產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)和思考

關(guān)于產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)和思考第1頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床病例啟示:最好的老師●病例數(shù)增多◎2011年:8例;2012年:10例◎2013年:7例;2014年:11例◎2015年:6例-2例感染◆近年:神經(jīng)并發(fā)癥

★會(huì)診時(shí):輪椅推著!只有醫(yī)務(wù)科和麻醉醫(yī)師陪著?認(rèn)定麻醉問(wèn)題?第2頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的實(shí)施和管理值得重視!●術(shù)后臨床表現(xiàn):值得重視!◎一側(cè)肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙:麻木、觸痛;抬腿或行走障礙!◎截癱:橫斷性截癱-感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)喪失、大小便失禁

●病例分布:

29例分布-基層醫(yī)院,其中13例-婦產(chǎn)專科醫(yī)院!●結(jié)局:

◎神經(jīng)功能完全恢復(fù)30例!部分病人后遺感覺(jué)和功能障礙!

★4例:行走困難!2例截癱-長(zhǎng)住醫(yī)院!

第3頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●糾紛:絕大多數(shù)-投訴+火力-麻醉科!◎42例:只有5例咨詢→好轉(zhuǎn)后出院未追究!◎37例:詢問(wèn)產(chǎn)科→質(zhì)詢麻醉→解釋不滿意→主管部門!◎焦點(diǎn):麻醉醫(yī)生:常規(guī)麻醉!

病人:麻醉前正常?手術(shù)醫(yī)生:常規(guī)手術(shù)!第4頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●強(qiáng)烈要求:◎原因:為何造成神經(jīng)損傷?!◎預(yù)后:是否會(huì)留下后遺癥?◆醫(yī)院結(jié)論-會(huì)診或?qū)＜乙庖?jiàn)：

絕大多數(shù)不排除麻醉操作損傷!

部分麻醉過(guò)程無(wú)異常:個(gè)體差異→麻醉藥物的毒性損傷?

麻醉科自覺(jué)冤枉:70%?第5頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三★“冤枉”故事一例：

☆急診產(chǎn)婦:孕1;體格小;產(chǎn)房待產(chǎn)6h時(shí)產(chǎn)婦胸悶+胎兒宮內(nèi)窘迫---☆患者:第2d訴右下肢無(wú)力、感覺(jué)障礙→產(chǎn)科醫(yī)生讓咨詢麻醉科☆麻醉醫(yī)生:當(dāng)晚3臺(tái)剖宮產(chǎn)麻醉實(shí)施和管理:無(wú)異常---

☆家屬:因神經(jīng)并發(fā)癥原因和預(yù)后回答不滿意:投訴麻醉科☆麻醉科:當(dāng)匯報(bào)病情時(shí),才反應(yīng)過(guò)來(lái)-該患者因PLT低+實(shí)施GA?!●為何受傷的總是麻醉科:習(xí)慣思維?有口難辨?第6頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●反思：

◎我們重視了產(chǎn)科麻醉前評(píng)估和常規(guī)-低位椎管內(nèi)麻醉?評(píng)估!◎?yàn)楹尾l(fā)癥主要出現(xiàn)在基層醫(yī)院或集中在某些醫(yī)師:規(guī)范!◎既然發(fā)生率高、嚴(yán)重而治療無(wú)特殊手段:為何不重在預(yù)防?

◎既然我們覺(jué)得冤枉:為何不盡可能了解神經(jīng)損傷的可能原因?第7頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥:現(xiàn)狀●國(guó)內(nèi):缺乏臨床流行病學(xué)★發(fā)生率:

廣西和東北地區(qū)資料:3~5/10000★趨勢(shì):☆CSEA和SA并PCEA發(fā)生率最高-4.5~5/10000☆TNS最多見(jiàn)-3.5/10000;總治愈率90%☆與易感發(fā)生率成正比!與患者輕度水腫成反比?

