頸椎前路手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理路徑研究

頸椎前路手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理路徑研究頸椎前路手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理路徑討論

：王愛蘭，史琳，佟艷昆，禹娜，牟玲芳，王玲玲，成曉園，李海霞

頸椎前路手術(shù);圍術(shù)期;護(hù)理路徑

頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)具有簡便、平安、暴露好、出血少，既可解除脊髓前方的致壓物、又可行椎間植骨穩(wěn)定頸椎的特點(diǎn)，是目前治療頸椎病和頸椎骨折脫位的最有效方法。但由于頸前部解剖的簡單和險(xiǎn)要，頸脊髓損傷的全身生理、病理轉(zhuǎn)變，科學(xué)規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理路徑對(duì)提高療效削減手術(shù)并發(fā)癥，患者盡快康復(fù)具有更為重要的意義。我們2024年3月至2024年10月護(hù)理患者226例，取得良好效果，現(xiàn)將我們學(xué)習(xí)探究、實(shí)踐總結(jié)的圍術(shù)期護(hù)理路徑報(bào)告如下。

1臨床資料

本組患者226例，男137例，女89例，年齡20~70歲，頸椎病118例，頸椎創(chuàng)傷骨折脫位88例，先天畸形20例。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪5~32個(gè)月，122例得到系統(tǒng)隨訪，效果良好，手術(shù)前后JOA評(píng)分具有顯著性改善，圍術(shù)期護(hù)理路徑有效推廣。

2術(shù)前護(hù)理路徑

2.1常規(guī)預(yù)備對(duì)新入院患者具體介紹病房狀況，使患者盡快熟識(shí)適應(yīng)新的環(huán)境。仔細(xì)做好入院評(píng)估，了解患者的全身狀況，推斷患者對(duì)手術(shù)的耐受程度，制定出個(gè)體化的術(shù)前預(yù)備和護(hù)理方案。指導(dǎo)患者進(jìn)行高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增加患者體質(zhì)，并提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。完善各種檢查，術(shù)前常規(guī)備血、備皮(胡須、發(fā)際)，各種皮試，預(yù)備合適的頸托(必要時(shí)備留置口頸托、備氣管切開包)，備三個(gè)袋裝食鹽(每袋0.5kg)，其中兩個(gè)固定頭部兩側(cè)，一個(gè)備壓迫取骨處，用鹽袋代替?zhèn)鹘y(tǒng)沙袋既相對(duì)無菌又可用于術(shù)后補(bǔ)鈉使用等便利有用。

2.2床上肢體功能熬煉主要為上下肢體伸屈，手足活動(dòng)，這有利于手術(shù)后患者的功能恢復(fù)，又可增加心搏出量而提高患者手術(shù)當(dāng)中對(duì)失血的耐受力量。

2.3心理預(yù)備頸椎手術(shù)由于部位特別，靠近脊髓，四周有大血管及神經(jīng)通過，患者對(duì)手術(shù)抱有恐驚心理，護(hù)士應(yīng)耐

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心向患者和家屬做好解釋工作，介紹疾病的相關(guān)學(xué)問，交代術(shù)前預(yù)備及術(shù)中術(shù)后協(xié)作，介紹勝利事例來增加患者信念。

2.4氣管、食管推移訓(xùn)練氣管和食管推移訓(xùn)練主要是為頸椎前路手術(shù)作預(yù)備的，因頸椎前路手術(shù)的入路系經(jīng)頸內(nèi)臟鞘(包在甲狀腺、氣管、食管)與頸血管神經(jīng)鞘(包括頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng))間隙而抵達(dá)椎體前方。故術(shù)中需將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè)，方可顯露椎體前方或側(cè)前方。術(shù)前應(yīng)囑患者自己或護(hù)理人員用2~4指插入切口一側(cè)的頸內(nèi)臟鞘與血管鞘之間，持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)牽拉推移，或是用另一手牽拉或是大拇指推移，必需將氣管推過中線。

氣管食管推移訓(xùn)練一般在手術(shù)前3~5天進(jìn)行，開頭時(shí)每次持續(xù)時(shí)間10~20min，每天6~8次，以后推移時(shí)間漸漸延長至40~60min左右，每天3~5次，假如形體較胖，頸部粗短者，氣管食管訓(xùn)練適當(dāng)加強(qiáng)。在做推移時(shí)，易刺激氣管引起反射性干咳等癥狀。因此必需向患者及家屬反復(fù)交代其重要性。假如推移不符合要求，不僅術(shù)中損傷大，而且出血多，且可因無法牽開氣管而被迫中止進(jìn)行。如牽強(qiáng)進(jìn)行，則有可能引起氣管或食管損傷，甚至裂開。

2.5呼吸功能熬煉呼吸功能的目的是增加肺活量，促進(jìn)痰液排出，削減術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前要求戒煙以削減術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。熬煉方法：(1)深呼吸;(2)有效咳嗽;(3)增加胸部肌肉力氣的熬煉。

