主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)

關(guān)于主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)第1頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三成熟治療方法2003年美國(guó)PCI>100萬(wàn)例25％的心臟科醫(yī)師可施行PCI血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者（如心衰和休克），進(jìn)行冠脈血管重建治療有很大風(fēng)險(xiǎn)IABP支持下，患者有可能耐受PCI，可使部分患者獲救冠狀動(dòng)脈介入治療第2頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三在沒有心臟外科手術(shù)條件的醫(yī)院開展直接PCI必須具備的基本條件

術(shù)者應(yīng)該是有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師，在某個(gè)心臟病中心常規(guī)從事選擇性PCI，每年最少完成75例PCI。該導(dǎo)管室每年最少完成36例直接PCI。

導(dǎo)管室的護(hù)理人員和技師有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)處理急癥患者，并可熟練操作介入設(shè)備。曾在心臟中心導(dǎo)管室進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)。參加365天24小時(shí)全天候的輪流值班。

導(dǎo)管室本身必須配備最佳的影像系統(tǒng)、搶救設(shè)備、IABP支持設(shè)備，并且有較大的空間合理安置這些介入設(shè)備。

心臟監(jiān)護(hù)室護(hù)士必須能熟練使用血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀和IABP設(shè)備。

醫(yī)院管理部門必須充分支持這項(xiàng)工作，保證上述制度的落實(shí)。

必須有成文的正式搶救治療方案，迅速有效地將患者轉(zhuǎn)診至最近的有心臟外科手術(shù)能力的醫(yī)院。這些搶救治療方案必須常規(guī)（每個(gè)季度）定期復(fù)習(xí)或檢查。

直接PCI應(yīng)成為大部分STEMI患者全天候的常規(guī)治療手段，確保綠色通道通暢，提高救治能力。

應(yīng)嚴(yán)格把握直接PCI適應(yīng)證。

必須隨時(shí)對(duì)治療效果進(jìn)行分析并定期進(jìn)行病例回顧。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有3～6個(gè)月的籌備期，期間直接PCI的治療模式應(yīng)該制度化，包括建立制度、人員培訓(xùn)、建立后勤體系和醫(yī)療質(zhì)控體系。第3頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三在沒有心臟外科手術(shù)條件的醫(yī)院，進(jìn)行直接PCI和急診CABG治療時(shí)患者的選擇避免對(duì)下列血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行介入治療：無(wú)保護(hù)的左主干嚴(yán)重狹窄性病變（≥60%），造影導(dǎo)管有可能導(dǎo)致左冠狀動(dòng)脈閉塞；彌漫性或成角的梗死相關(guān)動(dòng)脈病變，但TIMI血流可達(dá)3級(jí)；穩(wěn)定的3支病變，梗死相關(guān)血管血流達(dá)到TIMI3級(jí)；梗死相關(guān)病變位于小血管或次級(jí)血管；非梗塞相關(guān)血管影響血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重病變。需轉(zhuǎn)診行CABG治療的患者：閉塞病變直接PCI后，左主干或多支冠狀血管有嚴(yán)重殘存狹窄，伴有臨床和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定優(yōu)選使用IABP支持。第4頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三M/53,STEMI,心源性休克第5頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三置入IABP后行冠脈造影第6頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三DiverCE,Sprinter2515第7頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三置入Firebird2523第8頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)

intra-aorticballoonpump,IABP一種輔助循環(huán)技術(shù)-機(jī)械性循環(huán)支持的最常見形式利用主A內(nèi)氣囊泵，在LV舒張期向放置在降主A內(nèi)氣囊充氣使之充盈，提高舒張壓，推動(dòng)主A內(nèi)血液繼續(xù)前行，并增加冠脈灌注在LV收縮期氣囊去充盈，可減輕LV射血阻力30多年歷史第9頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP反搏泵IABP反搏泵是一種電動(dòng)馬達(dá)，可驅(qū)動(dòng)鋼瓶中的氦氣，使放置于患者降主A內(nèi)的氣囊充盈和去充盈氣囊充盈和去充盈時(shí)間受安裝于IABP的控制器控制第10頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見充盈方式