★我院:同事或高端或有神經(jīng)損傷顧慮的病人-實(shí)施CEA!第8頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●國(guó)外:臨床流行病學(xué)◎美國(guó):

2~2.5/10000★瑞士回顧性調(diào)查-注冊(cè)并確診:1/25000★法國(guó)、瑞典臨床觀察:1/30000◎英美臨床:國(guó)家審計(jì)結(jié)果顯示-永久性神經(jīng)損傷為0.3~1.2/100.000

第9頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●2015年:ASA知識(shí)更新和認(rèn)識(shí)◎肯定:椎管內(nèi)麻醉減少了GA-氣道困難、誤吸、降低Apgar評(píng)分---★提醒:伴發(fā)了椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥-暫時(shí)性或永久性的神經(jīng)損傷!◎闡明:〇允許患者:椎管內(nèi)麻醉時(shí)神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)及防治

〇麻醉醫(yī)生:辨別產(chǎn)科手術(shù)神經(jīng)麻痹的描述與麻醉缺陷

◎強(qiáng)調(diào):〇評(píng)估:神經(jīng)功能缺損的程度

〇麻醉醫(yī)生區(qū)分:損傷是否需要緊急處理和幫助確定預(yù)后

第10頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷:認(rèn)識(shí)與思考◆與操作有關(guān)的因素:明確證據(jù)!◆麻醉相關(guān):無(wú)法回避!●定位異常：★病例:☆一例擇期剖宮產(chǎn):94kg,156cm;CSEA,椎間隙定位困難

☆“L2~3”硬膜外穿刺順利:針內(nèi)置入腰麻針時(shí)病人劇痛難忍---

☆異常:第2d雙下肢無(wú)知覺(jué)、無(wú)法行走，大小便失禁---◎產(chǎn)婦反映:背部劇痛、下肢放射性痛---!注氣、注液時(shí)脹痛---!

◎麻醉醫(yī)生:部分病人定位困難、穿刺困難、置管異常---!第11頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三★明確證據(jù):穿刺點(diǎn)過(guò)高、定位錯(cuò)誤→針尖致脊髓/脊神經(jīng)損傷☆Reynoids報(bào)道:6例SA或SCEA下脊髓圓錐損傷→持續(xù)性神經(jīng)功能缺損穿刺平面:L2-3或以下注射過(guò)程中:均出現(xiàn)疼痛;但腦脊液流出順暢+麻醉平面滿意異常表現(xiàn)為:殘留單側(cè)多處皮膚感覺(jué)缺失+5例殘留的足下垂☆MRI顯示:感覺(jué)異常和殘留神經(jīng)缺損對(duì)應(yīng)的脊髓某側(cè):空洞樣表現(xiàn)☆總結(jié)和教訓(xùn):損傷是高于脊髓實(shí)際終止點(diǎn)水平:穿刺所致!第12頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◎2015和2013年ASA重新認(rèn)識(shí):影像學(xué)研究★MRI資料顯示:受試者中21%脊髓圓錐位于L1~2以下★大宗臨床:59%脊柱椎間隙定位是錯(cuò)誤的:即使是麻醉、骨科醫(yī)生!★提示:

L3~4均是SA或CSEA穿刺的安全間隙!與教材差異?★教訓(xùn):置入管內(nèi)針或注藥時(shí)疼痛:應(yīng)立即停止!

第13頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◎共同關(guān)注:

脊髓損傷!〇“標(biāo)準(zhǔn)定位”:兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處為L(zhǎng)4棘突或L3~4間隙☆國(guó)內(nèi)外:男性正確率為60%;女性正確率為40%☆關(guān)注:女性“L3~4”實(shí)為“L2~3”約0.6%~2%;“L2~3”實(shí)為“L1~2”約0.1~1‰〇“脊髓圓錐終點(diǎn)與椎體的關(guān)系”:成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣☆國(guó)內(nèi)外:脊髓圓錐終止于L2~3約1%,L3水平約1.5‰!★重點(diǎn)關(guān)注:節(jié)段變異與誤差!L2~3實(shí)為L(zhǎng)1~2蛛網(wǎng)膜下腔穿刺:位于脊髓圓錐之上機(jī)會(huì)較高!第14頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三〇椎管內(nèi)麻醉時(shí):椎體與對(duì)應(yīng)脊髓神經(jīng)節(jié)段關(guān)系!椎體節(jié)段對(duì)應(yīng)脊髓C1

C1

T3T5T9L1T12L5L1S1☆“硬膜外穿刺L2~3:S2~4神經(jīng)損傷應(yīng)無(wú)關(guān)!”☆“病人表現(xiàn)骶尾部神經(jīng)損傷:但SA穿刺間隙為L(zhǎng)3~4?”第15頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三★“成人腰穿應(yīng)選擇L2以下間隙---”:安全性值得探討!☆體格異常者穿刺間隙選擇:值得重視!☆“我喜歡選擇L2~3間隙腰穿”:值得反思!

