產(chǎn)科出血處理進(jìn)展

關(guān)于產(chǎn)科出血處理進(jìn)展第1頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三一體化腔鏡手術(shù)室7間DSA手術(shù)室1間

麻醉后恢復(fù)室(PACU)14床CT手術(shù)室1間手術(shù)室41間每間手術(shù)間＞40m2全省最大，國內(nèi)先進(jìn)基礎(chǔ)條件-手術(shù)室規(guī)模第2頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三主任、副主任醫(yī)師12人主治醫(yī)師14人住院醫(yī)師25人醫(yī)師學(xué)歷結(jié)構(gòu)博士3人碩士25人碩士及以上＞55%醫(yī)護(hù)人員125名醫(yī)師51人護(hù)士72人副主任護(hù)師1人主管護(hù)師21人護(hù)士學(xué)歷結(jié)構(gòu)大專及以上＞92%在讀碩士1人醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍-結(jié)構(gòu)合理第3頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

無痛胃腸鏡診療無痛痔瘺和DSA手術(shù)手術(shù)室內(nèi)麻醉術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用年麻醉人數(shù)40000余例無痛宮腔鏡和人流手術(shù)第4頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三云南省手術(shù)室質(zhì)量控制中心云南省麻醉醫(yī)師協(xié)會主委單位云南省臨床合理用血研究基地云南省老年人麻醉基礎(chǔ)與臨床研究中心

云南省麻醉學(xué)臨床重點(diǎn)專科第5頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三2014年末大陸總?cè)丝跀?shù)：136,782萬人出生率：12.37%

2014年全年出生人數(shù)：1687萬人，剖宮產(chǎn)率54%

第6頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三5%5%70%20%孕產(chǎn)婦死亡率:從妊娠開始到產(chǎn)后42天內(nèi),因各種原因(除意外事故)造成的孕產(chǎn)婦死亡均計(jì)在內(nèi).產(chǎn)前、產(chǎn)后出血羊水栓塞產(chǎn)褥感染及DIC子癇

全世界每天約有800名婦女死于與妊娠或分娩有關(guān)的并發(fā)癥2014年我國孕產(chǎn)婦的死亡率為0.232%0，是發(fā)達(dá)國家的5-6倍第7頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因產(chǎn)科出血70%

產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的87.8%第8頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三在美國產(chǎn)科麻醉被認(rèn)為是麻醉學(xué)領(lǐng)域里的一個“高危”專業(yè)產(chǎn)科麻醉充滿了挑戰(zhàn),產(chǎn)科麻醉的醫(yī)療事故在美國法律訴訟中所占極高比例1999年美國產(chǎn)科麻醉學(xué)會《美國產(chǎn)科麻醉臨床指南

》2008年中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《產(chǎn)科麻醉指南》2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》第9頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的定義與診斷

產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml

嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。第10頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三出血原因—四大因素宮縮乏力--最常見的原因（70%）軟產(chǎn)道裂傷--見于手術(shù)助產(chǎn)不當(dāng)（20%）胎盤因素--殘留、粘連、植入（10%）凝血功能障礙--內(nèi)科合并癥，DIC（1%）第11頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三剖宮產(chǎn)出血量

上海六家多中心觀察剖宮產(chǎn)的總出血量在500～600ml左右前置胎盤和非前置胎盤相比剖宮產(chǎn)出血量有顯著性差異

巨大胎兒和非巨大胎兒相比剖宮產(chǎn)出血量有顯著性差異羊水過多和非羊水過多相比剖宮產(chǎn)出血量無顯著性差異雙胎和非雙胎妊娠剖宮產(chǎn)出血量也無顯著性差異妊娠高血壓和非妊娠高血壓產(chǎn)出血量也無顯著性差異

第13頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的特點(diǎn)包括產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血產(chǎn)科出血的判斷與評估具有不準(zhǔn)確性急性失出血量大、急、Hgb改變不明顯循環(huán)容量難以測量出血量、丟失血液的Hgb不恒定出血量≠循環(huán)欠缺量第14頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵：對出血量有正確的測量和估計(jì)妊娠末期總血容量:非孕期體質(zhì)量（kg）x10%

正常妊娠時，總血量、血漿容量、紅細(xì)胞體積的變化注意在孕晚期紅細(xì)胞和血漿體積仍在增加第15頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三常用的估計(jì)出血量的方法（1）稱重法或容積法（2）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；（3）休克指數(shù)=心率／收縮壓（mmHg）（4）血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400~500ml第16頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三出血速度是反映病情輕重的重要指標(biāo)重癥產(chǎn)后出血失血速度＞150ml/min3小時內(nèi)出血＞全身血容量的50%24小時出血超過全身血容量第17頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三胎盤早剝?nèi)焉?0周以后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前按部分或完全從子宮壁剝離。發(fā)生率0.2~2.4%，產(chǎn)婦死亡率1.8~2.8%，圍產(chǎn)兒死亡率50%出血特點(diǎn)：顯性出血：剝離面出血經(jīng)陰道流出隱性出血：血液集聚在子宮和胎盤之間，容易低估出血量，可達(dá)4000ml,出血的同時可以引起DIC正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁第18頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三前置胎盤:胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部

