第二三產程的觀察與處理

第二三產程的觀察與處理演示文稿本文檔共36頁；當前第1頁；編輯于星期三\11點7分優(yōu)選第二三產程的觀察與處理本文檔共36頁；當前第2頁；編輯于星期三\11點7分第二產程本文檔共36頁；當前第3頁；編輯于星期三\11點7分第二產程：又稱胎兒娩出期，從宮口開全至胎兒娩出的全過程，初產婦需1-2小時，分娩鎮(zhèn)痛后增加1-2小時，經產婦通常數分鐘即可完成，也有長達1小時者，但不應超過1小時。胎頭撥露：胎頭于宮縮時露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回于陰道內。胎頭著冠：當胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再回縮。概念本文檔共36頁；當前第4頁；編輯于星期三\11點7分每5-10分鐘評估一次急診癥狀，行快速評估（RAM）宮縮的頻率、強度和間歇胎兒心率，必要時持續(xù)監(jiān)測會陰變薄和鼓起宮縮時胎頭可見（撥露）情緒和行為狀況（沮喪、焦慮）隨時發(fā)現產程中出現的各種問題給予支持和鼓勵（避免產婦獨處一室）第二產程的評估本文檔共36頁；當前第5頁；編輯于星期三\11點7分排空膀胱：如果未能排尿應督促其排空膀胱，必要時給予導尿體位：幫助孕婦采取舒適的體位，盡可能采取直立位，不建議仰臥位心理支持：陪伴并給予精神和心理支持，鼓勵并

幫助其緩解疼痛自發(fā)性用力：自發(fā)性用力是無計劃的、自發(fā)產生的強烈的用力欲望常迫使產婦在宮縮時向下有效的用力。自我引導下用力指導應用腹壓：指導產婦屏住呼吸并全身用力10秒或更長時間，且兩次

用力間隙僅有一次短暫的吸氣。第二產程關注點本文檔共36頁；當前第6頁；編輯于星期三\11點7分準備物品：分娩設備及物品，包括新生兒復蘇的器械、分娩室室溫（25℃）會陰消毒：觀察直到胎頭可見，會陰凸起接生者準備：接產前無菌洗手，戴手套第二產程--接產前準備本文檔共36頁；當前第7頁；編輯于星期三\11點7分控制胎頭娩出：保護會陰根據情況洗手上臺、鋪臺、準備接生當宮縮時胎頭往下走時，一手輕按胎頭另一手在分娩過程中保護會陰，并用手掌的側邊拖住消毒的墊子蓋住肛門暴露會陰（拇指和食指分開）指導孕婦平穩(wěn)呼吸，在娩出胎頭的過程中不要向下用力鼓勵孕婦張口快速呼吸第二產程--接產方法（一）本文檔共36頁；當前第8頁；編輯于星期三\11點7分控制胎頭娩出：適度會陰保護根據情況洗手上臺、鋪臺、準備接生胎頭撥露5X4cm時，會陰后聯(lián)合緊張時開始控制胎頭娩出速度，宮縮時以單手或雙手控制胎頭。控制胎頭娩出的速度以每次宮縮時胎頭直徑增大超過1cm為宜胎頭雙頂徑娩出時，指導產婦均勻用力，對產力過強的產婦，則于宮縮間歇時期緩慢娩出。第二產程--接產方法（二）本文檔共36頁；當前第9頁；編輯于星期三\11點7分控制胎頭娩出：適度會陰保護，前肩娩出后雙手托住胎頭緩慢娩出后肩-

新生兒娩出記錄分娩時間（助手）清理新生兒呼吸道同時：按摩子宮，注射10u縮宮素，觀察陰道出血，如有大出血，重復注

射縮宮素10u第二產程--接產方法（三）本文檔共36頁；當前第10頁；編輯于星期三\11點7分新生兒娩出后即刻放置于產婦腹部迅速擦干新生兒身體，扔掉用過的濕布，擦干后評估新生兒呼吸、皮

