住院患者風險評估表解讀

關(guān)于住院患者風險評估表解讀第1頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三患者十大安全目標的要求不良事件的頻繁發(fā)生為什么要進行風險評估？學習的目的◆掌握患者風險評估制度◆學會風險評估的方法◆預(yù)防減少不良事件的發(fā)生第2頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三住院患者風險評估制度1.新入院患者由當班護士對其進行首次風險評估，白天由責任護士完成，夜間由夜班護士完成，夜班護士次晨與責任護士交接，以后的評估由責任護士完成。有生命危險的患者實行先搶救后評估，以保證患者安全為原則。2.危重患者發(fā)生特殊情況，護士難以評估及處理時，應(yīng)及時請示護士長，必要時可申請護理會診，集體評估。3.根據(jù)首次評估結(jié)果確定再次評估頻次，低?；颊呙恐茉u估1次，中?；颊呙恐茉u估2次，高?；颊呙刻煸u估1次。4.手術(shù)病人術(shù)前1日評估，術(shù)日評估，術(shù)后1日評估。5.患者發(fā)生病情變化、特殊用藥隨時評估。6.評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者無法知曉的，必須告知患者家屬。7.根據(jù)評估結(jié)果應(yīng)采取相應(yīng)的護理措施防范護理不良事件的發(fā)生。8.護理部定期監(jiān)管危重患者護理風險評估工作，對檢查結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證護理質(zhì)量。第3頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三高?；颊唢L險評估的項目包括疼痛跌倒墜床管路脫出燙傷壓瘡誤吸走失自殺、自傷第4頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三目前我院常用的高?；颊唢L險評估項目1.疼痛風險評估單2.跌倒風險評估單3.墜床風險評估單4.壓瘡風險評估單5.走失風險評估單6.自殺、自傷風險評估單其它專科風險評估的項目各科室根據(jù)需要啟用（如：管路脫出、燙傷、吞咽功能等風險評估單）第5頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三疼痛第6頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三疼痛是一種復(fù)雜、主觀的感受，是臨床最常見的癥狀之一，也是近年來非常受重視的一個臨床問題。2010年國際疼痛協(xié)會對疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的和潛在的癥狀損傷。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征，日益受到重視。而疼痛的評估則是疼痛治療的第一步。第7頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三疼痛評分的種類、方法

疼痛評估量表共有11種，直觀模擬評分表（VAS）、數(shù)字評定量表（NRS）直觀性疼痛量表、長海痛尺、五指法、六點行為評分法、老年癡呆晚期疼痛評估量表、術(shù)后疼痛評分法、體表面積評分法(BARS-45)、McGill疼痛問卷（MPQ）、簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）目前我院采用的是長海痛尺疼痛評分法，從0分—10分，得分越高，疼痛程度越重。第8頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三疼痛程度因素分值入院評分一評5.60度不痛0

Ⅰ輕度輕微疼痛，能忍，正常生活睡眠1-3

Ⅱ中度輕度影響睡眠，需用止痛藥4-6

Ⅲ重度影響食欲、睡眠，被動體位，或伴有其他癥狀，需用麻醉止痛劑7-107舉例:患者，男，40歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時于2017年5月5日步入院，患者來時彎腰按腹，在家服用止痛片無效。第9頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三疼痛的護理措施輕度中度重度1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛藥物宣教1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫(yī)療法3、遵醫(yī)囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛藥物宣教6、床邊交接（1）如外傷引起的疼痛，給予止血、包扎、固定；胸腹部創(chuàng)傷或術(shù)后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，應(yīng)指導(dǎo)患者按壓傷口后再咳嗽或深呼吸。（2）避免刺激性因素，保持環(huán)境安靜、舒適。第10頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三跌倒第11頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三

跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，是醫(yī)院突發(fā)事件之一，有文獻統(tǒng)計每年有33.3%65歲以上的老年人、50%80歲以上的老年人都經(jīng)歷過跌倒事件。

Morse跌倒評估量表（MorseFallScaleMFS）是由美國賓夕法尼亞大學Morse等1989年研制，并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用，有助于臨床辨別跌倒高風險患者。Morse量表由6條項目組成，總分125分，得分越高表示發(fā)生跌倒的風險越大，＞45分為高風險，25-45分為中度危險，＜25分為低風險。第12頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三舉例：

