第4章抗心絞痛藥

冠脈循環(huán)特點(diǎn)(了解)1.冠脈Ａ以垂直于心臟表面的方向穿入心臟→在心肌收縮時(shí)受到壓迫。2.易發(fā)生心內(nèi)膜下缺血冠狀A(yù)在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)收縮時(shí)→強(qiáng)烈壓迫→冠脈血流急劇↓↓→收縮期供血少(1/4)舒張時(shí)→血管壓力↓↓→血流急劇↑↑→舒張期供血多(3/4)心率↑→由于心動(dòng)周期的縮短→故冠脈血流量↓主要是心室舒張期縮短本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分

心絞痛是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣導(dǎo)致局部心臟供血不足，心肌短暫急劇缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分臨床表現(xiàn)特征病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射心前區(qū)至左肩、左上肢。疼痛時(shí)間1-5min(<15min)，休息或用藥物治療后常可緩解本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分臨床分型勞累性(穩(wěn)定型)心絞痛

勞累、激動(dòng)等誘發(fā)，與心肌耗氧增加有關(guān)自發(fā)性(變異性)心絞痛

休息、夜間發(fā)作，與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)混合型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分心肌收縮力心室壁張力心率

病理生理機(jī)制心肌需氧增加：心肌暫時(shí)性缺血缺氧冠脈痙攣：心肌供血減少冠脈血栓形成(血小板聚集、血栓形成)心肌耗氧量本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分冠脈狹窄供血不足心肌耗氧增加心肌缺血缺氧無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、K+等聚積，刺激神經(jīng)末梢心絞痛冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓心室壁張力增加心肌收縮力增加心率加快本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分影響心肌供氧與耗氧的主要因素：心肌收縮力心率室壁張力射血時(shí)間冠脈血流量冠脈灌注壓心肌側(cè)支循環(huán)舒張時(shí)間耗氧供氧本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分?jǐn)U張冠脈耗氧量心率心室壁張力心肌收縮力供需鈣通道阻滯藥β受體阻斷藥硝酸酯類本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分1.降低心肌耗氧

降低室壁張力、減慢心率、減弱心肌收縮力

舒張動(dòng)脈、靜脈→降低前后負(fù)荷

2.增加冠脈血流

舒張冠狀動(dòng)脈，解除痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成

3.抗血小板聚集，抗血栓形成治療原則:恢復(fù)氧供需平衡本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分治療原則

：恢復(fù)氧供需平衡耗氧室壁張力心率心肌收縮力心臟負(fù)荷冠脈血流量側(cè)枝循環(huán)心舒張時(shí)間供氧〓本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分常用藥物分類（一）硝酸酯類(nitrateesters)（二）β受體阻斷藥（三）鈣通道阻滯藥本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234（一）硝酸酯類(nitrateesters)本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分硝酸甘油（nitroglycerin）本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分舌下含服首過(guò)消除1~2min起效，血漿半衰期為1~4min[體內(nèi)過(guò)程]本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分[藥理作用]2改變心臟血液重新分布，有利于缺血區(qū)灌注1擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分舒張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷舒張動(dòng)脈血管，降低心臟后負(fù)荷心室容積縮小心室壁張力下降耗氧量下降血壓下降心率反射性加快（缺點(diǎn)）本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)灌注1選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送血管2降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性3刺激側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，增加缺血區(qū)的灌注本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分輸送血管阻力血管非缺血區(qū)缺血區(qū)給硝酸甘油輸送血管擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)開(kāi)放缺血區(qū)供血增加血液從阻力較大的非缺血區(qū)流向阻力較小的缺血區(qū)本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分硝酸酯類擴(kuò)張血管作用機(jī)制本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分松弛血管機(jī)制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKGC

cGMP

硝酸酯類藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分各型心絞痛急性心肌梗死

心衰硝酸甘油[臨床應(yīng)用]本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分[不良反應(yīng)及耐受性]

機(jī)制可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)程中造成-SH耗竭有關(guān)。停藥后敏感性逐漸恢復(fù)。搏動(dòng)性頭痛皮膚潮紅體位性低血壓耐受性本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分其他硝酸酯類的臨床應(yīng)用硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯預(yù)防心絞痛發(fā)作本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分

（二）β受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol)美托洛爾(metoprolol)阿替洛爾（atenolol）拉貝洛爾（labetalol）本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分普萘洛爾(Propranolol)【藥理作用】(-)－R心率↓心肌收縮力↓血壓↓心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量：阻斷受體本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分注意：心肌收縮力射血時(shí)間心室容積心肌耗氧2.改善心肌缺血區(qū)供血1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)，增加缺血區(qū)血流量；2）心率↓→舒張期↑→血流從心外膜進(jìn)入內(nèi)膜↑；3）增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分3.抑制脂肪分解酶活性，減少游離脂肪酸含量；改善心肌缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝，降低耗氧量。4.促進(jìn)氧在組織中與血紅蛋白分離→心肌供氧增加。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分1穩(wěn)定型心絞痛（伴有心律失常及高血壓者）2變異型心絞痛：不宜應(yīng)用3心肌梗死：不宜常用【臨床應(yīng)用】本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分

β受體阻斷藥和硝酸酯類合用治療心絞痛效果更好。普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用，能協(xié)同降低心肌耗氧量；β受體阻斷藥能對(duì)抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快，硝酸酯類可縮小β受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短；減少各自用量和副作用。但應(yīng)注意，此兩類藥都可降壓，如血壓下降過(guò)多，冠脈流量減少，對(duì)心絞痛不利。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分

硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)

作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯類+β受體阻斷藥動(dòng)脈壓↓↓↓↓心率

↑↓↓心肌收縮力

↑↓抑制或不變射血時(shí)間縮短延長(zhǎng)不變舒張期灌流時(shí)間

縮短延長(zhǎng)延長(zhǎng)左室舒張末壓

↓

↑不變或降低心臟容積

↓

↑不變或縮小本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分（三）鈣通道阻滯藥維拉帕米(verapamil)硝苯地平(nifedipine)

地爾硫?(diltiazem)

普尼拉明(prenylamine)哌克昔林(perhexiline)本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)26分【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量1）擴(kuò)血管：減輕后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。2）心肌收縮力減弱；心率減慢：阻斷心