神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)

神經(jīng)內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)一、概念中毒、免疫障礙、變性遺傳、先天發(fā)育異常、營(yíng)養(yǎng)缺陷、代謝障礙等引起的疾病。二、臨床特點(diǎn)病人常出現(xiàn)昏迷、癱瘓、抽搐、吞咽因難、呼吸衰竭等癥狀。三、醫(yī)療目標(biāo)防治并發(fā)癥，降低病死率。四、護(hù)理目標(biāo)一防止壓瘡等并發(fā)癥。二能自我調(diào)整情緒。三最大限度重返社會(huì)。五、護(hù)理問題一自理能力缺陷二〉軀體移動(dòng)障礙

與肢體活動(dòng)障礙，神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。與癱瘓有關(guān)。三感知改變與感覺缺失有關(guān)。四清理呼吸道無效與呼吸肌麻痹有關(guān)。五〉吞咽障礙六呼吸型態(tài)改變七語言溝通障礙

與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。與自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有關(guān)。與構(gòu)語障礙，舌無力，講話不清有關(guān)。八營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與吞咽障礙，進(jìn)食減少有關(guān)。九潛在并發(fā)癥墜積性肺炎、泌尿系感染、廢用綜合征。六、專科評(píng)估一意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)。二癱瘓病人的肢體運(yùn)動(dòng)和感覺好轉(zhuǎn)。三癲瘸病人抽搐發(fā)作的時(shí)間縮短、次數(shù)減少，并注意抽搐部位。四消化道有無出血。七、護(hù)理措施一常規(guī)護(hù)理1.理護(hù)理恐。2活動(dòng)指導(dǎo) 出血性腦血管病的病人急性期應(yīng)絕對(duì)臥床，床頭抬高1°～30，偏癱患者，保持肢體功能位，給予被動(dòng)肢體康復(fù)訓(xùn)練。3.食給予高蛋白、低脂肪飲食，昏迷或吞咽因難者可行鼻飼。二?？谱o(hù)理1瘓病人要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，避免壓瘡，肺部感染，泌尿系感染的發(fā)生，禁用熱。2眩暈的病人臥床休息。3癲癇發(fā)作的病人及時(shí)給鎮(zhèn)靜劑，專人守護(hù)，防止意外發(fā)生。4體溫高的患者應(yīng)及時(shí)物理降溫，必要時(shí)可行人工冬眠低溫療法。5消化道出血者，遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)?，?yán)重腹脹者可行胃腸減壓。6呼吸肌麻痹者，備好氣管切開用藥，必要時(shí)行人工輔助呼吸。三病情觀察11.察意識(shí)，生命體征，瞳孔和肢體活動(dòng)。2.吸肌麻痹者注意呼吸頻率、節(jié)律和深淺度。八、健康教育一環(huán)境 病室溫、濕度適宜，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，保持空氣新鮮。二飲食指導(dǎo)1.予高蛋白、低脂肪、粗纖維素飲食。2昏迷或吞咽因難的病人可行鼻飼，臨床多以混合奶為主，避免消化不良、腹脹、腹瀉。注意鼻飼飲食的溫度和量，兩次鼻飼飲食中間可喂溫水或果汁。三日常活動(dòng)臥床病人肢體保持功能位，可被動(dòng)活動(dòng)肢體，能下床活動(dòng)的病人應(yīng)正確進(jìn)行肢體功能鍛煉四肢活動(dòng)靈活的病人應(yīng)加強(qiáng)戶外活動(dòng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。四心理指導(dǎo)保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)、恐懼、緊張等心理。樹立與疾病斗爭(zhēng)的信心。五醫(yī)療護(hù)理措施的配合1.格執(zhí)行醫(yī)囑，定時(shí)給予病人藥物，告訴病人藥物的副作用。2.訴病人導(dǎo)致并發(fā)癥的易感因素，共同預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如，限制探視，戒。理疝一觀察呼吸、血壓、意識(shí)、瞌孔的變化。二處理1立即遵醫(yī)囑給予脫水藥，血壓下降者，遵醫(yī)囑用升壓藥，并觀察用藥后反應(yīng)。2.吸頻率減少，血氧飽和度低者準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開。第二節(jié)腦梗塞一、概念腦梗塞是由于腦供血障礙使腦組織缺血缺氧，引起腦組織壞死、軟化。二、臨床特點(diǎn)急性起病，可有意識(shí)障礙、偏癱、失語等。三、醫(yī)療目標(biāo)最大限度爭(zhēng)取神經(jīng)細(xì)胞存活，縮小梗塞面積，降低致殘率和致死率。四、護(hù)理目標(biāo)一防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。二患者和家屬掌握語言、癱瘓肢體的康復(fù)鍛煉。五、護(hù)理問題一軀體移動(dòng)障礙二語言溝通障礙六、專科評(píng)估

