病例對照研究衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)

（優(yōu)選）病例對照研究衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期三\6點26分流行病學研究方法研究方法觀察法實驗法數(shù)理法實驗流行病學理論流行病學病例對照研究隊列研究產(chǎn)生假設驗證假設臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預項目橫斷面調(diào)查監(jiān)測生態(tài)學研究檢驗假設描述流行病學分析流行病學本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期三\6點26分

病例對照研究（case-controlstudy）是分析流行病學研究方法中最基本、最重要的的研究類型之一。這是一種回顧性的、由結(jié)果探索病因，并在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素的研究方法，在某種程度上是檢驗病因假說的一種重要工具。本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期三\6點26分研究簡史最早病例對照研究1843年Guy向統(tǒng)計學會的報告-分析職業(yè)暴露與肺結(jié)核發(fā)生的關系最早出現(xiàn)病例對照研究的概念1844年Louis的著作符合現(xiàn)在病例對照研究概念1926年LaneClaypon報告-生殖因素與乳腺癌關系的研究1947年Schreck和Lenowitz包皮環(huán)切和性衛(wèi)生與陰莖癌的關系1947年Hartwell輸血與肝炎關系的研究1950年Doll和Hill吸煙與肺癌的研究本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期三\6點26分研究簡史

20世紀60年代以來孕婦服用反應停（thalidomide）與嬰兒短肢畸形母親吸煙與先天性畸形早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征小劑量電離輻射與白血病母親早孕服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關系本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期三\6點26分一、基本原理

病例對照研究的基本原理是:以確診的患有某種特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集研究對象既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，若兩組差別有意義，則可認為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學上的關聯(lián)。在評估了各種偏倚對研究結(jié)果的影響之后、再借助病因推斷技術，推斷出某個或某些暴露因素是疾病的危險因素而達到探索和檢驗疾病病因假說的目的本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期三\6點26分目標人群肺癌病人（病例組）非肺癌病人（對照組）

可比a/(a+c)b/(b+d)比較吸煙不吸煙不吸煙吸煙abcd病例對照研究實例示意圖調(diào)查他們的吸煙（暴露）歷史（可包括現(xiàn)在吸煙否，過去吸過煙否，開始吸煙年齡，吸煙年數(shù)，最近每天吸煙支數(shù)；如已戒煙則為戒煙前每日吸煙支數(shù)，已戒煙年數(shù)，等等）通過比較兩組吸煙史的差別，檢驗吸煙（可疑病因）與疾?。ǚ伟┯幸蚬?lián)系的假設本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期三\6點26分

暴露（exposure）是指研究對象接觸過某種待研究的物質(zhì)（如重金屬）、具備某種特征（如年齡、性別及遺傳等），或行為（如吸煙）。這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。危險因素：能使人群發(fā)病率升高的因素。保護因素：能使人群發(fā)病率降低的因素。本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期三\6點26分二、病例對照研究特點病例對照研究特點：1.觀察性研究（不給予研究對象任何干預）2.由“果”及“因”的回顧性研究（追溯其疾病相關因素）3.設立對照（未患病的、可比的人做對照組）4.不能證實疾病與暴露的因果關系（回顧性難以觀察到因到果的發(fā)展過程）用途：1.探索疾病的可疑危險因素（如食物中毒的爆發(fā)、冠心病危險因素的研究等）2.檢驗病因假說（如經(jīng)過探索，發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌發(fā)生的關系密切等）本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期三\6點26分三、病例對照研究的實施

Doll和Hill于1950年報道了他們應用病例對照研究的方法研究了吸煙與肺癌的關系。

709例肺癌病例（倫敦20所醫(yī)院）

709例非肺癌對照病例（同一間醫(yī)院，同性別、年齡差別不超過5歲）實例：本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期三\6點26分肺癌病例對照研究吸煙史比較吸煙史病例對照合計吸煙6886501338不吸煙

21

59

80合計7097091418OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc=(688×59)/(650×21)=2.97本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期三\6點26分實施步驟提出病因假設整理和分析資料收集資料制定研究計劃總結(jié)并提交研究報告一般步驟本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期三\6點26分提出假設 根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的結(jié)果，結(jié)合文獻資料，提出病因假設

制定研究計劃選擇病例與對照比較的方法：用匹配或成組比較法，或兩者同時使用

如用匹配法，需確定病例與對照的比例及匹配條件病例與對照的來源和選擇方法，病例的診斷方法樣本大小的估計根據(jù)病因假設與研究所具備的條件,確定調(diào)查因素的種類,數(shù)量及其檢測方法,并考慮調(diào)查因素中的混雜因素本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期三\6點26分調(diào)查表的設計偏倚及質(zhì)量控制措施調(diào)查的實施與期中分析資料整理與分析的方法所需費用的概算人員分工與需要的協(xié)作單位收集資料培訓調(diào)查員與預調(diào)查開展正式調(diào)查資料的整理和分析總結(jié)并提出研究報告本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期三\6點26分1.研究對象的選擇1.1病例的選擇要求：患病部位、病理學類型、診斷標準都要有明確規(guī)定病例類型：新發(fā)病例、現(xiàn)患病例、死亡病例病例來源：醫(yī)院的現(xiàn)患病人或門診的病案及出院記錄記載的病人社區(qū)、社區(qū)的監(jiān)測資料或普查、抽查的人群資料研究對象的選擇基本原則：病例足以代表總體人群中該病的病人對照組足以代表產(chǎn)生病例的人群總體