膚、肌張力等新生兒做詳細體格檢查備注：如產婦有異常情況，不能接受將新生兒放在產婦腹部，應將新

生兒放在距離產婦較近的干凈、溫暖、安全的地方第二產程—新生兒護理本文檔共36頁；當前第11頁；編輯于星期三\11點7分將新生兒與母親胸部進行皮膚接觸進行早吸允、含接乳頭、持續(xù)30分鐘及以上給產婦和新生兒加蓋毯子給新生兒帶上帽子、佩戴身份標識本文檔共36頁；當前第12頁；編輯于星期三\11點7分使用臍帶夾剪斷臍帶消毒臍帶在距離臍帶根部2-5cm處結扎觀察無出血如有滲血，在皮膚和第一道結扎線之間再結扎一次臍帶斷端避免包扎第二產程—臍帶處理本文檔共36頁；當前第13頁；編輯于星期三\11點7分如果自發(fā)用力30min，會陰未開始變薄，宮縮時伸縮不好，做陰道檢查，證實宮口是否開全如果宮口未開全，等待進入第二產程，讓孕婦左側臥位，避免向下用力，鼓勵指導呼吸如果第二產程超過2小時，或胎頭無明顯下降，應匯報醫(yī)師，由其評估處理，做好使用胎吸助產或產鉗助產、緊急剖宮產的準備如果梗阻性難產（瘢痕子宮/既往三度裂傷）做會陰側切術，不應常規(guī)側切如果是臀位第二產程----可能的情況（一）本文檔共36頁；當前第14頁；編輯于星期三\11點7分胎兒娩出后—輕觸摸胎兒頸部，確定是否有臍帶如有臍帶繞頸若臍帶長而松，在娩出胎兒過程中上推臍帶或將臍帶順胎頭下滑松解如果臍帶比較緊，鉗夾并剪斷，然后松開臍帶第二產程----可能的情況（二）本文檔共36頁；當前第15頁；編輯于星期三\11點7分如果胎肩娩出延遲或困難不要恐慌，請求援助，找同事協(xié)助按肩難產處理第二產程----可能的情況（三）本文檔共36頁；當前第16頁；編輯于星期三\11點7分新生兒娩出后，確定并排除有無第二個胎兒如有第二個胎兒，在娩出前不要使用縮宮素按多胎妊娠的處理辦法娩出第二個胎兒第二個胎兒娩出后，腹部加壓沙袋第二產程----可能的情況（四）本文檔共36頁；當前第17頁；編輯于星期三\11點7分如果新生兒不哭，觀察呼吸：呼吸好，胸部有抬高如果新生兒無呼吸或喘息樣呼吸—快速斷臍，將新生兒轉移到平整溫暖的地方，進行新生兒復蘇尋求幫助，應該有一個人觀察產婦情況第二產程----可能的情況（五）本文檔共36頁；當前第18頁；編輯于星期三\11點7分關于晚結扎臍帶足月兒：晚扎臍帶一般定義為出生后45-90s內結扎臍帶，或