1.完全性前置胎盤：指胎盤完全蓋住子宮頸內(nèi)口。

2.部分性前置胎盤：指胎盤的部分蓋住子宮頸內(nèi)口

3.邊緣性前置胎盤：指胎盤的邊緣蓋住子宮頸內(nèi)口第19頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤就像大樹長了根一樣，錯綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。

大部分發(fā)生在曾有過子宮手術(shù)的病人第20頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三按胎盤侵入的深度分為三級：粘連—絨毛膜種植在粘膜層、部分肌層(80%)；植入——絨毛膜廣泛侵入到肌層(占15%)；穿透——絨毛膜侵入延伸至（或穿過）漿膜層覆蓋在子宮表面(占5%)；

高危妊娠，第三版第21頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三胎盤植入隨著疤痕子宮剖宮產(chǎn)的增加，尤其是胎盤植入穿透子宮漿膜層，侵入盆腔其它組織，常見為膀胱，估計(jì)出血量據(jù)報(bào)道：有66%的產(chǎn)婦大于2000ml，15%的產(chǎn)婦大于5000ml,6.5%的產(chǎn)婦大于10000ml，所以如果手術(shù)醫(yī)生不能有效控制出血、麻醉管理不當(dāng)或血制品供應(yīng)不上，均可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果第22頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科大出血的容量治療目標(biāo)：糾正患者低血容量狀態(tài)維持血流動力學(xué)平穩(wěn)防止患者向失血性休克和DIC發(fā)展第24頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科大出血的處理原則

備足血源：對術(shù)中可視性估計(jì)大出血病人及時備好血后再繼續(xù)手術(shù)；對有潛在性出血可能的病人，應(yīng)術(shù)前充分估計(jì)病情備足血源。第25頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科大出血的處理原則常規(guī)生命體佂監(jiān)測+CVP、AP、T快速擴(kuò)容升壓藥維持血壓凝血功能監(jiān)測，及時處理凝血障礙第26頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科大出血的處理BurtelowM

等總結(jié)產(chǎn)后出血大輸血的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為:實(shí)驗(yàn)室檢查PT、APTT、纖維蛋白原和PLT有很好的糾正指導(dǎo)作用。輸注血液制品的凝血參數(shù)閾值是PT、APTT延長至正常的1.5倍，纖維蛋白原＜100mg/dl；PLT25×109/L

Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.TRANSFUSION2007;47:1564-1572.第27頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科出血輸血治療指南:Hb﹥10g/dl不用輸血Hb﹤7g/dl需要輸血Hb在7g/dl～10g/dl之間，視氧供不足的風(fēng)險(xiǎn)而定2U的RBC使Hb增加1g/dl,HCT增加2-3%CompanyLogo第28頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科出血傳統(tǒng)的搶救措施是輸入大量晶體液和RBC，而沒有補(bǔ)充其它的血液制品，會加重凝血性疾病的發(fā)生創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇（damagecontrolresuscitation,DCR）的平衡輸血策略，即增加血漿和血小板對紅細(xì)胞的比值第29頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

補(bǔ)充容量的同時，注重凝血功能的監(jiān)測，凝血因子補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）含血漿蛋白，纖維蛋白原其他凝血因子。1U的FFP使每種凝血因子水平提高2-3%。一袋手工采（PC)含血小板2.5~3x1011/L。對一個成人，一袋PC可以提高血小板20~40x109/L.一個單位機(jī)采(SDP)相當(dāng)于5-6個單位PC

第30頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科大出血的處理冷沉淀（Cryo）含有：Ⅷ因子80~100單位;纖維蛋白原約250mg;25ml±5ml/袋(1U冷沉淀為400ml全血提取)纖維蛋白原（FIP

）：纖維蛋白原<2g/L,應(yīng)輸纖維蛋白原,每4g纖維蛋白原可提高1g/L

第31頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科大出血的處理失血量達(dá)到80%容量，或者紅細(xì)胞的輸入量達(dá)到80%血容量時，沖擊式輸入1個治療量的血小板失血量接近150%血容量，或者紅細(xì)胞懸液的輸入量接近150%血容量時，沖擊式輸入1個治療量的冷沉淀第32頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三成份血輸注的指征:二十、四十、八十原則