2.6體位訓(xùn)練頸椎手術(shù)由于對(duì)術(shù)中術(shù)后有著特別的要求，為適應(yīng)這些要求，術(shù)前應(yīng)加以熬煉，有利于術(shù)中的管理。(1)仰臥位訓(xùn)練：頸前路手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練仰臥位，患者平臥，肩后墊一薄枕，使頸部后伸，充分暴露頸部，每天熬煉2次，從30min開頭直至2h。(2)俯臥位訓(xùn)練適用于頸后路手術(shù)者方法：在病床上取俯臥位，兩手平放于身體兩側(cè)，胸部用被子或枕頭墊起，額部墊一薄枕，留意不要將口鼻捂在枕頭上，以免影響呼吸。最初為每次20~30min，以后漸漸增加至每次2~3h。(3)石膏床練習(xí)對(duì)于部分上頸椎手術(shù)，術(shù)前應(yīng)預(yù)制石膏床以備使用。為削減術(shù)后不適，術(shù)前應(yīng)試臥以適應(yīng)。(4)配置合適的頸托由于手術(shù)使頸椎的穩(wěn)定性相對(duì)受到影響，因而配制適當(dāng)?shù)耐夤潭▽?duì)限制頸部過度活動(dòng)，關(guān)心頸部傷口愈合，促進(jìn)植骨的融合等都是很有必要的。

2.7臥床大小便練習(xí)頸椎病患者一般術(shù)后次日即可下地行

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走，特別狀況需延長臥床時(shí)間。部分患者由于不習(xí)慣在床上大小便，給術(shù)后護(hù)理帶來困難，尤其是臥床時(shí)間長的，可削減術(shù)后插尿管的機(jī)會(huì)，削減患者苦痛，所以臥床大小便還是應(yīng)賜予重視。

3術(shù)后護(hù)理路徑

3.1接診患者返回病房時(shí)，由麻醉者及參與手術(shù)醫(yī)師伴隨，當(dāng)班護(hù)士幫助抬上病床(此時(shí)手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)頭頸部的體位與搬動(dòng)，保持頸部的自然中立位，防止頸部扭轉(zhuǎn)、過曲、過伸)將患者放妥后，病房護(hù)士即交接輸血，輸液狀況，術(shù)中皮膚受壓狀況，并快速測量血壓和脈搏，以準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺患者由于搬運(yùn)及體位轉(zhuǎn)變而消失體位性休克。在患者頭頸兩旁各放置鹽袋一只，以固定頭頸部，另一鹽袋放在骼骨處，壓迫止血。

3.2病情觀看與護(hù)理頸椎手術(shù)的各種嚴(yán)峻意外大多消失于術(shù)后當(dāng)日，因此術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)視為并發(fā)癥多發(fā)的最危急期，必需特殊重視。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀看病情，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺、準(zhǔn)時(shí)處理，為搶救供應(yīng)良好的時(shí)機(jī)。

3.2.1親密觀看生命體征每30~60min測量血壓、脈搏呼吸一次，連續(xù)6h，特別狀況依據(jù)醫(yī)囑增加次數(shù)。頸脊髓損傷后消失“兩低一高即心率低、血壓低、體溫高”屬常規(guī)狀況。親密留意的是呼吸狀況，尤其留意檢測脈搏、血氧飽和度，并嚴(yán)格記錄進(jìn)行對(duì)比，觀看呼吸的頻率、節(jié)律、深度等?；颊哂袝r(shí)候會(huì)消失呼吸困難，呼吸困難的緣由有以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)后出血形成頸深部血腫壓迫氣管所致;(2)喉頭水腫;(3)脊髓水腫和脊神經(jīng)根水腫(中樞性呼吸困難)。

3.2.2留意頭頸部的制動(dòng)局部制動(dòng)不僅可削減出血且可防止植骨塊滑出，因此術(shù)后尤其是24h內(nèi)應(yīng)盡可能削減頭頸部的活動(dòng)次數(shù)及幅度。特殊是高位椎節(jié)施術(shù)者。

3.2.3觀看脊髓神經(jīng)功能由于手術(shù)的牽拉刺激，以及術(shù)后出血，水腫的壓迫，可造成或加重脊髓及神經(jīng)的損傷，所以應(yīng)親密觀看患者的四肢感覺是否存在?？蓢诨颊呶杖龋?h檢查1次，連續(xù)檢查2天。

