眼科藥理與激素在眼科中合理使用

一、眼科常用的給藥方式●眼局部給藥：眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝膠）

眼周注射（球結(jié)膜下、球筋膜下、眼球后）眼球內(nèi)注射（前房、玻璃體腔）●全身給藥：口服、肌肉注射、靜脈注射本文檔共34頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\18點7分二、滴眼劑的藥動學(xué)與正確給藥●結(jié)膜囊最大容納30μl液體淚液7-9μl

最多溶納20μl藥液

滴眼液每滴平均39μl

●兩種滴眼液點眼的間隔：5min左右本文檔共34頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\18點7分滴眼間隔第二種

滴眼藥使用２種以上的滴眼藥時各滴眼藥的滴眼需間隔５分左右５分５分第一種

滴眼藥本文檔共34頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\18點7分一定間隔后滴生理鹽水對毛果蕓香堿滴眼液房水濃度的影響毛果蕓香堿濃度本文檔共34頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\18點7分滴眼順

序?混懸性滴眼藥有些不易溶于水、吸收慢、后滴。?滴眼藥和眼膏合用時，眼膏排斥水溶性滴眼藥，所以眼膏要后滴。?原則上，希望發(fā)揮最大效果的藥后滴。本文檔共34頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\18點7分滴眼劑的成分（添加劑）主成分（藥物）等滲劑（氯化鈉）緩沖劑（pH值調(diào)整）：刺激性防腐劑（苯扎氯銨等）：安全性其他（抗氧化劑）本文檔共34頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\18點7分滴眼液在眼表溶解的示意圖本文檔共34頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\18點7分單劑量包裝滴眼液單劑量包裝不含防腐劑，避免了防腐劑對角膜上皮損害。術(shù)前使用單劑量包裝可避免交叉感染。多劑量包裝的滴眼液開封后，使用不應(yīng)超過4個星期，除非另有說明。醫(yī)院病房用滴眼液一般為開封后1星期丟棄。本文檔共34頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\18點7分

眼局部用藥的全身吸收

眼局部用藥后的吸收包括眼內(nèi)吸收及全身吸收結(jié)膜囊內(nèi)給藥全身吸收(途徑：結(jié)膜、鼻腔黏膜)眼內(nèi)吸收(約10%)非角膜途徑(結(jié)膜、鞏膜)角膜途徑房水眼組織結(jié)膜囊給藥后藥物主要通過角膜進入眼內(nèi)，結(jié)膜囊吸收甚微，藥物能否到達眼內(nèi)多半取決于其角膜穿透性角膜穿透性受角膜的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)、藥物的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)及滴眼液配方影響本文檔共34頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\18點7分●藥物在淚液中丟失的高峰時間：滴藥后頭幾分鐘。

80%滴眼液經(jīng)鼻粘膜吸收不經(jīng)過首過代謝滴眼液的劑量應(yīng)視為靜脈注射劑量●措施：滴眼后閉眼并壓淚點2~5min

增加藥物黏度本文檔共34頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\18點7分三、糖皮質(zhì)激素在眼科中合理使用使用現(xiàn)狀分類主要藥理作用及適應(yīng)癥作用機理常用藥物比較

合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案主要不良反應(yīng)注意事項本文檔共34頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\18點7分（一）糖皮質(zhì)激素使用現(xiàn)狀各科多種疾病治療上廣泛應(yīng)用不合理應(yīng)用非常突出給患者的健康乃至生命造成重大影響

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則避免或減少不良反應(yīng)保障患者用藥安全提高療效降低醫(yī)藥費用本文檔共34頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\18點7分（二）腎上腺皮質(zhì)激素按生理效應(yīng)分類外層球狀帶細(xì)胞分泌鹽皮質(zhì)激素醛固酮和去氧皮質(zhì)酮等影響水鹽代謝中間層束狀帶細(xì)胞分泌糖皮質(zhì)激素氫化可的松、可的松等影響糖蛋白質(zhì)代謝內(nèi)層網(wǎng)狀帶細(xì)胞分泌性激素

