甲狀腺結(jié)節(jié)指南

甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見(jiàn)病。觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3-7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20-76%。甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5-15%。近年來(lái)我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)率也顯著升高。甲狀腺癌的術(shù)式、放射性碘治療、TSH抑制療法和甲狀腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)等方面都缺乏共識(shí)和規(guī)范。前言本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分規(guī)范我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷和治療，提高臨床治愈率2011年4月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)決定聯(lián)合編撰我國(guó)首部《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》2012年8月8日發(fā)布前言本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分四個(gè)學(xué)會(huì)共56位專家參加了編寫和審閱工作本著“立足國(guó)情、循證為本、求新求實(shí)、趨同存異”的原則，認(rèn)真總結(jié)了我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)充分汲取國(guó)際多個(gè)指南和國(guó)內(nèi)各個(gè)學(xué)科現(xiàn)有指南的精華目前四個(gè)學(xué)科都能夠接受和認(rèn)可的《指南》前言本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分指南編寫依據(jù)以2009年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》為藍(lán)本參考2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）《甲狀腺癌診治和隨訪指南》參考2010年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）/意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AME）/歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）《甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南》等權(quán)威文獻(xiàn)采用了這些指南提供的豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使得本《指南》能夠反映本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和普遍共識(shí)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分包括甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌兩個(gè)章節(jié)采取問(wèn)題條款和推薦條款并進(jìn)的模式，共計(jì)54項(xiàng)問(wèn)題條款，72項(xiàng)推薦條款。推薦條款標(biāo)示推薦強(qiáng)度。前言本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦分級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦?；趯＜乙庖?jiàn)D反對(duì)推薦?；趯＜乙庖?jiàn)E反對(duì)推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利F強(qiáng)力反對(duì)推薦。循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對(duì)推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無(wú)法評(píng)判本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別、細(xì)針穿刺活檢（fineneedleaspirationbiopsy,FNAB）結(jié)果判定、甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的適應(yīng)證；共16個(gè)問(wèn)題、23條推薦建議分化型甲狀腺癌（DTC）甲狀腺手術(shù)術(shù)式的選擇和受累淋巴結(jié)的處理、TNM分期和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、131碘清甲治療的適應(yīng)證和具體方法、DTC轉(zhuǎn)移的131碘清灶療法、DTC的TSH抑制療法、DTC復(fù)發(fā)的血清Tg濃度的監(jiān)測(cè)等。前言本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題1.甲狀腺結(jié)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分病因及分類增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題2.甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率

觸診:3%-7%

高分辨率B超:20%-76%

尸檢:約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題3.甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同對(duì)患者生存質(zhì)量（qualityoflife,QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒別。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分什么樣的結(jié)節(jié)需要評(píng)估一般來(lái)說(shuō)，僅需要對(duì)直徑＞1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估因?yàn)檫@些結(jié)節(jié)有較強(qiáng)的惡變潛能。有時(shí)當(dāng)超聲結(jié)果可疑或伴隨淋巴結(jié)病變、頭頸部放射線照射史，或有甲狀腺癌家族史（一級(jí)親屬中有一人或一人以上患有甲狀腺癌）時(shí)，也應(yīng)對(duì)一些直徑＜1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。然而，一些沒(méi)有這些危險(xiǎn)因子的直徑＜1cm的結(jié)節(jié)最終仍是發(fā)生惡變甚至導(dǎo)致死亡。當(dāng)然這種情況較少見(jiàn)，如果單純?yōu)樽柚惯@種情況發(fā)生而花力氣去診斷和治療所有小甲狀腺腫瘤，從花費(fèi)/獲益角度分析，這樣做將是弊大于利。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是

良惡性鑒別（推薦級(jí)別A）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題4.甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)壓迫癥狀聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分下述病史和體格檢查結(jié)果是

甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史；③有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史；④男性；⑤結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變；⑦伴吞咽困難或呼吸困難；⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題5.甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正?；蛏哒?。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌。血清Ct>100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時(shí)，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對(duì)應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平（推薦級(jí)別A）推薦1-3：不建議用血清Tg來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（推薦級(jí)別F）推薦1-4：不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清Ct檢測(cè)（推薦級(jí)別I）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題6.超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法對(duì)觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分觸診與甲狀腺超聲檢查比較通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時(shí)未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別通過(guò)超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其價(jià)值有待進(jìn)一步研究本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂

評(píng)價(jià)：三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變?nèi)绻瑫r(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分正常甲狀腺的超聲峽部水平橫切甲狀腺：甲狀腺被膜為一薄而規(guī)整的帶狀中強(qiáng)回聲,實(shí)質(zhì)呈中等回聲(明顯高于鄰近的胸鎖乳突肌),光點(diǎn)細(xì)而密集,分布均勻本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺腺瘤本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺混合性腫物本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分微小鈣化常見(jiàn)于惡性腫瘤，特異性很高(93％～95%),但敏感性很低(29％－59％)，而后兩種鈣化常見(jiàn)于良性結(jié)節(jié),但也可見(jiàn)于甲狀腺癌鈣化分類微小鈣化顆粒狀蛋殼樣鈣化本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺實(shí)性占位（粗大鈣化）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺實(shí)性占位（微小鈣化）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺癌的常見(jiàn)超聲征象實(shí)性不均質(zhì)低回聲邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則微小鈣化本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級(jí)別A）推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。（推薦級(jí)別C）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題7.甲狀腺核素顯像在

甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用

受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個(gè)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱結(jié)節(jié)10%本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分同位素掃描

四種結(jié)果； ＜1cm假陰性多，一般不做； 囊性可能假陽(yáng)性，需要Ｂ超鑒別本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦1-7：直徑>1cm伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級(jí)別A）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題8.其他影像學(xué)手段在

甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查——顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分18F-FDG（2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖）PET顯像18F-FDG

PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG

PET都是陽(yáng)性（敏感性）某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG（特異性）因此，單純依靠18F-FDG

PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDG

PET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。（推薦級(jí)別E）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題9.細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在

甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用FNAB診斷甲狀腺癌敏感度83%（65-98%）特異度92%（72-100%）陽(yáng)性預(yù)測(cè)率75%（50-96%）假陰性率5%（1-11%）假陽(yáng)性率5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①核素顯像為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)③超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽(yáng)性；⑥伴血清Ct水平異常升高。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）與觸診下FNAB相比，超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率和診斷準(zhǔn)確率更高。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和細(xì)胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分細(xì)針穿刺抽吸活檢結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無(wú)法診斷或不滿意1-4%細(xì)胞成分太少或僅為炎性成分良性0-3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5-30%細(xì)胞增生較活躍或?yàn)V泡性病變可疑惡性60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦1-9：術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。

（推薦級(jí)別A）推薦1-10：超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。

（推薦級(jí)別B）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題10.協(xié)助評(píng)估良惡性的其他方法前瞻性研究證實(shí)：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測(cè)，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。檢測(cè)術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)，便于制定個(gè)體化的診治方案。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦1-11：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測(cè)。（推薦級(jí)別C）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)須注意結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見(jiàn)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題11.甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪。對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進(jìn)行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。部分患者（初次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象?！懊黠@生長(zhǎng)”指結(jié)節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過(guò)20%（并且超過(guò)2mm），這時(shí)有FNAB的適應(yīng)證；對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，根據(jù)實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況決定是否進(jìn)行FNAB。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦1-12：多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個(gè)月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。（推薦級(jí)別C）推薦1-13：體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。

（推薦級(jí)別B）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題12.良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘即131I治療，或者其他治療手段。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題13.良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦1-14：符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。（推薦級(jí)別B）推薦1-15：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。（推薦級(jí)別A）推薦1-16：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦級(jí)別E）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題14.良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療：原理是：應(yīng)用L-T4將血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通過(guò)抑制TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞的促生長(zhǎng)作用，達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。療效：在碘缺乏地區(qū)，TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)，TSH抑制治療雖也可能縮小結(jié)節(jié)，但其長(zhǎng)期療效不確切，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長(zhǎng)；本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題14.良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療：副作用方面：長(zhǎng)期抑制TSH可導(dǎo)致亞臨床甲亢（TSH降低，F(xiàn)T3和FT4正常），引發(fā)不適癥狀和一些不良反應(yīng)（如心率增快、心房顫動(dòng)、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功能受損等），造成絕經(jīng)后婦女的骨密度（BMD）降低。TSH部分抑制方案（TSH控制于正常范圍下限，即）與TSH完全抑制方案（TSH控制于<0.1mU/L）相比，減小結(jié)節(jié)體積的效能相似。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題14.良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療：不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)；可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用；如要使用，目標(biāo)為TSH部分抑制（）。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療131I治療：主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對(duì)禁忌證如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)縮小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查結(jié)果，考慮再次予131I治療或采取其他治療方法131I治療后，約10%的患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時(shí)間延長(zhǎng)甲減發(fā)生率逐漸增加本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療其他治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)方法包括：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI）經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）經(jīng)皮射頻消融（RFA）

PEI對(duì)甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效，不適用于單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

采用這些方法治療前，必須排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分推薦1-17：不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、PEI、PLA和RFA。（推薦級(jí)別E）推薦1-18：131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。（推薦級(jí)別A）推薦1-19：如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)縮小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。（推薦級(jí)別B）推薦1-20：

131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。（推薦級(jí)別A）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)42分問(wèn)題15.兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率低于成人。美國(guó)兒童（觸診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。國(guó)內(nèi)報(bào)道兒童（超聲診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為7.04%，多發(fā)結(jié)節(jié)占66.7%，男女比為1:1.4。兒童的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多為DTC（分化型甲狀腺癌），另有約5%為MTC（甲狀腺髓樣癌）。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編