★有關(guān)椎管內(nèi)麻醉穿刺間隙定位的反思：

☆產(chǎn)婦特別是體格矮小者:SA或CAEA穿刺間隙應(yīng)選擇L3~4☆產(chǎn)婦特別是病理性肥胖者定為困難時(shí):超聲定位!寧低勿高!第16頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●穿刺異常:機(jī)械損傷★病例:☆急診:98kg;定位困難;反復(fù)穿刺,進(jìn)針時(shí)腰痛、左下肢放電異感

☆注藥時(shí):脹痛難忍---;術(shù)后第2d:發(fā)現(xiàn)左下肢感覺(jué)障礙、肌無(wú)力★明確證據(jù):定位困難、針尖偏離刺傷、觸碰擠壓脊或馬尾神經(jīng)★穿刺異常發(fā)生率較高:穿刺異常與神經(jīng)損傷發(fā)生成正比★PCEA:副反應(yīng)和意外?☆Wigfull:1057例PCEA-0.1%Bupi+5μg/mlFen-3858d☆低血壓>惡心>瘙癢;感覺(jué)異常1.4%、運(yùn)動(dòng)阻滯0.1%

第17頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三★國(guó)內(nèi)外共識(shí):機(jī)械損傷時(shí)與局麻藥毒性與PCEA!☆機(jī)械損傷:局麻藥毒性基礎(chǔ)-高濃度或長(zhǎng)時(shí)間局麻藥→神經(jīng)炎和變態(tài)反應(yīng)☆PCEA:導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng):壓迫脊髓、血管或神經(jīng)根神經(jīng)功能障礙☆預(yù)后:暫時(shí)性或持續(xù)性周圍神經(jīng)麻痹或永久性麻痹★有關(guān)穿刺異常的反思:

穿刺異常之“不建議”☆試探性穿刺、反復(fù)穿刺☆穿刺損傷后“常規(guī)高濃度局麻藥麻醉”+常規(guī)PCEA★PCEA時(shí)應(yīng)關(guān)注神經(jīng)損傷:出現(xiàn)明顯異常暫停PCEA

第18頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●置管異常和注氣、注液試驗(yàn)異常：★病例:☆擇期:84kg;L3~4穿刺順利;注氣試驗(yàn):但訴背部脹痛

☆導(dǎo)管置入時(shí)有阻力背部脹痛;試驗(yàn)和追加劑量無(wú)麻醉平面→GA☆全身麻醉蘇醒后:訴腰痛、雙下肢無(wú)力、無(wú)感覺(jué)---★明確證據(jù):注氣或局麻藥可導(dǎo)致氣囊或液囊壓迫脊髓或神經(jīng)

第19頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三★關(guān)于置管異常和注氣實(shí)驗(yàn)的反思：

☆中華麻醉學(xué)分會(huì):禁止注氣試驗(yàn)即氣泡壓縮試驗(yàn)和通暢試驗(yàn)!

☆置管異常而麻醉效果不明顯時(shí):不建議追加大劑量局麻藥!

★臨床詢證:☆CEA效果理想:麻醉消失后訴腰痛和下肢異常:MRI-節(jié)段氣體分布☆CT引導(dǎo)下硬膜外穿刺減壓:癥狀消失第20頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●硬膜外血腫◎明確證據(jù):凝血功能障礙疾病-PLT功能明顯異常者;抗凝藥物治療★發(fā)生于:穿刺后血腫、失血性休克后血腫、導(dǎo)管拔出后血腫★發(fā)生率:CEA-1/200000;SA-1/50000

★病例:☆擇期剖宮產(chǎn):78kg;PLT90109/L;L3~4CEA-置管時(shí)不通暢

☆異常:48h-拔出硬膜外導(dǎo)管30min后訴下肢麻木,1h后肌無(wú)力

MR-硬膜外血腫--★推測(cè):置管損傷→導(dǎo)管留置后與血管或組織“粘連”→拔管時(shí)撕裂出血第21頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三★華法林:☆I(lǐng)NR恢復(fù)到正常范圍-中止給藥4-5d后