雄激素分泌量大但活性低本文檔共34頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\18點7分內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松、氫化可的松糖皮質(zhì)激素的分類外源性糖皮質(zhì)激素潑尼松氫化潑尼松甲潑尼龍倍他米松地塞米松本文檔共34頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\18點7分內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素內(nèi)源性

糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性本文檔共34頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\18點7分外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5本文檔共34頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\18點7分（三）糖皮質(zhì)激素生理作用促進糖異生：升高血糖抑制蛋白質(zhì)合成，增加分解。抑制脂肪合成，增加分解。潴鈉排鉀（弱鹽皮質(zhì)激素作用）

生理劑量：對蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官功能有重要的影響，是維持生命所必需。本文檔共34頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\18點7分糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎：炎癥早期可改善紅腫痛熱癥狀，炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢痕形成。免疫抑制：抑制吞噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理；使淋巴細(xì)胞破壞和解體等?？剐菘耍悍€(wěn)定溶酶體膜、減少心肌抑制因子形成（中毒性休克）。其他：刺激骨髓造血功能、提高CNS興奮性、增加胃酸和胃酶的分泌。本文檔共34頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\18點7分抗炎作用機理19細(xì)胞膜磷脂質(zhì)磷脂酶A2花生四烯酸

前列腺素血小板凝集素白三烯環(huán)氧化酶脂氧化酶NSAID抑制神經(jīng)致敏組織充血水腫疼痛感增強組織充血水腫組織損傷NSAID糖皮質(zhì)激素抑制本文檔共34頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\18點7分（四）眼科適應(yīng)癥治療眼前段炎癥，如過敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎、皰疹性結(jié)膜角膜炎、角膜基質(zhì)炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎。葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病眼科手術(shù)后本文檔共34頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\18點7分（五）常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計

本文檔共34頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\18點7分

眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物藥物名稱常用濃度（%）滴眼液

眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氫化可的松0.50.5醋酸潑尼松龍(百力特)1%地塞米松磷酸鈉0.1%氟米龍(氟美瞳)0.10.1氯替潑諾(露達舒)0.5本文檔共34頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\18點7分（六）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案

品種選擇給藥劑量：潑尼松（強的松）為例

維持劑量：2.515.0mg/d

小劑量：<0.5mg/kg/d

中等劑量：0.51.0mg/kg/d

大劑量：>1.0mg/kg/d

沖擊劑量：甲潑尼龍7.530.0mg/kg/d療程

沖擊治療：<5d

短程治療：<1m

中程治療：3m以內(nèi)長程治療：>3m

本文檔共34頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\18點7分隔日療法將每天維持量于當(dāng)日晨8時一次頓服。隔日療法：將兩天的維持量于頭天晨8時一次頓服，次日休息。中效制劑：潑尼松（強的松）、潑尼松龍。先每日分次給藥，病情控制改維持量。適用需長期治療的疾病理由：激素分泌的晝夜節(jié)律性，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制小。本文檔共34頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\18點7分角膜移植術(shù)后

靜滴氫化可的松，口服潑尼松。術(shù)后2周內(nèi)，1%濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼液4～6次/d。2周后改為低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液，如0.02%氟米龍滴眼液4次/d維持，視病情至術(shù)后2～3個月停用白內(nèi)障術(shù)后糖皮質(zhì)激素眼水滴眼約2周，以降低手術(shù)炎癥反應(yīng)。炎癥消失的患者可縮短點藥時間。

0.1%氟米龍滴眼液、0.5%氯替潑諾滴眼液、0.1%地塞米松滴眼液青光眼術(shù)后常規(guī)局部滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水和（或）眼膏約4周抑制炎癥、瘢痕化。前房反應(yīng)較重者球旁注射曲安奈德40mg。視網(wǎng)膜扣帶術(shù)后術(shù)后2～4周內(nèi)：0.1%氟米龍滴眼液4次/d、0.5%氯替潑諾眼水。術(shù)后球后一次注射地塞米松2.5mg,或曲安奈德0.5～1mg/kg等。玻璃體手術(shù)后

