休克早期識(shí)別

關(guān)于休克早期識(shí)別第1頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克？休克！美國(guó)每年急診科有一百多萬的休克患者中國(guó)數(shù)量更多，最少要有500萬/年休克——急診科永恒的話題休克——臨床最常見的急危重癥休克——識(shí)別及處理時(shí)機(jī)和預(yù)后息息相關(guān)休克——很多與糾紛相關(guān)第2頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三案例酒后車禍外傷30分鐘來院，酒醉貌，生命體征無明顯異常，腹部超聲未見異常。等待顏面部縫合時(shí)煩躁加重，眾人相幫制動(dòng)，縫合完畢，發(fā)現(xiàn)不動(dòng)了……玻璃扎傷腰背部40分鐘來院，傷后出血多，及時(shí)到最近醫(yī)院（二甲），給予加壓包扎后轉(zhuǎn)院。來院時(shí)意識(shí)不清，血壓測(cè)不出。開通綠色通道，輸血、補(bǔ)液，送往手術(shù)室途中呼吸心跳停止，搶救無效……第3頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三案例孕婦第一胎，足月。某?？漆t(yī)院宣傳:正常分娩500元全包。胎兒娩出后出血。請(qǐng)某退休產(chǎn)科醫(yī)生處置，請(qǐng)婦幼醫(yī)院轉(zhuǎn)診，救護(hù)車輾轉(zhuǎn)到我院時(shí)，病人呼吸心跳已停止……壯年男性，晨起上班時(shí)突發(fā)暈厥，急送我院……暈厥原因：消化道大出血（阿司匹林相關(guān)），低血容量性休克。第4頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三案例老年女性，因發(fā)現(xiàn)血壓低6小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入。6小時(shí)前家人發(fā)現(xiàn)其意識(shí)恍惚，急送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，測(cè)血壓80/50mmhg，查頭胸CT及生化常規(guī)檢查，未見異常。最后診斷：腹主動(dòng)脈夾層第5頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何早期識(shí)別？哪一個(gè)是主要兇手？下一個(gè)要休克的是誰(shuí)？第6頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急評(píng)估、處理，次緊急評(píng)估、處理Shock第7頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三思考……第8頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期識(shí)別？早期識(shí)別并急救是避免休克發(fā)展到難治期的有效措施。根據(jù)休克類型采取具體措施，擴(kuò)充血容量及改善微循環(huán)，恢復(fù)并維護(hù)各器官組織的正常代謝及臟器功能，避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的重要器官損害和并發(fā)癥。處理原發(fā)病和誘發(fā)因素。全面細(xì)致頻繁的臨床監(jiān)測(cè)第9頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期識(shí)別？休克一般有低血壓、微循環(huán)灌注不良及交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等臨床表現(xiàn)。血壓是休克的重要體征低血壓≠休克1、體質(zhì)原因：體質(zhì)性低血壓(原發(fā)性低血壓）和體位性低血壓。2、休克早期也不一定低血壓。第10頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期識(shí)別？一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四尿量第11頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期識(shí)別？綜合判斷：心率？呼吸？意識(shí)？皮膚、黏膜改變？四肢末梢改變？頸靜脈充盈？測(cè)尿量？第12頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克是什么休克是由各種原因引起的臨床狀態(tài)，是組織血流灌注不足的結(jié)果，血流灌注不足導(dǎo)致供氧不足，不能滿足代謝的需求。這種失衡狀態(tài)導(dǎo)致組織缺氧和乳酸性酸中毒。如果沒有及時(shí)得到糾正，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性的細(xì)胞損傷、多器官功能衰竭和死亡。第13頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)定義：指循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機(jī)體不能將足夠氧氣運(yùn)輸?shù)浇M織器官，從而引起細(xì)胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段，并伴乳酸水平升高。第14頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克的臨床診斷延續(xù)多年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有誘發(fā)休克的原因。2、有意識(shí)障礙。3、脈搏細(xì)速（>100次/分或不能觸及）。4、四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量<30ml/L或尿閉。5、收縮壓<80mmhg。6脈壓差<20mmhg。7、原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。符合第一項(xiàng)及第二三四中的兩項(xiàng)和第五六七中的一項(xiàng)，可診斷。第15頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克的病因?qū)W分類1、過敏性休克2、低容量性休克3、梗阻性休克4、心源性休克5、膿毒癥休克6、內(nèi)分泌性休克7、神經(jīng)源性休克第16頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克的血流動(dòng)力學(xué)分類1、低容量性休克2、梗阻性休克（心臟、動(dòng)脈或大型靜脈遭到來自其外面事件梗阻，如急性心包填塞）3、心源性休克4、分布性休克（微循環(huán)血流灌注分流-分布性缺欠）第17頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克的血流動(dòng)力學(xué)分類第Ⅰ類，包括上述前三種類型，統(tǒng)稱“低血容量休克”、即低動(dòng)力休克。第Ⅱ類，分布性休克為高動(dòng)力休克。但是分布性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)較為復(fù)雜，某些情況下既存在“低血容量休克”和“心源性休克”因素所致的心排下降，也存在微動(dòng)脈血管網(wǎng)的反射性收縮和麻痹性收縮，因而存在微循環(huán)血流灌注的分布性缺欠。