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2018年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，呋塞米40mg入壺，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。1月26日上廁所時跌倒。1曾跌倒/視覺障礙無=02病人有兩個及以上診斷無=0有=15153留有靜脈內(nèi)置管或使用高危藥無=0有=25254認知狀態(tài)正常=0太自信=15155行走時需要輔助物正常/臥床=0助步器=15分156步態(tài)正常/臥床休息/輪椅=0乏力=10損傷=2010＜25分為低風險，25-45分為中度危險，＞45分為高風險95第13頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三1、病人曾跌倒（暈厥）/視覺障礙：病人在入院前3個月或入院后曾經(jīng)跌倒（暈厥）或視覺障礙評分為25分，如果沒有為0分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，有時上廁所不叫家屬。第14頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三2、

病人有兩個或兩個以上醫(yī)學診斷：如果病人的醫(yī)學診斷超過一個為15分，沒有為0分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。第15頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三3、留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)針管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇、抗痙攣藥、瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗精神病藥）均評分為25分；沒有為0分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，有時上廁所不叫家屬。第16頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三4、

認知狀態(tài)：通過詢問患者是否能正確判斷跌倒危險從而使自己主動提高防跌倒意識。病人非常自信，高估自己或忘記自己受限制，對護士的評估提醒漠視或表現(xiàn)為躁動不安、溝通障礙等均為15分；正常，量力而行評為0分

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。第17頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三

5、病人行走時需要輔助物：主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時是否需要輔助來評估患者的活動能力及平衡能力，從而判斷患者是否有跌倒的風險。使用丁形拐杖/手杖/學步車則評分為15分；如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動，或由護士協(xié)助活動而不需要輔助,評分為0分?；颊?，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。第18頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三

6、病人步態(tài)：通過觀察評估患者行走的步態(tài)來評估平衡及活動能力。正常步態(tài)或臥床休息：評分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。乏力：病人可自行站立，但邁步時感覺下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐；病人年齡超過70歲或存在體位性低血壓均評為10分。損傷步態(tài)：病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當護士協(xié)助病人行走時發(fā)現(xiàn)病人關(guān)節(jié)強直，小步態(tài)或病人不抬腿或拖著腳走，下肢殘疾或功能障礙，評分為20分。

患者，男，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結(jié)石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級，遵醫(yī)囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內(nèi)未發(fā)生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。第19頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三防跌倒措施：□告知患者/家屬風險性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器、床頭燈宣教□光線充足，地面清潔干燥□清除病房、床旁、通道障礙□日常用品放于易取處□指導(dǎo)患者漸進下床法□穿舒適防滑的鞋低度危險患者□告知患者/家屬風險性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器、床頭燈宣教□光線充足，地面清潔干燥□清除病房、床旁、通道障礙□日常用品放于易取處□指導(dǎo)患者漸進下床法□穿舒適防滑的鞋□外出有專人扶持中度危險患者□告知患者/家屬風險性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器、床頭燈宣教□光線充足，地面清潔干燥□清除病房、床旁、通道障礙□日常用品放于易取處□指導(dǎo)患者漸進下床法□穿舒適防滑的鞋□外出有專人扶持□掛“警示”標識□安排帶護欄的床位□加強夜間巡視△盡量將患者安置距離護士

站較近的病房

△通知醫(yī)生患者的高危情況

并進行有針對性的治療△必要時限制患者活動，

適當約束高度危險患者第20頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防跌倒告知書1、當您起床時不要太猛，應(yīng)先躺3分鐘，起后坐3分鐘，再在床沿坐3分鐘，然后再下床或由家屬扶下床。2、當您需要協(xié)助而家屬不在，請立即通知護理人員。3、若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請告訴工作人員，并避免在有水處行走，以防摔倒。4、請將物品盡量放在柜內(nèi),以保持走道通暢。5、護士已將床欄拉起時，若需下床應(yīng)先將床欄放下來。6、當您所照顧的患者有躁動不安時，請將床欄拉起，并給予約束保護。7、請您穿防滑鞋，切勿赤腳行走。8、夜間起床時，請您先打開床頭燈。9、入廁時，有緊急事故請告知護理人員。10、請您向護士敘述可能導(dǎo)致您跌倒的原因。第21頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三墜床第22頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三墜床評分項目因素評分例1例2年齡>70歲或<10歲11感覺+意識視/聽覺異常+認知異常2精神躁動、抽搐、重度抑郁44行動需要協(xié)助（人和物）111藥物利尿/鎮(zhèn)痛/降壓/降糖藥11既往史有跌倒、墜床史11總分10分,≥4分提示為高危人群，需每天評估一次。