☆硬膜外導(dǎo)管拔出:INR<1.5同時(shí)加強(qiáng)神經(jīng)功能監(jiān)管至少24h

★L(fēng)MWH:難以判斷其影響-椎管內(nèi)麻醉安全性;魚精蛋白-抗凝不可預(yù)料☆A(yù)SRA推薦:術(shù)前1次/d或2次/d-操作應(yīng)相應(yīng)推遲到給藥12h或24h后

導(dǎo)管拔出:不應(yīng)該在給藥后12h內(nèi)

◎關(guān)注:〇PLT<100×109/L:功能監(jiān)測(cè)?更應(yīng)關(guān)注臨床:出血點(diǎn)、瘀斑!

〇抗凝藥物:華法林、低分子肝素等-仍慎重

第22頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三★關(guān)于硬膜外血腫的反思:關(guān)注PLT數(shù)量;同時(shí)重視PLT功能!

☆PLT為50~100×109/L:SA-細(xì)針單次?CEA?GA?-臨床表現(xiàn)☆PLT為50~100109/L若存在大出血可能:選用GA☆新近提出:穿刺或置管明顯出血者-不建議使用PCEA!第23頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●感染性并發(fā)癥-腦膜炎硬膜外膿腫◎高危因素:置管時(shí)間長(zhǎng)?多次嘗試?多汗?糖尿病-感染風(fēng)險(xiǎn)比為2.09!★發(fā)生率:SA后腦膜炎-1:39000;CEA后硬膜外膿腫-1:303000★紐約:3個(gè)接受同一麻醉醫(yī)師CEA的患者-感染了同一種唾液鏈球菌

★2015年ASA強(qiáng)調(diào):

ASA終審?fù)对V1980~1999年:46%與感染有關(guān)!☆手部衛(wèi)生:要求手消毒-中心靜脈和椎管穿刺!☆皮膚消毒:推薦使用氯己定醇-消毒后晾干2-3min:而不是立即擦掉☆使用口罩:必須帶口罩;待產(chǎn)室-其他人員也必須帶口罩,包括家屬第24頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三

◆與化學(xué)性損害:明確證據(jù)●明確證據(jù):◎消毒液、滅菌劑:酒精、活力碘、手套上滑石粉!

◎誤入:50%葡萄糖、氯化鉀、氨茶堿---!●值得關(guān)注:◎?yàn)楹味嘁?jiàn)于某些醫(yī)院:質(zhì)控問(wèn)題?!◎?yàn)楹味嘁?jiàn)于低年級(jí)和年輕麻醉醫(yī)師:重視問(wèn)題?!◎?yàn)楹紊窠?jīng)損傷集中發(fā)生于某些醫(yī)生:規(guī)范問(wèn)題?!冤枉嗎?第25頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三★胎兒危急:多實(shí)施SA:操作簡(jiǎn)單?節(jié)約時(shí)間?

其實(shí)SA要求操作更嚴(yán)格!★實(shí)驗(yàn)依據(jù):化學(xué)物質(zhì)可致神經(jīng)軸索變性、部分脫髓鞘→功能障礙!●關(guān)于化學(xué)性神經(jīng)損傷的反思:

嚴(yán)格操作流程、常規(guī)!★ASA建議:☆消毒盤遠(yuǎn)離藥物盤

☆先抽藥物、再準(zhǔn)備消毒液

☆凡椎管內(nèi)使用藥物:帶過(guò)濾器針頭抽吸-玻璃瓶中玻璃片第26頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆麻醉管理:脊髓或脊神經(jīng)缺血性損害!

