中國腦卒中防治指導規(guī)范（2021 年版）-中國腦卒中院前急救診療指導規(guī)范（2021年版）

院前急救診療指導規(guī)范（2021年版）目錄院前急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）的救治能力是檢驗腦卒中救治效率的試金石。近年來AIS治療發(fā)展迅速，快速的血流重建是治療的核心，包AIS溶4.56我國AIS患者的救治效率并不理想，形勢嚴峻。相關(guān)研究顯示，我國在發(fā)病3-3%（年我國專家在面臂語言試驗（facearmspeechtest，F(xiàn)AST）基礎(chǔ)上結(jié)合中國文化進一步縮短治療延誤，提高腦卒中救治質(zhì)量。薦意見】4.建議院前急救人員參與到針對公眾的腦卒中科普教育中。間，使溶栓率從10%提高到24%，且不影響其他疾病的轉(zhuǎn)運。調(diào)度員可以依據(jù)指導患者（家屬或看護人員）止活動、注意放松休息、配備，盡量安排責任心較強、豐富、技術(shù)優(yōu)良、溝通能力好的人員出診。意見】推薦調(diào)度員使用標準化工具如辛辛那提院前卒中量表（別腦卒中患者，加快院前急救的反應(yīng)。一旦考慮疑似腦卒中，推薦采用最高優(yōu)先級派遣符合腦卒中急救要護車。在急救車到達現(xiàn)場前，調(diào)度員可以通過電話指導患者（家屬或看護人員）簡單的自救。建議根據(jù)當?shù)厍闆r，盡可能詳細設(shè)定快速的腦卒中反應(yīng)目標時間，期對時間點遵循情況進行質(zhì)控。110、119等部門聯(lián)系，請求社會應(yīng)急聯(lián)動；實時監(jiān)控救護車的行駛軌跡與前方援、救護等現(xiàn)代科技所組成的全方位綜合高效救援體系。況進行質(zhì)控，從而形成區(qū)域的統(tǒng)一標準。者轉(zhuǎn)移至安全地點。是否有呼吸、吸、心搏驟停的，應(yīng)立即進行心肺復蘇；如果不存在呼吸、的測量，包括血壓、脈搏、呼吸、和度以及血糖等。別腦卒中能夠顯著縮短轉(zhuǎn)運時間、發(fā)病至入院時間(onsettodoortime，ODT)及OTT等。目前，臨床上用于院前腦卒中篩查的工具有CPSS、FAST、洛杉磯院前卒中量表(LosAngelesprehospitalstrokescreen，LAPSS)等。FAST的敏感度為LAPSS可以降低CPSS的假陽性率，其敏感度為74%～98%，特異度為44%～97%。3個量表共同的局限性是不能很好地識別后循環(huán)腦卒中。此外，還有墨爾本急救車卒中篩檢表(Melbourneambulancestrokescreen，MASS)、倉敷院前卒中量表（Kurashikiprehospitalstrokescale，KPSS）、急診室卒中識別量表(therecognitionofstrokeintheemergencyroom，ROSIER)等。目前AHA推薦院前使院前識別大血管閉塞（largevesselocclusion，LVO）關(guān)系到是否直接將AIS-LVO患者直接轉(zhuǎn)運至高級卒中中心/國家（高級）示范卒中中心，因此至關(guān)重要?；谀X卒中起病3.0～4.5小時內(nèi)rt-PA溶栓治療研究（Thrombolysiswith是否送往高級卒中中心/國家（高級）示范卒中中心，在評分≥3分時，敏感度為88.7%，特異度為39.1%，準確度為50.8%。該評分量表使用簡便，已被中國臺此外，度為73%。洛杉磯運動評分（LosAngelesmotorscale，LAMS）亦可以迅速有效意見】1.于安全的地點。2.呼吸。若呼吸、心搏驟停，則立即進脈搏、、氧飽和度以及血糖。3.推薦應(yīng)用腦卒中評估量表如CPSS、LAPSS或FAST來迅速有效地識別腦卒中現(xiàn)場評估分診量表（face–arms–speech–time–eyedeviation–denial/neglect，4.發(fā)病時的癥狀、體征及可能的發(fā)病原TIA、高血壓、高脂血癥、心房顫動等）。5.推薦對院前急救人員定期進行專項培訓，提高識別腦卒中的速度和準確度。（癲癇、TIA血壓、高脂血癥、心房顫動等）。了解病史于腦卒中的診斷和鑒別診斷。院前急EMS急救效率和質(zhì)量是影響腦卒中患者預后的重要因素，加強相關(guān)急救人員的專業(yè)培訓是提高腦卒中院前急救能力的前提。