直到臍帶搏動停止早產兒：晚扎臍帶一般是指出生后30-45s內結扎臍帶美國心臟協(xié)會2011最新新生兒復蘇指南上明確指出：建議對于不需要復蘇的新生兒至少延遲結扎臍帶1分鐘；而對于需要進行復蘇的新生兒目前沒有足夠的臨床證據來支持或反駁延遲結扎臍帶本文檔共36頁；當前第19頁；編輯于星期三\11點7分出生后鉗夾臍帶的最佳時機一直是一個爭議的話題。盡管許多針對足月兒和早產兒的隨機對照試驗評估了延遲臍帶鉗夾與立即臍帶鉗夾相比的好處，但仍然未確立臍帶鉗夾的理想時機。幾項系統(tǒng)評價建議，所有出生中鉗夾臍帶應該至少推遲45-90秒，讓嬰兒保持在或低于胎盤水平，可使新生兒獲益，包括增加血容量，減少輸血的需要，減少早產兒顱內出血的發(fā)生率和降低足月兒缺鐵性貧血發(fā)生率。有證據支持在可行時，對早產兒延遲臍帶鉗夾，對早產兒唯一最重要的臨床效益是可能減少近50%的腦室內出血。本文檔共36頁；當前第20頁；編輯于星期三\11點7分第三產程本文檔共36頁；當前第21頁；編輯于星期三\11點7分每5分鐘監(jiān)測一次產婦情況：出現急診情況，行快速評估觸診是否子宮收縮好產婦的情緒和精神狀態(tài)（緊張、焦慮）第三產程開始時間（新生兒娩出開始計算）給予支持性照護每15分鐘監(jiān)測一次新生兒情況呼吸：聽診是否有喘息樣呼吸，看胸部下陷、呼吸是否增快保暖：檢查新生兒體溫本文檔共36頁；當前第22頁；編輯于星期三\11點7分肌肉注射縮宮素10u待宮縮出現（2-3min），控制下牽拉臍帶協(xié)助娩出胎盤第三產程是預防產后出血的關鍵。Spencer于1962年提出了有控制牽拉臍帶，是指胎兒娩出后不需等待胎盤剝離征象，一旦子宮收縮，臍帶牽引就已經開始，這種模式能縮短第三產程時間及減少產出血量，當前也被WHO推薦使用。具體操作如下：1）在接近會陰處鉗夾臍帶（當健康新生兒娩出后，臍帶搏動停止時）并用一只手握住。2）在控制性臍帶牽引時，將另一只手置于恥骨上方提供對抗壓力固定子宮。3）保持臍帶輕微的張力并等待一次強有力的宮縮（2-3分鐘）4）伴隨強有力的宮縮鼓勵產婦用力屏氣并向下輕輕牽拉臍帶娩出胎盤。要持續(xù)提供子宮對抗壓力5）如果使用控制性臍帶牽引30-40秒后胎盤沒有下降，不要持續(xù)拖拉臍帶，輕輕握住臍帶等待直至子宮再次出現良好收縮；伴隨下次宮縮，在對抗壓力下重復控制性臍帶牽引。在良好宮縮時，臍帶牽引（向下拉）和恥骨上對抗牽拉（向上推）的力要同時進行并保持平衡。6）當胎盤開始娩出，雙手握住胎盤并輕輕轉動直至胎膜扭曲。緩慢牽拉使胎盤完全娩出。7）如果胎膜有撕裂，戴無菌手套輕輕檢查陰道上端和宮頸并用卵圓鉗取出所有殘留的胎膜。8）仔細檢查確定胎盤完整。如母體面有部分缺損或發(fā)現有血管的破膜，應懷疑是否有胎盤殘留并采取適當措施。9）如胎盤在胎兒娩出后30min后或出血多于250ml，應行人工剝離胎盤。本文檔共36頁；當前第23頁；編輯于星期三\11點7分如果使用縮宮素30min后，胎盤未娩出，產婦無陰道流血排空膀胱鼓勵母乳喂養(yǎng)重復控制下的牽拉臍帶輕輕按摩子宮如果產婦出血，超過300ml，判斷胎盤是否剝離，如未剝離，行人工剝離胎盤術，按產后出血處理若胎盤娩出后出血較多時，可經下腹部直接在宮體肌壁內注射麥角新堿，并將縮宮素20u加入5%GS500ml中靜脈滴注正常分娩的陰道出血量一般不超過300ml。