●腰骶段脊髓缺血性損傷

◎脊髓血供網(wǎng)特點(diǎn):脊髓動(dòng)脈之兩個(gè)來(lái)源:椎A(chǔ)和節(jié)段性A-相互補(bǔ)充○椎A(chǔ):脊髓前A、脊髓后A-行程長(zhǎng)而迂曲,終未分支細(xì)小→易發(fā)生缺血脊髓前A:每1cm脊髓前A分3~4支小A→脊髓前聯(lián)合及左右側(cè)脊髓后A:供應(yīng)脊髓后部1/3(后索和后角)和延髓背側(cè)部○節(jié)段性A:胸段←肋間A;腰段←腰A;骶段←骶外側(cè)A☆研究顯示:節(jié)段性A使脊髓血供四通八達(dá)→血供的重要補(bǔ)充!第27頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◎腰骶段脊髓血供病理生理特點(diǎn):缺血性損傷!○為脊髓血供系統(tǒng)的遠(yuǎn)端(多為終末性動(dòng)脈):易受血供減少的影響！○易受硬膜外腔內(nèi)壓力改變的影響:血管破裂出血、注藥壓力增高○易受縮血管藥即腎上腺素的影響-TNS、CES可能與Ad劑量相關(guān)!☆實(shí)驗(yàn)研究:Ad-缺血性損傷+加重局麻藥的神經(jīng)毒性+佐劑的毒性作用!●有關(guān)脊髓或脊神經(jīng)缺血性損害的反思：

★產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉“Ad使用”:少用!慎用!禁用?

★大出血、過(guò)長(zhǎng)產(chǎn)程等低血容量時(shí):應(yīng)重視有效循環(huán)血量和BP維持!

第28頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◎妊婦腰骶段脊髓血供病理特點(diǎn):腰骶段脊髓缺血損傷!○腰段硬膜外動(dòng)靜脈畸形:妊娠時(shí)表現(xiàn)為大量擴(kuò)張的小靜脈-出血!○妊娠子宮:壓迫腰A+髂外側(cè)A→節(jié)段性A血流→低位脊髓供血障礙!☆研究顯示:低位脊髓供血障礙見(jiàn)于巨大胎兒、初產(chǎn)婦、產(chǎn)程延長(zhǎng)○剖宮產(chǎn)多為急診:待產(chǎn)的消耗+低血容量+出血→加重缺血損傷★低段脊髓缺血:可能是產(chǎn)婦神經(jīng)損傷“不明原因”的原因之一!★尚待闡明:妊娠后期脊髓血供適應(yīng)性改變?對(duì)縮血管藥反應(yīng)特征?

第29頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆麻醉藥相關(guān):局麻藥神經(jīng)毒性?

★SA6例:☆L3~4穿刺順利、效果滿意;3例0.75%布比卡因

☆4例第2~3d:會(huì)陰部感覺(jué)障礙及下肢運(yùn)動(dòng)麻痹---

☆1例:6h后腰背劇痛,向下肢放散;1例:橫斷性脊髓損害表現(xiàn)---

★CEA4例:☆L2~3或L3~4-1例穿刺異感、3例置管有異感或脹痛

☆4例第2~3d開(kāi)始:雙側(cè)或單側(cè)下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙---

★麻醉操作和影像學(xué)檢查:無(wú)嚴(yán)重脊神經(jīng)損害明確證據(jù)!★不明原因:如何解釋?

第30頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●局麻藥神經(jīng)毒性損傷:現(xiàn)在無(wú)爭(zhēng)論!◎?qū)嶒?yàn)依據(jù)：○局麻藥均有潛在的脊神經(jīng)毒:劑量依賴性引起生長(zhǎng)圓椎和軸索變性○利多、布比、羅哌和丁卡因:濃度越高,脊神經(jīng)暴露時(shí)間越長(zhǎng),毒性越強(qiáng)○機(jī)械損傷并添加Ad:可能是局麻藥毒性損害的基礎(chǔ)并增加風(fēng)險(xiǎn)性○局麻藥、氟哌定和曲馬多等:其中的防腐劑或佐劑可導(dǎo)致神經(jīng)損害

第31頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◎可能機(jī)制:共同機(jī)制?○直接毒作用:作用于神經(jīng)纖維膜磷脂和蛋白→神經(jīng)鞘變性和功能異常

○細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加:且升高的程度與局麻藥的神經(jīng)毒相一致○神經(jīng)局部缺血和血-神經(jīng)屏障破壞:認(rèn)為是缺血缺氧性損傷

○神經(jīng)延遲損傷的機(jī)制:局麻藥干擾親神經(jīng)因子的軸突傳遞◎共識(shí):○個(gè)體間存在敏感性差異:損傷程度存在差異!

○臨床:局部感覺(jué)遲鈍→TNS、CES→延遲性骶神經(jīng)障礙、截癱第32頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●ASA有關(guān)局麻藥神經(jīng)毒性損害的反思：

◎最低有效劑量和濃度:慎用0.75%Bupi;增加Fen25μg或Sufen5μg!◎盡量選用Bupi和Ropi:少用Lido◎有神經(jīng)損傷可能性者:避免長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)給予局麻藥-PCEA?