EMS急救人員需熟知腦卒中的危險因素、表現(xiàn)以及急救流程規(guī)范。1.保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，如有意識障礙或延髓麻痹影響功能或者發(fā)生誤吸者，需建立人工氣道并給予輔助呼吸。2.血糖評估血糖過低可能引發(fā)類似腦卒中的臨床表現(xiàn)，因此懷疑腦卒中必力視野障礙、精神錯亂、協(xié)調(diào)能力差等癥狀，可被葡萄糖糾正。在緊急處置時，因此需要意識障礙或不能進食者，給予50%葡萄糖液20～40ml靜推，每15分鐘監(jiān)測血3.心電圖和心電監(jiān)護心電監(jiān)護可以檢測出引起或伴發(fā)腦卒中的重要心臟可以更早的予以干預治療，改善預后，因此AIS患者接受心電圖檢查是有必要4.血壓腦卒中早期是否需要積極降壓仍存在爭議。缺血性腦卒中后24小壓急性下降。對有低血壓指血壓顯著低于病前狀態(tài)或收縮壓＜卒中患者，給予平臥位或者適當補充生理鹽水。5.顱內(nèi)壓急性顱內(nèi)壓升高常常合并頭痛、嘔吐以及視神經(jīng)盤水腫。凡疑似有顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)密切觀察神志、及體溫的變化。中二氧化碳潴留、酸血癥引起腦血管擴張，加重高顱壓。6.轉(zhuǎn)運體位目前并沒有臨床試驗結(jié)果來明確AIS患者轉(zhuǎn)運途中體位的選試驗或次要證據(jù)可以參考，因此要具體病情具體分析。當患者取仰臥位時，腦血流和灌注壓都會升高。頭位升高就能明顯降低顱內(nèi)和、顱內(nèi)壓，防止誤吸。左側(cè)臥位較右側(cè)臥位更容易出現(xiàn)低氧血癥。1.輸液和靜脈通路目前并沒有證據(jù)顯示腦卒中患者轉(zhuǎn)運途中需要補液。腦針（規(guī)格20G×29）。但是不能因為開通靜脈通路而耽誤轉(zhuǎn)運，并且對于有出血靜脈通道的行為，以防加重局部出血的風險。2.輔助供氧呼吸道不通暢更頻繁地發(fā)生于伴有嚴重腦卒中或吞咽困難的卒中患者在24小時內(nèi)接受吸氧（3L/min）與不吸氧，發(fā)現(xiàn)兩者的存活和殘疾評床差異。在目前的臨床實踐中，輔助供氧需要使患者血氧飽和度＞3.檢驗及相關(guān)檢查對于已建立靜脈通道的患者，轉(zhuǎn)運途中可采集血樣，部分配備相關(guān)即時化驗(point-of-caretesting，POCT)的急救車可在車上即時完成，以縮短急診治療及實驗室檢查時間。甚至有配備車載CT的救護車可完成頭顱CT平掃；然而以上任何救治措施應(yīng)在轉(zhuǎn)運途中完成，不能延誤患者的運送。意見】療。理鹽水。對懷疑顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)降低顱內(nèi)壓，避免使用擴張腦血管的藥推薦對可以耐受平躺且無低氧血癥的患者取仰臥位，對有氣道阻塞或誤吸風險及懷疑顱內(nèi)壓增高的患者，建議抬高床頭～30°。推薦上車后給予鼻導管吸氧，必要時給予面罩吸氧并盡量保持患者血氧飽和度＞在有條件的救護車上可以提前采集患者的血樣，完善部分檢測（比2015年國外提出了卒中區(qū)域救治系統(tǒng)（regionalizedstrokesystemofcare）的立協(xié)調(diào)的區(qū)域化網(wǎng)絡(luò)。2016年底中國深圳率先建立了區(qū)域城市溶栓地圖，2017今后腦卒中院前急救的發(fā)展方向。卒中急救地圖建設(shè)的核心目標是“以患者為中心，開展高效有序的腦卒中急救規(guī)范化診療服務(wù)，探索建立區(qū)域心腦血管病一體化救治工作網(wǎng)絡(luò)”，應(yīng)在國家120考核指標等手段，推動工作落實。61者院內(nèi)死亡率。1995年美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所研究（U.S.NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke，NINDS）指出，3小時內(nèi)接受rt-PA死率相似。2008年歐洲協(xié)作性急性卒中研究-Ⅲ（EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudyⅢ，ECASSⅢ）證明了發(fā)病3.0～4.5小時使用rt-PA靜脈溶栓仍然患者治療的比例。