建議失血量超過血容量20%輸注紅細(xì)胞40%即輸注血漿80%輸注血小板

接近150%時輸注冷沉淀

我們將失血量達(dá)到20%、40%、80%分別作為輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板閾值的積極輸血原則稱為“二十、四十、八十原則”第33頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科大量輸血方案——MTP美國產(chǎn)科協(xié)會提出“懷疑有嚴(yán)重出血可能的產(chǎn)婦應(yīng)該在有外科技術(shù)和方便獲得大量不同血制品供應(yīng)的血庫保障的機(jī)構(gòu)分娩，可以降低孕產(chǎn)婦死亡率！”所以對這種致命性的產(chǎn)科出血，需要一個全面的搶救團(tuán)隊(duì)尤為重要，而且應(yīng)該制定大量輸血方案（MassiveTransfusionProtocol，MTP）CompanyLogo第34頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三MTP的概念MTP不同于大量輸血（MassiveTransfusionMT）MTP是一個有預(yù)見性的方案，是應(yīng)對創(chuàng)傷、產(chǎn)科等病人突然大量失血時，在及時補(bǔ)充RBC的同時，“有預(yù)見性”地補(bǔ)上血漿凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進(jìn)入

DIC的惡性循環(huán)。所以MTP是一種應(yīng)急機(jī)制，實(shí)際上也是手術(shù)醫(yī)生-麻醉科醫(yī)生-輸血科-ICU人員的一個搶救團(tuán)隊(duì)的緊密合作！第35頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三大量輸血方案MTP過去MTP的目的標(biāo)準(zhǔn)是輸注大量等滲晶體液和缺乏血漿的濃縮紅細(xì)胞，以保證正常血容量和組織氧供現(xiàn)代MTP方案的另一關(guān)鍵目的是及時補(bǔ)充血漿和濃縮血小板以遏制止血障礙引起的微血管出血第36頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三血管活性藥的應(yīng)用

低血壓時，如產(chǎn)婦無心動過緩則優(yōu)先選用去氧腎上腺素，因?yàn)橛醒芯空J(rèn)為去氧腎上腺素可改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)研究認(rèn)為，應(yīng)用麻黃堿糾正產(chǎn)婦低血壓可致胎兒酸中毒必要時多種活性藥物聯(lián)合使用CompanyLogo第38頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科出血的藥物治療催產(chǎn)素--沒有絕對的禁忌癥，大劑量使用可能引起高血壓、水鈉潴留、心血管副作用，24小時總量60u卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時√卡貝縮宮素優(yōu)點(diǎn)是單次給藥，使用便捷第39頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科出血的藥物治療前列腺素類藥物

欣母沛

--難治性產(chǎn)后出血，報(bào)道認(rèn)為88%有效，配合催產(chǎn)素有效率達(dá)95%。米索前列醇--僅有一項(xiàng)簡短報(bào)道認(rèn)為治療產(chǎn)后出血有效第40頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科出血術(shù)前準(zhǔn)備

①根據(jù)產(chǎn)婦體重、心肺功能、血紅蛋白濃度/紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原濃度等計(jì)算產(chǎn)婦對出血耐受程度②重點(diǎn)要關(guān)注胎盤附著部位以及是否胎盤植入（尤其B超、MRI提示胎盤穿透性植入，累及子宮下段、宮頸、宮旁、膀胱等備子宮切除的產(chǎn)婦）CompanyLogo第41頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三出血高危患者術(shù)前準(zhǔn)備③術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)方式、可能發(fā)生急性失血的關(guān)鍵手術(shù)步驟、預(yù)計(jì)出血量、特殊注意事項(xiàng)④與輸血科有效溝通、并了解血制品儲備情況和預(yù)計(jì)需求血制品種類和數(shù)量第42頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三出血大出血術(shù)前準(zhǔn)備⑤急性失血前進(jìn)行一定的容量預(yù)充（心肺功能無異常者，進(jìn)腹前輸液至少1000ml以上，子宮切除大出血前至少2000ml以上⑥建立2條以上大口徑外周靜脈通路＋雙腔中心靜脈通路，同時準(zhǔn)備回收式自體輸血CompanyLogo第43頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三出血大出血的術(shù)前準(zhǔn)備⑦準(zhǔn)備血管活性藥物（腎上腺素，去氧腎上腺素、去甲、多巴胺），全麻誘導(dǎo)和維持藥物、除顫儀等⑧預(yù)測新生兒娩出時是否有失血、窒息等，常規(guī)備插管、吸引、1:10000腎上腺素準(zhǔn)備，必要時準(zhǔn)備臍靜脈置管第44頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三出血大出血的術(shù)中監(jiān)測及處理①進(jìn)行有效基本監(jiān)護(hù)+有創(chuàng)動脈血壓+中心靜脈壓監(jiān)測+體溫監(jiān)測②有條件應(yīng)該進(jìn)行無創(chuàng)連續(xù)血紅蛋白濃度監(jiān)測和心排量監(jiān)測③術(shù)中輸血輸液加溫，注意保暖④保證臟器灌注、保證基本氧供和凝血功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第45頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三出血大出血的術(shù)中監(jiān)測及處理⑤定期（如間隔30min-1h）進(jìn)行血?dú)怆娊赓|(zhì)（特別是血鉀，血鎂、血鈣）、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等監(jiān)測⑥手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡快控制致命性出血，必要時暫時壓迫阻斷血管，待血制品到位再行手術(shù)⑦臟器功能的保護(hù)第46頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三病例：女，34歲，157cm，73kg