63例1：患者，男，55歲主因6天前癲癇發(fā)作摔倒致傷右耳后感染化膿于2015年2月9日入院，既往癲癇病史10年，無高血壓、糖尿病、心臟病患者，2.10.4:00下床時墜床。例2：患者，男，76歲，主因頭暈伴言語不利10小時于2015年2月16日16時11分扶入院，診斷：腦梗死、2型糖尿病、肺部感染，患者神志清楚、雙側(cè)肢體肌力Ⅵ級。2.7.0:30分翻身時墜床。第23頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三認知認知能力是人腦加工、儲存和提取信息的能力。

認知是機體認識和獲取知識的智能加工過程，涉及學習、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為。認知障礙指與上述學習記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴重學習、記憶障礙，同時伴有失語、失用、失認、失行等改變的病理過程。認知的基礎(chǔ)是大腦皮層的正常功能，任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可導(dǎo)致認知障礙。精神因素引起的有：癔癥、老年癡呆、狂躁癥、強迫癥、抑郁癥、精神分裂癥等，器質(zhì)性病變有腦血管病、腦部腫瘤，阿托品中毒等。第24頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三墜床的護理措施:□告知患者/家屬風險性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之處□指導(dǎo)患者漸進下床方法□按醫(yī)囑留陪侍人□告知患者/家屬風險性□呼叫器的使用宣教□物品放于易取之處□指導(dǎo)患者漸進下床方法□按醫(yī)囑留陪侍人□掛有“警示”標識□使用床檔、約束帶□床邊交接高危患者低?；颊叩?5頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三管路脫出4第26頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三管路脫出評分年齡>70歲或<10歲11意識狀態(tài)躁動、重度抑郁22行動自我控制差/耐受力差22溝通不配合11管道數(shù)量≥217總分7分，≥

4分

提示為高危人群，每天進行評估7例：

患者，男，71歲，主因口服3911兩口，在家中未處理于2015年4月7日10時20分就診，患者神志清楚，雙瞳等大正圓，光反射靈敏，皮膚濕冷，口鼻少量白色泡沫狀分泌物，呼吸蒜臭味，遵醫(yī)囑清水電動洗胃、輸液、留置導(dǎo)尿等對癥治療。患者4月8日4時30分處于譫妄狀態(tài)，5；00患者自行拔除尿管、輸液管。第27頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三管路脫出護理措施□告知患者/家屬風險性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥當□每日測量管道外露長度□告知患者/家屬風險性□按醫(yī)囑留陪侍人□呼叫器的使用宣教□管道固定妥當□每班測量管道外露長度□掛“警示”標識□有效使用約束帶□加強巡視□床邊交接低危患者高?；颊叩?8頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三燙傷5第29頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三燙傷評分年齡>70歲或<10歲11意識+感覺精神異常+感覺降低4+11自理能力需要協(xié)助11季節(jié)冬季1既往史糖尿病1總分9分，≥

4分提示為高危人群，每天進行評估舉例:患者,女，77歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹痛，加重半天2015年4月5日11時50分入院，既往體健，16時30分在連續(xù)硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，18時45分術(shù)畢返回病房，全身寒戰(zhàn)遵醫(yī)囑地塞米松10mg入壺，家屬加蓋被服并使用熱水袋保暖，致右足外側(cè)和足底燙傷。第30頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三燙傷的護理措施告知患者/家屬風險性暖瓶定點放置保暖物品安全使用按醫(yī)囑留陪侍人呼叫器的使用掛有“警示”標識床邊交接告知患者/家屬風險性暖瓶定點放置保暖物品安全使用按醫(yī)囑留陪侍人呼叫器的使用低危患者高?；颊叩?1頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三壓瘡6第32頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三

壓瘡管理制度1.建立患者壓瘡登記本，護士對患者的壓瘡進行客觀評估后，如實記錄。2.無論是院外帶來還是院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，由責任護士認真評估、記錄壓瘡情況，及時填寫《壓瘡報告單》，護士長簽名，報護理部（緊急情況可電話報告）。3.護理部接到報告后，及時到科室查看壓瘡的大小、分期、判斷科室采取的措施是否得當，并簽署意見。第33頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三壓瘡評分第34頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素第35頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺:

感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng):

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

3.組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。第36頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素4.年齡：老年人>70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人7.精神心理因素