與神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。與腦血管意外引起的失語、面癱等有關(guān)。一言語是否清楚，能否與人進(jìn)行有效的交流。二主觀上對(duì)疾病的反應(yīng)是焦慮、悲觀，還是平靜。三日?；顒?dòng)是否受限。七、護(hù)理措施一常規(guī)護(hù)理1.理護(hù)理多與病人進(jìn)行有效的溝通使其了解該病的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后的2客觀規(guī)律，主動(dòng)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.位 平臥位，以增加腦部的血液供應(yīng)。3.時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。4.食 低脂、低鹽、高蛋白、高維生素飲食。二癱瘓肢體的護(hù)理1.免患肢受壓，勿對(duì)患肢進(jìn)行冷敷和熱敷，以防凍傷和燙傷。2.摩患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，以防靜脈血栓的發(fā)生。3.據(jù)病情發(fā)展的不同階段施以相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，減少后遺癥。三病情觀察1.察血壓的變化血壓過高或過低都要通知大夫，給予相應(yīng)的處理。2.察病情的變化語言、大腦高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)、肢體功能等有無變化。八、健康教育一環(huán)境 創(chuàng)造一個(gè)安靜整潔空氣清新的環(huán)境保證患者的身心能得到充分的休養(yǎng)。二飲食指導(dǎo)1.脂、高蛋白、高維生素飲食。2.煙酒。三日常活動(dòng)1.逸結(jié)合，避免過度勞累。2.力所能及的事，增強(qiáng)其自我照顧能力。四心理指導(dǎo)保持平靜的心態(tài)避免情緒激動(dòng)多與大家交流減輕精神壓力。五醫(yī)療護(hù)理措施的配合1.會(huì)家屬協(xié)助病人進(jìn)行癱瘓肢體的康復(fù)，出院后堅(jiān)持功能鍛煉。2.醒病人避免誘發(fā)因素，控制血糖、血脂、血壓，定期進(jìn)行復(fù)查。九、危重期的觀察及處理一觀察1.意生命體征及睡孔、意識(shí)的變化。2.察有無中樞性的高熱。3.察有無上消化道出血和呃逆。4.意高顱壓，防止腦疝。二處理1.對(duì)臥床休息，平臥位。2.置冰袋，降低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。3.續(xù)低流量吸氧。4.持呼吸道通暢，防止窒息，將頭偏向一側(cè)。5.上消化道出血者應(yīng)給予止血藥和胃粘膜保護(hù)藥，并注意血壓的變化。6.置尿管，注意尿量、尿色及性質(zhì)的變化。7.樞性高熱的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降溫。8.時(shí)快速輸入脫水劑(20%露醇，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。第三節(jié)腦出血一、概念指非外傷性腦實(shí)質(zhì)的出血。約占全部腦卒中的230，死亡率高，常見。3二、臨床特點(diǎn)起病急驟病情發(fā)展迅速大多數(shù)在興奮中或勞動(dòng)中發(fā)病數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)壓。標(biāo)一保持安靜，防止繼續(xù)出血。二積極抗水腫，降低顱內(nèi)壓，保存?zhèn)€體，維持生命。三及早康復(fù)治療，降低致殘率。四調(diào)整血壓，改善循環(huán)，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。標(biāo)一積極搶救，認(rèn)真觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以處理。二加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。三積極給予康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，降低致殘率。四進(jìn)行健康知識(shí)宣教，提高患者自理能力，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量生活。題一排便異常、尿失禁或尿潴留 。二便秘 。三體溫過高。四營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 。五〉軀體移動(dòng)障礙六有腦疝的危險(xiǎn)估