本文檔共36頁；當前第24頁；編輯于星期三\11點7分檢查胎盤胎膜是否完整如果胎盤不完整手取胎盤碎片適宜抗生素肌肉注射和靜脈滴注如果胎盤剝離困難，不要強行剝離，立即通知醫(yī)生，必要時行B超引導下胎盤鉗夾術或刮宮術按胎盤處置管理辦法執(zhí)行2005年，衛(wèi)生部專門頒發(fā)了《衛(wèi)生部關于產婦分娩后胎盤處理問題的批復》，批復中規(guī)定：“產婦分娩后胎盤應當歸產婦所有。產婦放棄或者捐獻胎盤的，可以由醫(yī)療機構進行處置。任何單位和個人不得買賣胎盤?！北疚臋n共36頁；當前第25頁；編輯于星期三\11點7分檢查產婦子宮收縮好，無嚴重出血，5分鐘復查一次如有嚴重出血—按摩子宮，排出血凝塊，直至子宮變硬—肌內注射縮宮素10u—尋求幫助—開通靜脈通路，靜滴縮宮素（60滴/分鐘）--排空膀胱如持續(xù)出血，子宮收縮差持續(xù)按摩子宮直到收縮好轉—用雙手按壓或壓迫腹主動脈靜滴縮宮素急診轉入有救治能力的醫(yī)院檢查軟產道檢查外陰、下生殖道是否裂傷，如有三或四度裂傷，通知醫(yī)生縫合，縫合5min后復查，如持續(xù)出血，縫合傷口，如有持續(xù)鮮紅色出血，檢查宮頸本文檔共36頁；當前第26頁；編輯于星期三\11點7分立即收集、估計并記錄整個產程過程中的失血量評估方法：（1）稱重法（2）容積法（3）面積法（4）休克指數法產后出血量的評估如果出血量大于250ml，但出血已經停止，產婦留院觀察至少24小時，密切監(jiān)測觀察4小時，每30min一次（血壓、脈搏、陰道出血、子宮收縮），產婦休息和恢復后，首次下床活動要給予幫助本文檔共36頁；當前第27頁；編輯于星期三\11點7分應對產程和分娩過程中的問題本文檔共36頁；當前第28頁；編輯于星期三\11點7分胎兒窘迫臍帶脫垂雙胎妊娠1.2.3.本文檔共36頁；當前第29頁；編輯于星期三\11點7分胎兒窘迫1.若胎兒心率小于100bpm或大于160bpm吸氧孕婦左側臥位如胎膜已破，陰道檢查是否有臍帶脫垂羊水是否胎糞污染持續(xù)胎心監(jiān)護，開放靜脈通道通知產科醫(yī)生，決定分娩方式準備剖宮產或產鉗助產，同時準備復蘇新生兒本文檔共36頁；當前第30頁；編輯于星期三\11點7分臍帶脫垂2.若外陰看到臍帶，說明臍帶脫垂如陰道外看不到，在陰道胎兒先露部以下可觸摸到觀察和感知臍帶搏動若臍帶搏動，說明胎兒存活若臍帶未搏動，說明胎兒可能死亡存活若臍帶未搏動，說明胎兒可能隨時死亡，說明胎兒可能死亡，應立即向家屬交代新生兒不好情況分娩檢查確定分娩情況本文檔共36頁；當前第31頁；編輯于星期三\11點7分雙胎妊娠3.準備兩個胎兒出生的設施和物品（兩套保暖衣物、兩套臍帶結扎用品、兩套復蘇設備）安排助手協(xié)助分娩和護理新生兒第二產程必要時行會陰側切術，減輕胎頭受壓第一個胎兒娩出后，胎盤側臍帶必須立即夾緊，以防第二個失血應在腹部固定第二個胎兒為縱產式，并密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，及時陰道檢查了解胎位并排除臍帶脫垂，及早發(fā)現胎盤早剝若發(fā)現臍帶脫垂、胎盤早剝，立即用產鉗助產或臀牽引，迅速娩出胎兒本文檔共36頁；當前第32頁；編輯于星期三\11點7分若無異常，等待自然分娩，通常在20min左右第二個胎兒娩出，若等待15min仍無宮縮，可行人工破膜并靜脈滴注縮宮素，促進子宮收縮等待較強的宮縮，往往自然破膜宮縮恢復后，往往自然破膜娩出第二個胎兒，必要時復蘇，并標記為雙胎老二確定第二個胎兒娩出后給縮宮素10u子宮收縮好，牽拉臍帶娩出胎盤