：精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。第37頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素

壓力

剪切力

摩擦力

潮濕第38頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三壓瘡的預(yù)防評估1.易患人群的評估2.危險因素的評估3.易患部位的評估護理目標患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施原則1、明確引發(fā)壓瘡的原因。2、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后，評估臨床目標，確定治療方案。第39頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三我們醫(yī)院目前用的是：Braden評估量表Braden評估量表是美國的兩位博士于1987年制定的，已在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份的內(nèi)容。從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪刀

力6個部分對病人進行危險因素評估。總分值6--23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險性越高，目前臨床上認為：19--23分無危險，15--18分為低度危險，13--14分為中度危險，10--12分為高度危險，≤9分為極度危險。第40頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三Braden評分法

項目/分值4321活動經(jīng)常步行偶爾步行局限于床上臥床不起活動能力不受限制輕度受限嚴重受限完全不能摩擦力剪切力

無無明顯問題有潛在危險無感覺未受損害輕度喪失嚴重喪失完全喪失潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕營養(yǎng)良好適當不足惡劣第41頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三項目/分值4321活動能力不受限制輕度受限嚴重受限完全不能摩擦力剪切力

無無明顯問題有潛在危險無感覺未受損害輕度喪失嚴重喪失完全喪失潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷年齡<49歲49-60歲60-80歲>80歲藥物使用情況使用鎮(zhèn)靜劑和膽固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用膽固醇使用鎮(zhèn)靜劑和膽固醇循環(huán)毛細血管再關(guān)注迅速毛細血管再關(guān)注減慢輕度水腫中重度水腫營養(yǎng)良好適當不足惡劣壓瘡評估表第42頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第43頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三壓瘡評估環(huán)節(jié)

入院時

轉(zhuǎn)入時

病情發(fā)生變化時第44頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三壓瘡評估頻次評分＞18分者，住院期間評估一次即可；評分15--18分者，須每周評估一次；評分13--14分者，須每周評估二次；評分10--12分者，須每日進行評估一次。＜9分者，須每班評估。第45頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三壓瘡危險人群管理

Braden評分13--18分

按規(guī)定時間按時評估；病情變化時隨時評估；床頭掛警示標識；

督促或協(xié)助病人翻身；由責任組長和科室護士長進行監(jiān)控。

第46頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三做到六勤定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進局部血液循環(huán)增進營養(yǎng)的攝入、積極治療原發(fā)病健康教育壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要預(yù)防措施第47頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換第48頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三信息溝通指導(dǎo)陪護人員指導(dǎo)陪護人員第49頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三自殺、自傷7第50頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三自殺概念自殺自傷行為是人類有意自我毀滅而采取傷害自身的一種行為，常導(dǎo)致軀體受傷，甚至造成死亡，嚴重威脅人類健康和社會安全。若個體已經(jīng)實施自殺自傷或者已經(jīng)有自殺自傷行為稱之為自殺自傷傾向。第51頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三自殺類型自殺意念：有自殺的想法，但未采取行動自殺企圖：已準備采取行動。自殺未遂：有自殺舉動，但未導(dǎo)致死亡結(jié)局第52頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三自殺高危人群①老年人：體衰、喪偶②青年人：完美主義，理想與現(xiàn)實不符，失戀③女性：婚姻不如意，丈夫有外遇④精神病患者：是精神科患者死亡的主要原因第53頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三自殺自傷發(fā)生的征兆

80%的患者在實施自殺前曾表現(xiàn)過征兆1.有企圖自殺的歷史。2.家族有精神病史或自殺史。3.嚴重的精神癥狀（抑郁、幻聽、妄想）。4.將自己與他人隔離。第54頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三自殺自傷發(fā)生的征兆5.流露自殺意愿。

6.無理由的行為反常。7.詳細安排家事。8.做自殺的物品準備。9.突然好轉(zhuǎn)或拒絕治療。第55頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三自殺的評估1.既往史：有企圖自殺的歷史和家族史2.情緒的評估：失眠、低落、無助、絕望、焦慮、激惹性、情緒不穩(wěn)定3.行為評估：處理后事，安排財產(chǎn)，收集自殺工具，掩蓋病情，情緒變得活躍。自殺案例.doc第56頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三自殺的評估

自殺原因很復(fù)雜，是心理、生理、社會因素同作用①精神疾病是自殺中最常見的原因之一。抑郁癥、精神分裂癥、藥物依賴是自殺率較高疾?、谟凶詺⑽此焓发郛敃r急性應(yīng)激強度大④生命質(zhì)量低

