社區(qū)常見慢性病管理演示文稿

社區(qū)常見慢性病管理演示文稿本文檔共107頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點0分

傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保?。?/p>

預防與治療脫節(jié),不強調(diào)預防

衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上，缺乏長遠考慮。醫(yī)務人員開展預防無激勵機制

各醫(yī)療部門脫節(jié)，各自獨立，沒有整體的聯(lián)系，雙向轉診困難無共享的信息系統(tǒng)缺乏家庭康復和護理,病人得不到連續(xù)性服務

本文檔共107頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點0分傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保健）

醫(yī)療保險的支付方式

不包括家庭保健、預防性服務（如病人教育）不包括慢病的長期護理保健按服務項目付費，造成過度消費

本文檔共107頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點0分目前的疾病管理策略

---以系統(tǒng)為基礎的疾病管理本文檔共107頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點0分

定義

以疾病發(fā)展的自然過程為基礎的綜合的、一體化的保健和費用支付體系

(Acomprehensive,integratedapproachtocareandreimbursementbasedonadisease’snaturalcourse)本文檔共107頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點0分

特點以人群為基礎，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復、并發(fā)癥的預防與治療等）；強調(diào)預防、保健、醫(yī)療等多學科的合作；提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。本文檔共107頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點0分控制局部經(jīng)費,不以疾病全過程經(jīng)費為基礎,最終會引起總費用的增加.例如:克林頓總統(tǒng)為了控制衛(wèi)生經(jīng)費的增長,限制藥品的應用,結果并沒有控制衛(wèi)生保健資源的利用.Dr.StephenSoumerai報告藥品費用減少35%,老年病人進入護理院增加50%.

分析了12,997個病人,包括關節(jié)炎,哮喘,高血壓等,限制了藥品應用后,明顯地增加了急診和醫(yī)院住院率.本文檔共107頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點0分

什麼是疾病管理

疾病管理是產(chǎn)業(yè)。大多數(shù)國家疾病管理是提供服務的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學專業(yè)的實踐，即通過確定目標人群，以循證醫(yī)學為基礎，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務，提供醫(yī)療支持。本文檔共107頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理發(fā)展背景早在60年代Dr.KerrWhite在NewEnglandJournalofMedicine(1961)發(fā)表一篇文章“TheEcologyofMedicalCare”講述在有健康危險的人群中，醫(yī)療服務的利用是可以預測的。

1000有危險的人群，一個月期間內(nèi)750人患過病或傷害250人看門診9人住院1人轉到醫(yī)學院附屬醫(yī)院這種預測直到今天還一樣本文檔共107頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理發(fā)展背景80年代到90年代醫(yī)療保險工業(yè)開始感興趣，引入了兩個管理系統(tǒng)。一是病例管理針對病情嚴重的患者舉例：一個49歲的婦女,

患有多發(fā)性動脈硬化癥,獨自生活并整天工作,健康日趨愈下,常常打“999”電話,導致醫(yī)療費用的大量消耗.病例管理責任師（Casemanager）對她進行了危險度評價和分析,認為她需要立即的護理和監(jiān)測,回家后安排了家庭護理員,她以后沒再打999,很滿意自己的健康狀況.

本文檔共107頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理發(fā)展背景二是利用管理診斷檢查利用的管理醫(yī)院管理急診管理藥品管理本文檔共107頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點0分66病種住院病人平均醫(yī)療費用變化趨勢本文檔共107頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理發(fā)展背景90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎的疾病管理蓬勃發(fā)展，直至1996年，疾病管理公司開始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標準化。本文檔共107頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點0分

目的（goal)

通過各醫(yī)療機構的低成本高效益的疾病管理和相應的醫(yī)療保險補償機制，減低醫(yī)療費用，提高衛(wèi)生保健的質量。本文檔共107頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點0分

發(fā)展疾病管理的要素

建立各部門的協(xié)作醫(yī)療保險機構雙向轉診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓貫徹實施指南