術(shù)后球旁注射地塞米松2.5mg或曲安奈德0.5～1mg/kg。0.1%氟米龍眼水等。

本文檔共34頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\18點7分眼表急性炎癥和干眼急性細(xì)菌性結(jié)膜炎流行性出血性結(jié)膜炎腺病毒性結(jié)膜炎（急性期）低濃度、低劑量的糖皮質(zhì)激素，癥狀控制后即停藥（病變未累及角膜）急性變應(yīng)性結(jié)膜炎重癥患者可使用糖皮質(zhì)激素，其原則為大劑量、短時間。

自身免疫性結(jié)膜炎急性發(fā)作全身或局部使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑

本文檔共34頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\18點7分細(xì)菌性角膜潰瘍一般不用，如病情控制，在足量有效抗生素治療下，可局部小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕癥狀及抑制炎癥反應(yīng)。角膜病毒感染無角膜潰瘍的基質(zhì)或內(nèi)皮炎癥可使用糖皮質(zhì)激素，減輕炎癥反應(yīng)和血管形成。蠶食性角膜潰瘍

可局部大劑量、短時間使用糖皮質(zhì)激素，癥狀控制后停藥干眼輕度干眼不需要使用糖皮質(zhì)激素、中重度干眼并伴有眼表炎癥的患者，可局部小劑量使用糖皮質(zhì)激素，炎癥控制后即停藥。本文檔共34頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\18點7分淺層鞏膜炎：0.1％氟米龍滴眼液，4次/d鞏膜炎：潑尼松0.5～1.5mg/kg/d，PO，病情穩(wěn)定1個月后可減量。嚴(yán)重后鞏膜炎：靜脈大劑量甲潑尼龍沖擊療法，劑量1g/d，用藥3天內(nèi)改口服潑尼松1～2mg/kg/d。本文檔共34頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\18點7分葡萄膜炎前葡萄膜炎：滴眼急性期1％醋酸潑尼松龍或0.1%地塞米松?；謴?fù)期0.1％氟米龍。嚴(yán)重者結(jié)膜注射甲潑尼龍40mg/ml或曲安奈德40mg/ml。中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎：潑尼松0.5～1mg/kg/d，1～2周后逐漸減量，維持量數(shù)月。甲潑尼龍500mg/ｄx3d,靜滴。中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎：口服潑尼松，0.5～1mg?kg-1?d-1，治療1～2周后逐漸減量，劑量較大時可每1～2周減10mg,劑量較小時每周減2.5～5mg，對于一些頑固性炎癥，常需要使用維持劑量（成人每天15～20mg），維持劑量通常需要使用數(shù)月后，再逐漸減量。

本文檔共34頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\18點7分視網(wǎng)膜疾病：全身用糖皮質(zhì)激素白塞綜合征、Vogt-小柳原田病、視網(wǎng)膜血管炎潑尼松龍，一般服用1mg?kg-1?d-1。療程至少3～6個月，病情頑固的要持續(xù)１年或１年以上。視神經(jīng)炎發(fā)病8天內(nèi)給予甲潑尼龍靜脈注射1g/ｄ(或250mg/6ｈ)，共3天，隨后給予潑尼松1mg?kg-1?d-1，11天；之后很快減量，在第15天給予潑尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。外傷性視神經(jīng)病變

（1）靜脈大劑量糖皮質(zhì)激素：①于傷后3天內(nèi)啟用治療的患者：首次甲潑尼龍30mg/kg，靜脈滴注8小時，以后5.4mg?kg-1?h-1，靜脈滴注，用藥至23小時；24～48小時內(nèi)用250mg/6h靜脈滴注，第3天起改口服50mg/d,逐漸減量至14天。②傷后3天以后開始治療的患者：首次甲潑尼龍1g靜脈滴注，然后改為500mg靜脈滴注，2次/d，滴注2天，后改為口服50mg/d,逐漸減量至14天。

（2）口服潑尼松：1mg?kg-1?d-1,分2次口服，共3天，繼續(xù)口服7.5mg/d，逐漸減量，用藥14天。

本文檔共34頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\18點7分（九）主要不