。。一意識(shí)障礙 病人意識(shí)是否清楚，能否回答問題，回答是否正確。判斷力、計(jì)算力是否正常。二語言溝通障礙與病人溝通有困難，失語、說話困難。能聽懂不能表達(dá)。三偏癱影響活動(dòng)，用肌力～級(jí)表示。七、護(hù)理措施一常規(guī)護(hù)理1.動(dòng) 為避免出血，加重或再出血，忌行走或頭部劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)臥床～4周。有躁動(dòng)現(xiàn)象，給予加床擋，必要時(shí)使用約束帶或給予鎮(zhèn)靜藥，使其安靜。2.礎(chǔ)護(hù)理保持床鋪平整、干燥、清潔，去除對(duì)皮膚剌激的有害因素。每2小時(shí)翻身一次，并將發(fā)紅部位的皮膚給予按摩，在骨隆凸處放棉墊或鋪氣墊床，避免使用易損傷皮膚的便器防止壓瘡發(fā)生意識(shí)障礙者做好口腔護(hù)理有假牙應(yīng)取下，防止窒息。3.食低鹽低脂的食物。急性腦出血重癥患者發(fā)病4小時(shí)內(nèi)一般禁食，以靜脈輸液來維持營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)克足量的熱能。每日液體量為1500ml00m小時(shí)后不能進(jìn)食者給予鼻飼以混合奶或勻漿為主鼻飼過程中注意溫度和量有消化道出血者應(yīng)禁食，待無咖啡色物質(zhì)排出后再進(jìn)食。4.理護(hù)理對(duì)意識(shí)清楚的意識(shí)好轉(zhuǎn)的患者講解疾病的轉(zhuǎn)歸治療消除其緊張心理，使情緒穩(wěn)定利于患者康復(fù)。二〉特殊護(hù)理1.高壓護(hù)理(位顱內(nèi)壓增高者，床頭抬高1°～3°，伴昏迷者采取平臥位，頭偏。4(溫 每小時(shí)測(cè)量體溫一次，若體溫高，給予頭置冰袋、冰帽、冰毯等物理降溫措施。體溫在38.5下盡量采用物理降溫。(護(hù)腦細(xì)胞 及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚地給予脫水劑，降低顱內(nèi)壓，常用2%露醇，同時(shí)觀察藥液有無滲出到皮下，避免發(fā)生組織壞死。為減少腦細(xì)胞損壞，及時(shí)吸氧，氧流量23。2.、小便護(hù)理(有尿潴留者，禁止膀脫區(qū)加壓按壓，防止血壓升高，應(yīng)給予留置尿管，做好尿道口護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。(失禁者，注意更換尿布、床單，防止尿液對(duì)皮膚剌激，發(fā)生壓瘡。(于疾病影響、臥床時(shí)間過久、活動(dòng)減少、飲食攝入減少、腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生糞便潴留。天以上未大便應(yīng)保留灌腸。3.瘓的護(hù)理注重肢體擺放及功能鍛煉。(性期應(yīng)將肢體擺放于正常功能位避免因關(guān)節(jié)位置的錯(cuò)誤而影響肢體的活動(dòng)甚至出現(xiàn)并發(fā)癥如肩手綜合征。(復(fù)期或穩(wěn)定期 積極進(jìn)行肢體及全身的功能鍛煉，促進(jìn)肢體的功能恢復(fù)和預(yù)防關(guān)節(jié)變形及肌肉孿縮。三病情觀察1.察瞳孔大小，意識(shí)障礙有無加重，及腦疝的發(fā)生征象。2.察生命體征的變化，注意血壓的變化。3.持呼吸道通暢，有痰應(yīng)吸出，必要時(shí)行氣管切開。八、健康指導(dǎo)一環(huán)境 、少。二飲食 食。三日?；顒?dòng)息～周，并擺放好肢體功能位，周后。四心理護(hù)理保持平靜的心情，避免情緒的激動(dòng)及過度緊張、焦慮對(duì)疾病要有認(rèn)識(shí)，不要獨(dú)處，盡量和他人多相處，有事可以向他人傾訴，保證血壓的穩(wěn)定。五醫(yī)療護(hù)理措施的配合高血壓患者要知道降壓藥物使用原則使用方法及血壓患者的血壓維持在160/9Hg理一腦疝1觀察(意瞳孔的變化如有一側(cè)瞳孔突然散大或兩側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，。(察生命體征的變化，血壓急驟上升，呼吸、脈搏變慢，劇烈頭痛、昏迷都是顱壓升高的表現(xiàn)，每153分鐘測(cè)一次并記錄。2.理(即建立靜脈通路，快速給脫水劑2露醇250ml(高床頭1～30呼吸不好者給予呼吸興奮劑或氣管插管。第四節(jié)腦室出血5一、概念腦室出血分原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.血破人腦室者。繼發(fā)性指腦實(shí)質(zhì)出血破人腦室者。二、臨床特點(diǎn)率疝。標(biāo)降低顱內(nèi)壓，控制水腫，預(yù)防或控制感染保存生命。四、護(hù)理目標(biāo)一認(rèn)真觀察生命體征和瞳孔變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝。二積極搶救，保存?zhèn)€體。三加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。五、?？圃u(píng)估一意識(shí)障礙意識(shí)障礙的程度，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短。二感染高熱的持續(xù)時(shí)間和給予降溫后的反應(yīng)。三腦疝 意識(shí)由淺入深瞳孔由小變大固定對(duì)光反應(yīng)消失呼吸變慢或潮式呼吸。六、護(hù)理問題一體溫過高與感染、體溫調(diào)定點(diǎn)上移有關(guān)。二有腦疝的危險(xiǎn)三有感染的危險(xiǎn)七、護(hù)理措施