病例管理病人的健康教育

初級保健團隊建設

本文檔共107頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點0分建立各部門的協(xié)作本文檔共107頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點0分IntegratedHealthCaredeliverySystem

一體化的衛(wèi)生保健服務體系

社區(qū)衛(wèi)生服務站PrimaryHealthStation社區(qū)健康教育CommunityHealthEducation社區(qū)護理與康復Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter醫(yī)院全科專科共享信息系統(tǒng)Informationsystem質量控制系統(tǒng)(CQI)本文檔共107頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點0分

建立各部門的協(xié)作形成

一體化的衛(wèi)生保健服務體系社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)衛(wèi)生服務站三級醫(yī)院CDC醫(yī)療保險機構合作基礎：共享風險、共享收益和共享信息本文檔共107頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點0分管理式醫(yī)療保健模式1.醫(yī)療提供與保險兩項功能整合成為利益共同體保險公司參股醫(yī)療機構醫(yī)療費用包干模式FFS按項目付費、后付費Capitation按人頭付費預付費國家政策支持商報和社保區(qū)分2.降低過度醫(yī)療消耗的醫(yī)生的激勵機制本文檔共107頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點0分

醫(yī)療保險與疾病管理

第一階段以護理和社會工作為基礎的病例管理，無組織機構，松散的醫(yī)生團體，醫(yī)保主要是FFS。有限的疾病控制第二階段松散的組織結構，橫向聯(lián)系，有不連續(xù)的管理保健，有組織的醫(yī)生團體，醫(yī)保人頭總付20%，PPO80%。第三階段有組織，縱向聯(lián)系，強有力的管理保健，醫(yī)生支持，醫(yī)保人頭總付20%-30%。第四階段管理保健競爭，有組織系統(tǒng)，主要是人頭總付，保險與保健提供者密切結合。醫(yī)療保健利用管理生命管理以系統(tǒng)為基礎的疾病管理以人群為基礎的健康管理本文檔共107頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點0分

三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務站、中心

雙向轉診由社區(qū)轉三級醫(yī)院全科轉?？?、住院、急診由三級醫(yī)院轉社區(qū)醫(yī)療保險的運行機制

信息系統(tǒng)

臨床信息系統(tǒng)是基礎疾病管理信息系統(tǒng)評價、制定保健計劃注意信息系統(tǒng)應能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費本文檔共107頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點0分

建立轉診通路本文檔共107頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點0分

確定轉診標準

社區(qū)初診高血壓轉出條件：1.合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；2.患者年齡小于30歲且血壓水平達3級；3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者；6.因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。本文檔共107頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點0分

社區(qū)隨診高血壓轉出條件

1.按治療方案用藥2～3個月，血壓仍不能達標；2.血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3.血壓波動較大，臨床處理有困難者；4.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害；5.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥。本文檔共107頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點0分

冠心病的轉診1．首次發(fā)生心絞痛2．無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變3．首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不穩(wěn)定心絞痛6．有新近發(fā)生的心力衰竭7．正在惡化的慢性心力衰竭本文檔共107頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點0分

冠心病的轉診標準8．需要調(diào)整治療方案者

心律失常治療藥物的調(diào)整

經(jīng)強化藥物治療但仍有一般活動明顯受限

需要藥物治療的危險因素控制不理想

需要介入治療

需要外科搭橋手術治療

抗凝治療藥物調(diào)整9．需要作進一步檢查者

需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動脈造影檢查等。10.病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪

11.病人要求轉診本文檔共107頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點0分

急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征社區(qū)醫(yī)療中心的處理原則應是：早期正確識別、積極處理、盡快轉送至上級醫(yī)院。