★思考:妊娠期間局麻藥的神經(jīng)毒性作用有何特異性?

第33頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆產(chǎn)婦因素:麻醉前該重視!◆原有或潛在神經(jīng)疾患:誘發(fā)或加重

●椎間盤突出◎病因及誘因的啟示:退行性改變、損傷、妊娠、遺傳因素

◎臨床表現(xiàn):妊娠期間出現(xiàn)腰痛及肢體疼痛不適:多認(rèn)為妊娠正?，F(xiàn)象◎特殊性:妊娠期間為避免影響胎兒一般未診斷和排除診斷!第34頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三★Hebl等回顧了15年間Mayo門診☆937例產(chǎn)婦患有椎管狹窄或腰椎間盤疾病:接受椎管內(nèi)麻醉☆1.1%~2%患者:出現(xiàn)新增神經(jīng)缺陷或既往已存神經(jīng)缺陷加重☆產(chǎn)婦:遠(yuǎn)高于以前整體人群中所報(bào)道的發(fā)病率!★術(shù)前壓迫性神經(jīng)根疾病:是術(shù)后神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素!★關(guān)注腰椎間盤突出加重:麻醉前評(píng)估與告知!第35頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●恥骨聯(lián)合分離癥◎病因的啟示:孕婦、產(chǎn)期婦女;損傷◎臨床:輕者-單腿站立、翻身時(shí)疼痛;重者-下肢難以負(fù)重,翻身困難---

◎機(jī)制:妊娠內(nèi)分泌改變→恥骨聯(lián)合周圍韌帶松弛→壓迫坐骨神經(jīng)◎多見(jiàn):巨大胎兒及產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)外力作用第36頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●腰椎管狹窄★病例:☆術(shù)前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性!

☆麻醉前:CSEA前雙下肢無(wú)力-8h待產(chǎn)累了?

☆術(shù)后:L3以下深淺感覺(jué)和腱反射消失、肌力0級(jí)

☆CT:第3d診斷-腰椎管狹窄繼發(fā)馬尾神經(jīng)受壓缺血損傷◎機(jī)制:○截石位+腰部過(guò)伸待產(chǎn)→黃韌帶突入椎管→馬尾長(zhǎng)時(shí)間擠壓

○注入局麻藥協(xié)同加重了上述損傷!第37頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●有關(guān)腰椎管狹窄可能的反思：

◎術(shù)前腰痛+位置性跛行+挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性者:腰椎管狹窄可能!◎如果反復(fù)試產(chǎn)后雙下肢無(wú)力:慎用椎管內(nèi)麻醉!第38頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●妊娠與黃韌帶肥厚癥◎病因:慢性退變、外傷、炎癥、代謝障礙、妊娠◎病理:○黃韌帶水腫、肥厚、纖維或鈣化→椎管狹窄(側(cè)隱窩起始部)

○導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓及神經(jīng)根壓迫◎臨床:注射加重椎管狹窄→腰、下肢疼痛和麻木;神經(jīng)源性間歇性跛行第39頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●血管異常:

◎血管異常:○脊髓動(dòng)靜脈畸形:通過(guò)側(cè)枝效應(yīng)○破裂產(chǎn)生占位效應(yīng):硬膜外血腫○重力效應(yīng)壓迫脊髓:降低脊髓血供★武漢市某醫(yī)院:圍術(shù)期因動(dòng)靜脈畸形異常血管出血截癱8年◎動(dòng)脈高位起源★Adamkiewicz研究:☆低位脊髓血供:過(guò)度依賴于髂A發(fā)出的腰椎側(cè)枝

☆腰椎側(cè)枝被胎頭壓迫:引起脊髓缺血!第40頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆分娩和手術(shù)因素:產(chǎn)科該告知?!◆并不少見(jiàn)的神經(jīng)損傷:明確證據(jù)!