第18頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三各種休克間的關(guān)系無論是病因?qū)W分類還是血流動(dòng)力學(xué)分類，所界定的休克類型都是相對(duì)的或暫時(shí)的。在病程進(jìn)展過程中，一種休克可變?yōu)榱硪环N休克。第19頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三各種休克間的關(guān)系感染、創(chuàng)傷、胰腺炎和燒傷性休克低血容量、心源性和梗阻性休克低血容量（低心排）休克SIRS合并感染分布性缺欠微循環(huán)均勻缺血缺血后再灌注損傷炎癥反應(yīng)分布性休克MODS第20頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克分期（病理生理）1.缺血性缺氧期（ischemicanoxiaphase）休克代償期交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，毛細(xì)血管前括約肌出現(xiàn)明顯收縮組織灌流情況：少灌少流、灌少于流臨床表現(xiàn)：臉色蒼白，四肢濕冷，出冷汗，脈搏加快，血壓升高或正常、脈壓減小，尿量減少，煩操不安第21頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克分期（病理生理）低血容量性休克心源性休克感染性休克血壓降低、減壓反射抑制內(nèi)毒素?cái)M交感作用交感-腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺大量釋放血小板釋放TXA2增多RAASAT-Ⅱ增多燒傷、創(chuàng)傷疼痛刺激小血管收縮第22頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克分期（病理生理）2.淤血性缺氧期(stagnantanoxiaphase)休克失代償期酸中毒、局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多，毛細(xì)血管前括約肌出現(xiàn)明顯擴(kuò)張現(xiàn)象，組織灌流量進(jìn)一步減少灌而少流、灌大于流臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為血壓和脈壓差進(jìn)行性下降，少尿甚至無尿，皮膚黏膜紫紺或出現(xiàn)花斑，患者表情淡漠，甚至昏迷。第23頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克分期（病理生理）3、微循環(huán)衰竭期microcirculationfailurestage微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開放，物質(zhì)交換停止。DIC的形成不灌不流、灌流停止臨床表現(xiàn)：DIC、重要器官功能衰竭第24頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三指南建議？如何早期識(shí)別？第25頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)急性循環(huán)功能衰竭的診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床、血流動(dòng)力學(xué)和生物化學(xué)等方面進(jìn)行綜合考慮。休克一般伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對(duì)于以下３個(gè)器官能夠較為容易地進(jìn)行組織灌注的臨床評(píng)價(jià)：皮膚（表皮灌注程度）；腎臟（尿量）；腦（意識(shí)狀態(tài)）?！聦?shí)陳述推薦對(duì)高?；颊哌M(jìn)行常規(guī)篩查，以早期確定即將發(fā)生的休克并開展治療—推薦等級(jí)１級(jí)，證據(jù)等級(jí)低（Ｃ）第26頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)推薦對(duì)具有相關(guān)病史并有休克臨床表現(xiàn)的患者，針對(duì)心率、血壓、體溫以及其他體格檢查參數(shù)（包括低灌注體征、尿量和意識(shí)狀態(tài)）進(jìn)行頻繁監(jiān)測(cè)—最佳臨床實(shí)踐。第27頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)推薦診斷休克時(shí)，合并動(dòng)脈低血壓（定義為收縮壓＜９０mmhg，或平均動(dòng)脈壓＜65mmhg，或較基線下降≥40mmhg）并非必要條件，盡管休克時(shí)常常合并低血壓—推薦等級(jí)１級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等（Ｂ）.機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過管收縮維持血壓在正常范圍第28頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)在休克早期雖機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時(shí)可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高。第29頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)血乳酸水平的上限通常為2mmol/L.感染性休克患者血乳酸＞1.5mmol/L時(shí)，即伴隨病死率顯著增加。Jansen等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于入ICU時(shí)合并高乳酸血癥（＞3mmol/L）的患者，乳酸指導(dǎo)治療（在最初８ｈ內(nèi)，每2ｈ血乳酸下降≥20%)可顯著降低住院病死率。第30頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)ScvO2可提供關(guān)于氧輸送和氧需求平衡的重要信息.ScvO2偏低提示氧輸送不足，尤其是合并高乳酸血癥時(shí)。PROCESS與ARISE研究：患者ScvO2基線水平較高，病死率較低混合靜脈或中心靜脈血與動(dòng)脈血CO2分壓差（V-ApCO2）也可作為監(jiān)測(cè)復(fù)蘇患者的指標(biāo)。即使ScvO2＞70%時(shí)，若V-ApCO2＞６mmhg，仍提示血流量不足。第31頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)對(duì)于所有懷疑休克的患者，推薦測(cè)定血乳酸水平—推薦等級(jí)１級(jí)，證據(jù)等級(jí)低（Ｃ）；推薦連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)休克—推薦等級(jí)１級(jí)，證據(jù)等級(jí)（Ｃ）對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，推薦測(cè)定ScvO2和靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差（V-ApCO2），以協(xié)助評(píng)價(jià)休克類型，心輸出量是否充分并指導(dǎo)治療—推薦等級(jí)２級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等（Ｂ）。第32頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷性休克治療指南2007年，由歐洲多學(xué)科醫(yī)師組成的創(chuàng)傷出血高級(jí)

