVT如果需要溶栓治療時，其可能的適應證是，新近發(fā)生的大面積股髂DVT，盡管恰當?shù)氖褂昧薝FH，但仍有肢體壞死危險的患者，溶栓方法與PTE相似，但時間要長。程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866本文檔共72頁；當前第54頁；編輯于星期二\2點47分DVT的其他治療還包括導管引導下溶栓術手術血栓取出術腔靜脈濾器置入程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866本文檔共72頁；當前第55頁；編輯于星期二\2點47分①一般處理絕對臥床以防栓子再次脫落適當使用鎮(zhèn)靜、止痛劑對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣PTEVTE的治療酌情使用血管活性藥物本文檔共72頁；當前第56頁；編輯于星期二\2點47分常用抗凝藥物有UFH、LMWH和華法林。UFH常用持續(xù)靜脈滴注，負荷劑量為2000～3000IU/h，繼之750～1000IU/h或15～20IU/(kg·h)維持，根據(jù)部分凝血酶原激酶激活時間(APTT)調整劑量。亦可應用LMWH。UFH一般用至臨床情況平穩(wěn)，通常7～10d。②抗凝治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259本文檔共72頁；當前第57頁；編輯于星期二\2點47分UFH達到有效治療水平后加用華法林，使凝血酶原時間延長到正常的1.5～2.5倍，然后停用UFH治療?？诜鼓幍寞煶掏ǔ?個月至1年，并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者，療程應當延長或終身抗凝。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259本文檔共72頁；當前第58頁；編輯于星期二\2點47分主要適用于大面積PTE病例。對于非大面積PTE，若無禁忌證也可以進行溶栓。溶栓的時間窗一般定為14d以內，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。③溶栓治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259本文檔共72頁；當前第59頁；編輯于星期二\2點47分有活動性內出血溶栓禁忌證絕對禁忌證近期自發(fā)性顱內出血中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259本文檔共72頁；當前第60頁；編輯于星期二\2點47分相對禁忌證①2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個月內的缺血性中風10d內的胃腸道出血15d內的嚴重創(chuàng)傷難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)細菌性心膜炎中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259本文檔共72頁；當前第61頁；編輯于星期二\2點47分出血性疾病等1個月內的神經(jīng)外科或眼科手術血小板計數(shù)降低妊娠嚴重肝腎功能不全糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變相對禁忌證②近期曾行心肺復蘇中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259本文檔共72頁；當前第62頁；編輯于星期二\2點47分對于大面積PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。文獻提示低血壓和缺氧是PTE立即溶栓的指標。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259本文檔共72頁；當前第63頁；編輯于星期二\2點47分常用的溶栓藥物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。rtPA可能對血栓有較快的溶解作用。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259本文檔共72頁；當前第64頁；編輯于星期二\2點47分SK負荷量250000IU，靜注30min，隨后以10000IU/h持續(xù)靜滴24h。具體使用方法UK

負荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/(kg.h)持續(xù)靜滴12h；另可考慮2h溶栓方案20000IU/(kg.h)持續(xù)靜滴2h。rtPA50～100mg持續(xù)靜滴2h。中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259本文檔共72頁；當前第65頁；編輯于星期二\2點47分治療前應測定基礎APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。④抗凝治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259本文檔共72頁；當前第66頁；編輯于星期二\2點47分UFH用法2000～5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18