心電圖觸發(fā)：最常見的反搏方式。氣囊在心電圖T波（舒張期開始）充盈；在R波上去充盈（舒張期結(jié)束，收縮期開始）動(dòng)脈壓力波觸發(fā)：如遇心電信號(hào)不穩(wěn)定（手術(shù)室外科電動(dòng)器械產(chǎn)生電干擾），可采用此種觸發(fā)方式。此時(shí)氣囊充盈設(shè)在動(dòng)脈壓力曲線的重搏波切跡，而去充盈則設(shè)在收縮壓上升支固定頻率反搏：如無(wú)心電信號(hào)或機(jī)械活動(dòng)，不能用上述兩種方法觸發(fā)氣囊充盈和去充盈，只能設(shè)置固定頻率反搏。在無(wú)血流搏動(dòng)的體外循環(huán)中，這種IABP觸發(fā)模式能在一定程度上提供搏動(dòng)血流反搏和正常心搏的比例可以是1：1，也可是1：2，1：4和1：8第11頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP氣囊導(dǎo)管氣囊容積為30-50ml，為臘腸形導(dǎo)管為7F，有一中心腔和通氣囊的腔中心腔可使導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲系統(tǒng)推送，并在以后用于監(jiān)測(cè)主A壓力通氣囊的腔用于給氣囊充盈和去充盈第12頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP氣囊插入技術(shù)穿刺右或左股A，放置好7F動(dòng)脈鞘管插入反搏球囊導(dǎo)管，X線透視下，將導(dǎo)管推送至降主A胸段穿刺口局部固定，以防導(dǎo)管移位。抽凈球囊中氣體，導(dǎo)管尾部連接至床旁控制器，并連接好心電圖，啟動(dòng)反搏泵。將反搏泵調(diào)至1：2同步，確定充氣和排氣時(shí)間。調(diào)好充氣和排氣時(shí)間后，改為1：1反搏反搏期間用肝素抗凝，劑量750IU/h，也可用低分子量肝素0.6ml,q12h。如在介入手術(shù)之中或之后使用反搏術(shù)，因?yàn)橐呀?jīng)使用了阿司匹林、氯比格雷和肝素，可不必額外給予抗凝劑第13頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP的拔除當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)狀況逐漸改善，可將氣囊反搏輔助逐漸減少反搏輔助減至1：4或1：8時(shí)，可安全拔管拔管時(shí)停止向氣囊充氣，并抽氣使氣囊完全排空將氣囊撤入至鞘管中，連同鞘管一起拔除讓1-2個(gè)心搏的血從穿刺口噴出，以清除血管內(nèi)可能存在的血栓局部壓迫止血后，加壓包扎6-8h第14頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP原理生理意義在于增加舒張期冠狀A(yù)灌注和降低收縮期LV后負(fù)荷通過(guò)舒張期氣囊充盈，提高主A舒張壓和冠狀A(yù)灌注壓，幫助減輕心肌缺血收縮期前氣囊去充盈，降低LV后負(fù)荷，幫助LV射血，提高每搏輸出量和心排血量也能降低LA壓力，反射性減慢心率，進(jìn)一步改善氧平衡通過(guò)增加舒張期供氧和降低收縮期耗氧來(lái)改善心肌缺血在有嚴(yán)重冠狀A(yù)狹窄，反搏術(shù)雖然提高了主A舒張壓，但通過(guò)增加冠狀A(yù)灌注，改善心肌缺血的作用有限，此時(shí)，降低后負(fù)荷可能起主要作用第15頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP原理為使反搏術(shù)獲得最大效益，避免對(duì)循環(huán)血流不良作用，需準(zhǔn)確確定氣囊充盈和去充盈時(shí)間臨床使用時(shí)，常根據(jù)心電圖來(lái)觸發(fā)氣囊充盈和去充盈，但確定氣囊充盈和去充盈的最佳時(shí)機(jī)，常需參考主A壓力曲線氣囊充盈應(yīng)在主A瓣關(guān)閉時(shí)，其標(biāo)志是主A壓力曲線上的重搏波切跡氣囊去充盈應(yīng)出現(xiàn)在主A瓣開放前，即主A壓力曲線的上升支適時(shí)氣囊充盈和去充盈，可提高平均舒張壓，降低收縮壓峰值和射血阻力多數(shù)患者實(shí)施反搏術(shù)后，舒張壓增高超過(guò)收縮壓降低，結(jié)果平均A壓增加第16頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三反搏比率1：2。氣囊在動(dòng)脈壓力曲線重搏波切跡處充盈（↑），使舒張壓升高，而在壓力曲線的上升支去充盈（↓），結(jié)果使壓力曲線在收縮期前低垂，并使后一個(gè)未反搏的收縮壓峰值降低IABP使動(dòng)脈波形發(fā)生特征性變化第17頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題早期充盈(在重搏波切跡前充盈)可使主A收縮壓升高，LV后負(fù)荷增加，增高的主A收縮壓使主A瓣提前關(guān)閉，縮短了LV射血期，致使每搏輸出量和心排血量減少第18頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題晚期充盈使得氣囊舒張期充盈時(shí)間縮短，舒張壓升高延遲，抵消了反搏增加冠脈灌注壓帶來(lái)的潛在益處第19頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題早期去充盈也可使氣囊舒張期充盈時(shí)間縮短，舒張期A壓力降低，頭臂A和冠脈內(nèi)的血液甚至可反流入主A。去充盈過(guò)早還可使主A壓在收縮期前升高到原有水平，不再出現(xiàn)收縮期前低垂，因而不能降低LV的射血阻力（后負(fù)荷）第20頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三反搏時(shí)間不當(dāng)引起的問(wèn)題晚期去充盈（LV射血前氣囊仍未去充盈）可使LV射血阻力（后負(fù)荷）增加，射血量因而減少，結(jié)果后一心博的峰收縮壓明顯降低第21頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥心臟手術(shù)后，或AMI后難治性心源性休克（包括原發(fā)性泵衰竭及急性二尖瓣關(guān)閉不全或梗死后VSD等造成的機(jī)械性泵衰竭）第22頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥AMI并發(fā)心源性休克，經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)效者，經(jīng)IABP治療，75%可有顯著的血流動(dòng)力學(xué)改善如能抓住時(shí)機(jī)進(jìn)行PCI或CABG可有高達(dá)93%的早期生存率第23頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥IABP可減少M(fèi)I后VSD者的左向右分流，和減少乳頭肌斷裂者的二尖瓣反流，并降低肺A楔嵌壓第24頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥心臟移植術(shù)前，因未獲得供體，血液動(dòng)力學(xué)失代償者，可用IABP術(shù)維持全身灌注和保持主要臟器的功能第25頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥PCI術(shù)前或術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀況不穩(wěn)定者，或預(yù)期PCI術(shù)高?；颊撸o予IABP支持，可提高PCI安全性，改善預(yù)后第26頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者（靜息心絞痛和惡化勞累性心絞痛），給予IABP治療有益經(jīng)治療，患者心絞痛可明顯減輕，并為后續(xù)PCI或CABG做好準(zhǔn)備第27頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥對(duì)與缺血有關(guān)的室性心動(dòng)過(guò)速，給予IABP可增加缺血區(qū)心肌灌注，減少缺血區(qū)形成異位激動(dòng)，減少室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生第28頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本適應(yīng)癥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的冠脈左主干狹窄或嚴(yán)重左心功能異常的患者，或接受普通手術(shù)的高?；颊撸瑖中g(shù)期行IABP的作用尚難確定第29頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三M,45歲,EF:26%