含服1片硝酸甘油不緩解，繼續(xù)服藥的同時就應呼叫急救系統(tǒng)。本文檔共107頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點0分胸痛發(fā)作疑為急性冠脈綜合征立即做12-18導聯(lián)心電圖嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新發(fā)束支傳導阻滯ST段下移，T波倒置正?；蚍翘卣餍訣CG觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油靜點觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油靜點觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常立即護送轉院立即護送轉院有無?？漆t(yī)生明確診斷本文檔共107頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理者的協(xié)調(diào)作用

協(xié)調(diào)健康服務轉診、急診通道協(xié)調(diào)護理服務與全科醫(yī)生的交流本文檔共107頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理責任師與全科醫(yī)師的關系支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實踐病人有緊急情況時與醫(yī)生聯(lián)系疾病管理者全科醫(yī)生本文檔共107頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點0分

建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)本文檔共107頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點0分

建立信息系統(tǒng)的重要性發(fā)展中的國家衛(wèi)生保健服務缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)就更加缺乏。很難獲得連續(xù)的患者信息，實行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務很難實施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務及時地評價真實的管理效果存在困難浪費衛(wèi)生資源不能反映疾病的費用，醫(yī)保部門難以做到監(jiān)督和管理本文檔共107頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點0分社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展歷史20世紀80年代個人電腦開始用于社區(qū)醫(yī)療早期主要用于管理如掛號登記、病人安排等提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)給衛(wèi)生部門如病人的診斷信息、傳染病報病等社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例（CPR)是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標志，開始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決策支持系統(tǒng)。全科醫(yī)生充當?shù)诙壈殃P人，真正調(diào)動病人的信息流。本文檔共107頁；當前第33頁；編輯于星期二\4點0分

社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展歷史20世紀80年代初，個人電腦首次用于社區(qū)醫(yī)療開始主要用于管理（如掛號、登記、病人安排等）提供數(shù)據(jù)給衛(wèi)生統(tǒng)計部門（傳染病報病、病人出院診斷信息）電子病例（CPR)是此領域的重要標志本文檔共107頁；當前第34頁；編輯于星期二\4點0分

資料收集測量臨床結果（Clinicaloutcome）行為改變結果測量費用結果（Economicoutcome）測量質量結果（Qualityoutcome）本文檔共107頁；當前第35頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理的策略--病種的選擇

選擇的疾病是高醫(yī)療費用的通過教育項目和臨床項目能提高患者的生活質量和健康水平了解疾病發(fā)展的自然史、病因、主要經(jīng)費特點、和患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費用的疾病，這可通過分析住院患者和門診患者的費用作參考。了解目前這種疾病的保健過程和實踐方式目前這種疾病管理上的障礙分析治療和其他干預方式采用后的收益本文檔共107頁；當前第36頁；編輯于星期二\4點0分2001年居民分病種住院率及構成(城市地區(qū))

疾病名稱住院率%構成%

腦血管病4.208.69

膽結石膽囊炎2.294.75

高血壓1.813.76

骨折1.523.15

肺炎1.473.04

慢性支氣管炎1.453.00

糖尿病1.212.51___________________________________________________________資料來源:中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要2001年

本文檔共107頁；當前第37頁；編輯于星期二\4點0分

通常選擇的疾病管理病種高血壓——已知率、治療率、控制率低，通過病人教育和醫(yī)生培訓會大大提高治療效果，提高依從性減少并發(fā)癥和死亡糖尿病哮喘抑郁癥等等

本文檔共107頁；當前第38頁；編輯于星期二\4點0分初級保健團隊的建設

本文檔共107頁；當前第39頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理：

疾病管理是通過衛(wèi)生保健團隊完成的

社區(qū)衛(wèi)生保健團隊的建設

本文檔共107頁；當前第40頁；編輯于星期二\4點0分千根線穿一根針

全科醫(yī)生

全科診療

計劃生育

健康教育行為矯正慢病管理建立健康檔案康復婦幼保健傳染病監(jiān)測計劃免疫本文檔共107頁；當前第41頁；編輯于星期二\4點0分社區(qū)衛(wèi)生保健團隊全科醫(yī)生疾病管理者營養(yǎng)師、藥劑師、健康教育者等本文檔共107頁；當前第42頁；編輯于星期二\4點0分