救治任務(wù)組”(TaskForceforAdvancedBleedingCareinTrauma)發(fā)布治療指南，提出

了對(duì)創(chuàng)傷和失血性休克的治療推薦意見（Ⅰ級(jí)推薦）：(1)盡可能縮短受傷與接受手術(shù)的時(shí)間間隔。(2)使用病情分級(jí)方法，評(píng)估傷員的失血程度，

并以此作為下一步處理的參考。(3)除非復(fù)蘇成功，對(duì)出血部位明確的休克傷員

應(yīng)立即手術(shù)。第33頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷性休克治療指南(4)對(duì)尚未查明出血部位的休克傷員應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)檢查，如胸、腹、骨盆等部位的超聲和CT檢查。(5)如果腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)游離液體，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)緊急手術(shù)處理。(6)對(duì)懷疑有出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的傷員，應(yīng)進(jìn)行CT檢查(7)不主張應(yīng)用紅細(xì)胞壓積(HCT)評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，推薦使用血乳酸和堿缺失進(jìn)行評(píng)估。第34頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷性休克治療指南(8)從事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)開始，便要在早期積極和連續(xù)地糾正傷員的低溫(<35oC)，維持其正常體溫(9)對(duì)穩(wěn)定后的傷員，血液中血紅蛋白含量維持70一90∥L；但對(duì)仍在繼續(xù)出血的傷員，沒有固定的推薦數(shù)值，由實(shí)施復(fù)蘇者決定(10)對(duì)大出血或凝血病有明顯出血者,凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間>對(duì)照1.5倍，使用冷凍血漿(FFP)，初始劑量為10—15mL／kg，隨后可能需要追加。第35頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷性休克治療指南盡早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷、出血部位盡早手術(shù)糾正低體溫維持血液中血紅蛋白含量推薦使用血乳酸和堿缺失進(jìn)行評(píng)估第36頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2015法國(guó)FICS成人心源性休克治療管理專家建議（1）所有發(fā)生心肌梗死的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子，尤其是對(duì)于心率＞75次/分并有心衰跡象者。（強(qiáng)烈推薦）（2）無論胸痛發(fā)生后的間隔時(shí)間是多久，對(duì)于急性心肌梗死后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)該進(jìn)行冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)，包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn)行心臟搭橋術(shù)。（強(qiáng)烈推薦）（3）繼發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?；颊邞?yīng)該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心外科的專業(yè)治療中心，或者收入與專業(yè)治療中心聯(lián)網(wǎng)的冠脈血管成形術(shù)中心，這樣便于緊急血運(yùn)重建術(shù)后制定接下來的可能的轉(zhuǎn)移計(jì)劃。（強(qiáng)烈推薦）第37頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2015法國(guó)FICS成人心源性休克治療管理專家建議（1）應(yīng)放置動(dòng)脈導(dǎo)管來監(jiān)測(cè)血壓。（強(qiáng)烈推薦）（2）反復(fù)測(cè)定血漿乳酸鹽含量（無腎上腺素治療的情況下），來評(píng)估治療過程中休克是持續(xù)存在還是發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。（強(qiáng)烈推薦）（3）反復(fù)測(cè)定器官功能標(biāo)記物（如肝腎功）。（強(qiáng)烈推薦）（4）置于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該間斷或持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)（ScvO2）。（強(qiáng)烈推薦）第38頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)番要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(<90ml，lHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg，或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量<0.5mI／(kg·h)、心率>100／min、中心靜脈壓(cVP)<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAwP)<8mmHg等指標(biāo)。近年來，人們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性。發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷有更重要參考價(jià)值。有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中具有重要意義。指出在休克復(fù)蘇中每搏量(sV)、心排量(co)、氧輸送(Do：)、氧消耗(V0：)、胃黏膜cO：張力(Pgc0：)、混合靜脈血氧飽和度(SvO：)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義，但尚須進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第39頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)推薦意見：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(c級(jí))。推薦意見：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)(E級(jí))。推薦意見：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級(jí))。