3.2.4留意觀看傷口局部狀況留意觀看傷口局部滲血滲液，保持引流管通暢，正確記錄引流量。

3.2.5觀看吞咽與進(jìn)食狀況咽喉部水腫反應(yīng)漸漸消退，痛苦減輕，如有加重則有植骨塊滑脫的可能。

3.3飲食護(hù)理頸前路手術(shù)術(shù)后當(dāng)天禁食，術(shù)后第1

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天可囑患者食溫冷流質(zhì)以削減咽喉的水腫與充血，術(shù)后第2天改半流，癥狀消逝后改一般飲食，但不行吃過硬的固體食質(zhì)，以防植骨塊的滑脫。

3.4體位護(hù)理頸椎不同的手術(shù)方式，其術(shù)后要求的體位各不相同。

3.4.1頸椎術(shù)后獲得頑強(qiáng)的穩(wěn)定者，手術(shù)后體位要求相對(duì)較少，可于術(shù)后第2天搖起床頭，漸漸增加床頭搖起的度數(shù)，床頭搖起超過60°幫助患者帶頸托，術(shù)后第三天下床活動(dòng)，下床前先戴上頸托在床邊坐一會(huì)，沒有頭暈等不適再下床。第1次下床時(shí)肯定要有人在旁扶持，防止暈厥或摔倒等意外，下床后可在室內(nèi)稍作活動(dòng)。

3.4.2頸椎術(shù)后植骨或脊柱穩(wěn)定性受到影響者，為避開植骨塊脫出或內(nèi)固定松動(dòng)，要求術(shù)后必需臥床，頸部活動(dòng)要盡可能削減，盡可能削減頭部或身體垂直，即使在翻身時(shí)也應(yīng)保持，出院時(shí)進(jìn)行頜頸胸石膏外固定。

3.5術(shù)后常見并發(fā)癥的觀看和處理

3.5.1頸深部血腫多見于手術(shù)后當(dāng)日，尤以12h內(nèi)為多見。

緣由：結(jié)扎血管的線頭脫落，骨質(zhì)創(chuàng)面難以止血，以及手術(shù)傷及血管豐富的頸長肌等。

表現(xiàn)：頸部增粗，發(fā)音轉(zhuǎn)變，嚴(yán)峻可消失呼吸困難，口唇發(fā)紺，鼻翼煽動(dòng)等窒息癥狀。

處理：在緊急狀況下，在床邊拆除縫線取出血塊，呼吸狀況稍有好轉(zhuǎn)后再送手術(shù)室處理。

3.5.2植骨塊滑落緣由：術(shù)中固定不堅(jiān)固，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)染売梢稹?/p>

預(yù)防：(1)術(shù)中固定堅(jiān)固;(2)術(shù)后的確制動(dòng)，術(shù)后翻身時(shí)留意頸部制動(dòng)，將頸部活動(dòng)量降到最低，術(shù)后睡石膏床或用頸托;(3)術(shù)后勿過早進(jìn)食固體食物，以免吞咽動(dòng)作過大。

3.5.3睡眠性窒息表現(xiàn)：睡眠時(shí)打鼾，呼吸深慢有呼吸暫停現(xiàn)象，血氧飽和度90%。

處理：叫醒患者，賜予吸氧，并馬上通知醫(yī)生，按醫(yī)囑靜脈推注地塞米松或阿托品。

3.5.4喉頭痙攣水腫多見頸前路手術(shù)，3~5天后自行消逝。

緣由：(1)術(shù)中對(duì)咽喉及食管氣管的牽拉;(2)全麻插管。

表現(xiàn)：短暫的聲音嘶啞與吞咽困難。

處理：霧化吸入，飲食從禁食到流質(zhì)、半流到普食漸漸過渡。

3.5

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.5腦脊液漏以頸后路手術(shù)多見。尤其是切開蛛網(wǎng)膜下腔探查者，約有5%的病例消失這一癥狀。多在術(shù)后3~4天時(shí)發(fā)生，可能與硬脊膜縫合不好有關(guān)。

表現(xiàn)：傷口敷料消失淡紅色腦脊液。

處理：(1)加強(qiáng)抗感染治療;(2)局部加壓包扎;(3)保持切口敷料清潔，預(yù)防感染。

3.5.6切口感染頸后路較前路易發(fā)生

緣由：術(shù)后長時(shí)間仰臥，局部潮濕不透氣，切口滲血多或血腫等為細(xì)菌繁殖供應(yīng)有利條件。

預(yù)防：加強(qiáng)傷口四周的護(hù)理，準(zhǔn)時(shí)更換敷料保持局部清潔干燥。

處理：加強(qiáng)抗感染治療，假如沒有放引流的患者有血腫產(chǎn)生，可拆除幾針縫線以利引流，必要時(shí)視詳細(xì)狀況作進(jìn)一步處理。

4功能熬煉路徑

麻醉糊涂后即可鼓舞患者進(jìn)行手足活動(dòng)。熬煉內(nèi)容：術(shù)后當(dāng)天做手指、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)、足趾及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。第1天可做肢體抬高，關(guān)節(jié)屈伸，每日3~4次，每次15~30min，逐日增