回憶偏倚小代表性好容易合作被調(diào)查因素改變少新發(fā)病例優(yōu)點本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期三\6點26分1.2對照的選擇要求：保證對照的代表性與病例具有良好的可比性且不患研究疾病對照來源：研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例醫(yī)院中患有其他疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學等對照類型：1.不進行匹配的對照，即成組對照（適合于以探索病因為主要目的研究設計，能獲得較多信息）

2.進匹配的對照本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期三\6點26分匹配注意事項匹配的因素不宜過多，防止匹配過頭(overmatching)：把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效匹配因素：年齡、性別、居住地、出生地、社會經(jīng)濟水平等匹配比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超過1:4（2R/(R+1)）本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期三\6點26分病例和對照常用的選擇辦法病例對照一個醫(yī)院所有已診斷的病例同個醫(yī)院內(nèi)患其他病的病例一個門診部所有已診斷的病例同個門診部診斷的其他病例多個醫(yī)院或門診部診斷的病例多個醫(yī)院或門診部診斷的其他病例以上任何一種方法選出的病例病例所在同一街道或住宅區(qū)中的健康人在人群中普查或抽查出的所有病例在人群中抽查的非病例社會團體中所有診斷的病例社會團體中抽樣的非病例以上任何方法選出的病例病例的配偶、同胞、同事、親朋、同班同學等本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期三\6點26分確定樣本量影響樣本大小的因素研究因素在對照組中的暴露率P0估計該因素引起的暴露的比值比OR希望達到的檢驗顯著性水平，即假設檢驗第Ⅰ類錯誤的概率α希望達到的檢驗把握度（1-β），β為統(tǒng)計學假設檢驗第Ⅱ類錯誤的概率本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期三\6點26分202.公式法非配比的樣本大小估計1.查表法近似公式其中，N：樣本含量；P0：對照組暴露率；P1：病例組暴露率；

Zα，Zβ根據(jù)標準正態(tài)差簡表查出；非配比樣本量估計方法本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期三\6點26分21配比研究樣本量計算

配比研究樣本大小：其中，N：樣本含量；P0：對照組暴露率；P1：病例組暴露率；

Zα，Zβ根據(jù)標準正態(tài)差簡表查出；本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期三\6點26分二、研究因素信息的收集1、變量的選定：變量的數(shù)目、具體項目。研究因素、可疑因素、混雜因素。多個側(cè)面反映2、變量的定義：國際、國內(nèi)統(tǒng)一標準注意：病例組與對照組的調(diào)查項目相同最好有記錄或材料作依據(jù)客觀指標更好資料來源醫(yī)院病案記錄，疾病登記報告等摘錄檢測病人的標本或病人的環(huán)境獲得對病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得詢問調(diào)查本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期三\6點26分調(diào)查含義及遵循原則：詢問調(diào)查是個十分復雜而又細致的工作調(diào)查是信息傳達、接受和反映的過程，是屬于行為科學的范疇。被調(diào)查者要通過感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過程來回答問題從擬訂調(diào)查表開始到調(diào)查完成，不論哪一步不恰當，都會產(chǎn)生偏倚注意：調(diào)查表的設計需要多學科專家的參與（流行病學、臨床醫(yī)學、統(tǒng)計學、心理學、社會學）本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期三\6點26分詢問：包括面詢、函詢、電話詢問、計算機輔助詢問、自填問卷。查閱記錄：包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。測量：包括測量各種指標，如機體、環(huán)境的測量，區(qū)域、個體采樣器監(jiān)測、生物監(jiān)測：血清學、組織學分析等?，F(xiàn)場觀察：根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場觀察，收集有關信息。本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期三\6點26分1.描述性分析對病例組和對照組的一般特征進行描述，如性別、年齡、職業(yè)、居住地、疾病臨床類型等特征在兩組的分布情況進行描述。一般用均數(shù)或構(gòu)成比表示，并進行均衡性檢驗。均衡性檢驗：檢驗兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性兩組間須研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差異與發(fā)病有關均衡性檢驗，應把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時作顯著性檢驗本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期三\6點26分2.推斷分析 檢驗暴露與疾病之間有無統(tǒng)計學聯(lián)系。以成組比較法資料的分析為例，介紹如何進行病例對照研究的資料分析。成組病例-對照研究結(jié)果分析的四格表暴露史病例組對照組合計有aba+b無cdc+d合計a+cb+dN分類變量資料用卡方檢驗本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期三\6點26分

關聯(lián)強度分析——OR（比值比，優(yōu)勢比）

OR指病例組某因素的暴露比值與對照組該因素的暴露比值之比，反映了病例組某因素的暴露比例為對照組的多少倍。隊列研究：RR=暴露組發(fā)病率（或死亡率）/非暴露組發(fā)病率（或死亡率）病例－對照研究：由于無暴露組和非暴露組的觀察人數(shù)，而只是所有病例和所有對照的有代表性樣本，故無法直接計算真實的發(fā)病率或死亡率，也無法計算相對危險度，只能計算OR.

本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期三\6點26分OR值特點OR=1暴露與疾病無關聯(lián)或無影響OR<1負關聯(lián)，暴露為保護因素OR>1正關聯(lián)，暴露為危險因素與RR一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度如果能滿足2個條件時，OR≈RR所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好疾病的發(fā)病率或死亡率不高時OR能用來估計RR本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期三\6點26分OR可信區(qū)間的計算

可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）是按一定的概率估計總體參數(shù)所在的范圍。常用OR的95%可信區(qū)間（OR的95%CI），表示有95%的把握說明總體OR所在的范圍。可信區(qū)間主要有估計總體參數(shù)和假設檢驗兩個用途若其95%CI包含了1，等價于P>0.05