第57頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三自殺的評估⑤心理壓力大：心理脆弱是導(dǎo)致自殺的主因⑥死前有嚴重的人際關(guān)系沖突⑦有血緣關(guān)系的人有過自殺行為⑧朋友或熟人有自殺行為.第58頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三1.心理護理2.早發(fā)現(xiàn)識別自殺的征兆3.建立良好的護患關(guān)系4.觀察病情：交班時、夜間、高峰時段5.危險物品的管理自殺的防范第59頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三自殺的防范6.用藥的安全7.外出患者的安全8.睡眠觀察：睡眠質(zhì)量的好壞預(yù)示病情的轉(zhuǎn)歸，持續(xù)的睡眠障礙促使病情波動，復(fù)發(fā)導(dǎo)致自殺第60頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三自殺的防范9.幫助病人學習新的應(yīng)對技巧，適時減壓10.調(diào)動病人情緒11.重建支持系統(tǒng)，爭取社會支持，社會資源缺乏是自殺的原因第61頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三

高發(fā)地點:

病房、衛(wèi)生間、電梯口、角落處、家屬接外出后高發(fā)時間：交接班、節(jié)假日、夜間

高發(fā)人群：抑郁癥、精神分裂癥、焦慮癥癌癥患者、老年病人。重點環(huán)節(jié)時段的管理第62頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三患者有自殺傾向的護理應(yīng)急預(yù)案程序1、護理人員勤巡視病房，了解患者的思想動態(tài)。發(fā)現(xiàn)情緒低落，有自殺傾向的患者應(yīng)立即報告科主任、護士長及主管醫(yī)生?？浦魅巍⒆o士長應(yīng)立即匯報醫(yī)務(wù)科、護理部，同時匯報醫(yī)院保安部門，必要時根據(jù)實際情況適當增加夜間值班護士人員和保安人員。第63頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三

患者有自殺傾向的護理應(yīng)急預(yù)案程序2、發(fā)現(xiàn)有自殺傾向的患者應(yīng)立即聯(lián)系其家屬，告知家屬患者須有專人陪護，在家屬未到達之前必須有至少一個醫(yī)護人員或保安人員專人陪護。護理人員應(yīng)態(tài)度和藹，語氣親切地與患者交流，耐心細致地作好心理護理，分散其病態(tài)注意力，消除其悲觀情緒。

第64頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三患者有自殺傾向的護理應(yīng)急預(yù)案程序3、采取各種防范措施，盡量去除不安全因素。病室內(nèi)物品嚴加管理，不放藥品、器械、玻璃制品、繩帶，易燃物、銳利物品等。對于每晚吃鎮(zhèn)靜藥的患者，必須看著患者服藥，服藥后須檢查口腔內(nèi)有無藥物殘留，以免患者蓄積藥物后一次大量服用。第65頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三患者有自殺傾向的護理應(yīng)急預(yù)案程序4、對消極患者應(yīng)作到心中有數(shù)，密切觀察患者動態(tài)，防意外發(fā)生。尤其是在夜間、凌晨、交接班時。第66頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三患者有自殺傾向的護理應(yīng)急預(yù)案程序5、值班人員對患者存在的自殺傾向、所采取的預(yù)防及護理措施、治療應(yīng)詳細記錄，并隨病歷一起留檔。第67頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三患者有自殺傾向的護理應(yīng)急預(yù)案程序6、對于確診為有精神疾患的患者，須盡早聯(lián)系?？漆t(yī)院進行進一步治療。第68頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三案例分析5月30日，外一區(qū)收治一名截肢患者，得知病情后患者情緒非常低落，對家人及朋友表示：自己不想活了，忘記她。

作為當班護士你該作何反應(yīng)？病人出現(xiàn)自殺傾向!第69頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三發(fā)現(xiàn)患者自殺傾向時向護士長匯報同時通知主管醫(yī)生通知家屬，要求24小時陪護，保證患者身邊有陪護作好必要的防范措施每班重點交接，掌握心理動態(tài)作好詳細的護理記錄確診為精神病時，應(yīng)盡快聯(lián)系?？漆t(yī)院進行轉(zhuǎn)院治療第70頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三走失8第71頁，講稿共82頁，2023年5月2日，星期三目的探討醫(yī)院內(nèi)老年