既往史

子宮下段剖宮產(chǎn),卵巢囊腫剔除術(shù).輔助檢查

ECG:竇性心律，心率90次/分血Rt:

HGB111g/LPLT175×109凝血：正常范圍肝腎功能：基本正常B超：中央性前置胎盤，胎盤植入可能入院診斷

G6P1孕34+1周先兆早產(chǎn)瘢痕子宮中央性前置胎盤穿透性胎盤植入腹腔內(nèi)出血妊娠期糖尿第47頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前討論前置胎盤，胎盤植入——術(shù)中有大出血可能疤痕子宮——胎兒娩出可能需要較長時間麻醉選擇：硬膜外麻醉，術(shù)中可能需行子宮全切術(shù)，備全麻氣管插管配血RBC5000ml，血漿2000ml，凝血酶原復(fù)合物、血小板和纖維蛋白原匯報(bào)醫(yī)務(wù)處，患者以及家屬術(shù)前簽字第48頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三麻醉前準(zhǔn)備患者18:30入手術(shù)室，Bp115/70mmHg,HR95bpm左上肢開放一條18G靜脈通路，右上肢加開16G通路，兩套液體加溫裝置右橈動脈測壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔導(dǎo)管第49頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

麻醉及手術(shù)經(jīng)過

①高流量潮氣量面罩吸氧3-5min（氧流量6min/L）②先行L2-3硬膜外麻醉③取出胎兒后子宮收縮不佳，予縮宮素、欣母沛等處理，快速誘導(dǎo)改為全麻：異丙酚70mg,給予芬太尼0.15mgIV，羅庫溴銨0.6mg/kgIV，氣管插管后開始手術(shù)，用丙泊酚、瑞芬維持第50頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三麻醉及手術(shù)經(jīng)過取胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮中下段，穿透入膀胱子宮收縮乏力，出血多約4000ml，血壓急劇下降至60/40mmHg,HR上升至130次/分，加快輸血輸液，使用加壓袋加壓輸注或注射器推注血液、血漿，予多巴胺，去甲腎上腺素靜脈泵入，血壓維持70-90/50-60mmHg，HR維持120次/分第51頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三術(shù)中大出血緊急處理術(shù)野壓迫止血，宮腔填塞紗條，子宮動脈結(jié)扎取血及加壓加溫輸血、輸液。使用加壓袋加壓輸注或注射器推注血液，快速輸入新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物抽血急查血常規(guī)，血?dú)猓娊赓|(zhì)，凝血功能，DIC篩查第52頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三術(shù)中大出血緊急處理呼叫同事，并向上級醫(yī)生匯報(bào)另外開放2條16G靜脈通路糾酸、糾正電解質(zhì)失衡、保溫、保護(hù)胃黏膜、抗休克的同時積極補(bǔ)充凝血因子，對抗纖溶亢進(jìn)婦科、血管外科、泌尿外科等相關(guān)科室急會診剖宮產(chǎn)＋全子宮切除＋膀胱部分切除＋膀胱造瘺＋血管探查＋腹腔引流術(shù)第53頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三出入量手術(shù)總出血量：12000ml共輸入晶體液1850ml萬汶1500ml懸浮紅細(xì)胞7800ml血漿4400ml尿量1200ml纖維蛋白原7g凝血酶原復(fù)合物600IU血小板2人份第54頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三血常規(guī)變化HGBHctPLT術(shù)前1110.33175術(shù)中740.22124術(shù)中480.2032術(shù)中850.2448術(shù)后1150.3260第55頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

預(yù)后手術(shù)歷時5小時,送到ICU術(shù)后第二天拔除氣管導(dǎo)管拔管后

Bp118/73mmHgHR84次/分，SPO2100%患者神志清楚第56頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三成功病例分享27歲，G5P2孕37周中央性前置胎、胎盤植入、疤痕子宮從右側(cè)股動脈置入帶球囊導(dǎo)管，于腎動脈下水平

阻斷腹主動脈第57頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三有效止血措施出血情況得到有效控制，阻斷1h左右術(shù)中出血2200ml,輸血1500ml，血漿1200ml第58頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三思考：常