第40頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）規(guī)范與實(shí)踐膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在明確或可疑的感染，并具備下述某些臨床特點(diǎn)：1、一般臨床特征。2、炎癥反應(yīng)指標(biāo)。3、血流動(dòng)力學(xué)。4、器官功能障礙。5、組織灌注指標(biāo)：高乳酸血癥（乳酸〉1mmol/L）和毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。第41頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）規(guī)范與實(shí)踐建議對(duì)潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥篩查，以確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克。早期識(shí)別、縮短嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克的診斷時(shí)間是降低膿毒癥所致多器官功能障礙病死率的重要手段。第42頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）規(guī)范與實(shí)踐篩查工具/篩查方法？觀察性研究：把臨床表現(xiàn)、感染相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等指標(biāo)囊括在內(nèi)制作出如Robson識(shí)別工具、篩查表格等目前尚無RCT研究證明其有效性第43頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）規(guī)范與實(shí)踐建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷（2B）提示肝素結(jié)合蛋白亦是嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克早期診斷的有效指標(biāo)。第44頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三2013版SSC嚴(yán)重全身性感染和感染性休克處理指南3hBundle（１）測(cè)量乳酸水平（２）使用抗菌藥物前行血培養(yǎng)（３）使用廣譜抗菌藥物（４）低血壓或乳酸≥４mmol/L,者輸注30ml/kg體重晶體液（５）液體復(fù)蘇無效者使用血管加壓藥物保持平動(dòng)脈壓（MAP）≥8.645kPa（６）若液體復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低血壓（感染性休克）或血乳酸持續(xù)≥４mmol/L測(cè)量中心靜脈壓、測(cè)量中心靜脈血氧飽和度（７）若乳酸水平升高，建議復(fù)查注：指南中復(fù)蘇的量化目標(biāo)為：CVP≥1.064KPa,ScvO2≥７０％和乳酸值恢復(fù)正常6hBundle第45頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三系統(tǒng)預(yù)警及快速反應(yīng)系統(tǒng)第46頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三系統(tǒng)預(yù)警及快速反應(yīng)系統(tǒng)目的：實(shí)現(xiàn)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克患者的早期診斷l(xiāng)項(xiàng)指標(biāo)異常時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，2項(xiàng)異常則轉(zhuǎn)為高危，啟動(dòng)早期干預(yù)措施。第47頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)CRP是一種急性時(shí)相蛋白，感染后4-6h開始升高，36-50h到達(dá)高峰，因其檢測(cè)方便、容易獲得，升高程度與感染程度有一定的相關(guān)性，已在臨床中廣泛使用。但CRP受干擾因素多，特異性不強(qiáng)，目前僅作為膿毒癥的排除性診斷。第48頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三降鈣素原（(procaicltonin，PCT)）PCT是降鈣素的前體，可用于鑒別細(xì)菌感染和指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用。多項(xiàng)研究表明，PCT在全身嚴(yán)重感染時(shí)2-4h即可檢測(cè)到，8h達(dá)到高峰，且PCT升高幅度與炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度相關(guān)。美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)推薦將PCT作為膿毒癥的輔助診斷工具。

PCT在某些非感染情況下（如創(chuàng)傷、重大手術(shù)、心臟手術(shù)等）也有升高的可能。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平應(yīng)更有助于病情的評(píng)估。第49頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三乳酸機(jī)體氧輸送不足以供應(yīng)組織需氧，則發(fā)生廣泛組織缺氧，丙酮酸經(jīng)無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸，血乳酸含量增高。血乳酸濃度升高可作為組織缺氧程度評(píng)估指標(biāo)之一，且與灌注不足、休克和預(yù)后不良相關(guān)。研究表明，靜脈血乳酸濃度升高與病死率有關(guān)：血乳酸濃度在0-2.5mg/dl，病死率5%，2.5-4．Omg/dl則病死率為9%，當(dāng)血乳酸濃度>4mg/dl時(shí)病死率高達(dá)28%。當(dāng)血乳酸濃度高于正常值高限時(shí)，應(yīng)立即引起醫(yī)生重視，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、及早啟動(dòng)干預(yù)措施。第50頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三血漿可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1(solubletrig-geringreceptorexpressedonmyeloidcells，sTREM-1)TREM-1是一個(gè)相對(duì)分子質(zhì)量為30000的糖蛋白，其跨膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大和膿毒癥的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用，感染時(shí)在中性粒細(xì)胞和單核一巨噬細(xì)胞表面表達(dá)顯著增加，sTREM-1是TREM-I的可溶形式。Meta分析已證實(shí)，sTREM-I是診斷細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)。第51頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三血漿可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1(solubletrig-geringr