與出血的量有關(guān)。與機(jī)體抵抗力降低意識(shí)障礙有關(guān)。輕型腦室出血癥狀不顯著，護(hù)理內(nèi)容同腦出血的護(hù)理措施。八、健康教育一環(huán)境安靜，光線柔和，減少陪探視人員，避免感染。二飲食以鼻飼流食為主，注意流食的量、溫度、種類根據(jù)熱卡計(jì)算。觀察有。理一觀察1觀察生命體征的變化。2觀察有元消化道出血及呃逆。3觀察神志、瞳孔的變化。4有無腦疝的征象。二處理1當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔縮小，意識(shí)障礙加重，這是腦疝初期的表現(xiàn)繼而擴(kuò)大，光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔也擴(kuò)大，呼吸變慢出現(xiàn)潮式呼吸并有暫停，或呈嘆息樣呼吸，這是腦疝后期的表現(xiàn)。初期及時(shí)給予2露醇快速準(zhǔn)確、靜脈滴入25ml500mL2.持呼吸道通暢清除口腔分泌物舌后墜者使其側(cè)臥位必要時(shí)使用舌鉗拉呼。3給予心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無血壓、脈搏下降，如血壓下降給升壓藥。4昏迷患者可用生理鹽水擦拭眼角分泌物，并用油紗條覆蓋、保護(hù)眼睛。65.消化道出血給予止血藥物，并觀察出血的量、色及血壓變化。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血一、概念指顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔統(tǒng)稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血分自發(fā)性損傷性自發(fā)性又分原發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血指由于腦底部或腦表面血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血因腦實(shí)質(zhì)出血血液穿破腦組織或軟腦膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。二、臨床特點(diǎn)多見于青壯年，以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最多見，其次為腦血管畸形，高血壓。起病急驟，穿障。標(biāo)。標(biāo)。題一頭痛與出血引起顱壓升高有關(guān)。二焦慮與健康狀況改變有關(guān)。估一頭痛 。二焦慮 ，法。三便秘 困難〈與病人的病情、飲食、習(xí)慣改變有關(guān)。施一常規(guī)護(hù)理，同腦出血護(hù)理。二頭痛的護(hù)理 安靜休息，絕對(duì)臥床～周，利于病情好轉(zhuǎn)。操作盡量集中進(jìn)行。三血壓增高的護(hù)理予緩瀉劑保持情緒平穩(wěn)按時(shí)服用降壓藥物早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平)，意。四〉心理護(hù)理講解病情，使患者了解疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。做好患者腰穿前心理護(hù)理和腰穿后的護(hù)理。使患者積極配合治療與護(hù)理。八、健康教育一環(huán)境創(chuàng)造安靜避光通風(fēng)好的病室環(huán)境利于患者休息限制陪探視人，說話聲音低。二飲食食物給予易消化、高纖維素，低鹽、低脂的食物。多喝水，適當(dāng)及早使。三日?；顒?dòng)避免劇烈活動(dòng)，合理安排休息時(shí)間。四醫(yī)療護(hù)理措施的配合查找原因給予預(yù)防復(fù)發(fā)的措施如需要手術(shù)治療者進(jìn)。理7腦血管撞事1.察(切觀察病情變化是否出現(xiàn)意識(shí)障礙局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征精神障礙等。(察病人瞳孔、血壓、頭痛情況，153分鐘觀察一次。2.理(早使用鈣離子拮抗劑，尼莫地平10～g0，g用周以上。(床休息，頭高腳低位，減少搬動(dòng)病人。(意血壓的變化，如有升高，使用有效降壓藥。(予吸氧，保護(hù)腦細(xì)胞。(護(hù)性護(hù)理，精神煩躁者加床檔。第六節(jié)急性脊髓炎一、概念急性脊髓炎是指非特異性局限于數(shù)個(gè)節(jié)段的急性橫貫性脊髓炎。二、臨床特點(diǎn)此病多發(fā)于青壯年，起病較急，病變水平以下肢體癱瘓，各種感覺缺失如病變迅速上升波及延髓稱為上升性脊髓炎，出現(xiàn)吞咽因難，構(gòu)音不清，呼吸肌癱瘓，?？梢鹚劳?。三、醫(yī)療目標(biāo)控制病變水平上升，使癱瘓的肢體功能恢復(fù)，膀脫直腸自主神經(jīng)功能恢復(fù)。四、護(hù)理目標(biāo)一病人感覺障礙部分不發(fā)生損傷。二不發(fā)生其他并發(fā)癥。三能獨(dú)立地完成自理活動(dòng)，使生理和心理恢復(fù)到最佳狀態(tài)。五、護(hù)理診斷一自理能力缺陷二軀體移動(dòng)障礙