社區(qū)團隊保健傳統(tǒng)的概念：一個病人來到診所經(jīng)過醫(yī)生、藥房人員、收款人員等，大家面對一個病人，但相互從不交流。新的概念：每一個醫(yī)務人員知道

1.共享責任、信任和服務質量

2.理解各自的角色、責任和如何傳遞病人

3.每個人都有共同的目標，了解保健計劃和如何提高質量

4.常規(guī)的會議和工作程序本文檔共107頁；當前第43頁；編輯于星期二\4點0分疾病管理的策略

——疾病管理責任師的崗位設置本文檔共107頁；當前第44頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理責任師的重要性EROACTION項目：是歐洲最大預防性心臟病研究：8個國家24家醫(yī)院和全科診所。隨機化設對照的臨床試驗研究。對象：10，000名冠心病和高危病人。策略：護士（疾病管理責任師）領導的團隊，以家庭為對象，干預生活方式和心血管病總危險。結果：干預對照飽和脂肪酸55%達標40%

戒煙58%47%

運動54%20%本文檔共107頁；當前第45頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理責任師的重要性

英國伯明翰項目（RJlWellhruts

）

伯明翰南部的8個全科醫(yī)生診所，441例

血壓水平為控制在140/85mmHg以上的高血壓患者。用隨機對照臨床試驗的方法分為兩組隨訪1年。策略：

疾病管理責任師教授病人自我管理，患者自己掌握降壓治療目標,有測量血壓的工具

,如患者的血壓水平多次高于目標值

,他們可以去請教疾病管理責任師和全科醫(yī)生

結果：進行血壓自我監(jiān)測的患者在

6個月后血壓輕度降低

,并達到了顯著性差異。我國浙江：6個月

服藥率90%，控制率64.7%，服藥率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒煙17/800，戒酒17/800

，血壓控制率60%以上，對照30%。本文檔共107頁；當前第46頁；編輯于星期二\4點0分

什麼樣的人從事疾病管理責任師？美國：90%的疾病管理責任師是注冊護士

10%是營養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、健康教育工作者

浙江：來源退休醫(yī)生、退休護士、大學畢業(yè)生本文檔共107頁；當前第47頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理責任師的職責制定病人的保健計劃提供最新的循證醫(yī)學信息對病人及家人提供干預指導臨床評價與保健隊伍其他人員溝通，必要時轉診本文檔共107頁；當前第48頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理者應具備的技能疾病管理的知識和原則有關疾病的基本知識對成人開展健康教育的經(jīng)驗溝通能力與全科醫(yī)生、病人家屬等計算機使用技能臨床信息系統(tǒng)對多變的環(huán)境的適應能力本文檔共107頁；當前第49頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理過程與步驟

本文檔共107頁；當前第50頁；編輯于星期二\4點0分

病人的篩查篩查方式健康檔案社區(qū)建立居民檔案，檔案的基本內(nèi)容包括個人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結合當?shù)貙嶋H情況進行增補。將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務。體檢體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人門診就診常規(guī)門診就診的屬于管理范圍的病人進行登記或輸機。其他途徑的機會篩查如流行病調(diào)查等本文檔共107頁；當前第51頁；編輯于星期二\4點0分

