主動脈氣囊反搏術(shù)

關(guān)于主動脈氣囊反搏術(shù)第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三成熟治療方法2003年美國PCI>100萬例25％的心臟科醫(yī)師可施行PCI血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者（如心衰和休克），進行冠脈血管重建治療有很大風(fēng)險IABP支持下，患者有可能耐受PCI，可使部分患者獲救冠狀動脈介入治療第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三在沒有心臟外科手術(shù)條件的醫(yī)院開展直接PCI必須具備的基本條件

術(shù)者應(yīng)該是有經(jīng)驗的介入醫(yī)師，在某個心臟病中心常規(guī)從事選擇性PCI，每年最少完成75例PCI。該導(dǎo)管室每年最少完成36例直接PCI。

導(dǎo)管室的護理人員和技師有相當經(jīng)驗處理急癥患者，并可熟練操作介入設(shè)備。曾在心臟中心導(dǎo)管室進行過系統(tǒng)培訓(xùn)。參加365天24小時全天候的輪流值班。

導(dǎo)管室本身必須配備最佳的影像系統(tǒng)、搶救設(shè)備、IABP支持設(shè)備，并且有較大的空間合理安置這些介入設(shè)備。

心臟監(jiān)護室護士必須能熟練使用血流動力學(xué)檢測儀和IABP設(shè)備。

醫(yī)院管理部門必須充分支持這項工作，保證上述制度的落實。

必須有成文的正式搶救治療方案，迅速有效地將患者轉(zhuǎn)診至最近的有心臟外科手術(shù)能力的醫(yī)院。這些搶救治療方案必須常規(guī)（每個季度）定期復(fù)習(xí)或檢查。

直接PCI應(yīng)成為大部分STEMI患者全天候的常規(guī)治療手段，確保綠色通道通暢，提高救治能力。

應(yīng)嚴格把握直接PCI適應(yīng)證。

必須隨時對治療效果進行分析并定期進行病例回顧。

醫(yī)院應(yīng)當有3～6個月的籌備期，期間直接PCI的治療模式應(yīng)該制度化，包括建立制度、人員培訓(xùn)、建立后勤體系和醫(yī)療質(zhì)控體系。第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三在沒有心臟外科手術(shù)條件的醫(yī)院，進行直接PCI和急診CABG治療時患者的選擇避免對下列血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者進行介入治療：無保護的左主干嚴重狹窄性病變（≥60%），造影導(dǎo)管有可能導(dǎo)致左冠狀動脈閉塞；彌漫性或成角的梗死相關(guān)動脈病變，但TIMI血流可達3級；穩(wěn)定的3支病變，梗死相關(guān)血管血流達到TIMI3級；梗死相關(guān)病變位于小血管或次級血管；非梗塞相關(guān)血管影響血流動力學(xué)的嚴重病變。需轉(zhuǎn)診行CABG治療的患者：閉塞病變直接PCI后，左主干或多支冠狀血管有嚴重殘存狹窄，伴有臨床和血流動力學(xué)不穩(wěn)定優(yōu)選使用IABP支持。第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三M/53,STEMI,心源性休克第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三置入IABP后行冠脈造影第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三DiverCE,Sprinter2515第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三置入Firebird2523第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)

intra-aorticballoonpump,IABP一種輔助循環(huán)技術(shù)-機械性循環(huán)支持的最常見形式利用主A內(nèi)氣囊泵，在LV舒張期向放置在降主A內(nèi)氣囊充氣使之充盈，提高舒張壓，推動主A內(nèi)血液繼續(xù)前行，并增加冠脈灌注在LV收縮期氣囊去充盈，可減輕LV射血阻力30多年歷史第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三IABP反搏泵IABP反搏泵是一種電動馬達，可驅(qū)動鋼瓶中的氦氣，使放置于患者降主A內(nèi)的氣囊充盈和去充盈氣囊充盈和去充盈時間受安裝于IABP的控制器控制第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三常見充盈方式