與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。與肢體感覺障礙有關(guān)。三〉尿潴留與膀胱自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。四焦慮 與健康狀況突然改變有關(guān)。五有感染的危險(xiǎn)。六、?？圃u(píng)估一評(píng)估病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)的能力，觀察進(jìn)食、穿衣、入廁，活動(dòng)等情況。二評(píng)估病人身體的感覺障礙部分的范圍和程度，觀察有無損傷。三評(píng)估病人膀骯張力情況，觀察排尿時(shí)間、次數(shù)。四〕評(píng)估病人焦慮的程度，注意觀察焦慮的癥狀及體征。五評(píng)估病人存在的危險(xiǎn)因素，觀察皮膚、尿的顏色，及肺部聽診的情況。七、護(hù)理措施一常規(guī)護(hù)理1.理護(hù)理主動(dòng)向患者介紹環(huán)境耐心解釋病情消除病人陌生感和緊張感，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系經(jīng)常巡視病房了者要助人問，樹戰(zhàn)疾信。2飲食給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。二?？谱o(hù)理1保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次1～3分鐘，定時(shí)翻身，拍背，可8隨時(shí)聽診肺部呼吸音，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。2.鋪平整，無渣屑，防止各種機(jī)械性剌激，翻身時(shí)注意觀察皮膚顏色，預(yù)防壓。者有感覺障礙，禁用熱、冷水袋，防止?fàn)C傷或凍傷。持關(guān)節(jié)功能位置，給患者講解活動(dòng)的重要性，幫助患者進(jìn)行股體活動(dòng)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)強(qiáng)直者要鼓勵(lì)患者最大程度發(fā)揮活動(dòng)潛能，增強(qiáng)自理能力。5.定飲水計(jì)劃，飲水后鼓勵(lì)病人自行排尿，排尿可將床頭抬高，以利排尿，必。6留置尿管的患者注意觀察尿的顏色，尿的性質(zhì)每日兩次尿道口護(hù)理，可常規(guī)。三病情觀察1觀察患者進(jìn)食情況及吞咽功能，觀察病變水平是否上升。2觀察患者的皮膚顏色，注意是否有皮膚的損傷。3觀察排尿次數(shù)、時(shí)間及尿液性質(zhì)，觀察膀胱功能恢復(fù)的程度。4觀察癱瘓肢體的活動(dòng)進(jìn)展程度，肌肉有無萎縮和變形。育一環(huán)境 環(huán)境安靜、舒適避免噪音刺激，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15。二飲食指導(dǎo)給予高熱量、高蛋白、高纖維素的飲食。三日常活動(dòng)1.意清潔衛(wèi)生，防止細(xì)菌感染。2.免緊張和勞累，保證良好的休息。3.大程度的配合康復(fù)訓(xùn)練，活動(dòng)時(shí)要有人守護(hù)，防止受傷。四心理指導(dǎo)囑患者保持良好的心理狀態(tài)避免情緒激動(dòng)多關(guān)心病人并與病人多溝通告之疾病的注意事項(xiàng)，積極配合治療。五〉醫(yī)療護(hù)理措施 遵守醫(yī)囑的服藥時(shí)間，掌握用藥原則，尤其是激素不得擅自增減和改變用藥時(shí)間而影響治療，定期復(fù)查。九、急危重癥的觀察及處理呼吸肌麻痹一觀察1.密觀察呼吸情況，包括頻率、深度、節(jié)律，聽診病人前胸和后背的呼吸音，了解呼吸型態(tài)。2.密觀察病人有無缺氧癥狀，如煩躁，出汗，紫站等。二處理1.給予低流量吸氧，并給予吸痰，保持呼吸道通暢，做好氣管切開的準(zhǔn)備。2.突然出現(xiàn)呼吸困難紫紺明顯立即行氣管切開術(shù)改善通氣呼吸循環(huán)衰竭可行人工呼吸囊或呼吸機(jī)輔助呼吸。第七節(jié)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病一、概念急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病又稱格林巴利綜合征，是病毒感染所致的遲發(fā)性過敏性自身變態(tài)反應(yīng)的周圍神經(jīng)疾病。