人工氣道護理

關(guān)于人工氣道護理第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三一、人工氣道的概念將一導(dǎo)管經(jīng)口（鼻）或直接經(jīng)氣管切開插入氣道內(nèi)建立的氣體通道(ETT)二、建立人工氣道的目的

糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。有效地清除氣道內(nèi)分泌物。

了解患者的呼吸功能。

是改善和治療呼吸衰竭的重要手段。第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三人工氣道的分類上呼吸道人工氣道（咽部氣道）口咽氣道鼻咽氣道下呼吸道人工氣道氣管插管：又分經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管切開管環(huán)甲膜穿刺針第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三口咽通氣管鼻咽通氣管第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三直接放入法：用舌鉗或壓舌板作為輔助工具，將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽壁分開?？谘释夤苁褂梅椒ǖ?頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三反向插入法:把口咽管的彎曲部分向腭弓反向插入口腔，當(dāng)其內(nèi)口接通口咽壁是（已過懸雍垂）即通氣管的二分之一，將其旋轉(zhuǎn)180度，過懸雍垂。借患者吸氣時順勢向下推送至合適位置，氣流通暢后膠布固定口咽通氣管使用方法第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三氣管插管第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三一次性氣管套管金屬氣管套管第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三口插管鼻插管第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三氣道管理氣管插管的護理氣管切開的護理氣道的濕化氣囊的護理分泌物的吸引第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三人工氣道的建立

鼻插管：病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，但插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細(xì)，管腔小，吸痰不方便，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，容易移位、脫出，不宜長期使用，口腔護理不易。氣管切開：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三如何預(yù)防人工氣道的意外拔除1.每日檢查氣管插管的深度2.適當(dāng)?shù)募s束3.呼吸機管道不宜固定過牢，應(yīng)該病人頭部活動范圍;為病人翻身時，應(yīng)將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出4.適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三意外拔管的處理一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)當(dāng)立即給予恰當(dāng)?shù)奈醴绞?，密切監(jiān)測生命體征，立即準(zhǔn)備好氣管的用物，隨時準(zhǔn)備從新建立人工氣道。氣管切開5-7天形成竇道，未形成時——經(jīng)口氣管插管第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三氣管切開的護理創(chuàng)面的護理套管的護理套管的固定吸引口腔護理第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理要點1.氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，尤其在48小時內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位2.密切觀察傷口有無滲血，及時更換氣管切開處的紗布，出血量多時應(yīng)及時靜脈或局部給予止血藥。3.氣管切開墊的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更換1-2次。第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理要點4.觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。5.使用金屬套管時，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒4-6次。外套管在術(shù)后7-10天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每1-2月更換一次。6拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在咳嗽時按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而引起漏氣。第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三吸入氣的濕化第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三吸入氣濕化正常的濕化機制第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

吸入氣體濕化的重要性何時需要將吸入氣體濕化

氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開吸入氣體濕化不充分的后果

第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三痰（血）痂第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

氣道濕化

氣道濕化的方法▲呼吸機濕化：溫度32—35℃。濕化罐內(nèi)加無菌注射用水?！鴼獾赖嗡?間斷滴藥和持續(xù)滴藥兩種方法?！F化吸入：沐舒坦?！鴿窦啿几采w：注意無菌?！諝鉂窕簻囟?2—24℃，濕度50—60％第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

濕化效果的評價●滿意痰液希薄，能順利吸出或咳出，聽診氣管內(nèi)無干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜?！駶窕^度痰液過度希薄，需不斷吸引，聽診氣道痰鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、SpO2下降，心率、血壓的改變?！駶窕蛔闾嫡吵聿灰卓瘸龌蛭觯瑲夤軆?nèi)有干鳴，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺、SpO2降。第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三非加熱濕化器(鼓泡式)第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三濕化液選擇蒸餾水生理鹽水0.45%氯化鈉溶液5%氯化鈉溶液α-糜蛋白酶稀釋液沐舒坦第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三氣囊護理和痰痂的預(yù)防第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三氣囊的管理氣囊充氣不足和氣囊漏氣

易導(dǎo)致導(dǎo)管與氣管間密閉不良、漏氣氣囊充氣過度

壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍，也可損傷血管而出血，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈破裂致死亡第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三氣囊的壓力目前氣管插管的氣囊多為大容量低壓氣囊，注氣后呈圓柱狀膨起，與氣管粘膜接觸面積較大，25~30mmHg的氣囊壓力能終止氣管壁的動脈循環(huán)，一起粘膜缺血、壞死，氣囊壓力>18.5mmHg一起氣管粘膜靜脈回流受阻，出現(xiàn)淤血。氣囊壓力過低則不能有效封閉氣囊與氣管之間的間隙。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即<毛細(xì)血管灌注壓，大約為18.5mmHg，這種壓力可以較好的保障氣道粘膜的血液供給?？刹捎脺y壓裝置測量氣囊壓力。第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

氣囊護理

氣囊壓力不超過25-30cmH2O（呼氣相）壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死，特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三氣囊放氣以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)放氣-充氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為，氣囊定時放氣是不需要的。其原因主要有以下三點第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流常規(guī)的定時放氣-充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三氣囊放氣主要應(yīng)用于以下情況

氣道峰壓力是影響氣管最大內(nèi)徑的主要因素。當(dāng)氣道峰值壓力明顯增高或減低時，為避免氣道壓力過高或過低，應(yīng)將氣囊放氣，重新充氣清除囊上滯留物時第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基在氣管插管給予通氣治療的整個過程中，氣囊上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內(nèi)，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。有報道，呼吸道分泌物培養(yǎng)及結(jié)果前5位的細(xì)菌依次為：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、聚團腸桿菌及表皮葡萄球菌，前4位為革蘭陰性桿菌氣囊放氣后，含有以上桿菌的滯留物容易流直下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息及感染第41頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三有效清除囊上滯留物的方法

氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達到清除氣囊上分泌物，防止氣囊放氣后分泌物流入氣管的的目的持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物第42頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三分泌物的吸引第43頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三1.吸痰管的選擇：應(yīng)選擇光滑、遠(yuǎn)端有測孔、長度足夠達到人工氣道遠(yuǎn)端、且外徑不超過人工氣道內(nèi)徑一半的吸痰管。2.吸痰的負(fù)壓：成人為200-300mmHg3.吸痰前必須預(yù)充氧氣，使體內(nèi)獲得氧儲備。4.吸痰管插到氣管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓，避免過度抽吸肺內(nèi)的氣體引起肺萎縮第44頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三5.插入吸痰過程中，如感到有阻力，則應(yīng)將吸痰管后退少許，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。6.在吸痰管退出的過程中打開負(fù)壓吸痰，抽吸時應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，間斷使用負(fù)壓，可減少黏膜，而且抽吸更為有效。7.吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)超過10-15秒，從吸痰開始到恢復(fù)通氣和氧合的時間不應(yīng)超過20秒。第45頁，講稿共48頁，2023年5月2