匯集荷蘭血管內(nèi)治療急性缺血性腦卒中的多中心隨機臨床試驗（RandomizedClinicalTrialsofEndovascularTreatmentofAcuteIschemicStrokeintheNetherlands，MR-CLEAN）、前循環(huán)近端閉塞小病灶性腦卒中的血管內(nèi)治療并強調(diào)最短化CT至再通時間臨床試驗（EndovascularTreatmentforSmallCoreandAnteriorCirculationProximalOcclusionwithEmphasisonMinimizingCTtoRecanalizationTimes，ESCAPE）、延長急性神經(jīng)功能缺損至動脈內(nèi)溶栓時間的臨床試驗（ExtendingtheTimeforThrombolysisinEmergencyNeurologicalDeficits-intra-arterial、驗（SolitairewiththeIntentionforThrombectomyasPrimaryEndovascularTreatment，SWIFT-PRIME）、西班牙支架取栓與內(nèi)科治療8小時內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞隨機對照試驗（aRandomizedTrialofRevascularizationwithSOLITAIRER Devicevs.BestMedicalTherapyintheTreatmentofAcuteStrokeduetoAnteriorCirculationLargeVesselOcclusionPresentingwithinEight-hoursof卒中患者的研究（ClinicalMismatchintheTriageofWakeUpandLatePresentingEvaluationforUnderstandingStrokeEvolutionStudy3，Defuse3）篩選出發(fā)病時間6～16小時的大血管（ICA或M1）閉塞患者，發(fā)現(xiàn)取栓治療組的90天mRS評比于標準治療組獲益明顯。對于AIS-LVO患者，需要決定是采用防治卒中中心溶栓后送往高級卒中中心（drip&ship的模式），還是院前識別大血管閉塞后直接送往具備血管內(nèi)治療的高級卒中中心（mother-ship模式）。MR-CLEAN研究指出院間轉(zhuǎn)運需要30分鐘，drip&ship模式的總時間比mother-ship模式延長148分鐘，從防治卒中韓國一在評估從防治卒中中心遠距離轉(zhuǎn)運至高級卒中中心（156km，開車1.5小時）后腦卒中患者行血栓切除術(shù)治療的系統(tǒng)評價（SystematicEvaluationofPatientsTreatedwithNeurothrombectomyDevicesforAcuteIschemicStroke，STRATIS），共納入55個中心984例患者，結(jié)果顯示，直接送達和院間轉(zhuǎn)運患者從發(fā)病到血運重建的中位時間分別為202.0分鐘和311.5分鐘（P＜0.001）。直接送達組的臨床結(jié)局更好，其中60.0%（299/498）的患者功能結(jié)局良好，而院間轉(zhuǎn)運組為）脈溶栓延遲7分鐘，機械取栓可提前94分鐘完成。因此，從現(xiàn)場直接到高級卒院間轉(zhuǎn)運的大部分時間都消耗在防治卒中中心的入院和出院上（door-in-door-out，參差不齊，醫(yī)院缺少相應(yīng)的流程與合作，缺乏激勵與質(zhì)控機制等，導致我國的DIDO時間普遍延長。此外，drip&ship模式發(fā)病到溶栓開始的時間（onsetto流程的共識認為直接轉(zhuǎn)運至高級卒中中心延誤不超過15分鐘并且不會耽誤靜脈最近的卒中中心（包括防治卒中中心或者高級卒中中心）各地區(qū)醫(yī)療資源發(fā)展情況不一致，DIDO時間普遍偏長，因此將疑似AIS-LVO直接轉(zhuǎn)送至高級卒中中心可能是合理的。意見】推薦將疑似腦卒中患者在最短時間內(nèi)送至最近的具有卒中救治資質(zhì)中心。24，且存在溶栓禁忌的患者。對疑似腦卒中患者做出評估和適當處置后，危及生命的情況得到初好護理措施。3栓患者數(shù)量，并且顯著縮短腦卒中患者OTT時間。韓國一項回顧性研究，比較了未提前通知