●股外側(cè)皮神經(jīng)損傷:L2~3◎誘因啟示:○腰帶過(guò)緊、短褲緊身、妊娠、肥胖、糖尿病○婦產(chǎn)科等手術(shù)體位架壓迫、截石位、拉鉤牽☆研究表明:第二產(chǎn)程腹內(nèi)壓和腹壁張力↑→L2~3神經(jīng)受壓◎ 臨床:大腿前外側(cè)感覺(jué)異常!第41頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◎股痛與感覺(jué)異常:2013ASA★最常見(jiàn)產(chǎn)科神經(jīng)麻痹:Wong的研究顯示其可見(jiàn)于0.4%的患者○機(jī)制:該損傷繼發(fā)于股外側(cè)皮神經(jīng)受壓所致○獨(dú)特表現(xiàn):大腿前外側(cè)上方感覺(jué)減退、疼痛;不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損傷!○最主要危險(xiǎn)因素:長(zhǎng)時(shí)間臀過(guò)屈:截石位或應(yīng)用McRoberts手法時(shí)

★McRoberts法:☆大腿屈曲體位法:將母親的髖部屈曲,大腿壓向腹部☆最有效:主要應(yīng)用于肩難產(chǎn)★提示:麻醉前使用過(guò)McRoberts法患者術(shù)后可能出現(xiàn)股痛和感覺(jué)異常!第42頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●股神經(jīng)損傷:L2~4◎誘因啟示:○截石位、腹股溝韌帶壓迫、拉鉤壓迫

○婦產(chǎn)科手術(shù)、疝氣直腸手術(shù)、輸尿管手術(shù)◎ 臨床:抬大腿、伸小腿和膝反射運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙!第43頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三★股神經(jīng)麻痹:第二常見(jiàn)神經(jīng)損傷(2013ASA)

☆機(jī)制:胎頭骨盆內(nèi)、手術(shù)過(guò)度牽拉、臀過(guò)伸時(shí)腹股溝韌帶壓迫股神經(jīng)

☆表現(xiàn):股四頭肌無(wú)力:上樓梯時(shí)會(huì)更明顯;部分小腿和足內(nèi)側(cè)感覺(jué)缺失★提示:截石位、胎頭大、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)術(shù)后可能股痛和感覺(jué)異常!VargoMM,etal.ArchPhysMedRehabil.1990,71(8):591-6WongCA,etal.ObstetGynecol.2003,101(2):279-88NogajskiJH,etal.Neurology.2004,63(12):2450-1第44頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三PhamLH,etal.AnesthAnalg.1995,80(5):1036-7HelmichRC,etal.JThrombThrombolysis.2009,27(4):458-60

★產(chǎn)后雙側(cè)股神經(jīng)病:Bilateralpostpartumfemoralneuropathy

☆表現(xiàn):產(chǎn)婦訴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)力和麻木,伸直困難,且不能負(fù)重☆多見(jiàn):初產(chǎn)婦伴頭盆不稱時(shí),25%病例為雙側(cè)性☆預(yù)后:多數(shù)10w完全恢復(fù)

第45頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●腰骶干和閉孔神經(jīng)損傷:L4~5、L2~3◎誘因啟示:產(chǎn)程胎兒持續(xù)壓迫、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、婦產(chǎn)科及泌外手術(shù)◎臨床:足下垂、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋即蹺二郎腿困難、大腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)消失◎危險(xiǎn)因素:產(chǎn)程長(zhǎng)、胎兒大、骨盆后部扁平寬大合并骶髂關(guān)節(jié)肥厚★2013ASA:☆Wong研究:發(fā)病率為0.05%

☆足下垂為主:踝關(guān)節(jié)背屈與外翻無(wú)力;伴足背側(cè)感覺(jué)減退

第46頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◎產(chǎn)后足下垂:Postpartumfootdrop○機(jī)制:腰骶神經(jīng)根創(chuàng)傷☆臨床1:巨大胎兒和難產(chǎn)產(chǎn)鉗陰道分娩時(shí)☆臨床2:大多數(shù)病人2~6M內(nèi)恢復(fù);罕見(jiàn)永久性WatsonWJ,etal.JReprodMed.1988,33(12):973-4LindnerA,etal.ZentralblGynakol.1997,119(3):93-9QublanHS,etal.JObstetGynaecolRes.2000,26(1):13-5HankinsGDetal.SeminPerinatol.2006,30(5):276-87