二、臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為急性對(duì)稱性弛緩性肢體癱瘓并可波及軀干肢體遠(yuǎn)端感覺異?；蛴惺?套襪子型感覺，嚴(yán)重者出現(xiàn)延髓和呼吸肌麻痹危及患者生命。三、醫(yī)療目標(biāo)維持呼吸功能保持良好的呼吸狀態(tài)病人能進(jìn)行良好的軀體活動(dòng)表現(xiàn)為無肌肉萎縮，活動(dòng)好。四、護(hù)理目標(biāo)一病人呼吸道通暢，無肺部感染。二皮膚完整，不發(fā)生并發(fā)癥。三能維持運(yùn)動(dòng)功能，獨(dú)立地完成自理活動(dòng)。五、護(hù)理診斷一自理能力缺陷二低效型呼吸型態(tài)三軀體移動(dòng)障礙四有誤吸的危險(xiǎn)

與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。與呼吸肌麻痹有關(guān)。與肢體癱瘓有關(guān)。與呼吸肌無力，腦神經(jīng)受累有關(guān)。五焦慮恐懼 與健康狀況突然改變有關(guān)。六、?？圃u(píng)估一評(píng)估病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)的能力，觀察進(jìn)食、穿衣、入廁、下床活動(dòng)等情。二評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律和深度，昕診呼吸音觀察有無呼吸困難、肺部感染。三評(píng)估病人咳嗽、深呼吸、吞咽反射的功能，觀察進(jìn)食、喝水有元反嗆。四評(píng)估軀體活動(dòng)功能肌肉的力量和神經(jīng)反射情況觀察偏癱和部分感覺喪失。五〉評(píng)估焦慮恐懼的程度，觀察焦慮的癥狀和體征。施一常規(guī)護(hù)理1心理護(hù)理 解。2活動(dòng)指導(dǎo) ，生。3飲食 的。二?？谱o(hù)理1鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸，協(xié)助病人進(jìn)食及早發(fā)現(xiàn)有無吞咽因難，飲水反嗆，避。2聽診呼吸音，定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清理呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染，保持。3定時(shí)翻身，使皮膚避免受各種機(jī)械性剌激，預(yù)防壓瘡。4保持肢體處于功能位置，幫助病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮維持運(yùn)動(dòng)功。三病情觀察1觀察病人吞咽和進(jìn)食情況。2觀察有無呼吸困難。3觀察患者軀體功能及肌肉力量觀察偏癱及部分感覺喪失的發(fā)展程度，有無肌。育10一環(huán)境 環(huán)境安靜舒適保持室內(nèi)空氣新鮮減少人員流動(dòng)免感。二〉飲食指導(dǎo) 營(yíng)要理免食。三〉日?；顒?dòng)1適當(dāng)活動(dòng)，避免過度勞累，并注意自我保護(hù)，預(yù)防感冒。2保持清潔衛(wèi)生，特別是皮膚的護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3注意進(jìn)行肢體的功能鍛煉，并按康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行。四心理指導(dǎo)使患者保持良好的心理狀態(tài)避免情緒激動(dòng)多關(guān)心病人和病人多通可疾的意及歸立勝病心。五〉醫(yī)療護(hù)理措施遵守醫(yī)囑的服藥時(shí)間，尤其是激素，不得擅自增減，定期復(fù)查。九、急危重癥的觀票及處理呼吸肌麻痹同上節(jié)。第八節(jié)震顫麻痹帕金森病)一、概念震顫麻痹為主，老年人常發(fā)生的錐體外系進(jìn)行性變性疾病。二、臨床特點(diǎn)本病屬于中、老年疾患，臨床癥狀出現(xiàn)年齡平均約5歲，男性稍多于女性，起病緩慢，逐漸進(jìn)行，以運(yùn)動(dòng)減少，肌張力強(qiáng)直，震顫和體位不穩(wěn)為主要癥狀。三、醫(yī)療目標(biāo)使強(qiáng)直的肌肉松弛關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活使行走及運(yùn)動(dòng)方面最大限度的恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)。四、護(hù)理目標(biāo)一病人不發(fā)生損傷，并無其他并發(fā)癥。二日常生活能達(dá)到自理。五、護(hù)理診斷一自理能力缺陷二軀體移動(dòng)障礙三有受傷的危險(xiǎn)六、?？圃u(píng)估