目標人群高血壓患者

一個社區(qū)衛(wèi)生服務站：3千人冠心病患者一個社區(qū)衛(wèi)生服務站：500人本文檔共107頁；當前第52頁；編輯于星期二\4點0分

最有效率的措施是對高消費的人群開展早期預防和治療的措施。

人群衛(wèi)生保健服務利用百分比

人群%消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費%

45%

60%

5%50%37%3%疾病管理的策略--確定干預受益的目標人群本文檔共107頁；當前第53頁；編輯于星期二\4點0分

病人分層

分層目的：確定隨訪的頻率、干預的方式和干預的強度分層原則：

確定病人個體危險

確定病人自我保健意識

預達到的目標值一般分3-5層本文檔共107頁；當前第54頁；編輯于星期二\4點0分

確定病人個體危險

本文檔共107頁；當前第55頁；編輯于星期二\4點0分

案例一

王，男性，40歲，血膽固醇6mmol/L(230mg/dL),

無糖尿病，

收縮壓150mmHg，

不吸煙。

他的心血管病事件10年風險是多少？

低危<10%,

中危10%-20%，

高危20%以上

本文檔共107頁；當前第56頁；編輯于星期二\4點0分本文檔共107頁；當前第57頁；編輯于星期二\4點0分本文檔共107頁；當前第58頁；編輯于星期二\4點0分

舉例三層：血壓>140/90mmHg并且有并發(fā)癥的和相關臨床情況的高血壓患者二層：沒有并發(fā)癥的和相關臨床情況的高血壓患者，沒有定期監(jiān)測血壓；血壓>140/90mmHg一層：所有其他的高血壓病本文檔共107頁；當前第59頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理的干預方式本文檔共107頁；當前第60頁；編輯于星期二\4點0分

常用的疾病管理干預方式

—————————————————————————干預方式經(jīng)費效果—————————————————————————電話咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門診或家訪高高——————————————————————————本文檔共107頁；當前第61頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理電話干預疾病管理很大程度上是用電話來完成的。首次電話銷售技巧、確?；救丝趯W資料二次電話主要獲取臨床信息本文檔共107頁；當前第62頁；編輯于星期二\4點0分

臨床資料收集

OLDCARTO(onset):什麼時候開始發(fā)病的L(Location)什麼部位D(Duration)時間和間期C(Character)特征A(Aggravatingfactor)惡化因素R(Relieving)緩解因素T(Treatment)治療情況

藥物藥物名字藥物依從性劑量服藥反應藥物相互作用藥物濫用保健用藥等完成問題列表利用信息系統(tǒng)評估臨床情況以指導下一步工作本文檔共107頁；當前第63頁；編輯于星期二\4點0分

電話干預的時間分配介紹與問候語2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物3分鐘完成評價5分鐘設立或回顧目標、教育病人、傾聽病人意見5分鐘預約下一次電話時間，說再見2分鐘總計20分鐘本文檔共107頁；當前第64頁；編輯于星期二\4點0分

浙江項目200個高血壓/每個疾病管理責任師,電話隨訪占70%。本文檔共107頁；當前第65頁；編輯于星期二\4點0分2008年2月8日（初二）

謝謝您，2007聽您疾病管理獎課后用您教授的電話管理方法很靈，使3位糖尿病人調(diào)整胰島素量和飲食運動量很快血糖復常，特帶病人謝謝您。黃萍本文檔共107頁；當前第66頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理的過程本文檔共107頁；當前第67頁；編輯于星期二\4點0分

疾病管理的過程評價管理的病人通過詢問的方式對病人評價。一般來講，先問一般性的問題，然后逐步進入具體的有針對性的問題。找出病人的關鍵切入點。本文檔共107頁；當前第68頁；編輯于星期二\4點0分

詢問以預先設計好的問卷為基礎的評價簡單、無伸縮性以預先儲備好的問題為基礎的評價(nested)

根據(jù)回答的情況，向下延伸問題。邏輯性問答鏈為基礎的評價難度大，正在探索本文檔共107頁；當前第69頁；編輯于星期二\4點0分

制定保健計劃

保健計劃的制定是融藝術和科學于一體，一定個體化，有針對性。疾病是復雜的人是復雜的環(huán)境是變化的本文檔共107頁；當前第70頁；編輯于星期二\4點0分

制定保健計劃—設定目標

為患者列出需要解決的問題，優(yōu)先次序逐步解決。

與病人共同探討制定目標要具有可行性目標要十分具體、清楚，可操作。一次不要設定太多的目標，最好一次一個目標。本文檔共107頁；當前第71頁；編輯于星期二\4點0分

目標：下星期一我沒有任何幫助的情況下走到大門口。目標：下次見醫(yī)生時我可以說明低血糖的處理辦法。設定小目標本文檔共107頁；當前第72頁；編輯于星期二\4點0分