第47頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●坐骨神經(jīng)損傷◎誘因的啟示:○剖宮產(chǎn)右側(cè)墊高、手術(shù)拉鉤壓迫盆底神經(jīng)○全髖/股骨頭手術(shù)(入路/假體置入)、瘢痕攣縮

◎ 臨床:○大腿后伸困難、疼痛、直腿抬高試驗(yàn)(+)、腓總/脛神經(jīng)障礙

○臀肌萎縮第48頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●腓總神經(jīng)神經(jīng)損傷:L4~S2◎誘因啟示:截石位、肢體約束帶不當(dāng)、石膏夾板壓迫---◎ 臨床:○足下垂;小腿外側(cè)和足背感覺(jué)障礙

○脛前區(qū)及小腿外側(cè)肌肉發(fā)生萎縮★鑒別:與腰骶干損傷:☆相同:足下垂☆腓總神經(jīng)損傷:踝關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)和拉伸多正常!

第49頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆分娩或手術(shù)相關(guān)神經(jīng)損傷:高危因素!

★大宗臨床研究啟示：

☆John等研究:產(chǎn)后短暫的神經(jīng)功能不良:幾乎達(dá)到產(chǎn)婦20%☆Davies研究:產(chǎn)科本身所致的神經(jīng)損傷:比區(qū)域麻醉所引起的可能性更大!☆產(chǎn)科神經(jīng)麻痹:最常見(jiàn)于-懷孕和分娩對(duì)外周神經(jīng)的擠壓或伸展>麻醉★神經(jīng)損傷可能性更大的是:懷孕、胎位、第二產(chǎn)程、陰道分娩第50頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●循證醫(yī)學(xué)的啟示：◎高危人群:巨大胎兒、截石位、初產(chǎn)、頭盆不稱、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)鉗◎合并癥危險(xiǎn)因素:肥胖、高血壓、凝血功能異常、身材矮小◎危險(xiǎn)情況:反復(fù)試產(chǎn)、難產(chǎn)、先露異?！锂a(chǎn)婦神經(jīng)損傷的糾紛:仍是國(guó)內(nèi)外前列-應(yīng)共同面對(duì)!

★反思的是:☆產(chǎn)科醫(yī)生及家屬緊盯麻醉風(fēng)險(xiǎn)-沒(méi)問(wèn)題!☆而我們對(duì)妊婦和手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)不談-了解少?

第51頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆頭痛:再認(rèn)識(shí)●產(chǎn)后頭痛特征:◎發(fā)生率高:產(chǎn)后1w內(nèi)會(huì)感到各種形式的頭痛:10%~35%◎表現(xiàn)為:緊張性頭痛或偏頭痛;中度頭痛-4%遺留功能性損傷◎原因:頭痛史、多胎或高齡、第二產(chǎn)程縮短、硬膜穿破

◎誘因:疲勞、體液轉(zhuǎn)移、睡眠缺乏、壓力大、體重改變、雌激素↓第52頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三●產(chǎn)后頭痛再認(rèn)識(shí)◎硬膜穿破后頭痛:為繼發(fā),其他頭痛:為原發(fā);

后者為前者的20倍◎產(chǎn)后頭痛的一個(gè)重要的誘因:既往有頭痛史★Stein和Maggioni發(fā)現(xiàn):高齡和多胎妊娠的頭痛:發(fā)生率明顯升高★驚訝的發(fā)現(xiàn):產(chǎn)程延長(zhǎng)可以減少產(chǎn)后頭痛的發(fā)生率-原因未明!★麻醉醫(yī)生應(yīng)關(guān)注:原發(fā)性頭痛都有姿勢(shì)性的特征!☆≥50%PDPH:坐起時(shí)頂部或枕部頭痛加重、仰臥時(shí)減輕!☆妊高癥:仰臥或腹壓增加時(shí)頭痛加重☆偏頭痛:偏側(cè)性波動(dòng)性頭痛第53頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三★麻醉醫(yī)生應(yīng)警惕:少見(jiàn)但會(huì)引起生命危險(xiǎn)的頭痛原因!☆高危:動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)出血、腦靜脈栓塞、顱內(nèi)高壓和腦膜炎!☆合并:頭痛伴意識(shí)改變和神經(jīng)功能缺陷!★2013年湖北省某地一31歲經(jīng)產(chǎn)婦:☆CSE下剖宮產(chǎn)過(guò)程順利:產(chǎn)后