與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。與肌肉受損、運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)。與錐體外系病變震顫、體位不穩(wěn)有關(guān)。一評(píng)估病人各種自理缺陷的特定原因觀察其自理活動(dòng)的能力包括進(jìn)食穿衣，活動(dòng)等。二評(píng)估震顫程度，觀察有無顫抖及其程度。三評(píng)估環(huán)境中潛在的危險(xiǎn)因素是否給病人帶來傷害了解其是否需要輔助器材，觀察其生活周圍有無對(duì)其產(chǎn)生危險(xiǎn)的東西。七、護(hù)理措施一〉常規(guī)護(hù)理1.理護(hù)理多關(guān)心病人使其不要煩躁鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受使其減輕恐懼配合治療。2.動(dòng)指導(dǎo)(勵(lì)病人獨(dú)立完成自理，當(dāng)病人不能完成時(shí)給以幫助，根據(jù)癥狀的輕重，不同程度地幫助患者進(jìn)食衛(wèi)生清潔將物品放在患者易取的地方以減少病人尋找東西時(shí)體力消耗。(下床活動(dòng)的病人要有人攙扶，保持周圍環(huán)境沒有障礙物，防止跌倒和外傷帶來的危險(xiǎn)。113.食給予低鹽、低脂、高蛋白，制做精細(xì)的食物。二〕?？谱o(hù)理1.時(shí)翻身，床鋪保持平整，避免機(jī)械性剌激，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2.強(qiáng)直的關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形。3.者進(jìn)食時(shí)，要嚴(yán)密觀察病人有無吞咽困難、飲水反嗆，囑患者緩慢進(jìn)食，避。三病情觀察1觀察病人的活動(dòng)情況。2觀察用藥的副作用。3觀察病人有無吞咽困難。育一環(huán)境 。二飲食指導(dǎo) 給予軟、易消化的飲食，少量多餐，進(jìn)食時(shí)囑患者細(xì)嚼慢咽，防止誤吸，多飲水，預(yù)防泌尿系感染。三日?；顒?dòng)1.勵(lì)患者按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)，防止患肢功能繼續(xù)退化。2.動(dòng)時(shí)要有人守護(hù)，防止外傷。3.病為老年人多見，應(yīng)積極預(yù)防并發(fā)癥，防止感冒。四心理護(hù)理保持良好的心理狀態(tài)避免情緒激動(dòng)和焦慮鼓勵(lì)患者積極配合治療。五醫(yī)護(hù)合作的措施1.確引導(dǎo)服用藥物掌握用藥的副作用努力發(fā)現(xiàn)早期癥狀服用安坦的病人會(huì)出現(xiàn)口干，唾液和汗液分泌減少，排尿困難等，青光眼和前列腺肥大者禁用，服用左旋多巴從小劑量開始逐漸加量，避免引起惡心、嘔吐、興奮。2.守醫(yī)囑的服藥時(shí)間，不得擅自增減和改變用藥時(shí)間而影響治療。九、急危重癥的觀察及處理服入性肺炎一觀察 密切觀察患者的吞咽功能、咀嚼功能及進(jìn)食情況。二處理1.床病人進(jìn)食時(shí)，頭偏向一側(cè)。2.流涎的病人可使用吸管或讓病人細(xì)嚼慢咽，如有吞咽因難可給予留置胃管。時(shí)翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢。第九節(jié)重癥肌無力一、概念重癥肌無力是一種神肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。二、臨床特點(diǎn)部分或全身骨髓肌極易疲勞，經(jīng)休息和服用抗膽堿酯酶后部分恢復(fù)。三、醫(yī)療目標(biāo)減輕癥狀，控制病情，防止復(fù)發(fā)。四、護(hù)理目標(biāo)一鼓勵(lì)病員樹立長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)的必勝信心是護(hù)理本病的首要目標(biāo)。二患者能夠積極主動(dòng)地配合長(zhǎng)期用藥。五、護(hù)理問題12一〉氣體交換受損與繼發(fā)于肌無力或膽堿能危象引起的呼吸衰竭有關(guān)。二營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量 與肌無力引起的吞咽因難，進(jìn)食減少有關(guān)。三語言交流障礙四有誤吸的危險(xiǎn)六、?？圃u(píng)估

與喉部肌肉無力有關(guān)。與面部、咽部、喉部肌肉及呼吸肌無力有關(guān)。一觀察并記錄患者的呼吸型態(tài)及有無缺氧情況，包括頻率、深度、節(jié)律。二〉觀察肌無力和膽堿能危象。三觀察進(jìn)食情況。囚注意觀察評(píng)估患者的意識(shí)和情緒狀態(tài)。五觀察評(píng)估用藥后起效時(shí)間。七、護(hù)理措施一常規(guī)護(hù)理1.理護(hù)理地，自。2活動(dòng)指導(dǎo) 避。3飲食 入。二呼吸肌麻痹的護(hù)理1抬高病人床頭，準(zhǔn)備好氣管插管用物。2呼吸肌麻痹嚴(yán)重者，可行氣管切開，并做好氣管切開的護(hù)理。3吸氧。4鼓勵(lì)患者采取一些合適的交流方式，例如寫字、眨眼、點(diǎn)頭等。三病情觀察1觀察呼吸和缺氧表現(xiàn)。2觀察用藥后情況。3觀察進(jìn)食情況。育一環(huán)境 。