執(zhí)行保健計劃--動員病人

疾病管理者要具備動員、鼓勵和指導病人采取健康行為的能力。積極聽取病人的談話確定病人的信念和障礙要非常有禮貌地提出采取行動的建議和期望的目標灌輸正面的希望，鼓勵改變本文檔共107頁；當前第73頁；編輯于星期二\4點0分本文檔共107頁；當前第74頁；編輯于星期二\4點0分執(zhí)行保健計劃—指導要具體指導行為改變從小量開始咨詢指導要具體化

本文檔共107頁；當前第75頁；編輯于星期二\4點0分100克豬肉含60克脂肪10克蛋白質相當于

580千卡熱量100克雞肉含

2.5克脂肪22克蛋白質相當于110千卡熱量雞肉豬肉豬肉（肥瘦）雞肉100克魚肉含

5.1克脂肪

18克蛋白質相當于115

千卡熱量本文檔共107頁；當前第76頁；編輯于星期二\4點0分

預防肥胖限制過量飲食酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源花生米2兩600千卡白酒二兩395千卡油一湯匙80千卡合理的飲食習慣早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加運動量散步2小時300千卡蛙泳38分鐘300千卡體操1小時34分鐘300千卡本文檔共107頁；當前第77頁；編輯于星期二\4點0分

保健計劃的書寫

當病人提出問題時，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗和專業(yè)知識回答，記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主觀的：

69歲的糖尿病患者，3周以來多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒改變藥物和服法，以前沒有過類似的發(fā)作，最近開始逛商店散步。O(Objective)客觀的：發(fā)生不適時病人在家里自測血糖為68mg/dl.A(Assessment)評價：可能為低血糖反應本文檔共107頁；當前第78頁；編輯于星期二\4點0分

保健計劃的書寫P(Plan)計劃：繼續(xù)在不適時監(jiān)測血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，指導病人改變活動方式，發(fā)生低血糖應該怎麼辦，如還有問題可隨時打電話。本文檔共107頁；當前第79頁；編輯于星期二\4點0分

執(zhí)行保健計劃--需求管理

需求管理主要是指病人遇到某些臨床情況要求得到回答臨床判斷疾病管理工作指南決策本文檔共107頁；當前第80頁；編輯于星期二\4點0分

制定疾病管理工作指南

疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事先設計好表格，以處理的輕重緩急分類而制定的。例如題目可包括“小兒發(fā)熱”、“成人胸痛”等，處理方式可分為家庭自我處理、診所處理和急診處理。本文檔共107頁；當前第81頁；編輯于星期二\4點0分

醫(yī)生培訓本文檔共107頁；當前第82頁；編輯于星期二\4點0分

醫(yī)生培訓--貫徹臨床指南

貫徹臨床指南的重要性

1.信息具有權威性2.專家的集體論證達成一致的建議3.病人管理的建議4.澄清臨床上有意義的爭論問題

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發(fā)展指南,減少臨床的變異

美國有70多個全國性的組織制定了2,000多種指南,另外還有地方的指南.例如:有效的疾病管理需要疾病各個階段的臨床戰(zhàn)略指南.如進展性腎病的管理:第一步是早期篩查和疾病預防戰(zhàn)略,由于高血壓,糖尿病是發(fā)生慢性腎病的主要原因,因此發(fā)展了減少進展性高血壓腎損傷和糖尿病尿微量白蛋白的篩查和管理指南.第二步是對于已經(jīng)發(fā)展成腎疾病的病人,制定治療指南;第三步是有關慢性腎衰的指南,主要內(nèi)容是監(jiān)測腎功能,和減少各種損害腎臟的因素的影響;第四步是針對終末期腎病的指南,包括腎透析和腎移植的適應指標,并發(fā)癥的預防和管理.本文檔共107頁；當前第84頁；編輯于星期二\4點0分