心電圖觸發(fā)：最常見的反搏方式。氣囊在心電圖T波（舒張期開始）充盈；在R波上去充盈（舒張期結(jié)束，收縮期開始）動脈壓力波觸發(fā)：如遇心電信號不穩(wěn)定（手術(shù)室外科電動器械產(chǎn)生電干擾），可采用此種觸發(fā)方式。此時氣囊充盈設(shè)在動脈壓力曲線的重搏波切跡，而去充盈則設(shè)在收縮壓上升支固定頻率反搏：如無心電信號或機械活動，不能用上述兩種方法觸發(fā)氣囊充盈和去充盈，只能設(shè)置固定頻率反搏。在無血流搏動的體外循環(huán)中，這種IABP觸發(fā)模式能在一定程度上提供搏動血流反搏和正常心搏的比例可以是1：1，也可是1：2，1：4和1：8第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三IABP氣囊導(dǎo)管氣囊容積為30-50ml，為臘腸形導(dǎo)管為7F，有一中心腔和通氣囊的腔中心腔可使導(dǎo)管通過導(dǎo)絲系統(tǒng)推送，并在以后用于監(jiān)測主A壓力通氣囊的腔用于給氣囊充盈和去充盈第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三IABP氣囊插入技術(shù)穿刺右或左股A，放置好7F動脈鞘管插入反搏球囊導(dǎo)管，X線透視下，將導(dǎo)管推送至降主A胸段穿刺口局部固定，以防導(dǎo)管移位。抽凈球囊中氣體，導(dǎo)管尾部連接至床旁控制器，并連接好心電圖，啟動反搏泵。將反搏泵調(diào)至1：2同步，確定充氣和排氣時間。調(diào)好充氣和排氣時間后，改為1：1反搏反搏期間用肝素抗凝，劑量750IU/h，也可用低分子量肝素0.6ml,q12h。如在介入手術(shù)之中或之后使用反搏術(shù)，因為已經(jīng)使用了阿司匹林、氯比格雷和肝素，可不必額外給予抗凝劑第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三IABP的拔除當血流動力學(xué)狀況逐漸改善，可將氣囊反搏輔助逐漸減少反搏輔助減至1：4或1：8時，可安全拔管拔管時停止向氣囊充氣，并抽氣使氣囊完全排空將氣囊撤入至鞘管中，連同鞘管一起拔除讓1-2個心搏的血從穿刺口噴出，以清除血管內(nèi)可能存在的血栓局部壓迫止血后，加壓包扎6-8h第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三IABP原理生理意義在于增加舒張期冠狀A(yù)灌注和降低收縮期LV后負荷通過舒張期氣囊充盈，提高主A舒張壓和冠狀A(yù)灌注壓，幫助減輕心肌缺血收縮期前氣囊去充盈，降低LV后負荷，幫助LV射血，提高每搏輸出量和心排血量也能降低LA壓力，反射性減慢心率，進一步改善氧平衡通過增加舒張期供氧和降低收縮期耗氧來改善心肌缺血在有嚴重冠狀A(yù)狹窄，反搏術(shù)雖然提高了主A舒張壓，但通過增加冠狀A(yù)灌注，改善心肌缺血的作用有限，此時，降低后負荷可能起主要作用第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三IABP原理為使反搏術(shù)獲得最大效益，避免對循環(huán)血流不良作用，需準確確定氣囊充盈和去充盈時間臨床使用時，常根據(jù)心電圖來觸發(fā)氣囊充盈和去充盈，但確定氣囊充盈和去充盈的最佳時機，常需參考主A壓力曲線氣囊充盈應(yīng)在主A瓣關(guān)閉時，其標志是主A壓力曲線上的重搏波切跡氣囊去充盈應(yīng)出現(xiàn)在主A瓣開放前，即主A壓力曲線的上升支適時氣囊充盈和去充盈，可提高平均舒張壓，降低收縮壓峰值和射血阻力多數(shù)患者實施反搏術(shù)后，舒張壓增高超過收縮壓降低，結(jié)果平均A壓增加第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三反搏比率1：2。氣囊在動脈壓力曲線重搏波切跡處充盈（↑），使舒張壓升高，而在壓力曲線的上升支去充盈（↓），結(jié)果使壓力曲線在收縮期前低垂，并使后一個未反搏的收縮壓峰值降低IABP使動脈波形發(fā)生特征性變化第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三反搏時間不當引起的問題早期充盈(在重搏波切跡前充盈)可使主A收縮壓升高，LV后負荷增加，增高的主A收縮壓使主A瓣提前關(guān)閉，縮短了LV射血期，致使每搏輸出量和心排血量減少第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三反搏時間不當引起的問題晚期充盈使得氣囊舒張期充盈時間縮短，舒張壓升高延遲，抵消了反搏增加冠脈灌注壓帶來的潛在益處第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三反搏時間不當引起的問題早期去充盈也可使氣囊舒張期充盈時間縮短，舒張期A壓力降低，頭臂A和冠脈內(nèi)的血液甚至可反流入主A。去充盈過早還可使主A壓在收縮期前升高到原有水平，不再出現(xiàn)收縮期前低垂，因而不能降低LV的射血阻力（后負荷）第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三反搏時間不當引起的問題晚期去充盈（LV射血前氣囊仍未去充盈）可使LV射血阻力（后負荷）增加，射血量因而減少，結(jié)果后一心博的峰收縮壓明顯降低第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥心臟手術(shù)后，或AMI后難治性心源性休克（包括原發(fā)性泵衰竭及急性二尖瓣關(guān)閉不全或梗死后VSD等造成的機械性泵衰竭）第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥AMI并發(fā)心源性休克，經(jīng)常規(guī)藥物治療無效者，經(jīng)IABP治療，75%可有顯著的血流動力學(xué)改善如能抓住時機進行PCI或CABG可有高達93%的早期生存率第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥IABP可減少MI后VSD者的左向右分流，和減少乳頭肌斷裂者的二尖瓣反流，并降低肺A楔嵌壓第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥心臟移植術(shù)前，因未獲得供體，血液動力學(xué)失代償者，可用IABP術(shù)維持全身灌注和保持主要臟器的功能第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥PCI術(shù)前或術(shù)中血流動力學(xué)狀況不穩(wěn)定者，或預(yù)期PCI術(shù)高危患者，給予IABP支持，可提高PCI安全性，改善預(yù)后第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥對不穩(wěn)定性心絞痛患者（靜息心絞痛和惡化勞累性心絞痛），給予IABP治療有益經(jīng)治療，患者心絞痛可明顯減輕，并為后續(xù)PCI或CABG做好準備第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥對與缺血有關(guān)的室性心動過速，給予IABP可增加缺血區(qū)心肌灌注，減少缺血區(qū)形成異位激動，減少室性心動過速發(fā)生第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥對血流動力學(xué)穩(wěn)定的冠脈左主干狹窄或嚴重左心功能異常的患者，或接受普通手術(shù)的高危患者，圍手術(shù)期行IABP的作用尚難確定第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三M,45歲,EF:26%