二飲食指導(dǎo)1進(jìn)食前要充分休息，坐直后進(jìn)餐，餐后坐位休息30-60。2.格執(zhí)行餐前3分鐘～小時(shí)服用抗膽堿酯酶藥。三日?；顒?dòng)1.導(dǎo)病人在用藥后肌肉有力時(shí)，做深呼吸和咳嗽訓(xùn)練或呼吸操。2.免受累、受涼、減少易發(fā)生疲勞的不必要的活動(dòng)。3.訴病人肌無力的常見誘因，如用藥改變、飲酒、睡眠不足等。四心理指導(dǎo)對(duì)病人要有耐心，幫助患者保持平靜的心理，克服自卑心理。五醫(yī)療護(hù)理措施的配合1.訴病人藥物的副作用如抗膽堿能藥物的副作用有腹瀉尿頻失眠出汗、唾液增多、惡心強(qiáng)的松的副作用有使體重增加、食欲增加、胃腸道不適等。2.訴病人肺部綜合征的癥狀與體征及避免方法如避免上呼吸道感染應(yīng)戒煙。九、急危重癥的觀察及處理肌無力和膽堿能危象131.持呼吸道通暢自主呼吸不能維持正常通氣量時(shí)應(yīng)盡早氣管切開嚴(yán)格氣管切開護(hù)理和鼻飼護(hù)理。2.制感染，足量、有效、應(yīng)用抗生素。3.素治療，即使合并感染也應(yīng)使用。第十節(jié)閉鎖綜合征一、概念由于腦橋基底部病變所引起的臨床綜合征。二、臨床特點(diǎn)對(duì)。標(biāo)。標(biāo)。題一生活自理缺陷二語言溝通障礙三清理呼吸道無效

。。。四潛在并發(fā)癥 。估一肢體護(hù)理情況，預(yù)防下肢孿縮、畸形。二觀察大小便次數(shù)、性狀，預(yù)防泌尿系感染和便秘。三觀察痰液的顏色，定期做痰培養(yǎng)，預(yù)防肺部感染。四病人長(zhǎng)期氣管切開，做好氣管切開的護(hù)理。施一常規(guī)護(hù)理1心理護(hù)理 使張。2活動(dòng)指導(dǎo) 。3飲食。二生活護(hù)理不能自理者)1主動(dòng)耐心的給予患者生活護(hù)理，如大小便護(hù)理、口腔護(hù)理、鼻飼、翻身等，給。2進(jìn)行大小便護(hù)理前提供方便條件和隱蔽的環(huán)境。三氣管切開的護(hù)理 ，痰。四病情觀察1觀察患者有無肢體孿縮情況。2觀察呼吸道痰的色、量、性質(zhì)，并定期進(jìn)行痰培養(yǎng)。育一環(huán)境 。二飲食指導(dǎo)易消化的飲食，14多飲水。三日?；顒?dòng)1.時(shí)多給患者進(jìn)行肢體按摩，被動(dòng)肢體康復(fù)訓(xùn)練，保持肢體功能位。2.理安排作息時(shí)間，生活有規(guī)律。四心理指導(dǎo)注意保護(hù)病人的自尊心盡量提一些簡(jiǎn)單的問題鼓勵(lì)患者用合適的方法回答例如病人閉一下眼表“是連續(xù)閉兩下眼表“不是來回答。五〉醫(yī)療護(hù)理措施的配合1.格無菌操作，防止感染。2.意觀察有無消化道出血。九、急危重癥的觀察和處理消化道出血一觀察血壓、脈搏、體溫、呼吸、生命體征的變化。二〉處理1.立靜脈通路。2.時(shí)給予止血藥。第十一節(jié)顱內(nèi)感染一、概念指出某種微生物病毒、細(xì)菌，立克次體，螺旋體，寄生蟲等〉引起的腦部炎癥的疾病。腦部炎癥性疾病可分為兩大類:一凡感染或炎性反應(yīng)僅累及軟腦膜者稱為軟腦膜炎或腦膜炎。二病原體侵犯腦實(shí)質(zhì)引起炎性反應(yīng)者稱腦炎無論是腦炎或腦膜炎在疾病過程中腦膜和腦實(shí)質(zhì)往往不同程度地都受到侵犯，因此常有腦膜腦炎之稱。二、臨床特點(diǎn)腦部炎癥性疾病常有感覺障礙、癱瘓、昏迷、抽搐等癥狀。三、醫(yī)療目標(biāo)抗感染，控制癲癇發(fā)作，治療及預(yù)防腦水腫，注意電解質(zhì)平衡。四、護(hù)理目標(biāo)減輕患者身心痛苦，預(yù)防各種并發(fā)癥，減少病殘率。五、護(hù)理問題一體溫過高二體液不足

與顱內(nèi)感染、腦炎、腦膿腫有關(guān)。與發(fā)燒、意識(shí)水平降低，嘔吐，腹瀉等有關(guān)。三〉營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與意識(shí)水平改變、感染、攝入量減少、嘔吐、食欲減退等有關(guān)。四潛在并發(fā)癥癲癇發(fā)作與腦水腫、腦炎、腦膜炎有關(guān)。六、?？圃u(píng)估一意識(shí)水平，生命體征，瞳孔的變化。二抽搐發(fā)作次數(shù)及減少持續(xù)時(shí)間。七、護(hù)理措施一常規(guī)護(hù)理1.理護(hù)理關(guān)心病人了解病人的思想生活情況消除病人對(duì)疾病的恐懼心理和悲觀情緒，耐心解釋用藥目的，使病人能夠積極配合治療。2.動(dòng)指導(dǎo)(據(jù)病人情況決定活動(dòng)量煩躁不安的病人要加強(qiáng)防護(hù)措施防止意外發(fā)生。15(持肢體功能位，進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，降低致殘率。3.食 高熱量、高維生素、高蛋白的飲食，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持療法。二高熱的護(hù)理1.置冰袋，物理降溫。2.溫超過3℃給予酒精擦浴。三抽搐的護(hù)理1.床檔，防止墜床。2.止呼吸道阻塞。3.臥位，頭側(cè)向一方，以利口腔分部物和嘔吐物排出，防止吸入性肺炎。4.