LVEDV68mm第30頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP支持下的PCI第31頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕對(duì)禁忌癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤經(jīng)股動(dòng)脈插入IABP導(dǎo)管的禁忌癥

-腹主動(dòng)脈瘤或嚴(yán)重髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈狹窄

-近期行腹股溝手術(shù)

-擬穿刺部位皮下組織受損者第32頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥發(fā)生率為6%-46%血管損傷最常見，發(fā)生率6%-24%通常與插入操作有關(guān)，而非氣囊導(dǎo)管在血管中所致近年氣囊導(dǎo)管直徑明顯縮小，大大降低了血管并發(fā)癥發(fā)生率第33頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥-下肢缺血最常見，發(fā)生率5%-19%表現(xiàn)插管側(cè)下肢A搏動(dòng)消失，皮膚蒼白、發(fā)涼，多由導(dǎo)管影響下肢A血流，或?qū)Ч芤鸸葾血栓形成所致應(yīng)撤出氣囊導(dǎo)管，如仍有持續(xù)性下肢缺血，應(yīng)行緊急股A探查術(shù)、血栓切除術(shù)和縫補(bǔ)損傷的血管如仍需行IABP，可在對(duì)側(cè)股A進(jìn)行第34頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥-主動(dòng)脈夾層發(fā)生率<5%多由氣囊導(dǎo)管插入時(shí)損傷主A內(nèi)膜所致一旦發(fā)生，應(yīng)停止反搏術(shù)在透視下插管，動(dòng)作輕柔，可減少這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生第35頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三

一項(xiàng)前瞻性注冊(cè)登記22,663例IABP患者的資料顯示，其中5,495例有AMI在AMI患者置入IABP的主要原因是心源性休克、高危外科手術(shù)前進(jìn)行心導(dǎo)管檢查和（或）PCI時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)、MI的機(jī)械性并發(fā)癥或MI后嚴(yán)重不穩(wěn)定型心絞痛IABP置入成功率為97.7%平均使用3天期間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率2.7%StoneGW.Contemporaryutilizationandoutcomesofintra-aorticballooncounterpulsationinacutemyocardialinfarction:thebenchmarkregistryJACC2003;41:1940–1945第36頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗缺血治療IABP可應(yīng)用于下列UA/NSTEMI患者

-強(qiáng)化藥物治療后仍有嚴(yán)重頻發(fā)或復(fù)發(fā)缺血-冠狀動(dòng)脈造影前