LVEDV68mm第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三IABP支持下的PCI第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三絕對禁忌癥主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈夾層動脈瘤經(jīng)股動脈插入IABP導(dǎo)管的禁忌癥

-腹主動脈瘤或嚴重髂動脈、股動脈狹窄

-近期行腹股溝手術(shù)

-擬穿刺部位皮下組織受損者第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥發(fā)生率為6%-46%血管損傷最常見，發(fā)生率6%-24%通常與插入操作有關(guān)，而非氣囊導(dǎo)管在血管中所致近年氣囊導(dǎo)管直徑明顯縮小，大大降低了血管并發(fā)癥發(fā)生率第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥-下肢缺血最常見，發(fā)生率5%-19%表現(xiàn)插管側(cè)下肢A搏動消失，皮膚蒼白、發(fā)涼，多由導(dǎo)管影響下肢A血流，或?qū)Ч芤鸸葾血栓形成所致應(yīng)撤出氣囊導(dǎo)管，如仍有持續(xù)性下肢缺血，應(yīng)行緊急股A探查術(shù)、血栓切除術(shù)和縫補損傷的血管如仍需行IABP，可在對側(cè)股A進行第34頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥-主動脈夾層發(fā)生率<5%多由氣囊導(dǎo)管插入時損傷主A內(nèi)膜所致一旦發(fā)生，應(yīng)停止反搏術(shù)在透視下插管，動作輕柔，可減少這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生第35頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

一項前瞻性注冊登記22,663例IABP患者的資料顯示，其中5,495例有AMI在AMI患者置入IABP的主要原因是心源性休克、高危外科手術(shù)前進行心導(dǎo)管檢查和（或）PCI時維持血流動力學(xué)、MI的機械性并發(fā)癥或MI后嚴重不穩(wěn)定型心絞痛IABP置入成功率為97.7%平均使用3天期間嚴重并發(fā)癥發(fā)生率2.7%StoneGW.Contemporaryutilizationandoutcomesofintra-aorticballooncounterpulsationinacutemyocardialinfarction:thebenchmarkregistryJACC2003;41:1940–1945第36頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三抗缺血治療IABP可應(yīng)用于下列UA/NSTEMI患者

-強化藥物治療后仍有嚴重頻發(fā)或復(fù)發(fā)缺血-冠狀動脈造影前