實踐指南

發(fā)展幫助臨床實踐的工具技術操作規(guī)范基層醫(yī)生用的指南精簡本

建立臨床路徑

臨床路徑是保障醫(yī)療質量、減低費用的重要措施。由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護士、邊緣醫(yī)學等多種職業(yè)人員）；規(guī)范化的程序圖；患者、家屬和醫(yī)務人員共同參與。

本文檔共107頁；當前第85頁；編輯于星期二\4點0分

提高病人的自我管理能力本文檔共107頁；當前第86頁；編輯于星期二\4點0分病人教育___垂直型本文檔共107頁；當前第87頁；編輯于星期二\4點0分病人教育___水平性型本文檔共107頁；當前第88頁；編輯于星期二\4點0分被動式的管理本文檔共107頁；當前第89頁；編輯于星期二\4點0分教授病人自我管理技能本文檔共107頁；當前第90頁；編輯于星期二\4點0分

提高病人的自我管理能力

提高病人的依從性提高病人的自我管理能力病人的行為矯正能力本文檔共107頁；當前第91頁；編輯于星期二\4點0分

提高病人的自我管理能力病人對自己血壓監(jiān)測的能力病人對自己血壓評估的能力病人對藥物作用及付作用的簡單了解病人加強藥物依從性的能力病人掌握行為矯正的基本技能選擇食物、進行體育鍛煉的能力戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能尋求健康知識的能力就醫(yī)的能力病人的自信心本文檔共107頁；當前第92頁；編輯于星期二\4點0分慢性疾病不堅持治療率發(fā)達國家50%發(fā)展中國家更低本文檔共107頁；當前第93頁；編輯于星期二\4點0分依從性差的四個因素衛(wèi)生保健利益相關者的參與和承諾衛(wèi)生保健隊伍、系統(tǒng)疾病的治療疾病的特點與病人有關的因素本文檔共107頁；當前第94頁；編輯于星期二\4點0分

治療的依從性(compliance)

不僅僅是遵醫(yī)囑影響健康的生物的、行為的、社會因素的自我管理如：經(jīng)常查體、服藥、按時就醫(yī)、糖尿病、吸煙等的自我管理、安全性行為，體育鍛煉、合理膳食等醫(yī)患關系本文檔共107頁；當前第95頁；編輯于星期二\4點0分

病人工具圖藥圖本文檔共107頁；當前第96頁；編輯于星期二\4點0分

________________________________________________日期收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率__________________________________________________________<140≥140<90≥90______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*提高病人自我監(jiān)測和自我評價的能力高血壓病人自我保健手冊本文檔共107頁；當前第97頁；編輯于星期二\4點0分提高病人自我診斷和自我監(jiān)測的能力BMI判斷方法：首先稱體重

公斤,測身高

米,BMI=體重/身高的平方肥胖的判斷標準：

<18.518.5-23.9≧2424-27.9≧28體重過低正常范圍超重,肥胖前期肥胖請保持你該減肥了你該減肥了你該減肥了你肥胖嗎?□

是□否記錄你的體重指數(shù)變化（每年記錄一次）年份體重指數(shù)（BMI）判斷本文檔共107頁；當前第98頁；編輯于星期二\4點0分

隨訪管理本文檔共107頁；當前第99頁；編輯于星期二\4點0分管理間隔至少1個月2次至少2個月1次至少1年2次管理方式電話或見面電話或見面電話1次，郵寄資料1次指導非藥物治療每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流血壓測量

每次就診

每次就診每次就診家庭自測血壓血脂四項空腹血糖

肌酐、尿素氮鼓勵病人至少每周自測血壓2-3次并記錄1次/12個月1次/1